Прогностически значимые факторы. Характеристики ЧМТ

20 Апреля в 18:34 1245 0


Характеристики черепно-мозговой травмы

Прогностически значимы травмирующий фактор и ситуация получения ЧМТ, ее вид, тип, харак­тер, тяжесть, клиническая форма, первичность-повторность травмы, внутриполушарная локализа­ция, сторона и уровень преимущественного пора­жения мозга, наличие-отсутствие последствий и осложнений ЧМТ. Прогноз восстановления психи­ческой деятельности зависим и от глубины, дли­тельности посттравматической комы, сроков и динамики выхода из нее и посткоматозных бессоз­нательных состояний. Прогностически значимы сроки проявления первых психических явлений после долгого их перерыва.

Травмирующий фактор и ситуация получения травмы

Значение этих двух признаков выступает в ходе срав­нения психических нарушений ЧМТ при: 1) массо­вом поражении населения и 2) травмировании еди­ничных пациентов. Последние преобладают в ней­ротравматологической клинике. Но с конца XX века учащаются массовые поражения населения в эко­логических, антропогенных, социогенных катаст­рофах. Психические нарушения пострадавших здесь часто имеют смешанный характер. Обусловленные ЧМТ нарушения дополняются психогенными, тем более возможными, чем легче ЧМТ.

Сравним ЧМТ пострадавших от землетрясения в Армении (декабрь 1988 г) и взрыва в Арзамасе (июнь 1988).

Различен основной повреждающий фактор. При землетрясении — удары, сдавления тела и головы человека падающими частями строений; гипоксия. При взрыве — непосредственное воз­действие ударной волны. В Арзамасе при взрыве трех первых вагонов с взрывчаткой образовалась воронка с глубиной в 25 метров и диаметром в 56. Сразу после оглушительного удара взрыва в воз­дух поднялось огромное грибообразное черное об­лако. На расстоянии 300 м были разрушены дома, на более дальнем расстоянии выбиты стекла, две­ри. Чаще возникала закрытая, в основном, сочетанная ЧМТ: — первичные сотрясение и ушиб мозга, повреждение спинного мозга, нарушение слуха с разрывом барабанной перепонки, брюш­ной и грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи; — вторичные поврежде­ния осколками, летящими от разрушенных стро­ений (проникающие ЧМТ, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела); — третичные повреж­дения от удара тела и головы человека, отбро­шенного ударной волной, о грунт и другие пре­грады.

Различна длительность действия повреждающих факторов. Затянута при землетрясении (из-за не­возможности быстрого извлечения пострадавших из-под развалин) и сравнительно коротка (мгновенна) при взрыве.

Различны масштабы массового поражения на­селения. При землетрясении погибли 24554 чел. (из них 11859 детей), при взрыве — 88 чел (из них 10 детей), госпитализированы и получили амбу­латорную помощь 740 пострадавших; ранения 30 больных квалифицированы как тяжелые.

Пострадавших в Арзамасе, в частности, 130 изученных психиатрами от больных с ЧМТ вне массовых поражений отличали: 1) иной состав по полу (74 женщины и 56 мужчин) и возрасту (от 2 до 84 лет: 19 детей до 16 лет и 25 больных — свы­ше 60 лет); 2) иное соотношение клинических форм ЧМТ с преобладанием легкой: сотрясение мозга (у 79), ушиб мозга легкий (у 7), средне-тяже­лый (у 3) и тяжелый (у 2); тяжелый ушиб и сдавление мозга были у одного больного; 3) сочетание ЧМТ с рвано-ушибленными ранами мягких частей тела, проникающими ранениями глаз, травмой живота, грудной клетки, переломами и вывихами конечностей (у 38 из 130). Наиболее тяжелыми были повреждения стоявших на открытой местно­сти, менее опасными — лежавших на земле людей.

Мало пострадали находившиеся под зашитой проч­ных сооружений, углублений на местности.

Приведем наблюдения над пострадавшими, на­ходившимися в разных половинах кабины первого вагона.

Машинист поезда М-ч, 33 лет. Сидел в правой части каби­ны у открытого окна. Был ближе всех пострадавших к эпицент­ру взрыва. Отброшен к противоположной стенке кабины. Уста­новлено сотрясение мозга. Психиатром осмотрен на 6-й день. Доступен речевому контакту. Быстро понимает задаваемые воп­росы. Отвечает без пауз. Ориентирован в месте и времени. Благо­душен, часто улыбается. Нет встревоженное™ случившимся и озабоченности своим состоянием. Толвко при расспросах гово­рит: «все это часто снится во сне». Способен сообщить о про­изошедшем, исключая некоторые детали: «услышал резкий звук, дальше не помню, пришел в себя, начал различать голос по­мощника, поднялся, стал выходить из кабины и почувствовал выделение жидкости из правого уха, боли в зубах, была какая-то слабость и заторможенность».

В этом наблюдении взрывной волной больного отбросило от открытого окна внутрь кабины. После удара головы о стенку кабины наступила кратков­ременная утрата сознания. Быстро «пришел в себя», услышал и различил голос помощника. Сотрясе­ние мозга здесь сочеталось с разрывом барабанной перепонки.

На 6-й день после взрыва психическое состоя­ние больного характеризовалось ясным сознани­ем, амнезией на несколько минут (помнил звук взрыва, не помнил, как упал, очутился на полу и как вставал), способностью сообщить о своем со­стоянии и благодушным фоном настроения.

Помощник машиниста К-з, 27 лет, находился в левой сто­роне кабины тепловоза, где было открыто окно. Упал сразу на пол. Установлено сотрясение мозга.

На 6-й день осмотрен психиатром. Полностью ориентирован. Толково рассказывает о своем состоянии. Жалуется на ощуще­ние заложенности в левом ухе и общую слабость. При расспросах врача сообщил, что взрыва не слышал и не знает, что с ним произошло, «очнулся на полу, вскочил, увидев лежавшего на полу машиниста, что-то бормотавшего». Помог ему встать. После того, «как пришел в себя» особо тягостным было ощущение за­ложенности в левом ухе: «плохо слышал с этой стороны».

В этом наблюдении утрата сознания у больного наступила, по-видимому, раньше, но длилась мень­ше, чем у машиниста. В момент осмотра на 6-й день отмечены амнезия (на несколько минут) и асте­ния; нарушение слуха слева. От первого больного пациент отличается отсутствием благодушия.

Спектр психических нарушений у пострадавших в Арзамасе оказался широким (14). Моментальная утрата сознания на секунды-минуты отмечены у 74 больных с сотрясением мозга. Утраты сознания не было у 3 детей и 2 пожилых, находившихся в 80—400 м от эпицентра взрыва. Возбуждение со стра­хом отмечено у одного мальчика. Заторможенность с ответами через большие паузы — у одной девоч­ки. Необычно восстановление сознания после крат­ковременной его утраты у взрослых пострадавших. В ясное сознание они возвращались через обнубиляции: умеренное оглушение прерывалось корот­кими прояснениями сознания (у 17 больных). Со­стояния спутанности сознания с психомоторным возбуждением отмечено у 5 пострадавших и близ­кие к сумеречным его расстройства — у 16 боль­ных: растеряны, не отвечали на вопросы, совер­шали стереотипные движения. Приходя в себя пос­ле кратковременной утраты сознания, больные ус­певали увидеть и услышать страшную картину, на­поминающую «гибель мира» и вновь теряли созна­ние или становились возбужденными, дезориен­тированными. Адекватно предположение о психо­генной природе некоторых из отмеченных наруше­ний у больных с легкой ЧМТ.

После установления ясного сознания проявля­лись варианты астенического синдрома. Он соче­тался с психогенной депрессией или субдепресси­ей; лишь у единичных больных проявилось благо­душноэй форичное настроение со снижением кри­тики. Неизмеримо более часты, чем при ЧМТ, по­лученной в обычных условиях, амнезии: ретро-конантероградные. Отмечены у 95 % изученных боль­ных. Важно различение нарушений, обусловленных ЧМТ (преходящие ощущение заложенности в ухе, снижение слуха до глухоты на стороне воздействия ударной волны, нарушение дыхания, боли в зу­бах, кровотечение из носа, ушей) и психогенных (астения, субдепрессивные состояния).

Прогностически благоприятным было обеспе­чение населения полной информацией о случив­шемся и рекамендациями соответствующего ситу­ации поведения.

Снижались и исчезали психомоторное возбуж­дение, тревога, страх. Заторможенные больные по­степенно становились активными, их действия — адекватными случившемуся. Возвращались целесо­образные формы поведения по восстановлению разрушенных строений.

При землетрясении прогностически неблагопри­ятны длительное пребывание больного под облом­ками со сдавлением головы и других частей тела, Остающиеся в ясном сознании кричат о помощи. По­страдавшие, остававшиеся активными до освобож­дения из-под обвалов, становились безразличными, вялыми после их извлечения из-под развалин.

Б-й Г-н, 10 лет, правша, учился в 4-м классе, жил с роди­телями па 9-м этаже дома. В институте нейрохирургии (И/б 3505/ 88) установлены: тяжелая открытая ЧМТ, вдавленный пере­лом левой височной кости, эпидуральная гематома правой височно-теменной области, ушиб головного мозга, постампута­ционная культя верхней трети левой голени, компенсирован­ный синдром длительного сдавления головы.

Со слов отца-слесаря, уходя утром на работу, он оставил сына и двух племянников спящими. Вынужден был вернуться домой, т. к. «забыл нужный инструмент». По дороге встретил жену, направлявшуюся в магазин. В доме сел в лифт. Проехал несколько этажей и услышал резкий оглушительный звук: «все рухнуло». Лифт разделился на две части. Отец больного остал­ся стоять у одной стенки. Открытая часть лифта заполнилась «огромными массами». Закрытый ими, отец простоял в лифте двое суток, «разгребая» завалы и вышел из лифта. Искал свою квартиру, кричал имена сына и племянников. Последних об­наружил мертвыми. На третьи сутки услышал голос сына и увидел его руку, протянутую через отверстие. Больной крик­нул: «Я жив, папа!». После долгих попыток освободил сына. Увидел, что на его голове «сорвана кожа в 3 пальца». На левой ноге мальчика лежала «огромная плита». Отец отвез больного в Ереван. Там сообщили о необходимости ампутации левой ноги. В Ереванской больнице, увидев отца, больной «кинулся» к нему, обнял, заплакал и повторял: «Я не виноват... началась война». В то же время больной помнил, как, ложась спать, разговаривал с двоюродными братьями. Спрашивал, где они. Отец «обманул больного, сказав, что они уехали в другой го­род». В момент разговора мальчик понял, что случилось земле­трясение.

При осмотре в институте на 17-ый день после случившегося больной лежит спокойно. Выражение лица печальное. Движе­ния замедлены. На вопросы отвечает не сразу, но правильно и по существу. Полностью ориентирован. Временами в палате чи­тает книги на армянском языке. По просьбе врача перевел не­сколько строк на русский язык. Периодически спрашивает у отца, когда к нему придут братья. С окружающими больными общается мало.

В этом наблюдении возможна кратковременная амнезия на начало землетрясения. Мальчик в тече­ние двух суток оставался под завалами. Был актив­ным, возбужденно-тревожным. Руками разгребал завалы, сделал ход, протянул через него руку, кри­чал о помощи; услышал крики отца и ответил ему. После освобождения из-под завалов оставался фор­мально упорядоченным в своем поведении, но по­давленным. Отмечен астено-субдепрессивный син­дром.

При сравнении состояний пострадавших от взрыва и землетрясения можно отметить различия: кратковременность и длительность травмирующе­го фактора. Несходны и преобладавшие изменения психического состояния. После взрыва часты ам­незия на момент взрыва, последующие благодуш­ный фон настроения, многоречивость, у некото­рых сохранялось адекватное эмоциональное состо­яние при выраженности астении. После землетря­сения — астено-депрессивный, субдепрессивный синдромы.

Есть общее — кратковременность утраты созна­ния (и амнезии), последующее активное и целесо­образное поведение пострадавших.

В обеих ситуациях в регрессе психических нару­шений и профилактике психогенных расстройств прогностически благоприятны: 1) обеспечение на­селения необходимой информацией о случившем­ся и о целесообразных формах поведения каждого, 2) возможно более быстрое начало общения с близ­кими после освобождения пострадавших из-под завалов.

Тяжесть поражения мозга

Полное восстановление психической деятельнос­ти тем менее вероятно (особенно у пожилых и ста­риков), чем тяжелее травма. У больных в возрасте от 20 до 40 лет общее упорядочение поведения, прояснение сознания (точное восприятие ситуации, реализация адекватных ей действий, предвидение их результатов) наступают в разные сроки после несходной по виду и тяжести ЧМТ, хотя еще мо­гут наблюдаться астенические явления.

При сотрясении мозга с утратой сознания на 1—10 минут эти сроки равны 20—25 суткам; при легком ушибе мозга — 15—30 суткам; при средне-тяжелом ушибе мозга с утратой сознания на пери­од от нескольких минут до 2 часов — 30—35 сут­кам; при тяжелой ЧМТ с утратой сознания на сро­ки от 3 часов до 15 суток — 30—300 суткам. Приве­дены усредненные сроки. Они могут быть различ­ными для пострадавших со сходными по тяжести ЧМТ.

Наличие переломов костей черепа, субарахно-идального кровоизлияния может обусловить боль­шую длительность комы. Прогноз хуже при тяже­лой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями. Прогностически благоприятны своевременные их распознавание, осуществление операции — удале­ния гематомы. У 72 % больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся эпидуральной гематомой, от­мечено «хорошее восстановление» по шкале исхо­дов Глазго, у 19 % — стойкая утрата трудоспособ­ности, 9 % больных умерли.

Вид поражения мозга

Прогноз восстановления психической деятельнос­ти различен при диффузном и очаговом пораже­ниях мозга. Качество восстановления психики луч­ше при очаговых поражениях и хуже при диффуз­ном аксональном повреждении (ДАЛ). Так, 21 % больных, переживших длительную кому вследствие тяжелой ЧМТ с очаговым повреждением, верну­лись в социальную жизнь, к прежнему труду, хотя оставался заметным эмоционально-личностный дефект. Среди инвалидов, требующих постоянного ухода прежде всего из-за невосстановления психической деятельности после длительной комы, наи­больший удельный вес составляют больные с ДАП и тяжелой ЧМТ с внутричерепным кровоизлияни­ями.

Но и при ДАП возможны удовлетворительное или хорошее восстановление психической деятель­ности. Динамически изученных 42 больных в воз­расте от 3 до 48 лет (37 мужчин и 5 женщин) по качеству восстановления психической деятельнос­ти представилось возможным разделить на 3 груп­пы.

Первую составили 3 детей в возрасте от 5 до 11 лет (мальчики 10 и 11 лет, девочка 5 лет). У всех — относительная кратковременность (по 15 мин у мальчиков и 2 ч после 15-минутного светлого про­межутка у девочки) утраты сознания. У всех — бы­стрый регресс обнаружившихся после прояснения сознания затруднений речи, астено-депрессивного состояния с беспокойством и слезливостью, вы­раженной астении с быстрой физической и психи­ческой истощаемостью. У всех — минимальные из­менения психики к конпу первого года после ЧМТ. Были отмечены кратковременная конградная ам­незия — 15 минут у мальчиков и меньше суток — у девочки, хотя в таком возрасте об амнезии и ее длительности можно судить лишь относительно. Через 2 года после травмы дети учатся в школе по общей программе; успеваемость у мальчиков пре­жняя; девочка испытывала трудности в первые ме­сяцы, к нагрузке приспособилась к концу первого года учебы.

Во второй группе — два больных 8 и 34 лет. У обоих больных изменчиво и неустойчиво наруше­ние сознания. У мальчика после светлого промежут­ка (несколько мин) — колеблющееся от оглушения до сопора угнетение сознания, прояснившегося к 16 суткам. У второго больного была 20-минутная умеренная кома; уже через 2 часа больной пони­мал вопросы и отвечал на них. У обоих — сравни­тельно быстрый регресс последующих психичес­ких нарушений: аспонтанности, истощаемости у первого и тревожно-депрессивного состояния с на­рушениями сна — у второго больного. Выраженная астения сохранялась у обоих больных более полу­года после травмы. Мальчик продолжил учебу в школе; успеваемость снизилась. Второй больной вернулся к прежней работе

Наиболее многочисленна третья группа — 37 боль­ных. Кома длилась от нескольких часов до 35 суток. У 5 больных в возрасте от 16 до 48 лет — 17 суток, у 3 больных в возрасте 3, 6 и 15 лет — от 15 до 35 суток. У остальных кома длилась от нескольких ча­сов до 10 суток.

У больных зрелого возраста после выхода из комы, посткоматозных бессознательных состояний (вегетативное состояние, акинетический мутизм) в течение 35—40 суток проявлялись последовательно синдромы: 1) спутанности и 2) смешанных (дефицитарных + продуктивных) нарушений сознания.

Двое детей после 20-суточной комы в течение 2 месяцев оставались в вегетативном состоянии, но затем прошли все стадии восстановления фор­мально ясного сознания. Но при этом обнаружива­лись синдромы аспонтанности с эмоциональным параличом или грубых аффективных нарушений. К концу первого года после травмы — астенические явления разной степени выраженности, эмоцио­нальное и личностное снижение. К учебе в школе вернулись 6 детей. Трое занимаются на дому. Два больных — глубокие инвалиды, требующие посто­янного ухода и надзора. У остальных больных были умеренно выраженное слабоумие, дисмнестический синдром, астенические явления, сочетавшие­ся у 7 больных с двигательными нарушениями, ожирением и слепотой (у одного больного); верну­лись к работе 9 пострадавших.

В остром периоде ДАП прогностически благо­приятны: меньшие длительность и глубина комы; ее неустойчивость, когда кома прерывается сопо­ром или эпизодами двигательного возбуждения. Качество восстановления психической деятельно­сти тем лучше, чем короче были кома, вегетатив­ное состояние, акинетический мутизм и чем рань­ше проявились последующие этапы — спутанность сознания, ее смена регрессирующими корсаковским синдромом, односторонней пространственной агнозией, аспонтанностью, то есть состояниями, промежуточными между нарушенным и ясным со­знанием.

При тяжелой ЧМТ с внутричерепными крово­излияниями прогностически благоприятны своев­ременные диагностика и удаление гематом. В рас­познавании важен учет динамики психического состояния больных. Нередко наблюдается светлый промежуток: после травмы больной остается ак­тивным в поведении, ориентированным, но через 10-30 минут у больных зрелого возраста проявля­ются первые признаки неправильного поведения и последующее угнетение — выключение сознания.

Так, 25-летний инженер, правша, вернувшийся домой поз­же обычного, сообщил матери о том, что его «ударили по го­лове». Обеспокоенная мать осмотрела больного, никаких вне­шних признаков повреждений не обнаружила. В течение полу­часа больной с матерью сидели на кухне, разговаривали. Сын рассказал, как прошел его рабочий день. Спрашивал у матери, чем она занималась дома. Закурил сигарету; почти искурив ее, протягивая окурок, обратился к матери: "На, покури», хотя мать никогда не курила. Фразу произнес медленно. Тихо и еще более медленно пожаловался па головные боли, закрыл глаза, повалился со стула и на все обращения матери уже не отвечал. Машиной скорой помощи был доставлен в институт нейрохи­рургии. Удалена внутримозговая гематома левой лобно-височной области. После операции в течение первых двух дней речь оставалась замедленной, эпизодически проявлялась трудность осмысления вопросов. Эти нарушения сгладились к концу пер­вой недели после операции. Оставались астенические явления.

Внутриполушарная топика поражения мозга

Неравна вероятность достижения полного восста­новления психики, эмоционально-личностных черт больного при поражении разных отделов правого и левого полушарий. Наиболее грубые расстройства психических процессов, личности и эмоциональ­ного поведения больных наступают при пораже­нии лобных отделов. Эти расстройства несходны при повреждении лобных отделов разных полушарий.

Следующим наблюдением иллюстрируются кли­нические особенности и динамика психических на­рушений при поражении обеих лобных долей мозга.

Больной Т-н, 28 лет, в автоаварии получил тяжелую зак­рытую ЧМТ с двусторонними внутримозговыми гематомами: в левой лобно-базальной и правой лобно-тсменной областях. В первые 6 суток после их удаления отмечено ундулирующее (от сопора до комы) угнетение сознания.

Начиная с 7-х суток — фиксация взора, затем — слежение и первые признаки понимания некоторых из обращенных к больному вопросов. С 10—12-х суток на фойе правосторонней гемиплегии очевидны нарушения речи в виде моторной афа­зии; выявляется и синдром аспонтанности в виде отсутствия у больного каких-либо собственных побуждений к деятельности, а также полное эмоциональное безразличие. В течение 2 недель больной не обнаруживал признаков каких-либо эмоциональ­ных переживаний. Можно было говорить о распаде социальных форм поведения: больной был неопрятным в постели мочой и калом, мог оставаться в грязной постели, не обращаясь к пер­соналу. В момент совершения персоналом необходимых действий (уборка, смена белья) больной оставался абсолютно безразлич­ным, не обнаруживая даже намека на столь уместные в этой ситуации чувства неудобства, смущения перед всеми окружаю­щими, перед персоналом.

Уже к 20-м суткам после удаления гематом отмечен значи­тельный регресс двигательных нарушений: появились движе­ния в правых конечностях, больше — в ноге; больной мог уже произносить отдельные слова, далее — фразы. Но истинные воз­можности речевой деятельности больного еще трудно было оце­нить из-за сохраняющейся аспонтанности. Наметились и посте­пенно стали восстанавливаться формы социального поведения (например, урежались случаи неопрятности в постели, боль­ной уже просил близких, чтобы ему дали утку). Эмоциональ­ный паралич сменился хотя еще маловыразительной, но все чаще проявляющейся страдальческой мимикой. Проявились ре­акции раздражения. По истечении месяца отмечены некоторые собственные побуждения к деятельности: больной пытался по­вернуться и принять удобное для него положение, приподнять­ся в постели, держась левой рукой за висящее над ним кольцо.

Внутриполушарное расположение преимуще­ственного поражения можно использовать для предсказания возможной последовательности восста­новления различных психических процессов, вы­раженности и структуры вероятного (в отдаленном периоде ЧМТ) дефекта психической деятельности.

Сторона преимущественного поражения мозга

В специальной литературе прогностическое зна­чение стороны преимущественного поражения мозга почти не обсуждается. Есть отдельные ука­зания на различия характера, степени выражен­ности психических нарушений. Например, на то, что психические нарушения более выражены при поражении правой лобной доли по сравнению с повреждением левой. Психопатология грубее при поражении правого полушария (38) по сравнению с левополушарным поражением.

Важна, однако, оценка не только выраженнос­ти, но и прогностической значимости различных пси­хических нарушений. Так, при поражении правой лобной доли выступает склонность к благодушию-эйфории с неосознаванием, непереживанием болез­ненного состояния и, следовательно, отсутствием активной установки на реабилитацию. Не менее тяж­ки психические нарушения при поражении левой лобной доли. Но они имеют другое клиническое вы­ражение; выступают в виде синдрома аспонтаннос­ти. У больного отсутствуют или резко снижены по­буждения к любому виду деятельности, нет столь необходимой активной установки на выздоровление. Следует, таким образом, говорить о двух разных пси­хопатологических синдромах, по разному затрудня­ющих восстановление психической деятельности.

Прогноз восстановления психической деятель­ности правшей относительно более благоприятен при поражении левого полушария мозга.

Среди «выздоровевших» 736 больных с гемиплегией существенно преобладали больные с поражением левого полушария. Следует подчеркнуть взаимосвязанность психических и других, в част­ности, неврологических нарушений, например, в виде лево- или правосторонних гемиплегии (паре­зов). Опыт сравнительного изучения таких больных заставляет думать о прогностической благоприят­ности правосторонней гемиплегии по сравнению с левосторонней. Определяется это разным отноше­нием больных-правшей к двигательным нарушени­ям, несходным их осознаванием (переживанием). Левосторонние гемиплетии, особенно сочетающи­еся с нарушениями чувствительности, больными вовсе игнорируются или очень слабо осознаются; у них преобладает благодушный или даже эйфорический фон настроения. По отношению к двига­тельным дефектам (как и ко всем другим, включая расстройства психики) может быть анозогнозия. У больных отсутствует установка на восстановитель­ные занятия. В проблему превращается включение больного в занятия по лечебной гимнастике.

Подобный взгляд выразили G.W.Adams, L.I.Hurwitz: при левосторонней гемиплегии, сопро­вождающейся нарушением различных видов чув­ствительности, необходимо преодоление «психо­логического барьера»: некритического отношения пациентов к гемиплегии, частого ее неосознавания, непереживания.

Противоположны отношение, осознание, пере­живание правосторонних гемиплегии или пареза при поражении левого полушария мозга у прав­шей: эти больные имеют активную установку на восстановительные занятия, стараются использо­вать их в полной мере.

В целом прогноз восстановления психической деятельности тем лучше, чем достижимее все преморбидные особенности асимметрии мозга. Но она может, видимо, исказиться после перенесенной больным ЧМТ. На это предположение выводят пока лишь частные факты. Один из них заставляет ду­мать о том, что после ЧМТ возможно появление признаков левшества, отсутствовавших у таких больных-правшей до травмы. Среди них могут быть и необычные психические феномены, обнаружи­ваемые левшами, описанные только у левшей.

Уровень преимущественного поражения мозга

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятельности с уровнями преимуще­ственного поражения: 1) корково-подкорковым,

2) подкорковым и 3) подкорково-диэнцефальным, орально-стволовым отмечено увеличение (от пер­вого к третьему) длительности вегетативного со­стояния и слабости или даже невозможности пси­хической и социальной адаптации. Поэтому можно думать о большей благоприятности прогно­за восстановления психической деятельности при корково-подкорковых поражениях, по сравнению с более глубинной локализацией.

Первичность-повторность черепно-мозговой травмы

Психическая деятельность практически полностью может восстановиться у лиц зрелого возраста пос­ле первичных ЧМТ, особенно легкой или средней степени тяжести. Повторная ЧМТ может проявить­ся более грубыми нарушениями психики в остром периоде и остающимися затем изменениями раз­личных психических процессов, а также неполной достижимостью прежнего уровня эмоционально-личностной сферы.

Больной М-н, 41 года, педагог музыкальной школы. В 1983 голу — сочетаыная (с травмой ноги) закрытая черепно-мозго­вая травма; сотрясение мозга. В течение 2 недель соблюдал по­стельный режим. Когда уже мог ходить, начал работать (через 1,5 месяца). 19/XI-1985 г. на улице два молодых человека попро­сили больного, чтобы он дал им спички. Затем они ударили больного сзади по голове. На этом моменте собственные вос­поминания больного обрываются. Он «очнулся» далеко от того места, где его ударили. Никаких воспоминаний о том, сам ли он переместился или его перенесли, у больного нет. Случай­ные люди вызвали «скорую помощь». В Измайловском травма­тологическом пункте после осмотра больного отпустили до­мой одного. По пути к дому отметил у себя «странное состоя­ние»: был очень замедлен, не мог сообразить, где он находит­ся, и куда ему следует идти, «наскакивал» на предметы, встре­чавшиеся по пути; все окружающее «казалось странным». Но все же добрался до дома. Из-за сильных головных болей вызвал врача. 22/XI-85 доставлен в институт нейрохирургии (и/б 97672).

При поступлении (через 3 дня после ЧМТ) жалуется на интенсивную головную боль в левой лобной области, светобо­язнь; давно отмечает снижение слуха справа. Сглажена правая носогубная складка, снижена сила в правых конечностях, брюш­ные рефлексы выше слева, сухожильные рефлексы преоблада­ют слева. Гипестсзия слизистой носа и роговиц, ослабление оп­токинетического нистагма вправо, гиперрефлексия калоричес­кого нистагма. ЭЭГ: выраженные общемозговые изменения с отчетливыми признаками заинтересованности базальных струк­тур. На этом фоне — межполушарная асимметрия в виде боль­шей мощности как частых, так и медленных составляющих ЭЭГ в правом полушарии, угнетения и замедления активности -слева.

Установлен диагноз: Повторная закрытая ЧМТ. Перелом затылочной кости. Ушиб мозга средней степени тяжести. Субарахноилальное кровоизлияние.

В отделении больной был ориентирован, толково рассказы­вал о себе. Очень быстро утомлялся, становился бледным, по­крывался потом. Не было никаких ограничений в речевом кон­такте с больным.

Таким образом, у больного, получившего по­вторную средне-тяжелую ЧМТ, была кратковремен­ная утрата сознания, затем — состояние, в кото­ром были замедленность «соображения», а затем — явления дереализации. Выраженный астенический синдром, остававшийся при контрольном осмотре через один год после травмы. Но больной к своей работе вернулся. Выполняет ее с меньшей успеш­ностью, чем раньше.

Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков 

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология