Прогностически значимые факторы. Фактор лечения

20 Апреля в 19:02 1167 0


Не вызывает сомнений решающая роль своевре­менности и адекватности нейрохирургической и реанимационной помощи для дальнейшего вос­становления психической деятельности при оди­наковых характеристиках травмы. Это положение иллюстрируют несколько примеров.

Грубые психические дефекты более вероятны при радикальных нейрохирургических вмешатель­ствах, но их можно избежать, используя малоинвазивные методики (например, закрытое наруж­ное дренирование хронических субдуральных ге­матом).

Развитию длительной комы, медленного выхо­да из нее, а также затяжных, малообратимых вариантов корсаковского синдрома нередко способствуют диагностические нейрохирургические операции при диффузном поражении мозга; эта проблема теряет свою актуальность благодаря современным возможностям нейровизуализации (КТ, МРТ).

Темп психического восстановления крайне за­медлен у больных с повторными эпизодами гипок­сии; благоприятна предотвращающая их искусст­венная вентиляция легких, проводимая в течение всего периода комы.

Немало резервов улучшения прогноза восста­новления психической деятельности можно найти в различных реабилитационных воздействиях.

Например, при тяжелых травмах прогностичес­ки благоприятно присутствие около больного ак­тивно вступающих с ним в контакт родственников и близких. Этот фактор способствует более быстро­му оживлению чувственного опыта, абстрактных знаний и регрессу ретроградной амнезии, появле­нию активных установок на будущее.

Ускорению восстановления психической дея­тельности способствует адекватность психофарма­кологического лечения — выбор минимальных, но достаточно эффективных доз седативных препара­тов при наличии возбуждения, бреда, галлюцина­ций; дифференцированное назначение нейрометаболических препаратов при различных вариантах дефицита психической деятельности. Например, использование новых нейропептидных препаратов (семакс, кортексин) позволило увеличить почти вдвое долю больных с регрессом корсаковского синдрома в ближайший месяц после их назначе­ния.

Задержка психического восстановления на ран­них стадиях может быть обусловлена передозиров­кой нейролептиков, транквилизаторов, барбитура­тов, появление возбуждения и других продуктив­ных расстройств — неправильным выбором и ис­пользованием избыточных доз нейрометаболических средств.

Улучшения прогноза психического восстанов­ления можно добиться индивидуальным подходом к реабилитации больных с учетом всех преморбидных особенностей, в том числе часто упускае­мых данных о профиле функциональной асиммет­рии.

Большинство методов разрабатывалось с расче­том на пациентов-правшей. Реабилитацию левшей можно сделать более эффективной особыми при­емами, направленными на коррекцию необычных форм патологии, таких, как зеркальные письмо, чтение, движения; обратные речь и письмо. Из-за высокого риска парадоксальных реакций на пре­параты больные-левши нуждаются в более осто­рожном, а порой и нестандартном психофармако­логическом лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все изложенное о факторах, влияющих на восста­новление психической деятельности, можно попы­таться представить в виде таблицы (см. таблицу 29-2).

Неизбежно при этом упрощение. Поэтому необхо­димы оговорки.

Во первых, неодинакова значимость различных факторов. Она может либо уменьшаться от легкой к тяжелой травме (в частности, роль преморбидных эмоционально-личностных особенностей, психи­ческого состояния в момент травмы), либо возра­стать (уровень преимущественного поражения, диф­фузный характер повреждения мозга). Один и тот же фактор (например, появление возбуждения, де­лирия) при легкой ЧМТ неблагоприятен, а при тяжелой — является признаком наметившегося улучшения.

Таблица 29-2. Прогностические признаки восстановления психической деятельности

Прогностические признаки восстановления психической деятельности

Во-вторых, некоторые из перечисленных в таб­лице факторов могут определять, обусловливать друг друга. Наиболее тесно связаны тяжесть ЧМТ, длительность и глубина комы, а также вероятность возникновения последствий и осложнений. Поми­мо этого, следует отметить связи между: а) возра­стом пациента и соответствующей ему степени асимметрии мозга (нарастает у детей и снижается у пожилых); б) ггреморбидными эмоционально-личностными особенностями и психическим здо­ровьем; в) преморбидным сомато-неврологичес­ким здоровьем и первичностьго-повторностью ЧМТ; г) психическим состоянием в момент ЧМТ и ситуацией ее получения; д) ситуацией получе­ния травмы и фактором лечения (отсроченное оказание помощи при массовых поражениях на­селения, при получении травмы в удаленных от специализированных центров местах); е) видом поражения мозга и его локализацией (например, при диффузном поражении снимается вопрос о стороне и в нутрип олуш арной локализации очага, при оболочечных гематомах преобладает односто­роннее корковое и корково-подкорковое пораже­ние).

В-третьих, влияние некоторых факторов нельзя определить однозначно как благоприятное или не­благоприятное. Упомянутые выше и приведенные в таблице данные о неоднозначности появления возбуждения и делирия следует дополнить данны­ми о преморбидном правшестве-левшестве. Особо это касается левшей. С одной стороны, у них более вероятен регресс афазий при левополушарном по­ражении, с другой — появляется риск возникно­вения этих расстройств при поражении правого по­лушария (при доминантности этого полушария по речи у данного левши). По данным С. В.Уракова  корсаковский синдром у левшей часто атипичен, регрессирует медленней, но более полно, чем у правшей. Есть данные о более частом возникнове­нии у левшей эпилептического синдрома.

В-четвертых, в настоящей главе, а, соответ­ственно, и в таблице приведены данные о долго­срочном прогнозе восстановления психической деятельности. Помимо него, возможны и необхо­димы частные прогнозы изменений в состоянии больного, ожидаемых в менее отдаленные сроки. Среди этих краткосрочных прогнозов — предска­зание:

а) вероятности и скорости редукции конкрет­ного синдрома, дефицитарных и продуктивных нарушений;

б) эффективности назначаемого вида лечения;

в) развития в будущем тех или иных психичес­ких нарушений и их обратимости;

г) предполагаемых сроков возвращения боль­ных к труду, учебе при благоприятном прогнозе или восстановления самообслуживания — при ме­нее благоприятном.

Эти краткосрочные прогнозы наименее разра­ботаны. Результаты их изучения способствовали бы повышению точности и эффективности рекомен­даций для больных, родственников, специалистов по реабилитации и экспертов.

Некоторые изложенные положения требуют зна­чительно более весомого подтверждения. В частно­сти, следующие.

Первое — новое, ранее в литературе почти не обсуждавшееся представление о прогностической значимости функциональной асимметрии мозга. Эта асимметрия определяет другие частные прогнос­тические критерии. Ею опосредована прогностичес­кая значимость большинства описанных выше осо­бенностей больных: возраста, правшества-левшества, структуры и качества преморбидного психи­ческого здоровья больного. Можно, по-видимому, значительно повысить эффективность лекарствен­ной терапии, подбирая медикаменты в соответствии с асимметрией мозга и, следовательно, с учетом стороны и долевой локализации поражения.

Но многие частные вопросы этого положения требуют специального изучения. Например, необ­ходимо строгое определение вариантов левшества. Под левшеством выше понимается далеко не толь­ко леворукость. Могут быть у больных левые асим­метрии ног, зрения, слуха, вкуса, обоняния, так­тильного чувства. Возможно, видимо, и влияние на прогноз семейного левшества у больного без установленных признаков собственного левшества.

Как левши обозначались имеющие один, два, три и более (редко) признака. Сами признаки все вместе несходны, во-первых, по их возможной со­пряженности с особенностями психической дея­тельности и, во-вторых, по вероятности возник­новения после ЧМТ необычных феноменов. Поэто­му, представляя больного как левшу, обязательно следует указать: а) конкретные признаки (двига­тельные или сенсорные) левшества, б) количе­ство этих признаков.

Второе — представление о стадиях и скорости восстановления сознания до его прояснения у боль­ных, перенесших длительную кому. Необходимо усиление внимания к расширению ранее описан­ных стадий посткоматозного восстановления созна­ния. Особое внимание требуется к возможным их различиям у правшей и левшей. Целесообразно срав­нительное (у правшей и разных левшей) изучение прогностических критериев, определяемых на тех или иных стадиях.

Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков 

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология