Прогностически значимые факторы. Характеристики ЧМТ. Последствия и осложнения

Последствия и осложнения черепно-мозговой травмы

Для восстановления психической деятельности прогностически неблагоприятны практически все последствия и осложнения ЧМТ. Восстановление это либо приостанавливается на уровне, достигну­том к моменту проявления конкретного послед­ствия или осложнения, либо больной возвращает­ся назад — на уже пройденную им стадию.

Посттравматическая гидроцефалия

Является одним из последствий ЧМТ, резко ухуд­шающих прогноз восстановления психической де­ятельности. Данные изучения 35 больных (28 муж­чин и 7 женщин) в возрасте от 3 до 64 лет (в среднем 30 лет) свидетельствуют: гидроцефалия чаше развивается после тяжелой ЧМТ (33 больных), ред­ко — после средне-тяжелой ЧМТ (2 больных). Гид­роцефалия реже бывает окклюзионной (7 паци­ентов), чаще — открытой (28 больных). Примерно в половине случаев (у 17 больных) развивается в течение первых 6 месяцев после ЧМТ и осталь­ных — после 6 месяцев (у 18). Она: а) препятству­ет уже начавшемуся восстановлению психической деятельности на стадиях вегетативного состояния, акинетического мутизма, амнестической спутан­ности, грубого мнестико-интеллектуального де­фекта, б) усугубляет их, определяет возможность появления новых нарушений психической деятель­ности.

Всем больным осуществлена операция с исполь­зованием шунтирующих систем. Ее эффект лучше у больных с гидроцефалией, развившейся в первые 6 месяцев после ЧМТ, хотя здесь был выше про­цент перенесших длительную кому: 64,7 % против 38,9 % (среди больных с гидроцефалией, проявив­шейся позже 6 месяцев после ЧМТ). В первые же дни после операции больные, находившиеся в ве­гетативном состоянии, оживлялись в мимике, их взгляд становился более осмысленным, проявля­лись эмоциональные реакции, понимание обращен­ной речи и собственная речевая деятельность. Та­кое разительное улучшение психического состоя­ния было характерно для больных с окклюзион­ной гидроцефалией. В 68,6 % наблюдений шунти­рующие операции способствуют заметному (чаще) или разительному (реже) сдвигу приостановивше­гося из-за гидроцефалии восстановления психики. Наименьший эффект операций отмечен при гид­роцефалии, развившейся по истечении полугода после ЧМТ. Здесь вообще трудно или совсем недо­стижимо более или менее полное восстановления психики.

Прогностическую благоприятность своевремен­ной шунтирующей операции при окклюзионной гидроцефалии, развивающейся в течение первых недель после ЧМТ, иллюстрируют следующие на­блюдения.

Б-й С-Б, 56 лет, правша, заместитель начальника управле­ния связи ИТАР ТАСС (и/б 2795/93). Женат. Имеет дочь и сына. По характеру вспыльчивый, малообщительный, но с высоким чувством ответственности. 21/9-93 ушел на работу. Как обычно, вечером позвонил жене и сообщил, что выезжает домой. Не вернулся. Был найден в 50 метрах от дома. Сотрудниками ско­рой помощи доставлен в 1 городскую больницу, где при по­ступлении был «возбужден, некритичен»; дыхание самостоя­тельное, адекватное, гемодинамика стабильна. Поставлен диаг­ноз: тяжелая ЧМТ, перелом основания черепа, ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Стационирован в реанима­ционное отделение. 24/9 переведен в 33-ю городскую больницу, где был двигательно беспокоен, дезориентирован. Отмечены ме-нингсальный синдром, сглаженность левой носогубной склад­ки. Становился все более вялым, адинамичным. После КТ-ис-следования 9/11-93 г. переведен в институт нейрохирургии с диагнозом: закрытая ЧМТ, тяжелый ушиб мозга преимуществен­но лобных долей и полюсных отделов теменной доли слева, субарахноидальнос кровоизлияние, посттравматическая окклюзионная гидроцефалия.

В институте: сонлив, лежит с закрытыми глазами, с трудом удается активизировать. Но, едва ответив на вопрос, закрывает глаза. Сам ни о чем не спрашивает. Дезориентирован: не знает, где он находится, кто его окружает.

Острота зрения — 0,3; диски зрительных нервов светло-ро­зовы, границы нечетки, явного отека дисков нет, но сетчатка пастозна, вены умеренно полнокровны. Спонтанный множе­ственный нистагм, гиперрефлексия калорического нистагма.

2/XI — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева.

На следующий день после операции: лежит в постели с от­крытыми глазами. На приветствие врача подает левую руку (в правой — капельница). Во время беседы выплевывает куски непережеванной пиши на кровать, на себя. На первые вопросы отвечает сразу вслед за заданным вопросом, но быстро истоща­ется. Правильно называет себя, год своего рождения, имена жены и детей. На вопрос, где находится, говорит: «в Крондштатс». Беседующего с ним врача принимает за «друга Прсзидснтова Игоря Николаевича». О своей специальности сказал: «электрик» (был им давно). Адрес места жительства называет не настоя­щий, а тот, что был 21 год тому назад. Текущий год определяет как 1986 (вместо 1993), путает время дня: в 14 часов говорит, что идет вечер. На вопрос, чем занимался вчера вечером, гово­рит, что «ездил к сестре, жене, был 10 минут в Москве». Не запоминает имени и отчества врача. Беспомощности своей не замечает, собственное состояние оценивает «на четверку». Го­ворит, что у него «хорошая память».

На следующее утро рассказывал будто он ездил «в коман­дировку» на Новую Землю: «летели на самолете — я и борода­тый мужчина, вдвоем. В самолете были стюардессы... мы пили пиво... там я укреплял здоровье, катался на лыжах. Послали меня туда врачи с целью подлечиться. Поездка длилась 10 дней». Этот рассказ больной повторял. В первые дни с подробностями, в последующем — с меньшими деталями и уже стали появляться у больного сомнения, было ли все это.

11/XI произведена ревизия вентрикулоперитонеального шунта. Через 4 дня после операции: точно называет себя, место работы, род своей деятельности (сказал, что он — инженер). Знает, что находится в «больнице», с помощью врача правиль­но воспроизвел название института. Нет никаких воспомина­ний о случившемся, пребывании в 1 и 33-й больницах. Легкий благодушный фон настроения прерывается слезами, когда го­ворит, что в ТАССе он работает «почти 30 лет». Появилось смут­ное чувство болезни: «я вроде болен или здоров».

Через 8 дней после операции: правильно называет себя, год, месяц, число. Врача как будто узнает, но неточно идентифици­рует: «Не знаю, из какой вы больницы». На вопрос о том, чем он занимался утром, говорит: «гулял по улице, покупал подар­ки к Новому году». Неточно определяет время пребывания в институте (вместо 10 дней называет 5). Считает себя здоровым, свою память — «хорошей».

Через 18 дней после операции остается благодушным. Быс­трее отвечает на вопросы. Приветливо встречает врача. Но не может сказать, когда его видел последний раз.

Через 34 дня после операции осмотрен в поликлинике ин­ститута, пришел в сопровождении жены. По ее словам, боль­ной дома может приготовить себе пищу, активно общается с сотрудниками. Если они ему звонят по телефону, больной сразу узнает их по голосам, правильно называет и обсуждает с ними ситуацию на работе. Со слов жены, остаются несколько замед­ленными движения больного. Во время осмотра больной вни­мательно слушает врача. Охотно отвечает на вопросы; рассказы­вая о своем состоянии, подчеркивает исчезновение головных болей. Активно интересуется собственной перспективой. При просьбе врача описать палату, где он лежал, точно воспроизво­дит размешение кроватей в палате. Помнит некоторых своих соседей. Не может воспроизвести обстоятельства травмы, а так­же время нахождения в первых двух больницах и первые дни пребывания в институте.

Окклюзионная гидроцефалия в этом наблюде­нии развилась в первые недели после тяжелой ЧМТ. Сопровождалась угнетением сознания до глубоко­го оглушения, сменившего собой двигательное воз­буждение, отмеченное сразу вслед за ЧМТ. После шунтируюшей операции на фоне общей активиза­ции больного проявляются близкое к онейроидному (сноподобному) состояние и корсаковский син­дром: фиксационная и ретроконградная амнезия, дезориентировка в месте и во времени, конфабуляции, благодушный фон настроения, анозогиозия. В конфабуляциях больного в первый день после операции отмечен своеобразный уход «в прошлое»: определяя по просьбе врача свою профессию, вме­сто настоящей называл ту работу, которую выпол­нял очень давно; адрес места жительства называл тот, что был 21 год тому назад.

Резкое улучшение состояния отмечено после ревизии шунта. Восстановились запоминание те­кущих событий и все виды ориентировки. Более дифференцированным стало эмоциональное со­стояние — благодушие прерывалось слезливостью. Все реже обнаруживались конфабуляции. Поведе­ние больного становилось более целенаправленным. Это выражалось в том, что больной начинал гово­рить о решении обычных для его профессиональ­ной деятельности вопросов.

Содержание другого состояния составляли яко­бы пережитые больным события («летал на Новую Землю»).

В послеоперационном восстановлении психичес­кой деятельности прогностически благоприятны­ми были: раннее проявление (в течение первых недель после травмы) и окклюзионный характер гидроцефалии, своевременное проведение шунти­руюшей операции. Благоприятность выразилась в быстром регрессе корсаковского синдрома. Уже на вторые сутки после операции больной почти вер­нулся в реальную жизнь, правильно воспроизво­дил ситуацию.

Б-я Л-ва, 24 лет, правша, дважды выходила замуж, 29/VIII-87 — автоавария, погибла 5-летняя дочь. Установлен диагноз: Сочетанная (с переломом 9-10 ребер справа) тяжелая ЧМТ, перелом свода и основания черепа, ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Сразу потеряла сознание. Кома глубо­кая. Первое открывание глаз — на 3-й день в ответ на обраще­ние матери по имени. Фиксации взора нет. Плавающие движе­ния глазных яблок, сходящееся косоглазие. С 7-8-го дня после травмы — открывание глаз в ответ на болевые раздражения. В институт нейрохирургии поступила 10/Х-1987 в вегетативном статусе. И/б 2783/87.

Установлена окклюзионная гидроцефалия. 10/X-S7 — вентрикулоперитонеостомия справа.

Мать видела больную через день после первой операции. Отметила изменения в общем состоянии и поведении: «более осмысленным стало выражение лица». При переворачивании больная издавала звуки, напоминающие стон. Больная впервые фиксировала взор на матери, сообщившей о впечатлении: «долго меня будто осматривала». Поняла просьбу матери открыть-зак­рыть глаза.

При психиатрическом осмотре через 2 дня после операции: больная смотрит на врача. Создается впечатление, что у боль­ной усилилось сходящееся косоглазие. Быстро устает. Взгляд ста­новится неуправляемым. Повторяются серии орачьных гиперкинезов (скрежет зубов, облизывание), иногда — звуки, по­добные вздоху, всхлипыванию. Даже простые инструкции боль­шей частью оставляет без внимания.

Через 2 месяца после операции больная впервые улыбну­лась в ответ на рассказ матери о смешной прошлой ситуации. Улыбнулась, показав этим, что она помнит ту ситуацию, быв­шую 5-6 лет тому назад, и что у нее сохранилась эмоциональ­ная окраска той обстановки. Лежит на спине. Руки — на тулови­ще. Предоставленная самой себе (вне обращений, тормошения) безразлична, пассивна. Становится беспокойной, начинает по­ворачиваться в постели, когда испытывает позывы на мочеис­пускание или стул. Фиксация взора и слежение постоянны. Есть активные поиски взглядом своей матери, когда она произносит имя больной, находясь вне поля ее зрения. Больная понимает не только смысл, но и эмоциональную окраску некоторых из реплик. Далее — произнесение слов по настойчивой просьбе матери. Через 3 дня после первого эпизода — ответы больной становились более частыми, более распространенными. Стала говорить по собственной инициативе. Речь была дизартричной.

Через 59 дней после операции (122-й день после ЧМТ): на задаваемые вопросы реагирует быстро, отвечает односложно, иногда — не задумываясь. При расспросах, направленных на выяснение ориентировки, оказывается: знает свое имя; то, что у нее есть дочь; но воспроизводит ту прошлую жизнь, что была несколько лет назад. Догадывается, что находится в лечебном учреждении. Но не может сказать, где это учреждение, как оно называется. Знает, что идет конец 1987 г. (об этом больной по­стоянно напоминает мать) и что скоро наступит Новый год. Ошибается в определении числа и дня недели. Эмоционально однотонна: почти всегда благодушна. Часто улыбается. Сегодня утром при расспросах врача о самочувствии сказала: «прекрас­но», нет признаков встревоженности и озабоченности своим состоянием. Есть формальное признание, что она больна. Ока­зывается беспомощной при просьбе врача перечислить призна­ки своего нездоровья. Резко снижено запоминание текущих со­бытий. При расспросах врача о том, что было вчера вечером, говорит о событиях, случившихся очень давно.

13/1-3988 — ревизия вентрикулоперитонеалыюго шунта

При осмотре после ревизии вентрикулоперитонеального шунта (через 5 месяцев после ЧМТ): больная свободно и быст­ро отвечает на вопросы. Сохраняется благодушный фон настро­ения. Временами эйфорична. Сократился период ретроградной амнезии на несколько лет. Со слов матери, «вспомнила» о вто­ром браке: раньше второго мужа называла по имени первого. Лучше запоминает текущие события. Воспроизводит личную ситуацию. Знает, где находится. В воспроизведении даты есть ошибки.

Через 180 суток после ЧМТ: больная готовится к выписке. Оживлена, многословна. Все время говорит о предстоящей «по­ездке домой». На вопрос, как она представляет жизнь дома, го­ворит: «не знаю... не думала». Нечетка ориентировка во времени. Остается благодушной, недостаточно критичной, недооцени­вающей тяжесть своего состояния.

Через 10 месяцев после ЧМТ (контрольное поликлиничес­кое обследование). Со слов матери, с марта (через 4 месяца после ревизии шунтирующей системы) дома сидит самостоя­тельно, ходит с поддержкой. Периодически поперхивастся при еде. Пытается помочь матери по хозяйству, смотрит телепередачи, интересуется модой. При осмотре: сходящееся косоглазие за счет пареза VI нервов с обеих сторон, горизонтальный спон­танный нистагм, сглаженность левой носогубной складки, уме­ренно выраженная атаксия в левой руке, сухожильные рефлек­сы выше слева. Тонус мышц выше в левых конечностях. Нару­шения статики. Не может ходить самостоятельно. Острота зре­ния справа — 1,0 (с корр.), слева — 1,0. Ограничение взора вверх. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены умеренно полнокровны. Грубых выпадений поля зрения нет.

Психическое состояние: врача, ранее осматривавшего ее почти ежедневно, не узнала, хотя сказала: «наверное, здесь видела». Но узнала врача после того, как врач заговорила: «го­лос знакомый».

Аккуратно одета. Лицо осмысленное, на нем — постоянная улыбка. На все расспросы врача отзывается быстро, отвечает в плане вопроса. Говорит голосом с гнусавым оттенком. По соб­ственной инициативе о своем состоянии ничего не рассказыва­ет. Ни на что не жалуется. Приходится активно расспрашивать ее обо всем, следить за тем, чтобы больная оставалась в рамках вопросов о болезни. Она быстро отвлекается, говорит о посто­роннем. Когда врач просит перечислить признаки нездоровья, начинает говорить: «косоглазие у меня... глаза некрасивые... плохо хожу». По собственной инициативе не говорит о том, что не может воспроизвести случившееся за последние годы. Только в ответ на расспросы сообщает, что лишь в последние месяцы она способна запоминать происходящие события в их последо­вательности, может воспроизвести содержание предыдущего дня, «лучше стало со временем» (эту фразу сказала после того, как мать рассказала врачу, что до этого больная путала время событий). При расспросах выясняется, что больная не может воспроизвести случившееся в то время, когда она находилась в институге. Обо всем говорит с улыбкой. Благодушна. В ответах на расспросы неспособна удержать основную линию беседы. Бес­прерывно отвлекается.

В целом остается глубоко беспомощной: не может передви­гаться самостоятельно, есть элементы лицевой агнозии (про­явившейся во время осмотра, когда врача узнала только по го­лосу), анозогнозия, преобладание благодушного фона настро­ения, длительная ретро-конантероградная амнезия, слабость запоминания, снижение критики и переживания своего состо­яния.

Через год и 3 месяца после травмы повторное поликлини­ческое обследование. Больная — инвалид 1 группы. Со слов ма­тери, больная практически может делать все по дому (готовит обед, стирает). Занимается спортивной гимнастикой под руко­водством тренера. Получала массаж, принимала глюферал, па­паверин. В момент осмотра поведение больной упорядочено. Она охотно беседует. Речь свободна. Но остается благодушный фон настроения. Больная практически остается вне активной жиз­ни, но этим она не озабочена.

В этом наблюдении посттравматическая окклю­зионная гидроцефалия развилась в первый месяц после ЧМТ. Больная поступила в институт через 43 дня после ЧМТ в вегетативном статусе. В тот же день осуществлена вентрикулоперитонеостомия и через 95 дней после нее — ревизия шунта. Прогно­стически благоприятными оказались раннее раз­витие гидроцефалии, окклюзионный ее характер, а также своевременное (хотя и более позднее, чем в предыдущем наблюдении) осуществление вент-рикулоперитонеостомии и ревизии шунта. Боль­ная оставалась в вегетативном статусе до вентрикулоперитонеостомии. После нее и ревизии шунта больная прошла все стадии выхода в ясное созна­ние. Начала фиксировать взор, следить, появились понимание обращенной к больной речи и ее соб­ственная речевая активность. Далее расширились формы двигательного поведения, проявилась улыб­ка. В последующем дифференцировался синдром, близкий к корсаковскому: крайняя слабость запо­минания, ретроградная амнезия (забыт факт вто­рого замужества, настоящего мужа называла име­нем первого мужа), дезориентировка в месте и вре­мени, благодушный фон настроения, анозогнозия. Отмечено укорочение ретроградной амнезии. Дли­тельное время сохранялись благодушие, отсутствие переживаний своего болезненного состояния — выключения из активной социальной жизни.

Прогностически менее благоприятен открытый характер гидроцефалии, при которой меньше, чем у описанных выше больных, выражен эффект шун­тирующей операции. Эти особенности иллюстри­руются следующими наблюдениями.

Больной К-ов, сварщик, 45 лет, правша, в семье левшей нет. Часто «выпивал», возвращался с работы в алкогольном опь­янении. 8 лет назад оставил жену и дочь, жил со второй женой. Не проявлял интереса к первой семье, общался с ней крайне редко, не помогал. Последнее время был сварщиком по найму на непостоянной работе.

21.11-97 утром ушел на работу без документов, удостоверя­ющих личность. В этот день должен был встретиться с друзьями. Вечером домой не пришел. Из автобуса вышел на остановке рядом с заводом, где работает вторая жена. Обнаружен лежа­щим у ворот. Сотрудниками скорой помощи доставлен в 67 го­родскую клиническую больницу в состоянии алкогольного опь­янения и переохлаждения. На вопросы не отвечал и инструк­ций не выполнял. Из-за отсутствия документов первые дни на­ходился в больнице как «неизвестный». На второй или третий день начал «бормотать». Назвал себя, перечислял «какие-то цифры». Родственница другого больного, предположив, что эти цифры могут означать номер телефона, позвонила и «попала» в квартиру матери больного. До этого в течение 3 суток больного искали первая жена и дочь больного.

В отделении часто не понимал обращенной к нему речи. От­мечены правосторонние гемипарез, гемигипсстезия, более вы­раженные в ноге. Был неадекватным, некритичным. Но време­нами становился тревожным из-за того, что его не понимают.

Через 2 недели — усугубились речевые нарушения, состоя­ние сознания было близким к сопорозному.

На КТ от 5.12-97 обнаружены очаг ушиба в правой лобно-теменной области и подострая субдуральная гематома слева.

В тот же день удалена гематома. В последующем развилось нагноение послеоперационной раны. Через трое суток - ухудше­ние состояния с угнетением сознания до комы. Длилась одни сутки. Постепенно стало возможным элементарное речевое об­щение, ограниченное нарушением собственной речи больного и понимания обращенных к нему слов.

На 70-й день после ЧМТ (31.01-98) в связи с резким ухуд­шением состояния наложен наружный вентрикулярный дренаж на 2 дня. Вскоре развился гнойный мснингоэнцефалит, вентрикулит. Далее обнаружилась выраженная сообщающаяся внутрен­няя гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.

На 92-й день после ЧМТ (23. 02. 98) операция — удаление костного лоскута из-за его нагноения и развития менингита.

Через 4 месяца после ЧМТ мог ходить с поддержкой, отве­чать односложно. Была нецензурная брань. Не мог ничего сооб­щить о том, как оказался в больнице и что с ним произошло.

Через 6 месяцев после ЧМТ сильно похудел, перенес двух­стороннюю пневмонию. Появились пролежни на крестце и в области тазобедренных суставов. Часто повышалась температура. Не мог уже передвигаться даже с поддержкой, была резкая сла­бость.

Через 7 месяцев после ЧМТ речевые нарушения наросли до той степени, что контакт с больным стал практически невоз­можен. Собственная речь отсутствовала. Были лишь редкие эпи­зоды выполнения отдельных простых инструкций.

Через 9 месяцев после травмы не реагировал на обращения. Отсутствовали эмоциональные реакции. Состояние больного было близким к вегетативному статусу. Длилось оно больше месяца.

В течение последующих месяцев соматическое состояние постепенно стабилизировалось. Уменьшились воспалительные явления, пролежни, нормализовалась температура. Вес больно­го приблизился к бывшему до травмы.

Через 11 месяцев после ЧМТ понимал простые инструкции. Дифференцировал тех, с кем общался: лучше понимал просьбы родной сестры, чаще за ним ухаживавшей. Не мог ходить из-за правостороннего гемипареза, не контролировал функции тазо­вых органов. В таком состоянии через 13,5 месяцев после ЧМТ поступил в институт нейрохирургии 12.01-99 (и/б 74/99).

В день поступления: в речевой контакт не вступал, инструк­ций почти не выполнял, стал следить за предметом только пос­ле просьбы родной сестры. Положение в постели самостоятель­но не изменял. Эмоциональные реакции почти отсутствовали, чуть оживлялся при виде сестры: появлялись признаки внима­ния в мимике, слабо ей улыбался.

При обследовании в институте установлено следующее: пра­восторонние гемипарез и гемигипестезия, контрактуры в пра­вых локтевом и коленном суставах, повышение мышечного то­нуса, сила в мышцах снижена до 3 баллов. Больной лежит -ходить, встать с постели, одеться и есть самостоятельно не мо­жет. Практически не пользуется правой рукой и ногой из-за грубого пареза. Атаксия в конечностях справа. Повышены периостальные, брюшные рефлексы и отмечаются патологические рефлексы справа. Выявлены заднечерепные стволовые вестибу­лярные симптомы в виде явлений ирритации. Застойные диски зрительных нервов, больше справа.

При ЭЭГ-исследовании обнаружены значительные общие изменения ирритативного характера с наличием гиперсинхрон­ного альфа-ритма в сочетании с острыми разрядами, преобла­данием эпилептиформных потенциалов в левой теменно-центрально-задневисочной и полиформная медленная активность - в левой лобно-височной области.

При стимуляции правого и левого срединных нервов соматосенсорные вызванные потенциалы сохранены, амплитуда корковых ответов слева выше, чем справа. В момент транскра­ниальной магнитной стимуляции отмечается отсутствие отве­тов с левого полушария.

Допплерография: слева кровоток на уровне нижней грани­цы нормы, умеренно выражены явления венозной дисциркуляции с аномальным антероградным оттоком по глазничным венам.

На серии МРТ — выраженное расширение всех отделов желудочковой системы, пролапс вещества головного мозга в костный дефект височно-теменной области слева, усиленная пульсация ликвора в области III желудочка, водопровода. Он проходим.

Выявляется открытая гидроцефалия с перивентрикулярным отеком, сужением субарахноидальных конвекситальных про­странств. При радионуклидной цистерномиелографии выявле­на картина открытой гидроцефалии; частичный «блок» ликворных путей на верхнегрудном уровне. Резко снижена резорбция ликвора.

Эти данные указывали на выраженную внутреннюю гипо-резорбтивную открытую гидроцефалию. Больному было пока­зано вентрикулоперитонеалыюе шунтирование.

За день до операции больной лежал на спине, согнув обе ноги, приведенные к туловищу; лицо было безразличным, без каких либо мимических движений. Взгляд почти неподвижен, его не фиксировал, не было слежения.

21.01-99 (14 месяцев после травмы) — вентрикулоперито-нсостомия справа.

На следующий день лицо больного выразительнее: очерченнее стали признаки подавленности, печали. Взгляд живой, особенно — в начале осмотра: переводит его с одного врача на другого, следит за движениями дочери. На первые вопросы никак не реагировал. Очень слабые попытки артикуляции про­явились при последующих просьбах врачей. Эти попытки сво­дились к мычанию и звукам «о: но». Создается впечатление, что больной не всегда понимает обращенную речь. Словесные инструкции может выполнить при многократных их повторе­ниях и особенно после показа того, как следует выполнить просьбу.

На 4-й день после операции появилось произношение от­дельных звуков, односложных. Но они следовали только в ответ на вопросы. Заметно более активным стал взгляд: больной вни­мательно следит за врачами, медперсоналом. Больше бодрству­ет. Стали наблюдаться состояния беспокойства при позывах на мочеиспускание и стул. В ответ на приветствие — протягивает левую руку (правая паретична), пытается произнести «здр: здра:». Переживает неудачу: досадует на самого себя, лицо становится недоуменным, нахмуренным. Но простые инструкции выпол­няет. При просьбе прочитать слово па обложке книги — внима­тельно смотрит и пытается прочитать, прочитанное произно­сит неразборчиво. При ответах на вопросы проявляется тенден­ция отвечать, начиная с последнего слова вопроса. Запинается, повторяет первый слог. В речи появляются звуки-эмболы «ну: вообще: это». Больше активизируется по мере осмотра, внима­тельнее начинает прислушиваться к вопросам, в конце осмотра даже попытался произнести «всего хорошего», хотя и получи­лось смазанно.

Такому улучшению способствовало установленное при КТ-исследовании уменьшение размеров боковых желудочков, мень­шая выраженность перивентр и кул арного отека, регресс про­лапса мозговой ткани в костный дефект.

На 6-й день после операции больной сидит в кресле, пра­вая нога поставлена дочерью на подножник кресла. Правая рука неподвижно лежит на подлокотнике, левой рукой иногда со­вершает движения, они медленные и появляются обычно при невозможности ответить на вопросы, но объем движений в ней достаточный — при появлении врачей держал в ней дольку апельсина и сам подносил ее ко рту. На врачей и окружающих смотрит как бы внимательно, порою — недоуменно; в конце осмотра, особенно при неудающихся ответах, глаза прослези­лись. Больной может полно произнести слова «да» и «нет». По­пытки произнесения более длинных слов сводились к озвуче­нию только части слова.

Ответил на несколько вопросов. Запинается на первых сло­гах, вздыхает, напряженно пытается выговорить слово. Выпол­нил инструкцию поднять правую руку и дотронутся до руки врача. Но для того, чтобы добиться движения или ответа — не­обходимо многократное повторение инструкций, даже самых простых. При просьбе показать правую руку поднимает левую. Многие инструкции не выполняет, хотя после просьбы дотро­нулся до своего уха, носа, показал указательный палец; сказал, но не сразу, количество пальцев на руке — «пять». На вопрос врача «кто стоит около него слева?» (стоит дочь) — больной произнес «жена», в прошлые дни говорил «не знаю», хотя при ее обращениях эмоционально оживлялся, улыбался.

Собственной инициативы к общению с окружающими нет. Но сегодня попыток ответить было больше, чем вчера. На воп­рос врача «становится ли ему лучше?» — отвечает «нет», при этом вздыхает.

Создается впечатление, что больной реагирует на свою бес­помощность в понимании инструкций и их выполнении. Лицо временами становится скорбно-печальным, взгляд останавли­вается на врачах или дочери. Но при ободряющих фразах появ­ляется улыбка.

Уменьшился тонус мышц в правой руке и ноге. Возможны некоторые движения в правой руке (захватывает ею поручень кресла-коляски). Начаты ежедневные занятия — логопедичские и лечебной физкультурой. Нарушения речи квалифицированы как моторно-сенсорная афазия.

На 11-й день после шунтирующей операции сидит на кро­вати, ноги поставлены на стул с короткими ножками, правая нога немного изогнута вправо, заметной эмоциональной ре­акции на появление врачей не было. Больной смотрит на вра­чей пронзительно недоумевающим взглядом, иногда выража­ющим тревогу, особенно тогда, когда врач задает вопросы. Долго его не понимает. Но при повторении простых малослов­ных вопросов реагирует на них через большие паузы. Выпол­няет простые инструкции: «поднять руку», «показать правую ногу» (показал сначала левую, а потом правую ногу). Дежуря­щую около него первую жену не назвал при многократных просьбах. Но, со слов жены, впервые вчера больной назвал ее спонтанно и правильно. Ни на один вопрос не дал четкого ответа. Речевые ответы состояли из набора бессмысленных зву­ков. Только в некоторых словах как бы соответствовали воз­можному ответу больного.

Понял и правильно выполнил две простых инструкции: показать 1) большой палец и 2) мизинец. Первый вытянул быстро. Просьбу показать мизинец выполнил не сразу, пере­брал разные варианты (например, собирал все пальцы вместе и смотрел на них как бы недоумевающе), но многочисленные свои попытки завершил тем, что показал именно мизинец. Стал заметно встревоженным, понимая, как трудно далась ему по­пытка. Пока практически нет у больного даже коротких предло­жений с определенным смыслом. В конце осмотра повторил слово «до свидания», сказанное ему врачом.

На 12 день после операции утром сидит в постели, насторо­женно смотрит на вошедших. При обращении врачей «Доброе утро» — ответил медленно: «Здравствуйте». Выполняет, но не сразу и не всегда правильно простые инструкции (поднять ту или иную руку, ногу). Заметно отставание от момента словес­ного задания-инструкции и ее выполнения: некоторое время просто сидит, вопрошающе смотрит на врача и затем через 5— 6 секунд совершает попытку выполнить просьбу врача. При бо­лее сложных инструкциях (например, левой рукой коснуться правого уха) пауза перед выполнением становится большей — больной начинает тревожится, озираться по сторонам, меняет положение, привстает, затем все-таки частично выполняет ин­струкцию (но путает стороны). Пытается больше произносить слова, но застревает на первых слогах, при этом вздыхает, мо­тает головой, переживает неудачи. Лучше получаются ответы на простые вопросы — отвечает «да» или «нет», спонтанная речь еще более затруднена.

При КТ-исследовании головного мозга отмечается дальней­шее уменьшение размеров желудочковой системы до умерен­ных. Небольшой перифокальный отек.

На 13 день после операции внимательно смотрит на вошед­ших врачей. Поздоровался в ответ на приветствие. Не может ска­зать, кто из родственников возле него находится. Взгляд при этом становится растерянным. При вопросе, помнит ли он од­ного из врачей — ответил, хотя и не сразу: «Да, видел». При просьбе показать большой палец на правой руке — задумывает­ся, медленно поднимает левую руку, раскрывает ладонь квер­ху, смотрит на пальцы, загибает мизинец и затем смотрит на врача. При этом подсказки мало помогают.

На 14 день: при МРТ исследовании (и в сосудистом режиме): определяется западение вещества головного мозга в области ко­стного дефекта, существенно уменьшились размеры желудочко­вой системы. Поперечный синус слева не визуализируется. При исследовании ССВП отмечается выравнивание амплитуды кор­ковых ответов. При транскраниальной магнитной стимуляции отмечается появление моторных ответов в левом полушарии.

Уменьшились ирритация стволово-вестибулярных образо­ваний, застойные явления, есть небольшой отек дисков зри­тельных нервов с некоторым побледненисм дисков. При транс­краниальной допплсрографии отмечена тенденция к нормали­зации кровообращения в обоих полушариях мозга.

В момент одного из занятий ЛФК больной вдруг покрас­нел, левой рукой схватился за голову и попытался объяснить, что резко заболела голова. Ответил на приветствие врачей, хотя ответ был невнятным.

На 25 день после шунтирующей операции активнее — зани­мается с реабилитологами, логопедом. Поздоровался в ответ на приветствие врача, медленно, по правильно произнес: .'Здрав­ствуйте». На вопрос, узнает он врача или нет, утверждает, что узнает. Лучше стал выполнять обращенные к нему инструкции, уже не путает правую сторону с левой.

Сам жалуется на периодические головные боли, показывая при этом ладонью место боли. На лице гримаса страдания.

Оживляется во время беседы, речь становится все более смазанной по мере утомления. Сам жалуется, что ему труднее выговаривать слова, чем понимать произносимые врачом слова.

Рядом находящуюся дочь называет чаще правильно, путает ее возраст, но сам пытается исправить ошибку, видя недоуме­ние на липе дочери.

Дезориентирован во времени, вместо «февраля 1999 года» называет то «1973 год, сентябрь», то «1974, декабрь». Не мог сказать, когда он родился и сколько ему сейчас лет, по место своего рождения назвал сразу и правильно.

На вопрос о месте нахождения отвечает не сразу, понима­ет, что не дома, «в какой-то больнице». Как попал сюда и что с ним произошло и где он до этого работал — не помнит. Эмоци­ональный фон колеблется между сниженным настроением (осо­бенно при головных болях) и слегка повышенным (когда выго­варивает слова и правильно выполняет задания).

Во время сильных головных болей становится раздражитель­ным, отказывается заниматься в зале лечебной физкультуры.

В этом наблюдении с выраженной гипорезорбтивной открытой гидроцефалией прогностически малоблагоприятны: злоупотребление алкоголем, тяжесть черепно-мозговой травмы, двухсторонний характер повреждения, сочетание с афазией, по­зднее (свыше 2 месяцев) проявление и стертый характер гидроцефалии, сопутствующие воспали­тельные осложнения (нагноение костного лоску­та, менингоэнцефалит, вентрикулит, двусторонняя пневмония, пролежни).

От предыдущих больных (с окклюзионной гид­роцефалией) отличает более стертое начало улуч­шения состояния в первые послеоперационные дни и медленные его темпы. Практически у больного сохранялась малорегрессировавшая сенсорная и мо­торная афазии. Положительным можно считать по­явление эмоциональных реакций на свою беспо­мощность.

Но все-таки и в этом наблюдении при сравне­нии психических нарушений до и после шунтиру­ющей операции — нельзя не заметить улучшения, пусть и не столь разительного, как у больных с ок­клюзионной гидроцефалией.

Больной Р-ко, строитель, 46 лет, считает себя правшой, но две пробы (поза Наполеона и переплетение пальцев) выполня­ет как левша, в семье левшей нет. Житель Украины. Работал в Москве на контрактной основе. В институт нейрохирургии по­ступил через 3 месяца после травмы (и/б 1894/98), полученной 20.06.98 г. при падении со второго этажа, ударился головой. До­ставлен в 20-ю городскую клиническую больницу в состоянии сопора. Установлены: открытая тяжелая черепно-мозговая трав­ма, ушиб и сдавление мозга тяжелой степени, перелом основа­ния черепа справа, кровотечение из правого слухового прохо­да, алкогольное опьянение. Зрачки равны, фотореакция сохранена, сухожильные рефлексы оживлены справа. Смещение М-эха справа налево на 4 мм.

Удалены субдуральные гидрома (80 мл) слева и гематома (80 мл) справа.

При выписке (на 32 день после ЧМТ): плохо понимает об­ращенную речь, персеверации в собственной речи, некрити­чен, благодушен. Ходит самостоятельно.

Дома улучшилась речь, ходил в магазин, совершал покуп­ки. Нарушения речи наросли через 2 месяца после ЧМТ. Стал дезориентированным, был неопрятен в постели мочой и калом. Углубился правосторонний гемипарез.

При госпитализации через 3 месяца после ЧМТ: состояние тяжелое. Самостоятельно изменять положение в постели не мо­жет. Речевой контакт невозможен: не понимает обращенной речи, собственная речь сведена к невнятным звукам. Неопрятен в по­стели мочой и калом. Грубый правосторонний гемипарез. Про­лежень в области большого вертела левой бедренной кости.

На КТ — открытая внутренняя симметричная гидроцефа­лия. Выраженное расширение боковых, третьего и умеренное — четвертого желудочков. Перивентрикулярный отек передних рогов боковых желудочков. Резкое сужение субарахноидальных борозд, боковых и срединной щелей. Начальная деформация охватывающей и передней цистерн моста (рис. 29-5).

Выбухание мягких тканей в костный дефект левой лобно-височной области, не уменьшающееся в полусидячем положе­нии. Застойные диски зрительных нервов.

Вентрикулоперитонеостомия справа произведена через 4 месяца после травмы.

Через 1 неделю после операции понимает простые, а через 3 педели — почти все инструкции. Начал ходить. Восстановился контроль за функциями тазовых органов.

На 15-й день после операции — быстро истощается, по мере утомления испытывает трудности в подборе и проговаривайии слов, в понимании зада] шй. Переспрашивает их, но не выполняет. Вместо этого говорит о фактах своей жизни. Будучи неспособным выполнить задание замолкает, иногда становится растерянным.

На 39-й день может стоять, ходить. В задание включается не сразу. Начинает говорить на посторонние темы. Причиной пре­бывания в институте считает боли в спине. Ориентирован в ме­сте и времени. Обращенную речь понимает не сразу, а после многократных повторений. Быстро истощается. По мере утомле­ния ухудшается речь, учащаются искажения слов и трудности в подборе слов.

При одновременном (обеими руками) рисовании с закры­тыми глазами левой рукой зеркально нарисовал крути и напи­сал числа.

На полу левой ногой зеркально же «нарисовал» цифру «5», сам этого не заметил.

Из-за глухоты на правое ухо КПУ оказался равным = -100%. КЭФ-3.7%, Кпрод = 24.4 %. Сохраняются заметные рече­вые нарушения. К. концу осмотра появляются персеверации, забывает названия предметов. Но при этом расслаблен, благо­душен, несколько эйфоричен. Некритичен, считает, что мог бы «хоть сейчас» работать прорабом. Восстановилась ориентировка в месте и времени. Мог сам себя обслужить (побриться, умыть­ся). Заметно регрессировал правосторонний гемипарез.

При поликлиническом осмотре па 83-й день после шунтиру­ющей операции — больной узнал врача, имя и отчество считы­вает с нагрудной карточки на халате. Ориентирован в личной ситуации, в месте и времени. По просьбе перечислил некоторые подробности предыдущего осмотра. Спонтанно жалоб не предъяв­ляет. При активных расспросах отмечает периодические голов­ные боли, пошатывание при ходьбе, головокружение, слабость, утомляемость, глухоту и шум в правом ухе. Нормализовался ап­петит, бывший повышенным после операции. Сообщает, что сам прокачивает помпу так, как его «научил» нейрохирург (правиль­но называет его имя и отчество). Рассказ сопровождает демонст­рацией своих действий по прокачиванию помпы.

Собственных воспоминаний о бывшем состоянии нет. Знает о нем от родственников. О периоде до шунтирующей операции не помнит ничего. Частичные воспоминания о некоторых случившихся после нее событиях. В ответ на просьбу врача воспро­извести события последней недели перечисляет то, чем зани­мался (помогал по дому — убирался, готовил еду, ходил вмес­те с женой на рынок). Жена отмечает улучшение запоминания текущих событий.

Рис. 29-5. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией до вентрикулоперитонестомии

Обеспокоен своим состоянием, интересуется перспективой возвращения на работу, нет прежнего благодушия.

Обнаружились грубые ошибки при оценке и воспроизведении временных интервалов — 10 ошибок, вместо 4 при про­шлом обследовании. Индивидуальная минута больного соста­вила 145 секунд. О прошедшем часе больной может сказать, что «прошло всего полчаса».

Справился с заданием на обобщение, где нарисованы «жи­вотные» и «транспорт». Не сразу выполнил задание по исклю­чению лишнего из четырех предметов. Объединял их по разным признакам: тарелку, чашку и будильник, исключив кружку и пояснив, что «из тарелки можно поесть, из чашки — попить, а по будильнику время узнать, а кружка зачем? она лишняя, чаш­ка уже есть». Остальные задания выполнил правильно лишь после разъяснения врача, что «лишним» являются часы, а ос­тальные предметы — «посуда». Легко справляется с заданием на определение изображений, где наложены друг на друга очер­тания различных предметов. Выполнил задание, где на картин­ках не полностью дорисованы предметы («у одного стола не хватает ножки и еще второго ящика»; «здесь человек копает чего-то лопатой, наверное, а у лопаты нет эта, ну как, дере­вяшки, что ли?» — при подсказке первого слога «че» — ответил «да, черенка, слово вылетело»; «а вот девочка звонит, а у теле­фона нет провода», причем на «провокационный» вопрос вра­ча, что «сейчас есть телефоны и без провода» — ответил, «да, но ведь этот телефон старый, провод должен быть»).

При КТ-исследовании: порэнцефалическая киста в левой височной области. Значительно уменьшились в размерах боко­вые и III желудочки, но еще сохраняется умеренно выражен­ная гидроцефалия. Сдавлены конвексшальные субарахноидальные шели. Умеренно сдавлены цистерны основания мозга. По сравнению с предыдущим исследованием имеется значитель­ная положительная динамика (рис. 29-6).

Рис. 29-6. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией после вентрикулоперитонестомии

Обнаруживаются: легкий горизонтальный нистагм в край­них отведениях глазных яблок. Сглажена правая носогубная склад­ка, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, справа несколько больше. Дискоординация в правой руке. Атаксия при ходьбе. Неустойчив в позе Ромберга. Острота зрения — справа 1,0; слева 0,1 (миопия). Глазное дно: диски зри­тельных нервов розовые, границы четкие. Слева миопичсский конус. Артерии умеренно сужены. Вены умеренно полнокровны.

Несмотря на продолжительный осмотр больного, к концу заметно оживился и с интересом выполнил последние задания. По мере утомления учащаются трудности в подборе точного слова.

В этом наблюдении открытая внутренняя сим­метричная гидроцефалия развилась в течение пер­вого полугодия после тяжелой ЧМТ. Шунтирующая операция произведена через 4 месяца. Ее эффект до­вольно высок. Об этом свидетельствует, в частно­сти, динамика психопатологической симптоматики.

До операции выступали грубые нарушения речи (моторная, сенсорная афазии), дезориентировка в месте и времени, неопрятность в постели мочой и калом. Они проявились после выхода больного из состояния нарушенного сознания, квалифициро­ванного как сопор.

Вентрикулоперитонеостомия оказалась прогно­стически благоприятной. Но регресс психических нарушений в этом наблюдении начинает проявлять­ся позже, чем в уже изложенных выше наблюде­ниях. Он заметен на 6—7 день после операции.

Таким образом, после шунтирующей операции восстановление психической деятельности у боль­ного выражалось в:

— заметном регрессе речевых нарушений;

— восстановлении: а) близкого к адекватному от­ношения к выявленным дефектам (озабоченность, переживание дефекта), б) инициативы к действиям;

— расширении эмоциональных реакций, они стали более адекватными, исчез оттенок эйфории, появился субдепрессивный фон настроения;

— восстановлении памяти на текущие события.

Но сохраняется полная амнезия на обстоятель­ства травмы и 2-месячный период до шунтирую­щей операции.

В целом, психические нарушения остаются до­минирующими в картине болезни, выражаются в заметном интеллектуально-мнестическом сниже­нии, легких речевых нарушениях и субдепрессив­ном фоне настроения.

Посттравматическая хроническая субдуральная гематома

При ХСГ многообразны психические нарушения. Среди них: нарушения сознания (угнетение вплоть до комы, помрачение или спутанность, промежуточные между нею и ясным сознанием состояния — корсаковский синдром и односто­ронняя пространственная агнозия), разнообраз­ные эмоциональные и личностные изменения, астенический синдром, амнезии (фиксацион­ная, транзиторная глобальная, конградная, рет­ро- и антероградная), эпилептический синдром. Часто «опухолевидное течение с преоб­ладанием психопатологической симптоматики».

Психические нарушения чаще наступают пос­ле светлого промежутка. Длятся они от несколь­ких дней до нескольких месяцев и редко — не­сколько лет. Так, описана 12-летняя девочка; она упала в возрасте 11 месяцев, ударилась головой о пол; никаких симптомов ЧМТ не было; в 5-лет­нем возрасте замечено увеличивающееся костное выбухание в правой лобно-теменной области (ро­дители не придали этому значения); в 12-летнем возрасте — головные боли, тошнота, рвота; воз­ник судорожный припадок и наблюдалось психо­моторное возбуждение; удалена хроническая суб­дуральная гематома (ХСГ) левой височно-теменной области.

В прогнозе восстановления психической деятель­ности при хронических субдуральных гематомах зна­чимы: а) возраст, преморбидное — до получения травмы — состояние, правшество-левшество боль­ных, б) своевременность распознавания, удаления гематомы.

Чем моложе возраст, тем: 1) четче выражены психические нарушения, соответствующие лока­лизации гематомы; это соответствие стирается по мере увеличения возраста, где о локализации ге­матомы больше свидетельствуют неврологические нарушения; 2) явственнее эффект операции — уда­ления гематомы. Это станет очевидным в приводи­мых наблюдениях.

Б-я Л-ва, 42 лет, правша, редактор издательства. В институт нейрохирургии поступила через месяц после ЧМТ (и/б 114/93). За 6 месяцев до этого упала, ударилась головой, сознания не теряла. Продолжала работать. За несколько недель до поступле­ния в институт нарастали головные боли, появилась слабость в правой руке, изменился почерк. При взгляде вправо иногда возникало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-височной области со смещением срединных структур на 11 мм. Произведено закрытое наружное дренирование гема­томы.

До операции: резко замедлена речь, длинны паузы между вопросом врача и ответом больной. Она безразлична, малоини­циативна: все время приходится стимулировать повторением вопросов, просьбой продолжить ответ. Вне такой стимуляции больная замолкает, не договорив даже короткую фразу.

Через 3 дня после операции: больная быстро — сразу вслед за произнесением вопроса начинает говорить. Многословна. Ча­сто улыбается. При расспросах о предыдущем осмотре оказа­лось, что больная не помнит врача и самого факта дооперационного осмотра. Свое состояние после операции характеризует как «очень хорошее». Правильно называет день операции, теку­щую дату, время суток.

В этом наблюдении — выраженная положитель­ная динамика: прогностически благоприятной ока­залась проведенная операция. Отмеченные до опе­рации выраженная аспонтанность, безразличие, замедление речи соответствовали расположению гематомы в левой лобно-височно-теменной облас­ти. Особо «звучало» поражение левой лобной обла­сти (безынициативность, безразличие). Эта карти­на после операции быстро регрессировала. Высту­пали быстрые ответы, многоречивость. В целом со­стояние больной приближалось к гип о маниакаль­ному.

Больной Г-в, 55 лет, правша, инженер (и/б 1390/93). По­ступил в институт нейрохирургии через 9 месяцев после ЧМТ (упал с крыши дома, повредил правую ногу, сознания не те­рял, состояние оставалось обычным и больной продолжал ра­ботать). Ни на что сам больной не жаловался. Но через 6 меся­цев после ЧМТ жена заметила, что больной подволакивает ле­вую ногу. Только при активных расспросах жены больной ска­зал, что у него появилась слабость в левой руке и он плохо «управляет» ее движениями.

Установлена ХСГ правой лобно-теменной области. Произ­ведена операция — закрытое наружное дренирование гематомы.

Психическое состояние до операции: больной спокоен, формально упорядочен в своем поведении. На вопросы отвеча­ет без пауз. Но есть легкий благодушный оттенок в настроении, недооценка своего состояния, нет должной озабоченности и встревоженности. Сам больной вообще не упоминает о слабос­ти в левой ноге.

Через 6 дней после операции: быстр в ответах, помнит пре­дыдущую беседу с врачом, может ее воспроизвести. Сам сказал: «слабость в левых конечностях уменьшилась, можно сказать, исчезла» и он чувствует себя «лучше и увереннее». Настроение адекватное, нет прежнего благодушия.

В приведенном наблюдении психопатологичес­кая симптоматика соответствует локализации ге­матомы у правши — элементы левосторонней про­странственной агнозии с благодушием. После уда­ления гематомы проявляется отсутствовавшее до операции осознание болезни.

Больной Ли, 62 лет, врач, левша (и/б 1491/93). В институт нейрохирургии поступил через 6 месяцев после ЧМТ (при паде­нии ударился головой об асфальт). Утрата сознания кратковременна: пришел в себя через секунды-минуту лежащим на доро­ге, сам поднялся, добрался до дома. Несколько дней были голов­ные боли, потом исчезли. Вскоре больной вернулся к работе.

Через 4 месяца после падения — острое респираторное забо­левание с высокой температурой, сопровождавшееся общей сла­бостью. В поликлинике, куда пришел, чтобы продлить больнич­ный лист, лечащий врач заметил, что больной подволакивает правую ногу. Сам больной не говорил о слабости в правой ноге.

В институте установлена ХСГ левой лобно-теменной облас­ти. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.

В первые дни после операции поведение больного формаль­но упорядочено. Но малоактивен, ничем не интересуется, жа­лоб никаких не предъявляет. При активных расспросах о доопе-рационном состоянии сказал, то бывали «пульсирующие боли в левой половине головы». Постепенно становился живее в мимике, быстрее в ответах, Речь стала более быстрой и вырази­тельной. Но и сейчас беседа с больным возможна лишь при активных расспросах врача.

Это наблюдение иллюстрирует клинические проявления ХСГ на фоне респираторного заболе­вания с высокой температурой.

Это и предыдущее наблюдения несходны по возрасту (55 и 62 года) больных, хотя разница не­велика. Противоположны по: 1) правшеству-левшеству, 2) локализации гематомы в правой и ле­вой лобно-теменных областях, 3) проявлению сим­птомов лево- и правосторонней пространственной агнозии. Но в обоих случаях есть невнимание, неосознавание, игнорирование слабости и неуправля­емости движениями левой и правой ног. Различие заключается в наличии (у правши) и отсутствии (у левши) благодушия. Левша скорее безразличен ко всему. В обоих наблюдениях нивелировались симп­томы односторонней пространственной агнозии после удаления гематомы.

При двусторонних ХСГ у больных в старческом возрасте может преобладать картина правополушарного поражения. В этом возрасте после операции — удаления гематомы — возможно значительное улуч­шение психического состояния у одних и остаю­щиеся грубыми нарушения, в частности, состоя­ние спутанности сознания у других больных.

Эпилептические припадки могут возникать у больных молодого и среднего возраста. Структура их различна при право- и левосторонней ХСГ. Воз­можны припадки: 1) судорожные (с фокальным началом), 2) преходящие нарушения чувствитель­ности, 3) пароксизмальные психические расстрой­ства. При правосторонних ХСГ последние выража­ются в преходящих переживаниях дереализации и депересонализации или в явлениях «уже виденно­го», «уже слышанного», когда впервые видимое и слышимое представляется больным уже восприни­мавшимся в их прошлом. Бывают и преходящие ощущения «никогда не виденного», где, напротив, очень близкая и знакомая обстановка предстает перед больными чуждой и незнакомой. Возможны приступы обонятельных и слуховых галлюцинаций. В пароксизмах при левосторонних ХСГ возможны различные нарушения мышления: 1) «провал мыс­лей» — на момент приступа больные испытывают ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей» 2) «наплыв мыслей» — ощущение множества мыс­лей, не имеющих цельного смысла, не связанных с содержанием предшествующей (приступу) мыс­лительной деятельности; переживаются больными как «тягостные», «насильственные, навязчивые» мысли. Внешне пациенты выглядят растерянными, тревожными, на вопросы не отвечают, иногда пе­ребирают пальцами оказавшийся в руке предмет.

Посттравматический абсцесс мозга

При формировании абсцесса мозга вновь наруша­ется заметно или даже полно восстановившаяся после ЧМТ психическая деятельность и появля­ются другие (вплоть до нарушений сознания) рас­стройства психики.

Они проявляются часто на фоне головных бо­лей, рвоты, застойных явлений на глазном дне. Наблюдаются сонливость, вялость, нарушения сознания, замедление психической деятельнос­ти, корсаковский синдром, односторонняя про­странственная агнозия, бред, галлюцинации, афазии, апраксии, агнозии (33). Возможны иные, приводимые ниже нарушения, возникающие у левшей.

Есть более или менее отчетливая закономер­ность: нарушения психики определяются локали­зацией абсцесса и индивидуальными свойствами больного.

При абсцессе правой лобной доли М.С.Лебе­динский описал дезориентировку больного во времени, «патологические тенденции перено­сить себя в прошлое, отрицать все, присущее на­стоящему» и поставил вопрос о различиях психо­патологии при поражении структур правого и ле­вого полушарий мозга. СМ.Блинков с соавтора­ми описали леворукого больного с ранени­ем в левую центральную и нижнетеменную об­ласть двумя крупными металлическими осколка­ми; через 13 дней в глубине левой теменной доли вскрыта гнойная полость с костными осколками; через 3 месяца вскрыт абсцесс той же области. На­ступила афазия (что могло свидетельствовать о том, что здесь леворукость сочеталась с доминантнос­тью по речи левого полушария). На фоне право­стороннего спастического гемипареза отмечено следующее: 1) афазия сочеталась «со своеобраз­ными литеральными парафазиями»: больной про­износил: «Бакедонский» вместо «Македонский», «Бреция» вместо «Греция», «Ебигет» вместо «Еги­пет»; 2) о себе больной говорил в 3-м лице, ис­пользуя первое лицо глаголов: «Он немой, слы­шу, не выговариваю»; 3) обнаружились зеркаль­ные чтение и письмо, обратное проговаривание слов; 4) легко переходил от чтения зеркального текста (справа налево) к чтению обычного текста (слева направо). Эти явления регрессировали срав­нительно быстро (в течение месяца).

Подчеркнута частота эпилептических припадков. У каждого второго из изученных в ин­ституте 15 больных в возрасте от 10 до 61 года (14 мужчин и одна 61-летняя женщина) были эпилеп­тические припадки. Чаще возникали у больных мо­лодого возраста при позднем развитии абсцесса, левополушарной его локализации. Структура при­падков соответствует локализации абсцесса. При абсцессах левой лобной области они выражаются в преходящих нарушениях речи, сочетающихся с су­дорогами в правых конечностях.

Исключение составляют некоторые левши. Опи­сано близкое к сумеречному состояние у больно­го-левши с посттравматическим абсцессом правой лобно-теменной области. Ниже приводится это на­блюдение.

Больной Б-н, 34 лет, мясоруб, левша из семьи, где были и есть левши — дочь, которая пишет левой рукой (и/б 738/96). В октябре 1993 г. подвергся нападению, ударили топором по го­лове. Был в «легком опьянении», сознания не терял, сам спус­тился с 5-го этажа дома, где все случилось. Голову «тер снегом и, почуяв неладное, позвонил другу». Тот, увидев больного с окровавленной головой, отвез его в Лобненскую больницу. Там произведена первичная хирургическая обработка раны. Боль­ной отпущен домой. Сам заметил свищ, из него «текла жид­кость». В 1994 г. обратился в МОНИКИ. Установлен остеомиэлит.

Первый приступ случился на улице через 5 месяцев после ЧМТ: голова и глаза «вдруг повернулись влево», упал, «очнул­ся» дома. Ничего не помнил из того, как поднялся и как доб­рался до дома, кого встретил по пути, говорил ли с кем-либо из встретившихся ему людей. Для того, чтобы дойти до дома, больной должен был пройти несколько улиц.

В апреле 1995 г. из-за незаживления раны вновь обратился в МОНИКИ. Со слов больного, врачи «намеревались» обработать рану амбулаторно и отпустить домой. Но в момент манипуля­ций случился второй приступ: судороги в левых конечностях, потерял сознание. Был оставлен в стационаре. «Очнулся на ка­талке», когда его везли в реанимационное отделение. Всего было 8 приступов. Больной обратился в психиатрическую больницу. Получал прогивосудорожные препараты (конвулекс, фенобар­битал, финлелсин). Последний приступ был за 6 месяцев до поступления в институт нейрохирургии, где установлен диаг­ноз: последствия тяжелой ЧМТ — проникающего ранения с переломом свода черепа со вдавлением костных фрагментов в вещество мозга, остеомиэлит свода черепа, гнойные свищи, абсцесс залнелобно-теменной области справа.

В институте произведена операция: резекция остеомиэлитически измененной кости, вскрытие и иссечение гнойной по­лости твердой мозговой оболочки в правой теменной области с ее дренированием.

В этом наблюдении главным проявлением абс­цесса оказались эпилептические припадки с лево­сторонними судорогами. Левшество больного ска­залось в пароксизмалъном состоянии, близком к сумеречному расстройству сознания (амбулаторно­му автоматизму): больной последовательно выпол­нил сложную психомоторную деятельность, состо­явшую из действий, необходимых для возвраще­ния домой. Из приступа вышел, будучи уже дома. На весь приступ наступила полная амнезия. Такие пароксизмы характерны для поражения передних отделов левого полушария мозга правшей. У при­веденного больного-левши абсиесс располагался в правой заднелобно-теменной области. Прогности­чески неблагоприятным здесь было длительное не­распознавание абсцесса и отсутствие адекватного хирургического лечения,

У трети больных с посттравматическими абс­цессами отмечена односторонняя пространствен­ная агнозия, у четверти больных — аспонтанность и у всех больных — астения разной степени выра­женности. Прогностически благоприятна для даль­нейшего психического восстановления своевремен­ность удаления абсцесса и адекватное состоянию больного комплексное лечение. Бывают необходи­мы особые приемы реабилитации левшей с зер­кальными феноменами. Но прогноз восстановле­ния психической деятельности левшей при абсцес­сах лучше, чем у правшей.

Возможно сочетание абсцесса с гидроцефали­ей, сопровождающееся угнетением сознания до сопоракомы. В прояснении сознания — восстанов­лении психической деятельности — прогностичес­ки благоприятна своевременная шунтирующая опе­рация. Это положение иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной Ч-н, 30 лет, водитель, дважды женат. Отец 4 де­тей. Считает себя правшой, отец и сын — левши. По характеру добрый, заботливый, обязательный. 13/8-94 избит. Отвезен в районную больницу. На следующий день жена заметила, что больной плохо выговаривает слова, искажает звуки речи. Был припадок, сопровождавшийся левосторонними судорогами. До­ставлен в Белгородскую областную больницу. Установлен ди­агноз: состояние после инфицированной проникающей ЧМТ, краниотомии правой теменно-затылочной области и удаления кисты, внутренняя окклюзионная гидроцефалия. В больнице произведены трепанация правой теменно-затылочной облас­ти, вскрытие кисты с гнойным содержимым.

Состояние продолжало ухудшаться: левосторонняя гемиплегия, нарушения речи (контакт с больным был резко ограни­чен: отвечал не всегда и лишь односложно). Последующее со­стояние оценено как акинетический мутизм. Направлен в ин­ститут нейрохирургии, где находился с 29/11 до 14/12-94 г. Кон­статированы оглушение, левосторонние гемипарез и ге.мигипестезия, парез VTJ нерва слева, отек дисков зрительных нервов с небольшой проминацией, расширение и полнокровние вен.

5/12-94 — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева. Больной вскоре «оживился», стал разговаривать с женой. По­том сам активно ее расспрашивал о домашних делах. Повторно поступил в институт и произведено пластическое закрытие ко­стного дефекта в правой теменно-затылочной области протек­тором из кодубикса. Психическое состояние больного на 2-й день после операции: садится, встает, рассматривает голову в зеркало и на замечание жены, озабоченной выбуханием в мес­те операции, замечает: «лежал, вот и выбухает, пройдет». Точно назвал себя, год своего рождения и возраст детей. Благодушен. Сам ни о чем не спрашивает. Но быстро и легко отвечает на все вопросы. Точно ориентирован в месте и времени.

В этом наблюдении абсцесс мозга проявился единичным эпилептическим припадком с левосторонними судорогами, нарушениями речи, по­степенным угнетением сознания с дезориентиров­кой, последующим развитием акинетического му-тизма.

Прогностически неблагоприятными были не­своевременность оказания первой хирургической помощи, развитие окклюзионной гидроцефалии. Прогностически благоприятной оказалась шун­тирующая операция: больной «оживился», стали расширяться проявления психической деятельно­сти.

Особо значимым в прогнозе восстановления психической деятельности при ЧМТ можно счи­тать фактор лечения: своевременное хирургичес­кое вмешательство и адекватные методы лекар­ственной терапии, психостимулотерапии и дру­гие способы реабилитации, излагаемые в отдель­ной главе.

Посттравматический дефект черепа

Дефекты черепа образуются при оскольчато-вдав­ленных и вдавленных переломах черепа, его по­вреждении холодным оружием, огнестрельных ра­нениях, резекционной или декомпрессивной тре­панации при удалении внутричерепных гематом. Имеет относительно неблагоприятную про­гностическую значимость. Больные с полным или близким к нему восстановлением психической де­ятельности тяжело и большей частью — с преуве­личением переживают наличие самого дефекта черепа. Он оценивается больными не только как уродующий внешний их облик, но и представля­ющий постоянную опасность повреждения мозга. Закрытие дефекта прогностически благоприятно. Одним из главных его итогов оказывается поло­жительное воздействие на самооценку, самоощу­щение больного. Он избавляется от бывших до зак­рытия дефекта напряженности, постоянных тре­вожных ожиданий дополнительных повреждений и приобретает уверенность в самом себе, раско­ванность в общении с окружающими. Расширя­ются формы двигательного поведения больных, становящихся более многообразными в общении с окружающими.

Посттравматическая ликворея

Проявляется истечением ликвора, чаще всего в но­соглотку, развитием повторного менингита.

В остром периоде психические нарушения (из­менения сознания) определяются тяжестью ЧМТ, обычно нивелируются к моменту проявления лик-вореи. Она, как правило, осознается больными и переживается тяжело.