Психиатрическая реабилитация больных с ЧМТ. Психофармакотерапия

20 Апреля в 19:20 7268 0


Краткая характеристика лекарственных препаратов с психотропным действием

Для психофармакотерапии используются препара­ты, которые нормализуют нарушенное психичес­кое состояние или ускоряют восстановление пси­хической деятельности после ЧМТ.

В нейротравматологии применяются шесть ос­новных классов лекарственных препаратов с пси­хотропным действием — нейролептики, антидеп­рессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, препараты нейрометаболического действия (в пер­вую очередь — ноотропы) и антиконвульсанты. Пре­параты одного и того же класса могут существенно различаться между собой по спектру психотроп­ной активности. В связи с этим каждый класс мож­но условно разбить на группы в соответствии с пре­имущественным клиническим эффектом.

Нейролептики

К этому классу относятся средства, главным кли­ническим действием которых является затормажи­вающее действие в отношении возбуждения, ажи­тации, агрессивности и редуцирующее действие в отношении продуктивных (галлюцинаторных, идеаторных, поведенческих) расстройств.

Применение малых доз может оказывать стиму­лирующее действие, средних и высоких — отчет­ливое седативное.

Главным образом эти препараты воздействуют на подкорковые структуры.

При необоснованном применении, завышении дозы могут препятствовать восстановлению после ЧМТ, ухудшать познавательные функции.

В соответствии с преобладающим клиническим действием можно выделить три группы нейролеп­тических препаратов (см.табл. 30-1).

1. Нейролептики с преобладанием седативного действия. Используются для купирования различ­ных видов психомоторного возбуждения. Если в его структуре преобладает агрессивность и импульсив­ность, а тревога и подавленность практически от­сутствуют, возможно применение аминазина; при тревожном, боязливом возбуждении — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упор­ной бессоницей — пропазина и малых доз лепонекса. Высокие дозы последнего могут быть с успе­хом применены при всех видах возбуждения, свя­занного с ЧМТ. Эффективным и перспектив­ным представляется новый препарат сероквель, почти не вызывающий, в отличие от других препа­ратов этой группы, сонливости и ослабления по­знавательных функций.

У сероквеля также практически отсутствуют и другие основные побочные эффекты препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортостатическими явлениями, наиболее выраженный у аминази­на и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофамиполитический, наиболее частый при применении аминазина, практически отсутствую­щий у хлорпротиксена, лепонекса.

2. Нейролептики с преобладанием антипсихоти­ческого действия. Применяются в основном для ле­чения галлюцинаторных и бредовых расстройств. Их седативное действие менее выражено, чем у пре­паратов первой группы. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув­ственный бред, показаны галоперидол и триседил, при доминировании идеаторного компонента бре­довых расстройств — трифтазин и пипортил, при сочетании психоза с грубыми расстройствами по­ведения — модитен. Высокую антипсихотическую активность и целесообразность применения при ЧМТ обнаружил новый препарат рисполепт, который к тому же не только не угнетает когни­тивные функции (как другие препараты этой груп­пы), а в ряде случаев способствует их восстановле­нию. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, зна­чительно более выраженный, чем у нейролепти­ков других групп; наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом, редок при терапии рисполептом; для его купирования, а час­то и профилактически, применяют холинолитические препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс, однако, их применение в нейротравматологии ограничено из-за выражен­ного угнетения когнитивных функций и чувстви­тельности.

Таблица 30-1. Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с ЧМТ

3. Нейролептики с преобладанием действия на пограничные расстройства. Эту группу часто назы­вают «малыми» нейролептиками. Чаще всего используются для лечения психопатоподобнътх и неврозоподобных расстройств, но могут применяться и в других случаях, например, когда использова­ние препаратов первых двух групп невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролеп­тического, гипотензивного или токсического.

Для коррекции возбудимого поведения чаще применяются неулептил и сонапакс, при сочета­нии элементов негативизма со снижением побуж­дений — френолон, при преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной — этаперазин и терален, при депрессивной окраске переживаний — эглонил и сонапакс; влияние на истерические наруше­ния наиболее выражено у сонапакса, а на ипохондрические — у этаперазина, тералена и френолона. Мальте дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный.

Среди побочных эффектов — умеренный экст­рапирамидный, который наиболее выражен у не-улептила, отсутствует у сонапакса. Последний ока­зывает нерезкое холинолитическое действие.

Антидепрессанты

К этому классу относятся препараты, главным кли­ническим действием которых является редуцирую­щее влияние на различные виды депрессии. По преобладающему действию выделяют две группы антидепрессантов (см.табл. 30-2).

1. Антидепрессанты с преимущественно стиму­лирующим действием. Препараты этой группы ис­пользуют для лечения депрессии с заторможенно­стью, апатией, тоской, безрадостностью. Чаще всего их антидепрессивное действие сопровождается ак­тивизацией больных. Но могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных. Распределение суточной дозы в течение дня должно производить­ся таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола).

Таблица 30-2. Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Для лечения глубокой тоскливой или апатичес­кой депрессии показаны мелипрамин, анафранил и прозак; при субпсихотических депресси­ях предпочтительнее петилил, пиразидол и пак­сил, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес­сии.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее вы­раженный у мелипрамина и анафранила, малозна­чимый у петилила и практически отсутствующий у прозака, паксила, пиразидола; последний может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина у ряда больных в нача­ле лечения может провоцировать развитие вегета­тивных кризов с потливостью, тремором, ощуще­нием сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вызвать серотонинэргический синдром с тремором, нарушением пищеварения, снижением аппетита.

2. Антидепрессанты с преимущественно седативным действием. Показаны при тревожной депрес­сии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра­жительности.

Акцент при распределении суточной дозы дол­жен приходиться на вечерние и ночные часы.

При выраженной тревожной депрессии, особен­но с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги преимущество имеют лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции. При плохой пе­реносимости других антидепрессантов и при по­вышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитический эффект является ос­новным и в этой группе, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила, отсут­ствует у коаксила.

Транквилизаторы

В этот класс входят препараты (см.табл. 30-3), об­ладающие успокаивающим эффектом, сочетаю­щимся с чувством расслабления, улучшения об­щего самочувствия и вегетостабилизирующим дей­ствием. Преимущественно влияют на лимбические структуры головного мозга. Являются особенно эффективными при лечении пограничных психи­ческих нарушений.

1. Транквилизаторы с эффектом заметного тор­можения. Препараты этой группы уменьшают страх, напряжение, раздражительность; способствуют ус­покоению, засыпанию. Но в некоторых случаях за счет снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию; при ее отсут­ствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы.

Наиболее сильными представителями этой груп­пы являются феназепам и лоразепам, они показа­ны при всех видах пограничных расстройств, осо­бенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохондрических расстройств. При возбудимых психопато-подобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен ре­ланиум; при неврозоподобных нарушениях, осо­бенно с неприятными ощущениями в области сердца — тазепам и элениум, при невротически обус­ловленной бессонице — эуноктин (последнее вре­мя предпочтение отдается новому классу снотвор­ных средств, представителями которого являются ивадал и имован), яри необходимости избежать миорелаксации — мепробамат.

Таблица 30-3. Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ 

Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Основным нежелательным эффектом является возможная при применении практически всех пре­паратов этой группы чрезмерная седация с ос­лаблением сосредоточенности, памяти, познава­тельных и психомоторных процессов. Часто ока­зывают миорелаксирующее действие, наиболее вы­раженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Возможно образо­вание психологической зависимости, и даже — токсикоманических тендендий, которые наиболее часто развиваются при длительном приеме рела­ниума.

2. Транквилизаторы без эффекта заметного тор­можения. Другое название — «дневные» транкви­лизаторы. В отличие от предыдущей группы не вы­зывают сонливости. Могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. Для снятия легких тревожности, напряжения, раздражитель­ности показан рудотель, при вегетативной лабиль­ности — грандаксин. Небольшая миорелаксация может быть при приеме рудотеля, грандаксин в некоторых случаях усиливает возбудимость.

Психостимуляторы

Препараты этой группы (см.табл.30-4) повышают двигательную и интеллектуальную активность, уве­личивают скорость протекания психических актов; применяются при аспонтанности и адинамии.

1. Неспецифические психостимуляторы. Оказы­вают общее стимулирующее действие в отношении всех психических процессов. Ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Приме­няются при вялости, заторможенности, апато-абу-лических и ступорозных состояниях. Сиднокарб наи­более эффективен у больных с адинамией, сниже­нием инициативы, отсутствием бодрости и рабо­тоспособности в рамках неврозоподобных рас­стройств; сиднофен показан при астенодепрессивной симптоматике.

Таблица 30-4. Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Побочные эффекты у сиднокарба, являющего­ся более сильным препаратом, выражены замет­нее, чем у сиднофена; среди них — периферичес­кое адреномиметическое действие, эйфория, бессоница, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях при терапии психостимуляторами провоцируется обо­стрение продуктивной психопатологической сим­птоматики.

2. Актопротекторы. Улучшают качество проте­кания и продуктивность психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая спе­цифической тропноетъю к определенным функци­ям разных полушарий, активизируют психомо­торную или психосенсорную сферы.

Амиридин предпочтительнее применять в слу­чаях преобладания нарушения психических процес­сов, зависимых от левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадени­ях). Бемитил лучше использовать при нарушениях функций, зависимых от правого полушария (на­пример, при нарушении восприятия пространства и времени).

Наиболее частые побочные эффекты: холино-миметический, повышение судорожной готовнос­ти и мышечного тонуса, появление раздражитель­ности при приеме амиридина; возбудимость, на­растание эйфории и появление конфабуляций при приеме бемитила.

Средства нейрометаболического действия

К препаратам этого класса относятся средства, которые прямо или косвенно улучшают обмен ве­ществ в центральной нервной системе.

Применяются во всех периодах ЧМТ.

Целесообразно одновременное назначение пре­паратов каждой из трех групп (см.табл. 30-5):

1. Ноотропы. Повышают эффективность психи­ческой деятельности больных, воздействуя на интегративные функции головного мозга, стимулируя нейрометаболизм и защищая мозг от гипоксии.

Из-за наличия стимулирующего компонента действия у большинства этих препаратов их следует назначать в утренние и дневные часы. Исключе­ние составляют обладающие седативным действи­ем фенибут, оксибутираты натрия и кальция.

Ноотропное (воздействие на идеаторные процес­сы, критику и самоконтроль), мнемотропное, анти­астеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действия наиболее выра­жены у ноотропила, несколько слабее — у энцефабола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидискинетическое, антиэпилептическое, легкое транкви­лизирующее действие — у пантогама и фенибута, антидепрессивное и стимулирующее действие — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и ацефена, седативное — у фенибута и оксибутиратов.

Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приво­дить к обострению продуктивной симптоматики.

2. Препараты общеметаболического действия. К психотропным эти препараты можно отнести лишь условно. Нейрометаболический эффект этих средств является частью общего действия на обмен веществ в организме.

Из препаратов метаболического действия наи­более неспецифичный эффект оказывают витами­ны группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при даче per os) оказалась особая фор­ма витамина В1 — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным до­полнением к ноотропной терапии или даже ее аль­тернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, благо­творно влияющие на белковый обмен. Обнаружены полезные в плане коррекции дефицитарных нару­шений свойства у семакса — нового синтетическо­го полипептида, разработанного в НИИ молеку­лярной биологии; этот препарат, в частности, ус­коряет выход из корсаковского синдрома, спо­собствует улучшению восприятия времени. Хороший эффект при подкорковых нарушениях дают дофаминергические препараты наком и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин, L-тироксин. Улучшению корковых способствуют глицин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулируя обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс де­фицитарных нарушений отмечен при лечении но­вым итальянским препаратом глиатилином, кото­рый засчет повышения уровня ацетилхолина улуч­шает функционирование центральных и перифери­ческих нейронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и дру­гие метаболические препараты, улучшающие энергетический обмен в тканях, в том числе нервных — неотон, когитум, оротовая кислота.

Таблица 30-5 Основные нейрометаболические средства, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Основные нейрометаболические средства, применяемые для лечения больных с ЧМТ

3. Цереброваскулярные препараты. Нейрометаболическое действие этих средств опосредовано гемодинамическими эффектами. Некоторым психо­стимулирующим действием обладает кавинтон; несколько менее оно выражено у сермиона, танакана, вазобрала; циннаризин, напротив, оказыва­ет легкий седативный эффект.

Противоэпилептические препараты

Необходимость применения препаратов этого клас­са при ЧМТ обусловлена частым возникновением эпилептического синдрома в разные сроки после травмы. Они назначаются с целью предупреждения и/или устранения уже возникших эпилептических припадков. Их действие (особенно у барбитуратов) связывается с преимущественным влиянием на ретикулярную формацию, выражающемся в повы­шении порога судорожной готовности.

Депакин и карбамазепин могут применяться в качестве нормотимиков — препаратов, стабилизи­рующих эмоциональное состояние.

Целесообразность профилактики судорожного синдрома при ИМТ внастоящее время подвергает­ся сомнению, что отражено, в частности, в аме­риканских стандартах оказания помощи пострадав­шим из профилактики, особенно приочаговых по­ражениях мозга и при снижении порога пароксизальной активности на ЭЭГ. Рекомендуют одно­кратный вечерний прием фенобарбитала (люмина­ла) в дозе по 25 мг на ночь, содержащих его сме­сей или других препаратов в дозах, эквивалентных 25—50 мг люминала (бензонал 100мг, финлепсин 200 мг или депакин 300мг), начиная с первых суток после травмы (особенно при использовании препаратов, оказывающих стимулирующее действие на не­рвную систему) и продолжают в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими паро­ксизмами необходим трехразовый прием антикон-вульсантов, поскольку концентрация в крови пос­ле приема практически всех противосудорожных препаратов держится 6—8 часов. Исключением яв­ляется депакинхроно, который применяется два раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение прово­дится длительно (несколько лет), изменения осу­ществляются осторожно, нерезко.

При выборе препаратов может учитываться струк­тура припадков, однако большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его переносимость больным. Из барбитуратов наиболее часто применя­ются фенобарбитал (в разовой дозе не выше 25 мг и в суточной не выше 100 мг) и бензонал, из осталь­ных препаратов — финлепсин и депакин.

Барбитураты обладают некоторым преимуще­ством при генерализованных судорожных пароксиз­мах, особенно если преобладает тонический и тоникоклонический компонент, а также при при­ступах, возникающих в первую половину ночи. Бен­зонал эффективен при простых фокальных припад­ках. Финлепсин успешно предотвращает сложные и простые фокальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припад­ки, возникающие во вторую половину ночи и при пробуждении. Депакин в дозах 20—30 мг/ кг может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности, с преобладанием клонического компонента (изолированно или в сочета­нии с клоназепамом). Суксилеп рекомендуется при миоклонических приступах, пароксизмах с крат­ковременной утратой сознания. Недавно введен­ный в практику ламиктал, препятствующий из­быточному выбросу глутамата (патогенетическое звено эпилептических приступов, на которое не действуют другие антиконвульсанты), использу­ется для преодоления резистентности к противо-приступной терапии.

При замене одного препарата на другой необ­ходимо учитывать эквивалентность дозировок по фенобарбиталу (см.табл. 30-6). Все изменения вле­чении (наращивание или снижение доз, замена пре­парата) должны быть постепенными, растянуты­ми во времени.

При выборе антиконвульсантов и их дозировок, кроме структуры приступов, необходимо учитывать также частоту припадков (см. табл. 30-7); возраст (см.табл. 30-8), вес и другие индивидуальные осо­бенности больного; эффективность уже принимае­мых больным противоэпилептических средств и их переносимость больным. При резистентности к од­ному препарату переводят на другой или назнача­ют комбинацию из нескольких.

Таблица 30-6. Основные антиконвульсанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ 

Основные антиконвульсанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-7. Суммарные суточные дозы антиконвульсантов для больных с эпилептическими приступами разной частоты

Суммарные суточные дозы антиконвульсантов для больных с эпилептическими приступами разной частоты

Таблица 30-8. Максимальные суммарные разовые дозы антиконвульсантов для разных возрастных групп

Максимальные суммарные разовые дозы антиконвульсантов для разных возрастных групп

Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют:

1) неврологические: головокружения, наруше­ния координации, атаксия, дизартрия, нистагм, тремор — наиболее выраженные у дифенина и бар­битуратов;

2) психопатологические: а) сонливость, вялость, апатия, затруднения восприятия и мышления — отличающие в первую очередь фенобарбитал и его 
производные; б) раздражительность, возбудимость, бессоница — возникающие чаше при приеме ди­фенина и суксилепа; в) эйфория, чувство опьяне­ния — отмечаемые у некоторых больных при при­еме финлепсина, дифенина, фенобарбитала;

3) гематологические: а) лейкоцитоз (финлепсин, суксилеп); б) лейкопения с агранулоцитозом (дифенин, барбитураты); в) тромбоцитопения (дифенин, финлепсин);

4) поражение кожи и слизистых оболочек: кож­ные высыпания, гингивиты (длительный прием дифенина);

5) висцеральные, чаще всего в виде поражения желудочно-кишечного тракта (дифенин, суксилеп) и лекарственных гепатитов (барбитураты);

6) эндокринно-обменные (воздействие на гипофизарно-надпочечниковую систему) — миксидема, исхудание, импотенция, гиперпигментация, гипертрихоз — возникают при длительном приеме дифенина, гексамидина.

Из приведенных выше данных о побочных эф­фектах противоэлептических припаратов видно, что наиболее безопасным в применении является депакин, несколько менее — фиилепсин; остальные препараты из-за побочных эффектов в настоящее время применяются все реже.

Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур

Рис. 30-1. Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур

Общие принципы психофармакотерапии

При лечении психических нарушений у постра­давших с ЧМТ следует соблюдать следующие прин­ципы:

1) Адекватность выбора препарата, его дозиров­ки и пути введения, а также учет возможных со­путствующих эффектов.

Принимаются во внимание:

а) синдромальная характеристика психического состояния — выраженность нарушений, соотноше­ние продуктивных и негативных расстройств, вид наиболее нарушенных психических процессов. Выбор препаратов может осуществляться и с учетом их преимущественного влияния на психические про­цессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорковых или корковых; правого или левого полушария мозга. Это положение, впервые сформулированное в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, иллюстрируется на рисунке 30-1, где показано, на какие структуры преимуще­ственно влияют некоторые из прошедших специ­альные испытания нейрометаболических средств.

б) динамические особенности психического состо­яния — длительность расстройств, суточные изме­нения, наличие пароксизмальных нарушений. При дли­ тельно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препа­раты и их сочетания в более высоких дозах для пре­дотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмаль­ных нарушениях обязательно включение антиконвульсантов.

в) неврологическое и соматическое состояние боль­ного. Этот параметр значим в плане учета сопутству­ющих эффектов препаратов — как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состоя­ния диктует и выбор пути введения лекарств: па­рентерального при желудочно-кишечных нарушени­ях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций.

г) индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожи­лых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответ­ствующими побочными эффектами. Часты побоч­ные и парадоксальные эффекты препаратов и у боль­ных с моторным или сенсорным левшеством.

2) Постепеннное наращивание дозировок, предпоч­тение минимально эффективных доз препаратов. Все описанные выше препараты назначаются вначале в минимальных дозах, затем их постепенно увели­чивают до появления первых признаков положи­тельного эффекта; дальнейшее наращивание осу­ществляется после определенного периода време­ни, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоя­нии и побочных эффектов.

3) Комплексность лечения — одновременное на­значение нейрометаболических средств из разных клас­сов и групп в сочетании с немедикаментозным воз­действием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, 
поскольку дозволяет воздействовать на разные зве­нья патологического процесса. Важно при этом из­бежать разнонаправленных воздействий, дублиро­вания механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы.

4) Непрерывность воздействия. Лечение про­дуктивных нарушений осуществляется до их полно­го купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств — чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между кур­сами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома — длительной монотонной терапией с 
осторожными нерезкими изменениями.

Психофармакологическое лечение основных психопатологических синдромов

В литературе критерием эффективности использо­вания психотропных препаратов при ЧМТ являет­ся улучшение познавательных процессов и поведе­ния. Более дифференцированный подход к ле­чению больных может быть основан на синдромальной оценке психических нарушений.

1. Дефицитарные нарушения (транзиторное сла­боумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы). Лечение проводится непрерыв­но чередующимися курсами. Часто целесообразно одновременное применение препаратов из разных подгрупп. При составлении схемы лечения учиты­ваются следующие критерии отбора препаратов: а) ведущий механизм действия: ноотропный, об­щеметаболический, цереброваскулярный или актопротекторный; б) преимущественное влияние на 

медиаторные процессы: ГАМК-ертическое (ноотропил, пантогам, фенибут, аминалон, бемитил); холинергическое (амиридин, глиатилин); дофами-нергическое (наком, L-DOPA), другое и смешан­ное (ацефен, энцефабол, глицин, глютаминовая кислота); в) преимущественное влияние на фун­кции мозговых структур: стволово-подкорковых (наком, леводопа); левополушарных (амиридин, гдиатилин); правополушарных (бемитил, кортек-син, семакс); г) действие на психомоторную ак­тивность: значительное усиление (ноотропил, оро-цетам, энцефабол, амиридин, бемитил, наком, кавинтон), умеренное усиление (пантогам, ами­налон, семакс, церебролизин, сермион, танакан), ослабление (фенибут, глицин, циннаризин); д) путь введения: парентеральный, пероральный, эндоназальный (в том числе с электрофорезом), трансорбитальный (только с электрофорезом), смешанный; е) длительность курса: от 7 дней (се­макс) до 4 месяцев (пантогам, наком, фенибут).

На фоне активирующей терапии возможно на­значение и профилактических доз антиконвульсантов.

Например, при тяжелой ЧМТ с двусторонним корково-подкорковым поражением, проявляющем­ся в виде интеллектуально-мнестического сниже­ния с ослаблением критики и инициативы можно назначить: ноотропил 0,4 — 2 капе, утром, 1 капе. днем; кавинтон 0,005 — 1 таб. три раза в день, на­ком — 1/2 таб. утром 1/2 таб. днем, финлепсин 0,2 — 1 таб. на ночь. При корсаковском синдроме лучше использовать нейропептиды (семакс, кортексин) и препараты с витамином В1 (бенфогамма, миль-гамма). При аспонтанности, диемнестическом син­дроме преимущества имеют холинергические пре­параты (21), в частности амиридин и глиатилин; могут использоваться и дофаминергические — на­ком, бромкриптин и др.

2. Различные виды возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психо-патоподобное, тревожное и т.д.). Основным видом 
лечения являются седативные нейролептики. Можно использовать также транквилизаторы с эффектом заметного торможения, барбитураты (при  пароксизмальных видах возбуждения, сумеречном состоя­нии сознания) и другие антиконвульсанты, седативные антидепрессанты (при наличии тревож­но-депрессивного аффекта.

3. Галлюцинаторные, бредовые расстройства. Наиболее адекватны антипсихотические нейролеп­тики. В случае возникновения нейролептических 
эффектов осторожно подключаются соответству­ющие корректоры. Как дополнительные средства используются транквилизаторы с эффектом замет­ного торможения, при наличии подавленности или тревоги — антидепрессанты из соответствующей группы.

4. Продуктивные эмоциональные нарушения. При маниакальных состояниях показаны нейролепти­ки (преимущественно седативные) и транквили­ 
заторы, при депрессиях — антидепрессанты, при дисфориях — транквилизаторы и противоэпилептические средства, при тревожных состояниях — 
«малые» нейролептики и транквилизаторы.

5. Пограничные продуктивные расстройства. Психопатоподобные нарушения обычно лечатся «малыми» нейролептиками, предпочтительно «корректорами поведения» или малыми дозами рисполепта, а также транквилизаторами (осторожно, с учетом вероятности развития токсикомании); неврозоподобные (астения, обсессии, истерия, ипо­хондрия) — транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов и соответствующих субпсихоти­ческих нейролептиков, влияющих на идеаторный компонент этих расстройств.

6. Эпилептический синдром. Требует дифферен­цированного назначения противосудорожных пре­паратов. Положительно влияют в качестве допол­нительного компонента лечения и нейрометаболические средства; из ноотропов предпочтитель­ нее пантогам, фенибут. Необходимо помнить, что 
возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий ЧМТ, таких, как рубцово-атрофические и воспалительные процессы, тре­бующих подключения специфических рассасыва­ющих, иммуномодулирующих и противовоспали­ 
тельных средств.

О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология