Прогностически значимые факторы. Характеристики ЧМТ. Клинические проявления

20 Апреля в 18:44 1001 0


Клинические проявления острого периода

В плане будущего восстановления психической де­ятельности прогностически значимы все клиничес­кие проявления первых часов, дней, недель после ЧМТ. Остановимся на некоторых неврологических и психопатологических проявлениях.

В отношении обратного развития «длительных бессознательных состояний» М.А.Мяги как о прогностически отрицательно значимых говорил о билатеральном мидриазе, начиная с 20-го дня после утраты сознания, о 2-стороннем отсутствии корнеального рефлекса с первого же дня утраты со­знания; реакция зрачков на свет чаще отсутствова­ла у больных с необратимым бессознательным со­стоянием с 5-го по 90-й день после ЧМТ.

В предсказании полноты восстановления пси­хической деятельности важен учет глубины, дли­тельности и динамики угнетения — выключения сознания.

Глубина угнетения сознания

Можно сказать, что чем более глубоко угнетено (выключено) сознание больного в первые часы и дни после ЧМТ, тем хуже последующее восстанов­ление психической деятельности. Это предположе­ние основано на сопоставлении состояния созна­ния в первые часы после травмы 206 больных в возрасте от 20 до 49 лет и последующего восста­новления их психического состояния. Наступило выздоровление с возвращением всех преморбидных эмоциональных и личностных особенностей у 35 % больных без нарушений сознания после трав­мы, хорошее восстановление с астеническими яв­лениями — у 88 % больных с угнетением сознания до степени умеренного оглушения, у 55 % — до степени глубокого оглушения и у 49 % — до степе­ни сопора. Среди больных с хорошим восстановле­нием были и больные, перенесшие кратковремен­ную кому I (46 %) и кому IJ (16 %). Но среди тех, кто в первые минуты, часы обнаруживал кому III, не было ни одного больного с хорошим восста­новлением через 3 месяца после травмы.

Длительность угнетения — выключения сознания

В литературе нет полного совпадения взглядов на прогностическую значимость длительности угнете­ния — выключения сознания. Но этот вопрос при­обретает все большую остроту из-за постоянного удлинения комы за последние десятилетия. A.Bricolo et al отметили «пролонгированную кому» бо­лее 2 недель у 4 % больных с тяжелой ЧМТ, отнес­ли ее к признакам, «имеющим плохой прогноз»: умерли в течение первого года 30 %, среди выжив­ших 8 % находились в вегетативном статусе, 31 % имели «серьезную инвалидизацию», 31 % «выздо­ровели и были в удовлетворительном состоянии»; из бессознательного состояния больные выходили постепенно; частым было «состояние бодрствова­ния без осознания окружающих предметов и явле­ний», наступающее не раньше, чем через год. Не­врологи H.R.Neunzig, K.Kunze из Гамбурга подчеркивали высокую ценность неврологическо­го статуса в сочетании с нейрорентгенологически-ми и нейрофизиологическими данными; они по­лагали, что длительность комы не может быть ис­пользована в качестве прогностического фактора. 

Но специальный психиатрический анализ свиде­тельствует о том, что качество восстановления пси­хической деятельности тем хуже, чем более дли­тельной была кома с полным отсутствием каких-либо признаков психической жизни. Хороший ис­ход (возвращение на прежнюю работу, но при на­личии утомляемости, раздражительности) отмечен только у одного 29-летнего больного, перенесшего 11-суточную кому в 80-х годах. На современном этапе развития медицинских нейронаук возможно достижение относительно удовлетворительной со­циальной и психической адаптации, если: первое открывание глаз произошло до 31-го дня, фикса­ция взора — до 40-х суток, эмоциональные реак­ции появились до 65 суток у взрослых и до 102 у детей, понимание речи — до 66 суток у взрослых и до 110 у детей, собственная речь — до 105 суток у взрослых и до 270 у детей, ориентировка восстано­вилась до 200 суток у взрослых и до 300 у детей; эффективность же познавательных процессов по­вышается до 1 года у взрослых и до 2 лет у детей. Эти сроки скорее удлинятся по мере развития всех разделов нейрохирургического комплекса.

Динамика комы и посткоматозных бессознательных состояний

Еще в 1948 г. А.С.Шмарьян писал: «по дина­мике бессознательного состояния можно в извест­ной мере ставить прогноз». Он отмечал, что «тяже­лая кома с бульбарной симптоматикой, т.е. первично стволовый тип расстройства сознания, всегда дает плохой прогноз. Другой прогноз дают бессознатель­ные состояния при первично корковых поражени­ях. И здесь в начале бессознательное состояние но­сит угрожающий характер. По миновании острей­шего периода в первую очередь исчезают грозные симптомы со стороны жизненно важных функций организма, и на первый план выступает характер­ная диссоциация — глубокое расстройство сознания при удовлетворительном общесоматическом со­стоянии. Кома и сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией и с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления, усвоения и памяти. 

Состояния глубо­кого угнетения сознания прерываются психомотор­ным возбуждением с тревогой и страхами, преиму­щественно по ночам». Этот вид расстройства со­знания А.С.Щмарьян полагал возможным обозна­чить как «акинетическую спутанность при перехо­де от острейшего и острого к подострому и по­зднему периодам». Он отмечал также, что у «моло­дых субъектов» состояние нередко переходит в ги­перкинетическую спутанность с резким бессвязным речевым и двигательным возбуждением. Клиничес­кий опыт свидетельствует о прогностической бла­гоприятности практически любых изменений со­стояния больного, находящегося в коме, особен­но важны изменения в сторону проявления актив­ности, пусть пока бессмысленной, нецеленаправ­ленной.

Несходно прогностическое значение различных состояний спутанности, смешанных нарушений и помрачения сознания. Раннее проявление речевого возбуждения отмечено у тех больных, которые в коме были сутки или дольше, но к 3-му или 6-му месяцу достигали хорошего восстановления. Рече­вое возбуждение имеет более благоприятное, чем стереотипное двигательное возбуждение, прогнос­тическое значение; хотя даже стереотипное двига­тельное возбуждение позволяет предсказать лучшее восстановление психической деятельности, чем длительное отсутствие движений, пусть даже не­произвольных.

Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков 

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология