Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ. Общие сведения

20 Апреля в 17:36 1224 0


ВВЕДЕНИЕ

Прогноз восстановления психической деятельности больного после ЧМТ разработан намного хуже, чем прогноз выживания-смерти. Он включает в себя предсказание полноты будущего восстановления психической деятельности, выраженности и клинической структуры возможного ее дефекта и обоснование рекомендаций адекватных воздействий на больного еще в остром периоде ЧМТ для предотвращения этого дефекта. Сложнее предсказать полноту психического восстановления, чем выживание-смерть. Это особенно трудно при отсутствии сознания пациента более двух недель. В первые 24 часа и особенно на 2—3-й день после ЧМТ выше достоверность предсказания выживания, но не полноты восстановления психической деятельности больного.

Нейротравматология конца XX века резко изменилась. Ее характеризует неравномерное развитие разных разделов. Особы успехи реаниматологии. Уже возможно длительное поддерживание соматической жизни больного без наличия у него признаков психической жизни. Истинным же достижением нейротравматологии может стать возвращение всех выживших больных в социальное общество. Поэтому актуальнейшей становится разработка критериев прогноза восстановления психической деятельности. Должны стать предсказуемыми не только выживание-смерть больного, но и возможность-невозможность восстановления его преморбидных личностных и эмоциональных свойств, эффективной психической деятельности, структуры и выраженности вероятного ее дефекта.

За недостаточной разработанностью прогноза восстановления психической деятельности лежат объективные причины:

— Исключительная сложность предмета предсказания, а именно полноты возобновления долго отсутствовавшего сознания, качества составляющих его психических процессов. Исследователи находятся покалишь в начале изучения прогноза психического восстановления при нарастающих тяжести ЧМТ и длительности комы. В XXI веке может стать еще более проблематичным возвращение пациентов к полноценной жизни из-за невосстановления психики. Успехи реаниматологии могут соседствовать с трагической неразрешимостью задач психической реабилитации сохраненного в соматической жизни больного. В статье, посвященной 140-летию В.М.Бехтерева, один из основателей отечественной реаниматологии В.А.Неговский пишет: «Оживление человека теряет смысл...», если функции мозга «не восстанавливаются полностью и своевременно... дальнейшие исследования в области реаниматологии позволят создать новые, более эффективные методы оживления организма, включая, естественно, полноценное восстановление функций ЦНС. А это прежде всего означает, что будут спасены от смерти многие сотни людей, полноценное восстановление которых при современном — конца XX века—уровне наших реаниматологических знаний пока еще невозможно».

— Длительное отсутствие должного внимания к этому прогнозу. Опыт разработки его критериев лишь начинает набираться.

— Несходство подходов к этому прогнозу у исследователей разных стран мира при уже очевидной необходимости объединения их усилий. Различны обозначения отсутствующего и нарушенного сознания, их классификации и синдромологическая оценка. Несходны признаки, учитываемые как показатели состояния сознания. В мире распространены количественные его оценки. Но необходимы и более трудные качественные — психопатологические характеристики. Это очевидно на примерах шкал Глазго — комы и исходов ЧМТ.

Они удобны для использования и сравнения результатов, полученных в разных странах мира. В России выделяют количественные (в сторону угнетения) и отсутствующие в шкале комы Глазго качественные расстройства сознания. Например, различные состояния его спутанности у больных, вышедших из посткоматозных бессознательных состояний. Под «комой» же подразумевается выключение сознания. Но по шкале Глазго «комой» оказываются строго различаемые в нашей стране ясное сознание (15 баллов) и разные степени его угнетения: оглушение умеренное (13—14 баллов) и глубокое (10— 12 баллов), сопор (8—9 баллов), а не только собственно кома: умеренная (6—7 баллов), глубокая (4— 5 баллов) и терминальная (3 балла). Несомненны достоинства и шкалы исходов Глазго. Но в ней нет характеристики психопатологии, определяющей выделенные исходы: 1) хорошее восстановление, 2) умеренная и 3) глубокая инвалидизация, 4) вегетативный статус. Поэтому были дополнены, выделены варианты каждого исхода, дана им психопатологическая характеристика, определяющая социальный статус больных.

— Слабость или даже отсутствие четко сформулированных, достаточно обоснованных исходных теоретических представлений. Излагаемые далее сложились в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко.

ИСХОДНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ

Прогностически благоприятным для восстановления психической деятельности больного предполагается возобновление прерывавшихся из-за тяжелой ЧМТ важнейших свойств мозга, психики, их соотношений.

Особо значимыми предполагаются три свойства. 1) Асимметрия функций больших полушарий в формировании психической деятельности — фундаментальное свойство мозга, как целостной системы множества его образований. У большинства (всех правшей, части левшей) правая и левая гемисферы мозга включены в формирование разных — психосенсорной и психомоторной — «половин» целостной психики. Асимметрия мозга нарастает у детей, достигает максимума к зрелому возрасту, нивелируется в позднем возрасте, определяя соответственно: нормальное психическое развитие ребенка, наибольшую эффективность психической деятельности человека зрелого возраста, ее снижение у пожилых и стариков.

Кома является скорее следствием перерыва (непроявления или исчезновения) асимметрии полушарий мозга. Начинающееся ее возобновление, последующее нарастание может быть основным условием последовательного проявления: элементарных актов (открывания глаз, фиксации взора), первых слабых признаков собственно психической жизни (реакции больных на голоса близких), восстановления формальных признаков ясного сознания с полным или частичным возвращением преморбидных эмоционально-личностных особенностей пациента. Остающийся дефект психической деятельности может отражать собой недостаточное восстановление, искажение преморбидной асимметрии мозга больного.

2) Асимметрия психики больного. Она определяется функциональной асимметрией мозга данного больного. «Повторяет» ее на уровне сознания (психики). Выражается в противоположной пространственно-временной организации психических процессов, зависимых от правой и левой гемисфер мозга. Прогноз предполагается тем лучше, чем более противоположными были до ЧМТ «левополушарные и правополушарные половины» целостной психики пациента.

3) Взаимозависимые соотношения «мозг-психика», определяющие возможность: а) стимуляции мозга реализуемой сейчас психической деятельно -стью; б) усиления психических процессов избирательной активизацией «нужных» областей полушарий мозга, например, с помощью психотропных препаратов, стимулирующих разные отделы мозга.

Возобновлению этих соотношений могут способствовать методы психиатрической реабилитации, начинающейся рано, когда еще отсутствуют любые проявления психики. Здесь особо важны электрофизиологические исследования тяжело поврежденного мозга с попытками активизации зон мозга приемами психостимул отерапии, лекарственными препаратами.


Бывшая до ЧМТ эффективность психической деятельности может вернуться лишь при достижении (пока далеко не всегда возможном) преморбидной ее асимметрии. Качество «новой» психической деятельности после ЧМТ может быть низким в той степени, в какой не восстановились или исказились три названных показателя.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изложенные положения подсказывают методы исследования прогноза восстановления психической деятельности. Главными должны быть измерения асимметрий, лишь начинающих проявляться, нарастающих и приближающихся к нормативным показателям у здоровых людей. Важно сопоставление результатов измерений со стадиями восстановления психической деятельности больного.

Поэтому и в изучении прогноза главным становится клинический метод: описание последовательности проявлений отсутствовавшей (в момент комы) психической деятельности от открывания глаз, фиксации взора (вегетативный статус — ВС и акинетический или гиперкинетический мутизм — AM и ГМ), последующих состояний спутанности до формально ясного сознания. Остающийся дефект (в виде психических нарушений при уже ясном сознании) свидетельствует скорее об обусловленных ЧМТ искажениях преморбидных асимметрий мозга, психики и взаимозависимых их соотношений.

На разных стадиях психического восстановления должны повторяться исследования:

— Клинико-электроэнцефалографические (ЭЭГ) с выделением прогностически информативных показателей когерентности.

Они использованы в обосновании введения интегрального коэффициента межполушарной асимметрии (Ка) мозга. Его абсолютные значения отражают степень асимметрии, а знак: положительный — превышение сочетанности электрических процессов и функциональную эффективность связей в левом полушарии у правшей и отрицательный — в правом — у левшей. У здоровых правшей Ка имеет положительное значение, усредненная его величина равна 0,06 ± 0,02. У здоровых левшей значение Ка отрицательное, нормативная величина равна-0,05 ±0,03.

С ними сопоставляются данные каждого следующего ЭЭГ-исследования. Прогностически благоприятно приближение Ка к приведенным выше величинам здоровых правшей и левшей.

— Многократные измерения показателей, отражающих увеличение асимметрий мозга и психики. 

Требуют участия больных в соответствующих экспериментах. Поэтому становятся доступными лишь после восстановления речевого общения с больными:

1) три показателя восприятия слов, предъявляемых дихотически — на оба уха одновременно:
а) коэффициент правого уха (Кпу) — отношение %) разницы слов, воспринятых правым и левым ухом, ко всем правильно воспроизведенным словам, б) коэффициент продуктивности (Кпрод) — отношение (%) воспроизведенных слов ко всем предъявленным, в) коэффициент эффективности (Кэф) — отношение (%) правильно воспроизведенных слов ко всем предъявленным на оба уха. Положительный знак Кпу свидетельствует о лучшем восприятии и воспроизведении слов, предъявленных на правое, отрицательный — на левое ухо. Для сравнения усреднены присущие здоровым величины Кпу. Они зависимы от возраста, профессиональной деятельности. Так, у летчиков Кпу составляет от +11 до +40; у солдат первого года службы: 13,1 + 8,1, второго: 4,5 + 6,3. Для больных с ЧМТ прогностически благоприятно приближение величин коэффициентов к присущим здоровым. Оно сопутствует восстановлению психической деятельности больных.

2) точность восприятия пространства и времени с помощью набора специально разработанных тестов. Особое внимание уделялось восприятию времени. Установлен усредненный процент ошибок здоровых — 32,5 %. С ним сравниваются показатели больных: 60,3 % у больных с преимущественным поражением правого и 36,6 % — левого полушария мозга.

Прогностически благоприятно нарастание асимметрий мозга и психики, взаимозависимых соотношений между ними, очевидное по приближению измеряемых асимметрий к усредненным для здоровых величинам.

Важно изучение реакций и общего эффекта ранних реабилитационных воздействий на больных, находящихся еще в ВС, AM. Использованы воздействия на больных:

1) психостимулирующие, где после записи фона регистрируются электрические процессы в ответ на эмоционально нейтральные (тон, звук) и резко значимые (голос матери, жены, мужа) стимулы;

2) лекарственные препараты, избирательно активирующие разные структуры мозга — стволовые (ороцетам — пирацетам+оротовая кислота), диэнцефальные и правополушарные (изотиорбамин — производное тиобарбитуровой кислоты — антигипоксант, психостимулятор), левополушарные (амиридин — 9-амино 2,3,5,6,7 гексагидро ТН-циклопента (В) хинолингидрохлорид, моногидрат). Выбираются в соответствии с преимущественным поражением тех или иных структур мозга. О действии конкретного препарата можно судить по:  а) изменениям Ка электрических процессов и б) успешности выполнения различных нейропси-хологических тестов. В выявленных различиях действия разных препаратов предполагается возможной роль химической асимметрии мозга.

Обязательно определение профилей асимметрии (правшества-левшества) больных с установлением превосходства правой или левой половин парных органов движений (рук и ног) и чувств (зрения, слуха, тактильного чувства). Важно сравнение скорости и качества восстановления психической деятельности правшей и левшей с одинаковыми поражениями мозга.

Процесс восстановления психической жизни при тяжелой ЧМТ часто начинается с нуля: больной находится в коматозном состоянии, то есть без любых признаков психической деятельности. Есть только тяжело поврежденный мозг. Основное внимание на этом этапе приходится на изучение пространственно-временной организации электрических процессов мозга. Может быть еще невозможной активизация определенных отделов того или иного полушария мозга больного. Отсутствуют спонтанные или вызванные воздействиями извне явления психики. Они предполагаются возможными только в будущем. Полное возобновление психики тем менее достижимо, чем более длительной и глубокой была кома.

Прогностически благоприятны любые признаки возобновления асимметрии мозга и взаимозависимых соотношений между мозгом и психикой. Оно делает доступными:

а) активизацию различных отделов мозга путем изменения содержания задаваемой больному психической деятельности и
б) провоцирование явлений психики, активизируя функции соответствующих отделов мозга, в частности, с помощью психотропных препаратов.

Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков 
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология