Последствия и осложнения черепно-мозговой травмы
Для восстановления психической деятельности прогностически неблагоприятны практически все последствия и осложнения ЧМТ. Восстановление это либо приостанавливается на уровне, достигнутом к моменту проявления конкретного последствия или осложнения, либо больной возвращается назад — на уже пройденную им стадию.
Посттравматическая гидроцефалия
Является одним из последствий ЧМТ, резко ухудшающих прогноз восстановления психической деятельности. Данные изучения 35 больных (28 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 3 до 64 лет (в среднем 30 лет) свидетельствуют: гидроцефалия чаше развивается после тяжелой ЧМТ (33 больных), редко — после средне-тяжелой ЧМТ (2 больных). Гидроцефалия реже бывает окклюзионной (7 пациентов), чаще — открытой (28 больных). Примерно в половине случаев (у 17 больных) развивается в течение первых 6 месяцев после ЧМТ и остальных — после 6 месяцев (у 18). Она: а) препятствует уже начавшемуся восстановлению психической деятельности на стадиях вегетативного состояния, акинетического мутизма, амнестической спутанности, грубого мнестико-интеллектуального дефекта, б) усугубляет их, определяет возможность появления новых нарушений психической деятельности.
Всем больным осуществлена операция с использованием шунтирующих систем. Ее эффект лучше у больных с гидроцефалией, развившейся в первые 6 месяцев после ЧМТ, хотя здесь был выше процент перенесших длительную кому: 64,7 % против 38,9 % (среди больных с гидроцефалией, проявившейся позже 6 месяцев после ЧМТ). В первые же дни после операции больные, находившиеся в вегетативном состоянии, оживлялись в мимике, их взгляд становился более осмысленным, проявлялись эмоциональные реакции, понимание обращенной речи и собственная речевая деятельность. Такое разительное улучшение психического состояния было характерно для больных с окклюзионной гидроцефалией. В 68,6 % наблюдений шунтирующие операции способствуют заметному (чаще) или разительному (реже) сдвигу приостановившегося из-за гидроцефалии восстановления психики. Наименьший эффект операций отмечен при гидроцефалии, развившейся по истечении полугода после ЧМТ. Здесь вообще трудно или совсем недостижимо более или менее полное восстановления психики.
Прогностическую благоприятность своевременной шунтирующей операции при окклюзионной гидроцефалии, развивающейся в течение первых недель после ЧМТ, иллюстрируют следующие наблюдения.
Б-й С-Б, 56 лет, правша, заместитель начальника управления связи ИТАР ТАСС (и/б 2795/93). Женат. Имеет дочь и сына. По характеру вспыльчивый, малообщительный, но с высоким чувством ответственности. 21/9-93 ушел на работу. Как обычно, вечером позвонил жене и сообщил, что выезжает домой. Не вернулся. Был найден в 50 метрах от дома. Сотрудниками скорой помощи доставлен в 1 городскую больницу, где при поступлении был «возбужден, некритичен»; дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильна. Поставлен диагноз: тяжелая ЧМТ, перелом основания черепа, ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Стационирован в реанимационное отделение. 24/9 переведен в 33-ю городскую больницу, где был двигательно беспокоен, дезориентирован. Отмечены ме-нингсальный синдром, сглаженность левой носогубной складки. Становился все более вялым, адинамичным. После КТ-ис-следования 9/11-93 г. переведен в институт нейрохирургии с диагнозом: закрытая ЧМТ, тяжелый ушиб мозга преимущественно лобных долей и полюсных отделов теменной доли слева, субарахноидальнос кровоизлияние, посттравматическая окклюзионная гидроцефалия.
В институте: сонлив, лежит с закрытыми глазами, с трудом удается активизировать. Но, едва ответив на вопрос, закрывает глаза. Сам ни о чем не спрашивает. Дезориентирован: не знает, где он находится, кто его окружает.
Острота зрения — 0,3; диски зрительных нервов светло-розовы, границы нечетки, явного отека дисков нет, но сетчатка пастозна, вены умеренно полнокровны. Спонтанный множественный нистагм, гиперрефлексия калорического нистагма.
2/XI — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева.
На следующий день после операции: лежит в постели с открытыми глазами. На приветствие врача подает левую руку (в правой — капельница). Во время беседы выплевывает куски непережеванной пиши на кровать, на себя. На первые вопросы отвечает сразу вслед за заданным вопросом, но быстро истощается. Правильно называет себя, год своего рождения, имена жены и детей. На вопрос, где находится, говорит: «в Крондштатс». Беседующего с ним врача принимает за «друга Прсзидснтова Игоря Николаевича». О своей специальности сказал: «электрик» (был им давно). Адрес места жительства называет не настоящий, а тот, что был 21 год тому назад. Текущий год определяет как 1986 (вместо 1993), путает время дня: в 14 часов говорит, что идет вечер. На вопрос, чем занимался вчера вечером, говорит, что «ездил к сестре, жене, был 10 минут в Москве». Не запоминает имени и отчества врача. Беспомощности своей не замечает, собственное состояние оценивает «на четверку». Говорит, что у него «хорошая память».
На следующее утро рассказывал будто он ездил «в командировку» на Новую Землю: «летели на самолете — я и бородатый мужчина, вдвоем. В самолете были стюардессы... мы пили пиво... там я укреплял здоровье, катался на лыжах. Послали меня туда врачи с целью подлечиться. Поездка длилась 10 дней». Этот рассказ больной повторял. В первые дни с подробностями, в последующем — с меньшими деталями и уже стали появляться у больного сомнения, было ли все это.
11/XI произведена ревизия вентрикулоперитонеального шунта. Через 4 дня после операции: точно называет себя, место работы, род своей деятельности (сказал, что он — инженер). Знает, что находится в «больнице», с помощью врача правильно воспроизвел название института. Нет никаких воспоминаний о случившемся, пребывании в 1 и 33-й больницах. Легкий благодушный фон настроения прерывается слезами, когда говорит, что в ТАССе он работает «почти 30 лет». Появилось смутное чувство болезни: «я вроде болен или здоров».
Через 8 дней после операции: правильно называет себя, год, месяц, число. Врача как будто узнает, но неточно идентифицирует: «Не знаю, из какой вы больницы». На вопрос о том, чем он занимался утром, говорит: «гулял по улице, покупал подарки к Новому году». Неточно определяет время пребывания в институте (вместо 10 дней называет 5). Считает себя здоровым, свою память — «хорошей».
Через 18 дней после операции остается благодушным. Быстрее отвечает на вопросы. Приветливо встречает врача. Но не может сказать, когда его видел последний раз.
Через 34 дня после операции осмотрен в поликлинике института, пришел в сопровождении жены. По ее словам, больной дома может приготовить себе пищу, активно общается с сотрудниками. Если они ему звонят по телефону, больной сразу узнает их по голосам, правильно называет и обсуждает с ними ситуацию на работе. Со слов жены, остаются несколько замедленными движения больного. Во время осмотра больной внимательно слушает врача. Охотно отвечает на вопросы; рассказывая о своем состоянии, подчеркивает исчезновение головных болей. Активно интересуется собственной перспективой. При просьбе врача описать палату, где он лежал, точно воспроизводит размешение кроватей в палате. Помнит некоторых своих соседей. Не может воспроизвести обстоятельства травмы, а также время нахождения в первых двух больницах и первые дни пребывания в институте.
Окклюзионная гидроцефалия в этом наблюдении развилась в первые недели после тяжелой ЧМТ. Сопровождалась угнетением сознания до глубокого оглушения, сменившего собой двигательное возбуждение, отмеченное сразу вслед за ЧМТ. После шунтируюшей операции на фоне общей активизации больного проявляются близкое к онейроидному (сноподобному) состояние и корсаковский синдром: фиксационная и ретроконградная амнезия, дезориентировка в месте и во времени, конфабуляции, благодушный фон настроения, анозогиозия. В конфабуляциях больного в первый день после операции отмечен своеобразный уход «в прошлое»: определяя по просьбе врача свою профессию, вместо настоящей называл ту работу, которую выполнял очень давно; адрес места жительства называл тот, что был 21 год тому назад.
Резкое улучшение состояния отмечено после ревизии шунта. Восстановились запоминание текущих событий и все виды ориентировки. Более дифференцированным стало эмоциональное состояние — благодушие прерывалось слезливостью. Все реже обнаруживались конфабуляции. Поведение больного становилось более целенаправленным. Это выражалось в том, что больной начинал говорить о решении обычных для его профессиональной деятельности вопросов.
Содержание другого состояния составляли якобы пережитые больным события («летал на Новую Землю»).
В послеоперационном восстановлении психической деятельности прогностически благоприятными были: раннее проявление (в течение первых недель после травмы) и окклюзионный характер гидроцефалии, своевременное проведение шунтируюшей операции. Благоприятность выразилась в быстром регрессе корсаковского синдрома. Уже на вторые сутки после операции больной почти вернулся в реальную жизнь, правильно воспроизводил ситуацию.
Б-я Л-ва, 24 лет, правша, дважды выходила замуж, 29/VIII-87 — автоавария, погибла 5-летняя дочь. Установлен диагноз: Сочетанная (с переломом 9-10 ребер справа) тяжелая ЧМТ, перелом свода и основания черепа, ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Сразу потеряла сознание. Кома глубокая. Первое открывание глаз — на 3-й день в ответ на обращение матери по имени. Фиксации взора нет. Плавающие движения глазных яблок, сходящееся косоглазие. С 7-8-го дня после травмы — открывание глаз в ответ на болевые раздражения. В институт нейрохирургии поступила 10/Х-1987 в вегетативном статусе. И/б 2783/87.
Установлена окклюзионная гидроцефалия. 10/X-S7 — вентрикулоперитонеостомия справа.
Мать видела больную через день после первой операции. Отметила изменения в общем состоянии и поведении: «более осмысленным стало выражение лица». При переворачивании больная издавала звуки, напоминающие стон. Больная впервые фиксировала взор на матери, сообщившей о впечатлении: «долго меня будто осматривала». Поняла просьбу матери открыть-закрыть глаза.
При психиатрическом осмотре через 2 дня после операции: больная смотрит на врача. Создается впечатление, что у больной усилилось сходящееся косоглазие. Быстро устает. Взгляд становится неуправляемым. Повторяются серии орачьных гиперкинезов (скрежет зубов, облизывание), иногда — звуки, подобные вздоху, всхлипыванию. Даже простые инструкции большей частью оставляет без внимания.
Через 2 месяца после операции больная впервые улыбнулась в ответ на рассказ матери о смешной прошлой ситуации. Улыбнулась, показав этим, что она помнит ту ситуацию, бывшую 5-6 лет тому назад, и что у нее сохранилась эмоциональная окраска той обстановки. Лежит на спине. Руки — на туловище. Предоставленная самой себе (вне обращений, тормошения) безразлична, пассивна. Становится беспокойной, начинает поворачиваться в постели, когда испытывает позывы на мочеиспускание или стул. Фиксация взора и слежение постоянны. Есть активные поиски взглядом своей матери, когда она произносит имя больной, находясь вне поля ее зрения. Больная понимает не только смысл, но и эмоциональную окраску некоторых из реплик. Далее — произнесение слов по настойчивой просьбе матери. Через 3 дня после первого эпизода — ответы больной становились более частыми, более распространенными. Стала говорить по собственной инициативе. Речь была дизартричной.
Через 59 дней после операции (122-й день после ЧМТ): на задаваемые вопросы реагирует быстро, отвечает односложно, иногда — не задумываясь. При расспросах, направленных на выяснение ориентировки, оказывается: знает свое имя; то, что у нее есть дочь; но воспроизводит ту прошлую жизнь, что была несколько лет назад. Догадывается, что находится в лечебном учреждении. Но не может сказать, где это учреждение, как оно называется. Знает, что идет конец 1987 г. (об этом больной постоянно напоминает мать) и что скоро наступит Новый год. Ошибается в определении числа и дня недели. Эмоционально однотонна: почти всегда благодушна. Часто улыбается. Сегодня утром при расспросах врача о самочувствии сказала: «прекрасно», нет признаков встревоженности и озабоченности своим состоянием. Есть формальное признание, что она больна. Оказывается беспомощной при просьбе врача перечислить признаки своего нездоровья. Резко снижено запоминание текущих событий. При расспросах врача о том, что было вчера вечером, говорит о событиях, случившихся очень давно.
13/1-3988 — ревизия вентрикулоперитонеалыюго шунта
При осмотре после ревизии вентрикулоперитонеального шунта (через 5 месяцев после ЧМТ): больная свободно и быстро отвечает на вопросы. Сохраняется благодушный фон настроения. Временами эйфорична. Сократился период ретроградной амнезии на несколько лет. Со слов матери, «вспомнила» о втором браке: раньше второго мужа называла по имени первого. Лучше запоминает текущие события. Воспроизводит личную ситуацию. Знает, где находится. В воспроизведении даты есть ошибки.
Через 180 суток после ЧМТ: больная готовится к выписке. Оживлена, многословна. Все время говорит о предстоящей «поездке домой». На вопрос, как она представляет жизнь дома, говорит: «не знаю... не думала». Нечетка ориентировка во времени. Остается благодушной, недостаточно критичной, недооценивающей тяжесть своего состояния.
Через 10 месяцев после ЧМТ (контрольное поликлиническое обследование). Со слов матери, с марта (через 4 месяца после ревизии шунтирующей системы) дома сидит самостоятельно, ходит с поддержкой. Периодически поперхивастся при еде. Пытается помочь матери по хозяйству, смотрит телепередачи, интересуется модой. При осмотре: сходящееся косоглазие за счет пареза VI нервов с обеих сторон, горизонтальный спонтанный нистагм, сглаженность левой носогубной складки, умеренно выраженная атаксия в левой руке, сухожильные рефлексы выше слева. Тонус мышц выше в левых конечностях. Нарушения статики. Не может ходить самостоятельно. Острота зрения справа — 1,0 (с корр.), слева — 1,0. Ограничение взора вверх. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены умеренно полнокровны. Грубых выпадений поля зрения нет.
Психическое состояние: врача, ранее осматривавшего ее почти ежедневно, не узнала, хотя сказала: «наверное, здесь видела». Но узнала врача после того, как врач заговорила: «голос знакомый».
Аккуратно одета. Лицо осмысленное, на нем — постоянная улыбка. На все расспросы врача отзывается быстро, отвечает в плане вопроса. Говорит голосом с гнусавым оттенком. По собственной инициативе о своем состоянии ничего не рассказывает. Ни на что не жалуется. Приходится активно расспрашивать ее обо всем, следить за тем, чтобы больная оставалась в рамках вопросов о болезни. Она быстро отвлекается, говорит о постороннем. Когда врач просит перечислить признаки нездоровья, начинает говорить: «косоглазие у меня... глаза некрасивые... плохо хожу». По собственной инициативе не говорит о том, что не может воспроизвести случившееся за последние годы. Только в ответ на расспросы сообщает, что лишь в последние месяцы она способна запоминать происходящие события в их последовательности, может воспроизвести содержание предыдущего дня, «лучше стало со временем» (эту фразу сказала после того, как мать рассказала врачу, что до этого больная путала время событий). При расспросах выясняется, что больная не может воспроизвести случившееся в то время, когда она находилась в институге. Обо всем говорит с улыбкой. Благодушна. В ответах на расспросы неспособна удержать основную линию беседы. Беспрерывно отвлекается.
В целом остается глубоко беспомощной: не может передвигаться самостоятельно, есть элементы лицевой агнозии (проявившейся во время осмотра, когда врача узнала только по голосу), анозогнозия, преобладание благодушного фона настроения, длительная ретро-конантероградная амнезия, слабость запоминания, снижение критики и переживания своего состояния.
Через год и 3 месяца после травмы повторное поликлиническое обследование. Больная — инвалид 1 группы. Со слов матери, больная практически может делать все по дому (готовит обед, стирает). Занимается спортивной гимнастикой под руководством тренера. Получала массаж, принимала глюферал, папаверин. В момент осмотра поведение больной упорядочено. Она охотно беседует. Речь свободна. Но остается благодушный фон настроения. Больная практически остается вне активной жизни, но этим она не озабочена.
В этом наблюдении посттравматическая окклюзионная гидроцефалия развилась в первый месяц после ЧМТ. Больная поступила в институт через 43 дня после ЧМТ в вегетативном статусе. В тот же день осуществлена вентрикулоперитонеостомия и через 95 дней после нее — ревизия шунта. Прогностически благоприятными оказались раннее развитие гидроцефалии, окклюзионный ее характер, а также своевременное (хотя и более позднее, чем в предыдущем наблюдении) осуществление вент-рикулоперитонеостомии и ревизии шунта. Больная оставалась в вегетативном статусе до вентрикулоперитонеостомии. После нее и ревизии шунта больная прошла все стадии выхода в ясное сознание. Начала фиксировать взор, следить, появились понимание обращенной к больной речи и ее собственная речевая активность. Далее расширились формы двигательного поведения, проявилась улыбка. В последующем дифференцировался синдром, близкий к корсаковскому: крайняя слабость запоминания, ретроградная амнезия (забыт факт второго замужества, настоящего мужа называла именем первого мужа), дезориентировка в месте и времени, благодушный фон настроения, анозогнозия. Отмечено укорочение ретроградной амнезии. Длительное время сохранялись благодушие, отсутствие переживаний своего болезненного состояния — выключения из активной социальной жизни.
Прогностически менее благоприятен открытый характер гидроцефалии, при которой меньше, чем у описанных выше больных, выражен эффект шунтирующей операции. Эти особенности иллюстрируются следующими наблюдениями.
Больной К-ов, сварщик, 45 лет, правша, в семье левшей нет. Часто «выпивал», возвращался с работы в алкогольном опьянении. 8 лет назад оставил жену и дочь, жил со второй женой. Не проявлял интереса к первой семье, общался с ней крайне редко, не помогал. Последнее время был сварщиком по найму на непостоянной работе.
21.11-97 утром ушел на работу без документов, удостоверяющих личность. В этот день должен был встретиться с друзьями. Вечером домой не пришел. Из автобуса вышел на остановке рядом с заводом, где работает вторая жена. Обнаружен лежащим у ворот. Сотрудниками скорой помощи доставлен в 67 городскую клиническую больницу в состоянии алкогольного опьянения и переохлаждения. На вопросы не отвечал и инструкций не выполнял. Из-за отсутствия документов первые дни находился в больнице как «неизвестный». На второй или третий день начал «бормотать». Назвал себя, перечислял «какие-то цифры». Родственница другого больного, предположив, что эти цифры могут означать номер телефона, позвонила и «попала» в квартиру матери больного. До этого в течение 3 суток больного искали первая жена и дочь больного.
В отделении часто не понимал обращенной к нему речи. Отмечены правосторонние гемипарез, гемигипсстезия, более выраженные в ноге. Был неадекватным, некритичным. Но временами становился тревожным из-за того, что его не понимают.
Через 2 недели — усугубились речевые нарушения, состояние сознания было близким к сопорозному.
На КТ от 5.12-97 обнаружены очаг ушиба в правой лобно-теменной области и подострая субдуральная гематома слева.
В тот же день удалена гематома. В последующем развилось нагноение послеоперационной раны. Через трое суток - ухудшение состояния с угнетением сознания до комы. Длилась одни сутки. Постепенно стало возможным элементарное речевое общение, ограниченное нарушением собственной речи больного и понимания обращенных к нему слов.
На 70-й день после ЧМТ (31.01-98) в связи с резким ухудшением состояния наложен наружный вентрикулярный дренаж на 2 дня. Вскоре развился гнойный мснингоэнцефалит, вентрикулит. Далее обнаружилась выраженная сообщающаяся внутренняя гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.
На 92-й день после ЧМТ (23. 02. 98) операция — удаление костного лоскута из-за его нагноения и развития менингита.
Через 4 месяца после ЧМТ мог ходить с поддержкой, отвечать односложно. Была нецензурная брань. Не мог ничего сообщить о том, как оказался в больнице и что с ним произошло.
Через 6 месяцев после ЧМТ сильно похудел, перенес двухстороннюю пневмонию. Появились пролежни на крестце и в области тазобедренных суставов. Часто повышалась температура. Не мог уже передвигаться даже с поддержкой, была резкая слабость.
Через 7 месяцев после ЧМТ речевые нарушения наросли до той степени, что контакт с больным стал практически невозможен. Собственная речь отсутствовала. Были лишь редкие эпизоды выполнения отдельных простых инструкций.
Через 9 месяцев после травмы не реагировал на обращения. Отсутствовали эмоциональные реакции. Состояние больного было близким к вегетативному статусу. Длилось оно больше месяца.
В течение последующих месяцев соматическое состояние постепенно стабилизировалось. Уменьшились воспалительные явления, пролежни, нормализовалась температура. Вес больного приблизился к бывшему до травмы.
Через 11 месяцев после ЧМТ понимал простые инструкции. Дифференцировал тех, с кем общался: лучше понимал просьбы родной сестры, чаще за ним ухаживавшей. Не мог ходить из-за правостороннего гемипареза, не контролировал функции тазовых органов. В таком состоянии через 13,5 месяцев после ЧМТ поступил в институт нейрохирургии 12.01-99 (и/б 74/99).
В день поступления: в речевой контакт не вступал, инструкций почти не выполнял, стал следить за предметом только после просьбы родной сестры. Положение в постели самостоятельно не изменял. Эмоциональные реакции почти отсутствовали, чуть оживлялся при виде сестры: появлялись признаки внимания в мимике, слабо ей улыбался.
При обследовании в институте установлено следующее: правосторонние гемипарез и гемигипестезия, контрактуры в правых локтевом и коленном суставах, повышение мышечного тонуса, сила в мышцах снижена до 3 баллов. Больной лежит -ходить, встать с постели, одеться и есть самостоятельно не может. Практически не пользуется правой рукой и ногой из-за грубого пареза. Атаксия в конечностях справа. Повышены периостальные, брюшные рефлексы и отмечаются патологические рефлексы справа. Выявлены заднечерепные стволовые вестибулярные симптомы в виде явлений ирритации. Застойные диски зрительных нервов, больше справа.
При ЭЭГ-исследовании обнаружены значительные общие изменения ирритативного характера с наличием гиперсинхронного альфа-ритма в сочетании с острыми разрядами, преобладанием эпилептиформных потенциалов в левой теменно-центрально-задневисочной и полиформная медленная активность - в левой лобно-височной области.
При стимуляции правого и левого срединных нервов соматосенсорные вызванные потенциалы сохранены, амплитуда корковых ответов слева выше, чем справа. В момент транскраниальной магнитной стимуляции отмечается отсутствие ответов с левого полушария.
Допплерография: слева кровоток на уровне нижней границы нормы, умеренно выражены явления венозной дисциркуляции с аномальным антероградным оттоком по глазничным венам.
На серии МРТ — выраженное расширение всех отделов желудочковой системы, пролапс вещества головного мозга в костный дефект височно-теменной области слева, усиленная пульсация ликвора в области III желудочка, водопровода. Он проходим.
Выявляется открытая гидроцефалия с перивентрикулярным отеком, сужением субарахноидальных конвекситальных пространств. При радионуклидной цистерномиелографии выявлена картина открытой гидроцефалии; частичный «блок» ликворных путей на верхнегрудном уровне. Резко снижена резорбция ликвора.
Эти данные указывали на выраженную внутреннюю гипо-резорбтивную открытую гидроцефалию. Больному было показано вентрикулоперитонеалыюе шунтирование.
За день до операции больной лежал на спине, согнув обе ноги, приведенные к туловищу; лицо было безразличным, без каких либо мимических движений. Взгляд почти неподвижен, его не фиксировал, не было слежения.
21.01-99 (14 месяцев после травмы) — вентрикулоперито-нсостомия справа.
На следующий день лицо больного выразительнее: очерченнее стали признаки подавленности, печали. Взгляд живой, особенно — в начале осмотра: переводит его с одного врача на другого, следит за движениями дочери. На первые вопросы никак не реагировал. Очень слабые попытки артикуляции проявились при последующих просьбах врачей. Эти попытки сводились к мычанию и звукам «о: но». Создается впечатление, что больной не всегда понимает обращенную речь. Словесные инструкции может выполнить при многократных их повторениях и особенно после показа того, как следует выполнить просьбу.
На 4-й день после операции появилось произношение отдельных звуков, односложных. Но они следовали только в ответ на вопросы. Заметно более активным стал взгляд: больной внимательно следит за врачами, медперсоналом. Больше бодрствует. Стали наблюдаться состояния беспокойства при позывах на мочеиспускание и стул. В ответ на приветствие — протягивает левую руку (правая паретична), пытается произнести «здр: здра:». Переживает неудачу: досадует на самого себя, лицо становится недоуменным, нахмуренным. Но простые инструкции выполняет. При просьбе прочитать слово па обложке книги — внимательно смотрит и пытается прочитать, прочитанное произносит неразборчиво. При ответах на вопросы проявляется тенденция отвечать, начиная с последнего слова вопроса. Запинается, повторяет первый слог. В речи появляются звуки-эмболы «ну: вообще: это». Больше активизируется по мере осмотра, внимательнее начинает прислушиваться к вопросам, в конце осмотра даже попытался произнести «всего хорошего», хотя и получилось смазанно.
Такому улучшению способствовало установленное при КТ-исследовании уменьшение размеров боковых желудочков, меньшая выраженность перивентр и кул арного отека, регресс пролапса мозговой ткани в костный дефект.
На 6-й день после операции больной сидит в кресле, правая нога поставлена дочерью на подножник кресла. Правая рука неподвижно лежит на подлокотнике, левой рукой иногда совершает движения, они медленные и появляются обычно при невозможности ответить на вопросы, но объем движений в ней достаточный — при появлении врачей держал в ней дольку апельсина и сам подносил ее ко рту. На врачей и окружающих смотрит как бы внимательно, порою — недоуменно; в конце осмотра, особенно при неудающихся ответах, глаза прослезились. Больной может полно произнести слова «да» и «нет». Попытки произнесения более длинных слов сводились к озвучению только части слова.
Ответил на несколько вопросов. Запинается на первых слогах, вздыхает, напряженно пытается выговорить слово. Выполнил инструкцию поднять правую руку и дотронутся до руки врача. Но для того, чтобы добиться движения или ответа — необходимо многократное повторение инструкций, даже самых простых. При просьбе показать правую руку поднимает левую. Многие инструкции не выполняет, хотя после просьбы дотронулся до своего уха, носа, показал указательный палец; сказал, но не сразу, количество пальцев на руке — «пять». На вопрос врача «кто стоит около него слева?» (стоит дочь) — больной произнес «жена», в прошлые дни говорил «не знаю», хотя при ее обращениях эмоционально оживлялся, улыбался.
Собственной инициативы к общению с окружающими нет. Но сегодня попыток ответить было больше, чем вчера. На вопрос врача «становится ли ему лучше?» — отвечает «нет», при этом вздыхает.
Создается впечатление, что больной реагирует на свою беспомощность в понимании инструкций и их выполнении. Лицо временами становится скорбно-печальным, взгляд останавливается на врачах или дочери. Но при ободряющих фразах появляется улыбка.
Уменьшился тонус мышц в правой руке и ноге. Возможны некоторые движения в правой руке (захватывает ею поручень кресла-коляски). Начаты ежедневные занятия — логопедичские и лечебной физкультурой. Нарушения речи квалифицированы как моторно-сенсорная афазия.
На 11-й день после шунтирующей операции сидит на кровати, ноги поставлены на стул с короткими ножками, правая нога немного изогнута вправо, заметной эмоциональной реакции на появление врачей не было. Больной смотрит на врачей пронзительно недоумевающим взглядом, иногда выражающим тревогу, особенно тогда, когда врач задает вопросы. Долго его не понимает. Но при повторении простых малословных вопросов реагирует на них через большие паузы. Выполняет простые инструкции: «поднять руку», «показать правую ногу» (показал сначала левую, а потом правую ногу). Дежурящую около него первую жену не назвал при многократных просьбах. Но, со слов жены, впервые вчера больной назвал ее спонтанно и правильно. Ни на один вопрос не дал четкого ответа. Речевые ответы состояли из набора бессмысленных звуков. Только в некоторых словах как бы соответствовали возможному ответу больного.
Понял и правильно выполнил две простых инструкции: показать 1) большой палец и 2) мизинец. Первый вытянул быстро. Просьбу показать мизинец выполнил не сразу, перебрал разные варианты (например, собирал все пальцы вместе и смотрел на них как бы недоумевающе), но многочисленные свои попытки завершил тем, что показал именно мизинец. Стал заметно встревоженным, понимая, как трудно далась ему попытка. Пока практически нет у больного даже коротких предложений с определенным смыслом. В конце осмотра повторил слово «до свидания», сказанное ему врачом.
На 12 день после операции утром сидит в постели, настороженно смотрит на вошедших. При обращении врачей «Доброе утро» — ответил медленно: «Здравствуйте». Выполняет, но не сразу и не всегда правильно простые инструкции (поднять ту или иную руку, ногу). Заметно отставание от момента словесного задания-инструкции и ее выполнения: некоторое время просто сидит, вопрошающе смотрит на врача и затем через 5— 6 секунд совершает попытку выполнить просьбу врача. При более сложных инструкциях (например, левой рукой коснуться правого уха) пауза перед выполнением становится большей — больной начинает тревожится, озираться по сторонам, меняет положение, привстает, затем все-таки частично выполняет инструкцию (но путает стороны). Пытается больше произносить слова, но застревает на первых слогах, при этом вздыхает, мотает головой, переживает неудачи. Лучше получаются ответы на простые вопросы — отвечает «да» или «нет», спонтанная речь еще более затруднена.
При КТ-исследовании головного мозга отмечается дальнейшее уменьшение размеров желудочковой системы до умеренных. Небольшой перифокальный отек.
На 13 день после операции внимательно смотрит на вошедших врачей. Поздоровался в ответ на приветствие. Не может сказать, кто из родственников возле него находится. Взгляд при этом становится растерянным. При вопросе, помнит ли он одного из врачей — ответил, хотя и не сразу: «Да, видел». При просьбе показать большой палец на правой руке — задумывается, медленно поднимает левую руку, раскрывает ладонь кверху, смотрит на пальцы, загибает мизинец и затем смотрит на врача. При этом подсказки мало помогают.
На 14 день: при МРТ исследовании (и в сосудистом режиме): определяется западение вещества головного мозга в области костного дефекта, существенно уменьшились размеры желудочковой системы. Поперечный синус слева не визуализируется. При исследовании ССВП отмечается выравнивание амплитуды корковых ответов. При транскраниальной магнитной стимуляции отмечается появление моторных ответов в левом полушарии.
Уменьшились ирритация стволово-вестибулярных образований, застойные явления, есть небольшой отек дисков зрительных нервов с некоторым побледненисм дисков. При транскраниальной допплсрографии отмечена тенденция к нормализации кровообращения в обоих полушариях мозга.
В момент одного из занятий ЛФК больной вдруг покраснел, левой рукой схватился за голову и попытался объяснить, что резко заболела голова. Ответил на приветствие врачей, хотя ответ был невнятным.
На 25 день после шунтирующей операции активнее — занимается с реабилитологами, логопедом. Поздоровался в ответ на приветствие врача, медленно, по правильно произнес: .'Здравствуйте». На вопрос, узнает он врача или нет, утверждает, что узнает. Лучше стал выполнять обращенные к нему инструкции, уже не путает правую сторону с левой.
Сам жалуется на периодические головные боли, показывая при этом ладонью место боли. На лице гримаса страдания.
Оживляется во время беседы, речь становится все более смазанной по мере утомления. Сам жалуется, что ему труднее выговаривать слова, чем понимать произносимые врачом слова.
Рядом находящуюся дочь называет чаще правильно, путает ее возраст, но сам пытается исправить ошибку, видя недоумение на липе дочери.
Дезориентирован во времени, вместо «февраля 1999 года» называет то «1973 год, сентябрь», то «1974, декабрь». Не мог сказать, когда он родился и сколько ему сейчас лет, по место своего рождения назвал сразу и правильно.
На вопрос о месте нахождения отвечает не сразу, понимает, что не дома, «в какой-то больнице». Как попал сюда и что с ним произошло и где он до этого работал — не помнит. Эмоциональный фон колеблется между сниженным настроением (особенно при головных болях) и слегка повышенным (когда выговаривает слова и правильно выполняет задания).
Во время сильных головных болей становится раздражительным, отказывается заниматься в зале лечебной физкультуры.
В этом наблюдении с выраженной гипорезорбтивной открытой гидроцефалией прогностически малоблагоприятны: злоупотребление алкоголем, тяжесть черепно-мозговой травмы, двухсторонний характер повреждения, сочетание с афазией, позднее (свыше 2 месяцев) проявление и стертый характер гидроцефалии, сопутствующие воспалительные осложнения (нагноение костного лоскута, менингоэнцефалит, вентрикулит, двусторонняя пневмония, пролежни).
От предыдущих больных (с окклюзионной гидроцефалией) отличает более стертое начало улучшения состояния в первые послеоперационные дни и медленные его темпы. Практически у больного сохранялась малорегрессировавшая сенсорная и моторная афазии. Положительным можно считать появление эмоциональных реакций на свою беспомощность.
Но все-таки и в этом наблюдении при сравнении психических нарушений до и после шунтирующей операции — нельзя не заметить улучшения, пусть и не столь разительного, как у больных с окклюзионной гидроцефалией.
Больной Р-ко, строитель, 46 лет, считает себя правшой, но две пробы (поза Наполеона и переплетение пальцев) выполняет как левша, в семье левшей нет. Житель Украины. Работал в Москве на контрактной основе. В институт нейрохирургии поступил через 3 месяца после травмы (и/б 1894/98), полученной 20.06.98 г. при падении со второго этажа, ударился головой. Доставлен в 20-ю городскую клиническую больницу в состоянии сопора. Установлены: открытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб и сдавление мозга тяжелой степени, перелом основания черепа справа, кровотечение из правого слухового прохода, алкогольное опьянение. Зрачки равны, фотореакция сохранена, сухожильные рефлексы оживлены справа. Смещение М-эха справа налево на 4 мм.
Удалены субдуральные гидрома (80 мл) слева и гематома (80 мл) справа.
При выписке (на 32 день после ЧМТ): плохо понимает обращенную речь, персеверации в собственной речи, некритичен, благодушен. Ходит самостоятельно.
Дома улучшилась речь, ходил в магазин, совершал покупки. Нарушения речи наросли через 2 месяца после ЧМТ. Стал дезориентированным, был неопрятен в постели мочой и калом. Углубился правосторонний гемипарез.
При госпитализации через 3 месяца после ЧМТ: состояние тяжелое. Самостоятельно изменять положение в постели не может. Речевой контакт невозможен: не понимает обращенной речи, собственная речь сведена к невнятным звукам. Неопрятен в постели мочой и калом. Грубый правосторонний гемипарез. Пролежень в области большого вертела левой бедренной кости.
На КТ — открытая внутренняя симметричная гидроцефалия. Выраженное расширение боковых, третьего и умеренное — четвертого желудочков. Перивентрикулярный отек передних рогов боковых желудочков. Резкое сужение субарахноидальных борозд, боковых и срединной щелей. Начальная деформация охватывающей и передней цистерн моста (рис. 29-5).
Выбухание мягких тканей в костный дефект левой лобно-височной области, не уменьшающееся в полусидячем положении. Застойные диски зрительных нервов.
Вентрикулоперитонеостомия справа произведена через 4 месяца после травмы.
Через 1 неделю после операции понимает простые, а через 3 педели — почти все инструкции. Начал ходить. Восстановился контроль за функциями тазовых органов.
На 15-й день после операции — быстро истощается, по мере утомления испытывает трудности в подборе и проговаривайии слов, в понимании зада] шй. Переспрашивает их, но не выполняет. Вместо этого говорит о фактах своей жизни. Будучи неспособным выполнить задание замолкает, иногда становится растерянным.
На 39-й день может стоять, ходить. В задание включается не сразу. Начинает говорить на посторонние темы. Причиной пребывания в институте считает боли в спине. Ориентирован в месте и времени. Обращенную речь понимает не сразу, а после многократных повторений. Быстро истощается. По мере утомления ухудшается речь, учащаются искажения слов и трудности в подборе слов.
При одновременном (обеими руками) рисовании с закрытыми глазами левой рукой зеркально нарисовал крути и написал числа.
На полу левой ногой зеркально же «нарисовал» цифру «5», сам этого не заметил.
Из-за глухоты на правое ухо КПУ оказался равным = -100%. КЭФ-3.7%, Кпрод = 24.4 %. Сохраняются заметные речевые нарушения. К. концу осмотра появляются персеверации, забывает названия предметов. Но при этом расслаблен, благодушен, несколько эйфоричен. Некритичен, считает, что мог бы «хоть сейчас» работать прорабом. Восстановилась ориентировка в месте и времени. Мог сам себя обслужить (побриться, умыться). Заметно регрессировал правосторонний гемипарез.
При поликлиническом осмотре па 83-й день после шунтирующей операции — больной узнал врача, имя и отчество считывает с нагрудной карточки на халате. Ориентирован в личной ситуации, в месте и времени. По просьбе перечислил некоторые подробности предыдущего осмотра. Спонтанно жалоб не предъявляет. При активных расспросах отмечает периодические головные боли, пошатывание при ходьбе, головокружение, слабость, утомляемость, глухоту и шум в правом ухе. Нормализовался аппетит, бывший повышенным после операции. Сообщает, что сам прокачивает помпу так, как его «научил» нейрохирург (правильно называет его имя и отчество). Рассказ сопровождает демонстрацией своих действий по прокачиванию помпы.
Собственных воспоминаний о бывшем состоянии нет. Знает о нем от родственников. О периоде до шунтирующей операции не помнит ничего. Частичные воспоминания о некоторых случившихся после нее событиях. В ответ на просьбу врача воспроизвести события последней недели перечисляет то, чем занимался (помогал по дому — убирался, готовил еду, ходил вместе с женой на рынок). Жена отмечает улучшение запоминания текущих событий.
Рис. 29-5. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией до вентрикулоперитонестомии
Обеспокоен своим состоянием, интересуется перспективой возвращения на работу, нет прежнего благодушия.
Обнаружились грубые ошибки при оценке и воспроизведении временных интервалов — 10 ошибок, вместо 4 при прошлом обследовании. Индивидуальная минута больного составила 145 секунд. О прошедшем часе больной может сказать, что «прошло всего полчаса».
Справился с заданием на обобщение, где нарисованы «животные» и «транспорт». Не сразу выполнил задание по исключению лишнего из четырех предметов. Объединял их по разным признакам: тарелку, чашку и будильник, исключив кружку и пояснив, что «из тарелки можно поесть, из чашки — попить, а по будильнику время узнать, а кружка зачем? она лишняя, чашка уже есть». Остальные задания выполнил правильно лишь после разъяснения врача, что «лишним» являются часы, а остальные предметы — «посуда». Легко справляется с заданием на определение изображений, где наложены друг на друга очертания различных предметов. Выполнил задание, где на картинках не полностью дорисованы предметы («у одного стола не хватает ножки и еще второго ящика»; «здесь человек копает чего-то лопатой, наверное, а у лопаты нет эта, ну как, деревяшки, что ли?» — при подсказке первого слога «че» — ответил «да, черенка, слово вылетело»; «а вот девочка звонит, а у телефона нет провода», причем на «провокационный» вопрос врача, что «сейчас есть телефоны и без провода» — ответил, «да, но ведь этот телефон старый, провод должен быть»).
При КТ-исследовании: порэнцефалическая киста в левой височной области. Значительно уменьшились в размерах боковые и III желудочки, но еще сохраняется умеренно выраженная гидроцефалия. Сдавлены конвексшальные субарахноидальные шели. Умеренно сдавлены цистерны основания мозга. По сравнению с предыдущим исследованием имеется значительная положительная динамика (рис. 29-6).
Рис. 29-6. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией после вентрикулоперитонестомии
Обнаруживаются: легкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, справа несколько больше. Дискоординация в правой руке. Атаксия при ходьбе. Неустойчив в позе Ромберга. Острота зрения — справа 1,0; слева 0,1 (миопия). Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Слева миопичсский конус. Артерии умеренно сужены. Вены умеренно полнокровны.
Несмотря на продолжительный осмотр больного, к концу заметно оживился и с интересом выполнил последние задания. По мере утомления учащаются трудности в подборе точного слова.
В этом наблюдении открытая внутренняя симметричная гидроцефалия развилась в течение первого полугодия после тяжелой ЧМТ. Шунтирующая операция произведена через 4 месяца. Ее эффект довольно высок. Об этом свидетельствует, в частности, динамика психопатологической симптоматики.
До операции выступали грубые нарушения речи (моторная, сенсорная афазии), дезориентировка в месте и времени, неопрятность в постели мочой и калом. Они проявились после выхода больного из состояния нарушенного сознания, квалифицированного как сопор.
Вентрикулоперитонеостомия оказалась прогностически благоприятной. Но регресс психических нарушений в этом наблюдении начинает проявляться позже, чем в уже изложенных выше наблюдениях. Он заметен на 6—7 день после операции.
Таким образом, после шунтирующей операции восстановление психической деятельности у больного выражалось в:
— заметном регрессе речевых нарушений;
— восстановлении: а) близкого к адекватному отношения к выявленным дефектам (озабоченность, переживание дефекта), б) инициативы к действиям;
— расширении эмоциональных реакций, они стали более адекватными, исчез оттенок эйфории, появился субдепрессивный фон настроения;
— восстановлении памяти на текущие события.
Но сохраняется полная амнезия на обстоятельства травмы и 2-месячный период до шунтирующей операции.
В целом, психические нарушения остаются доминирующими в картине болезни, выражаются в заметном интеллектуально-мнестическом снижении, легких речевых нарушениях и субдепрессивном фоне настроения.
Посттравматическая хроническая субдуральная гематома
При ХСГ многообразны психические нарушения. Среди них: нарушения сознания (угнетение вплоть до комы, помрачение или спутанность, промежуточные между нею и ясным сознанием состояния — корсаковский синдром и односторонняя пространственная агнозия), разнообразные эмоциональные и личностные изменения, астенический синдром, амнезии (фиксационная, транзиторная глобальная, конградная, ретро- и антероградная), эпилептический синдром. Часто «опухолевидное течение с преобладанием психопатологической симптоматики».
Психические нарушения чаще наступают после светлого промежутка. Длятся они от нескольких дней до нескольких месяцев и редко — несколько лет. Так, описана 12-летняя девочка; она упала в возрасте 11 месяцев, ударилась головой о пол; никаких симптомов ЧМТ не было; в 5-летнем возрасте замечено увеличивающееся костное выбухание в правой лобно-теменной области (родители не придали этому значения); в 12-летнем возрасте — головные боли, тошнота, рвота; возник судорожный припадок и наблюдалось психомоторное возбуждение; удалена хроническая субдуральная гематома (ХСГ) левой височно-теменной области.
В прогнозе восстановления психической деятельности при хронических субдуральных гематомах значимы: а) возраст, преморбидное — до получения травмы — состояние, правшество-левшество больных, б) своевременность распознавания, удаления гематомы.
Чем моложе возраст, тем: 1) четче выражены психические нарушения, соответствующие локализации гематомы; это соответствие стирается по мере увеличения возраста, где о локализации гематомы больше свидетельствуют неврологические нарушения; 2) явственнее эффект операции — удаления гематомы. Это станет очевидным в приводимых наблюдениях.
Б-я Л-ва, 42 лет, правша, редактор издательства. В институт нейрохирургии поступила через месяц после ЧМТ (и/б 114/93). За 6 месяцев до этого упала, ударилась головой, сознания не теряла. Продолжала работать. За несколько недель до поступления в институт нарастали головные боли, появилась слабость в правой руке, изменился почерк. При взгляде вправо иногда возникало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-височной области со смещением срединных структур на 11 мм. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.
До операции: резко замедлена речь, длинны паузы между вопросом врача и ответом больной. Она безразлична, малоинициативна: все время приходится стимулировать повторением вопросов, просьбой продолжить ответ. Вне такой стимуляции больная замолкает, не договорив даже короткую фразу.
Через 3 дня после операции: больная быстро — сразу вслед за произнесением вопроса начинает говорить. Многословна. Часто улыбается. При расспросах о предыдущем осмотре оказалось, что больная не помнит врача и самого факта дооперационного осмотра. Свое состояние после операции характеризует как «очень хорошее». Правильно называет день операции, текущую дату, время суток.
В этом наблюдении — выраженная положительная динамика: прогностически благоприятной оказалась проведенная операция. Отмеченные до операции выраженная аспонтанность, безразличие, замедление речи соответствовали расположению гематомы в левой лобно-височно-теменной области. Особо «звучало» поражение левой лобной области (безынициативность, безразличие). Эта картина после операции быстро регрессировала. Выступали быстрые ответы, многоречивость. В целом состояние больной приближалось к гип о маниакальному.
Больной Г-в, 55 лет, правша, инженер (и/б 1390/93). Поступил в институт нейрохирургии через 9 месяцев после ЧМТ (упал с крыши дома, повредил правую ногу, сознания не терял, состояние оставалось обычным и больной продолжал работать). Ни на что сам больной не жаловался. Но через 6 месяцев после ЧМТ жена заметила, что больной подволакивает левую ногу. Только при активных расспросах жены больной сказал, что у него появилась слабость в левой руке и он плохо «управляет» ее движениями.
Установлена ХСГ правой лобно-теменной области. Произведена операция — закрытое наружное дренирование гематомы.
Психическое состояние до операции: больной спокоен, формально упорядочен в своем поведении. На вопросы отвечает без пауз. Но есть легкий благодушный оттенок в настроении, недооценка своего состояния, нет должной озабоченности и встревоженности. Сам больной вообще не упоминает о слабости в левой ноге.
Через 6 дней после операции: быстр в ответах, помнит предыдущую беседу с врачом, может ее воспроизвести. Сам сказал: «слабость в левых конечностях уменьшилась, можно сказать, исчезла» и он чувствует себя «лучше и увереннее». Настроение адекватное, нет прежнего благодушия.
В приведенном наблюдении психопатологическая симптоматика соответствует локализации гематомы у правши — элементы левосторонней пространственной агнозии с благодушием. После удаления гематомы проявляется отсутствовавшее до операции осознание болезни.
Больной Ли, 62 лет, врач, левша (и/б 1491/93). В институт нейрохирургии поступил через 6 месяцев после ЧМТ (при падении ударился головой об асфальт). Утрата сознания кратковременна: пришел в себя через секунды-минуту лежащим на дороге, сам поднялся, добрался до дома. Несколько дней были головные боли, потом исчезли. Вскоре больной вернулся к работе.
Через 4 месяца после падения — острое респираторное заболевание с высокой температурой, сопровождавшееся общей слабостью. В поликлинике, куда пришел, чтобы продлить больничный лист, лечащий врач заметил, что больной подволакивает правую ногу. Сам больной не говорил о слабости в правой ноге.
В институте установлена ХСГ левой лобно-теменной области. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.
В первые дни после операции поведение больного формально упорядочено. Но малоактивен, ничем не интересуется, жалоб никаких не предъявляет. При активных расспросах о доопе-рационном состоянии сказал, то бывали «пульсирующие боли в левой половине головы». Постепенно становился живее в мимике, быстрее в ответах, Речь стала более быстрой и выразительной. Но и сейчас беседа с больным возможна лишь при активных расспросах врача.
Это наблюдение иллюстрирует клинические проявления ХСГ на фоне респираторного заболевания с высокой температурой.
Это и предыдущее наблюдения несходны по возрасту (55 и 62 года) больных, хотя разница невелика. Противоположны по: 1) правшеству-левшеству, 2) локализации гематомы в правой и левой лобно-теменных областях, 3) проявлению симптомов лево- и правосторонней пространственной агнозии. Но в обоих случаях есть невнимание, неосознавание, игнорирование слабости и неуправляемости движениями левой и правой ног. Различие заключается в наличии (у правши) и отсутствии (у левши) благодушия. Левша скорее безразличен ко всему. В обоих наблюдениях нивелировались симптомы односторонней пространственной агнозии после удаления гематомы.
При двусторонних ХСГ у больных в старческом возрасте может преобладать картина правополушарного поражения. В этом возрасте после операции — удаления гематомы — возможно значительное улучшение психического состояния у одних и остающиеся грубыми нарушения, в частности, состояние спутанности сознания у других больных.
Эпилептические припадки могут возникать у больных молодого и среднего возраста. Структура их различна при право- и левосторонней ХСГ. Возможны припадки: 1) судорожные (с фокальным началом), 2) преходящие нарушения чувствительности, 3) пароксизмальные психические расстройства. При правосторонних ХСГ последние выражаются в преходящих переживаниях дереализации и депересонализации или в явлениях «уже виденного», «уже слышанного», когда впервые видимое и слышимое представляется больным уже воспринимавшимся в их прошлом. Бывают и преходящие ощущения «никогда не виденного», где, напротив, очень близкая и знакомая обстановка предстает перед больными чуждой и незнакомой. Возможны приступы обонятельных и слуховых галлюцинаций. В пароксизмах при левосторонних ХСГ возможны различные нарушения мышления: 1) «провал мыслей» — на момент приступа больные испытывают ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей» 2) «наплыв мыслей» — ощущение множества мыслей, не имеющих цельного смысла, не связанных с содержанием предшествующей (приступу) мыслительной деятельности; переживаются больными как «тягостные», «насильственные, навязчивые» мысли. Внешне пациенты выглядят растерянными, тревожными, на вопросы не отвечают, иногда перебирают пальцами оказавшийся в руке предмет.
Посттравматический абсцесс мозга
При формировании абсцесса мозга вновь нарушается заметно или даже полно восстановившаяся после ЧМТ психическая деятельность и появляются другие (вплоть до нарушений сознания) расстройства психики.
Они проявляются часто на фоне головных болей, рвоты, застойных явлений на глазном дне. Наблюдаются сонливость, вялость, нарушения сознания, замедление психической деятельности, корсаковский синдром, односторонняя пространственная агнозия, бред, галлюцинации, афазии, апраксии, агнозии (33). Возможны иные, приводимые ниже нарушения, возникающие у левшей.
Есть более или менее отчетливая закономерность: нарушения психики определяются локализацией абсцесса и индивидуальными свойствами больного.
При абсцессе правой лобной доли М.С.Лебединский описал дезориентировку больного во времени, «патологические тенденции переносить себя в прошлое, отрицать все, присущее настоящему» и поставил вопрос о различиях психопатологии при поражении структур правого и левого полушарий мозга. СМ.Блинков с соавторами описали леворукого больного с ранением в левую центральную и нижнетеменную область двумя крупными металлическими осколками; через 13 дней в глубине левой теменной доли вскрыта гнойная полость с костными осколками; через 3 месяца вскрыт абсцесс той же области. Наступила афазия (что могло свидетельствовать о том, что здесь леворукость сочеталась с доминантностью по речи левого полушария). На фоне правостороннего спастического гемипареза отмечено следующее: 1) афазия сочеталась «со своеобразными литеральными парафазиями»: больной произносил: «Бакедонский» вместо «Македонский», «Бреция» вместо «Греция», «Ебигет» вместо «Египет»; 2) о себе больной говорил в 3-м лице, используя первое лицо глаголов: «Он немой, слышу, не выговариваю»; 3) обнаружились зеркальные чтение и письмо, обратное проговаривание слов; 4) легко переходил от чтения зеркального текста (справа налево) к чтению обычного текста (слева направо). Эти явления регрессировали сравнительно быстро (в течение месяца).
Подчеркнута частота эпилептических припадков. У каждого второго из изученных в институте 15 больных в возрасте от 10 до 61 года (14 мужчин и одна 61-летняя женщина) были эпилептические припадки. Чаще возникали у больных молодого возраста при позднем развитии абсцесса, левополушарной его локализации. Структура припадков соответствует локализации абсцесса. При абсцессах левой лобной области они выражаются в преходящих нарушениях речи, сочетающихся с судорогами в правых конечностях.
Исключение составляют некоторые левши. Описано близкое к сумеречному состояние у больного-левши с посттравматическим абсцессом правой лобно-теменной области. Ниже приводится это наблюдение.
Больной Б-н, 34 лет, мясоруб, левша из семьи, где были и есть левши — дочь, которая пишет левой рукой (и/б 738/96). В октябре 1993 г. подвергся нападению, ударили топором по голове. Был в «легком опьянении», сознания не терял, сам спустился с 5-го этажа дома, где все случилось. Голову «тер снегом и, почуяв неладное, позвонил другу». Тот, увидев больного с окровавленной головой, отвез его в Лобненскую больницу. Там произведена первичная хирургическая обработка раны. Больной отпущен домой. Сам заметил свищ, из него «текла жидкость». В 1994 г. обратился в МОНИКИ. Установлен остеомиэлит.
Первый приступ случился на улице через 5 месяцев после ЧМТ: голова и глаза «вдруг повернулись влево», упал, «очнулся» дома. Ничего не помнил из того, как поднялся и как добрался до дома, кого встретил по пути, говорил ли с кем-либо из встретившихся ему людей. Для того, чтобы дойти до дома, больной должен был пройти несколько улиц.
В апреле 1995 г. из-за незаживления раны вновь обратился в МОНИКИ. Со слов больного, врачи «намеревались» обработать рану амбулаторно и отпустить домой. Но в момент манипуляций случился второй приступ: судороги в левых конечностях, потерял сознание. Был оставлен в стационаре. «Очнулся на каталке», когда его везли в реанимационное отделение. Всего было 8 приступов. Больной обратился в психиатрическую больницу. Получал прогивосудорожные препараты (конвулекс, фенобарбитал, финлелсин). Последний приступ был за 6 месяцев до поступления в институт нейрохирургии, где установлен диагноз: последствия тяжелой ЧМТ — проникающего ранения с переломом свода черепа со вдавлением костных фрагментов в вещество мозга, остеомиэлит свода черепа, гнойные свищи, абсцесс залнелобно-теменной области справа.
В институте произведена операция: резекция остеомиэлитически измененной кости, вскрытие и иссечение гнойной полости твердой мозговой оболочки в правой теменной области с ее дренированием.
В этом наблюдении главным проявлением абсцесса оказались эпилептические припадки с левосторонними судорогами. Левшество больного сказалось в пароксизмалъном состоянии, близком к сумеречному расстройству сознания (амбулаторному автоматизму): больной последовательно выполнил сложную психомоторную деятельность, состоявшую из действий, необходимых для возвращения домой. Из приступа вышел, будучи уже дома. На весь приступ наступила полная амнезия. Такие пароксизмы характерны для поражения передних отделов левого полушария мозга правшей. У приведенного больного-левши абсиесс располагался в правой заднелобно-теменной области. Прогностически неблагоприятным здесь было длительное нераспознавание абсцесса и отсутствие адекватного хирургического лечения,
У трети больных с посттравматическими абсцессами отмечена односторонняя пространственная агнозия, у четверти больных — аспонтанность и у всех больных — астения разной степени выраженности. Прогностически благоприятна для дальнейшего психического восстановления своевременность удаления абсцесса и адекватное состоянию больного комплексное лечение. Бывают необходимы особые приемы реабилитации левшей с зеркальными феноменами. Но прогноз восстановления психической деятельности левшей при абсцессах лучше, чем у правшей.
Возможно сочетание абсцесса с гидроцефалией, сопровождающееся угнетением сознания до сопоракомы. В прояснении сознания — восстановлении психической деятельности — прогностически благоприятна своевременная шунтирующая операция. Это положение иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Больной Ч-н, 30 лет, водитель, дважды женат. Отец 4 детей. Считает себя правшой, отец и сын — левши. По характеру добрый, заботливый, обязательный. 13/8-94 избит. Отвезен в районную больницу. На следующий день жена заметила, что больной плохо выговаривает слова, искажает звуки речи. Был припадок, сопровождавшийся левосторонними судорогами. Доставлен в Белгородскую областную больницу. Установлен диагноз: состояние после инфицированной проникающей ЧМТ, краниотомии правой теменно-затылочной области и удаления кисты, внутренняя окклюзионная гидроцефалия. В больнице произведены трепанация правой теменно-затылочной области, вскрытие кисты с гнойным содержимым.
Состояние продолжало ухудшаться: левосторонняя гемиплегия, нарушения речи (контакт с больным был резко ограничен: отвечал не всегда и лишь односложно). Последующее состояние оценено как акинетический мутизм. Направлен в институт нейрохирургии, где находился с 29/11 до 14/12-94 г. Констатированы оглушение, левосторонние гемипарез и ге.мигипестезия, парез VTJ нерва слева, отек дисков зрительных нервов с небольшой проминацией, расширение и полнокровние вен.
5/12-94 — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева. Больной вскоре «оживился», стал разговаривать с женой. Потом сам активно ее расспрашивал о домашних делах. Повторно поступил в институт и произведено пластическое закрытие костного дефекта в правой теменно-затылочной области протектором из кодубикса. Психическое состояние больного на 2-й день после операции: садится, встает, рассматривает голову в зеркало и на замечание жены, озабоченной выбуханием в месте операции, замечает: «лежал, вот и выбухает, пройдет». Точно назвал себя, год своего рождения и возраст детей. Благодушен. Сам ни о чем не спрашивает. Но быстро и легко отвечает на все вопросы. Точно ориентирован в месте и времени.
В этом наблюдении абсцесс мозга проявился единичным эпилептическим припадком с левосторонними судорогами, нарушениями речи, постепенным угнетением сознания с дезориентировкой, последующим развитием акинетического му-тизма.
Прогностически неблагоприятными были несвоевременность оказания первой хирургической помощи, развитие окклюзионной гидроцефалии. Прогностически благоприятной оказалась шунтирующая операция: больной «оживился», стали расширяться проявления психической деятельности.
Особо значимым в прогнозе восстановления психической деятельности при ЧМТ можно считать фактор лечения: своевременное хирургическое вмешательство и адекватные методы лекарственной терапии, психостимулотерапии и другие способы реабилитации, излагаемые в отдельной главе.
Посттравматический дефект черепа
Дефекты черепа образуются при оскольчато-вдавленных и вдавленных переломах черепа, его повреждении холодным оружием, огнестрельных ранениях, резекционной или декомпрессивной трепанации при удалении внутричерепных гематом. Имеет относительно неблагоприятную прогностическую значимость. Больные с полным или близким к нему восстановлением психической деятельности тяжело и большей частью — с преувеличением переживают наличие самого дефекта черепа. Он оценивается больными не только как уродующий внешний их облик, но и представляющий постоянную опасность повреждения мозга. Закрытие дефекта прогностически благоприятно. Одним из главных его итогов оказывается положительное воздействие на самооценку, самоощущение больного. Он избавляется от бывших до закрытия дефекта напряженности, постоянных тревожных ожиданий дополнительных повреждений и приобретает уверенность в самом себе, раскованность в общении с окружающими. Расширяются формы двигательного поведения больных, становящихся более многообразными в общении с окружающими.
Посттравматическая ликворея
Проявляется истечением ликвора, чаще всего в носоглотку, развитием повторного менингита.
В остром периоде психические нарушения (изменения сознания) определяются тяжестью ЧМТ, обычно нивелируются к моменту проявления лик-вореи. Она, как правило, осознается больными и переживается тяжело.
Пациенты обнаруживают установку на хирургическое лечение.
Больная К-ра, 24 лет, трижды находилась в институте с диагнозом: остаточные явления легкой ЧМТ — сотрясения мозга с трещиной пирамиды левой височной кости, ушная ликворся. Травму получила в 15-летнем возрасте (упала с качелей), ударилась затылком, сознания не теряла. Была рвота. К врачам не обращалась, продолжала ходить в школу. Через 3 месяца — головные боли, светобоязнь, напряженность и болезненность шейных мышц. Установлен диагноз — серозный менингит. Через год после травмы и первого менингита — эпилептический припадок с общими судорогами. Через 4 года после травмы дважды больная переносит менингит. При обследовании в институте нейрохирургии: правосторонняя пирамидная недостаточность, гемигипсстезия на лице и теле справа, сглаженность правой носогубной складки, легкое отклонение языка вправо, периодическое обильное выделение окрашенной кровью жидкости в носоглотку, нарастающее снижение слуха слева по нейроеенсорному типу, концентрическое сужение полей зрения, больше слева.
После травмы больная окончила школу, поступила в медицинское училище. После его окончания работала медицинской сестрой. Но в связи с ухудшением состояния из-за повторных менингитов продолжить работу не могла. Ей была оформлена II группа инвалидности.
Психическое состояние больной характеризовалось резкой утомляемостью, физической и психической истощаемостыо, субдепрессивным фоном настроения. Припадки прекратились на фоне противосудорожного лечения.
В этом наблюдении психопатологическая симптоматика негруба, имеет характер пограничных психических нарушений. Грубее неврологическая симптоматика вследствие повторных менингитов из-за ликвореи из трещины пирамиды левой височной кости.
Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков