Психиатрическая реабилитация больных с ЧМТ. Различные методы лечения

20 Апреля в 19:55 4070 0


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


Комбинированным (фармакологическим и физио­терапевтическим) биологическим методом реаби­литации является электрофорез лекарственных ве­ществ (воздействие постоянным током, при кото­ром одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение препаратов и создание депо).


При преобладании негативных психопатоло­гических симптомов (интеллектуально-мнестическая несостоятельность, аспонтанность и т.д.) ока­зались эффективными эндоназальный метод с вве­дением пикамилона, L-глютаминовой кислоты, церебролизина, витамина В1 и трансцеребральный метод с введением пирацетама.


Общеукрепляющее и вегетостабилизирующес действие в отдаленном периоде ЧМТ оказывают трансцеребральное вве­дение кальция; на воротниковую зону — брома, кальция и магния.


Ценным дополнением к психофармакотерапии в реабилитации больных с ЧМТ и их последствия­ми являются средства природного происхождения, обладающие в ряде случаев психотропными эффек­тами. Среди методов, основанных на применении этих лекарств, наибольшее значение имеют:


1) Фитотерапия — лечение препаратами, полу­чаемыми из растительного сырья. При эмоци­ональной лабильности с периодами раздражитель­ности, слезливости, тревожности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативные эффекты в перианы, пустырника, пиона, пассиф­лоры, мелиссы. При апатии, легком снижении инициативы, астено-депрессивных расстройствах полезны препараты из женьшеня, аралии, зама­нихи, элеутерококка, лимонника, левзеи, золото­го корня. Утомляемость, слабость, легкие рас­стройства внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических эффектов чи­либухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордовника).


2) Гомеопатия — лечение средствами природ­ного (минерального, растительного и др.) проис­хождения, назначаемых в микродозах.


При клас­сическом варианте требуется соблюдение трех принципов:


а) лечение подобного подобным — применение малых доз тех веществ, которые в боль­ших дозах вызывают у здорового человека явления, подобные картине имеющегося заболевания,


б) на­значение одного средства — в тех случаях, когда это возможно, в) использование минимальной до­зы — гомеопатические препараты изготовляются методом потенцирования, т.е. путем последователь­ного разведения или растирания исходного лекар­ственного вещества с индифферентным.


Отличи­тельной особенностью гомеопатического лечения является глубокая индивидуализация назначений, которая учитывает не только симптомы заболева­ния, но и конституциональные и личностные осо­бенности больного, а также факторы окружающей среды. В практике современных гомеопатов допус­кается одновременное назначение нескольких ле­карств, в том числе традиционных (аллопатичес­ких); зарубежными фирмами разработаны комп­лексные препараты (для больных с ЧМТ рекомен­дуются траумель, церебрум-композитум фирмы Heel), содержащие большое количество гомеопа­тических средств в определенных разведениях.


Опыт одновременного назначения психотропных и гомеопатических препаратов свидетельствует о взаимодополняющем их влиянии как на ускоре­ние восстановления психической деятельности, так и на продуктивные симптомы.


ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ


Опосредованным влиянием на психопатологичес­кую симптоматику у больных с ЧМТ обладают многие физические методы лечебного воздействия: электросон, воздействие магнитным и электромаг­нитным полем, гипербарическая оксигенация, ла­зер- и иглорефлексотерапия и др.


Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде травмы. При этих состояниях возможно также применение магнитотерапии, поскольку постоянное магнитное поле может оказывать положительное влияние на про­цессы мышления, памяти и внимание. Электромаг­нитные методики — транс краниальная магнитная и электрическая стимуляции могут ока­зывать противотревожный и антидепрессивный эф­фект.


Лазеротерапия, направленная на рефлексоген­ные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также ока­зывает вегетостабилизирующее действие и устра­няет астенические явления. Иногда проявляет­ся ее влияние, близкое к эффектам ноотропов. Сво­евременное применение гипербарической оксигенации уменьшает вероятность развития амнестических, аффективных и неврозоподобных рас­стройств, а также способствует редукции уже развившихся психозов, не влияя, однако, на развитие «лобного синдрома».


Лечебная физкультура, массаж (общий и точеч­ный), иглорефлексотерапия могут оказывать общее психостимулирующее и упорядочивающее психи­ческую деятельность действия.


ОБЩЕОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ


Важную роль в повышении эффективности психи­атрической реабилитации играют режим, диета, здоровый образ жизни. Все это подбирается инди­видуально в зависимости от состояния больного.


Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составля­ет 1 — 2 недели, при ушибах мозга легкой и сред­ней тяжести до 3 — 5 недель, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 6 недель. Введение лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.


Даже практически полностью восстановившимся после ЧМТ больным требуется напоминание о не­обходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и ум­ственные перегрузки (вредны, впрочем, и реко­мендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и дру­гим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться.


ПСИХОТЕРАПИЯ И МЕТОДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ


Необходимость сочетания биологических и пси­хосоциальных методов воздействия при ЧМТ в на­стоящее время не вызывает сомнений. В свете это­го требуется индивидуальное для каждого больно­го решение вопросов: 1) о сроках начала активи­зации психической и социальной деятельности; 2) о выборе адекватных методов воздействий на раз­ных стадиях восстановления психической деятель­ности.


Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдения прин­ципа партнерства между врачом и больным, при­меняется в случаях, когда у больных уже достаточ­но восстановлены способность к вербальному кон­такту, ориентировка, интеллектуально-мнестические процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (кри­тика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением).


На более ранних этапах восстановления долж­ны применяться иного рода воздействия, в част­ности, метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН.


Психостимулотерапия

Представляет собой комплекс специальных непос­редственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаружи­вающих грубые дефекты различных психических процессов.


Теоретическими предпосылками психостимуло­терапии являются:


I. Представления о взаимоотношениях мозга и психики: психическая деятельность не только воз­никает в результате функционирования мозга, но и сама влечет за собой повышение функциональной активности мозга, даже поврежденного; в зависи­мости от содержания психической деятельности больше активируются левое (при вербальных воз­действиях) или правое (при сенсорной стимуляции, эмоциональных воздействиях) полушарие мозга.


II. Концепция о трехвременной структуре пси­хосенсорных и психомоторных процессов — пси­хическая деятельность опирается на прошлый опыт, осуществляется в настоящее время и завершается значимым результатом в будущем.


Соответственно этому, в психостимулотерапии выделяют три основных задачи:


1) оживление опыта прошлой деятельности больного, актуализация накопленных к моменту травмы знаний, в том числе чувственных (о близ­ких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и об­щения с окружающими;


2) возобновление навыков осуществления пси­хической деятельности, социального поведения в настоящем времени;


3) восстановление произвольного начала пси­хической деятельности, инициативы, активного стремления больных к завершению действий, по­ступков, сложной и последовательной психомотор­ной деятельности значимым для больного резуль­татом в будущем.


Эти задачи решаются путем создания специаль­ных условий (терапия средой) и методичного осу­ществления различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции. другие — познавательной или нейропсихологической реабилитации, третьи — пове­денческой терапии.


Все применяющиеся стимулы условно делят на две группы.


Первая — неречевые воздействия, среди кото­рых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве ко­торых может выступать и вся окружающая ситуа­ция в целом.


Во вторую группу объединены речевые воздей­ствия: обращения к больному, инструкции (прось­бы), вопросы, информационные сообщения, разъ­яснительные и коррекционные беседы.


Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание тех и других воздействий. Но преобладание невер­бальных стимулов вначале сменяется преимуще­ственным использованием речевых воздействий в дальнейшем.


Целесообразно чередовать воздействия, направ­ленные на преимущественную активизацию пра­вого и левого полушарий головного мозга. При этом, опираясь на относительно сохранные (восстановив­шиеся) процессы, стараться возобновить (или раз­вить) нарушенные.


Приемы психостимул отер апии должны осуще­ствляться не только специалистами (врачами, ме­тодистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного.


В коме и близких к ней вегетативном состоянии и акинетическом мутизме приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элемен­тарных ощущений у больного.


Целесообразно чере­дование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разно­образную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с боль­ными родных и близких, что необходимо обеспе­чить как можно раньше.


На стадиях восстановления словесного контак­та (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопро­сы, информационные сообщения, которые долж­ны исходить как от знакомых (близких), так и не­знакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелатель­ность, озабоченность, негодование, мягкий юмор.


Особенно важным является создание условий, тре­бующих от больного ответов — в начале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.


На стадии восстановления ориентировки отдель­ные вопросы и вся беседа в целом должны стро­иться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать в нем, заставить па­циента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заста­вить вести поиск подсказок в окружающей обста­новке.


После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недоста­точности и психопатоподобного синдромов) при­емы способствуют поиску самим пациентом различ­ных компенсаторных механизмов (например, запи­сывание сведений при нарушениях памяти), побуждают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане психостиму-лотерапия приближается к поведенческой терапии).


Традиционная психотерапия


Опыт традиционной психотерапии распространя­ется, в основном, на больных, перенесших ЧМТ легкой и средней степени тяжести.


Подчер­кивается, что она возможна только с момента осоз­нания факта травмы, стойкого возвращения созна­ния и возможности установления продуктивного контакта. К основным видам этого вида лечения относятся:


а) Рациональная психотерапия.


Является разно­ видностью личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии.


Наиболее рас­пространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с ЧМТ: состоит в том, что с больным проводятся целенаправленные бе­седы с разъяснением особенностей его заболева­ния и состояния, путем доказательного (логичес­кого, аргументированного) убеждения вызывают­ся изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательно­сти и бездоказательности суждений и образа мыс­лей больного.


Такого рода воздействия могут про­водиться любым специалистом, владеющим логическим убеждением, знающим больного и вызы­вающем его расположение.


б) Суггестивная терапия.


Имеет меньшее значе­ние в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно тяжелым. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специа­листом, имеющим высокий авторитет у больного. 



Часто имеет форму бездоказательной команды (при­зыва или лозунга), вызывающей у больного опре­деленные мысли, чувства, образы, ощущения, дви­жения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном не­посредственным воздействием психотерапевта (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).


в) Поведенческая терапия.


Состоит в закрепле­нии желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, образовании положительных или отрицатель­ных связей.


г) Метод аутогенной тренировки.


Это вид пси­хотерапии, при котором больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, направленного на улучшение самочувствия и коррек­цию настроения и поведения.


д) Групповая психотерапия.


Включает в себя как традиционные психотерапевтические (например, поведенческие), так и психосоциальное методы воз­действия. В специально создаваемой группе из па­циентов с последствиями ЧМТ могут проводится, например, специальные занятия для улучшения по­знавательных процессов или для устранения фрустрации и наркоманических тенденций.


Методы психосоциального воздействия


Эти методы часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к про­изводительному труду. При ЧМТ применяются сле­дующие методы:


а) терапия средой воздействие путем измене­ния непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциалъной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продук­тивных психопатологических нарушений и способ­ствовать стимуляции активности больных в преодо­лении дефицитарных расстройств.


При осуществлении этого вида терапии прида­ется значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду поме­щений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом.


Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудниче­ству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе одного из самых важных подвидов терапии средой — семей­ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает груп­повое взаимодействие, направленное на измене­ние межличностных отношений в семье. Целью яв­ляется не только приспособление больного к сре­де, но и среды к нему.


б) терапия занятостью вид социотерапии, при котором больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, име­ющим характер хобби — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям.


Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития раз­личных форм проведения досуга, обогащением внутреннего мира и расширением круга интересов.


Разновидностями этого вида терапии являются культтерапия (психотерапевтически ориентирован­ное воздействие развлекательно-познавательных ме­роприятий), библиотерапия (воздействие чтением), музыкотерапия (воздействие музыкальными заня­тиями), арттерапия (воздействие изобразительным искусством) и т.д. Пассивные формы (прослуши­вание рассказов, музыки, просмотр кино, посе­щение театра) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).


в) трудотерапия лечение производительным трудом: от простых его видов в щадящих услови­ях (лечебно-трудовые мастерские) до промыш­ленной реабилитации, осуществляемых на пред­приятиях.

О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35285 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33420 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22821 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология