Принципы построения диагноза при черепно-мозговой травме и ее последствиях

19 Марта в 15:32 14012 0


Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований.

Поэтому формулировки диагноза, тем более при такой массовой патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.

Надежной основой адекватной формулировки диагноза при черепно-мозговой травме являются принятые в России классификации клинических форм острой ЧМТ, ее последствий и осложнений, а также градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Разумеется, на ЧМТ распространяются все свойственные любой патологии основные закономерности построения диагноза, где ведущим является нозологический принцип, содержащий этиологический, патогенетический, морфологический, функциональный компоненты. Но детально и тем более унифицированно эти аспекты распознавания применительно к ЧМТ до сих пор не были разработаны.

Опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко позволил восполнить этот пробел в методологии и практике формулировки диагноза при ЧМТ.

Слагаемые диагноза черепно-мозговой травмы

Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорение-замедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости — к проникающим.

По особенности приложения и характеру воздействующей на организм энергии ЧМТ делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает вне-черепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая).

По механизму своего возникновения ЧМТ может быть первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке).

ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Каждая из приведенных характеристик (более подробно уже раскрытых в этой главе) ЧМТ весьма значима для тактики лечения, профилактических мероприятий и прогноза. Степень тяжести ЧМТ, как и указания «закрытая» или «открытая» черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолированная», «первичная», «первая» ЧМТ можно опускать, однако сопряженные с ними термины «сочетанная», «вторичная», «повторная» ЧМТ всегда должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ.

Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, .лечебную тактику и исходы ЧМТ.

Используют принятые в единой классификации клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы. Если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия).

При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двусторонняя), долевую локализацию (лобная, височная, теменная, затылочная доли, мозжечок и др), а также отношение к поверхности полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания (линейные, оскольчатые, дырчатые, импрессионные, депрессионные и т.д.). Здесь отмечают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомический диагноз повреждения мягких тканей головы (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, ушиблено-рваные, скальпированные и др. раны). В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объем, размеры и другие анатомо-топографические особенности.

При формулировке диагноза «сдавление головы» дополнительно используют понятие «тяжесть синдрома сдавления головы» (легкий, среднетяжелый, тяжелый), а также учитывают взаимное отягощение черепно-мозговой травмы и длительного сдавления покровов головы.

Необходимо подчеркнуть, что уровень раскрытия всех слагаемых анатомического компонента диагноза ЧМТ не может превышать имеющийся у врача уровень их верификации — клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени» с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации диагноз должен звучать гораздо точней — «очаг или очаги геморрагического ушиба», «очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации и размеров.

В случае сочетанной ЧМТ в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы или разрывы внутренних органов и т.д.).

В случае вторичной ЧМТ указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома (четверохолмно-среднемозгового, бульбарного); главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня — делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз с указанием его степени по биохимическим или клиническим данным. После изложения первичных травматических компонентов в диагнозе отмечается «состояние после операции» (ее название), если таковая была.

Затем указываются осложнения: внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т.д.).

Примерные формулировки развернутого диагноза в остром периоде ЧМТ

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы.

«Легкая закрытая вторичная ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Сопутствующее заболевание — генуинная эпилепсия».

«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кро — воизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная ЧМТ: полисубстратное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжелой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II степени. Алко — гольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного от— ломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: диффузное аксональное повреждение мозга. Умерен— ная кома; тетрапарез».
«Открытая легкая черепно-мозговая травма: со— трясение головного мозга, скальпированная кожно-апоневротическая рана лобной области справа».

«Открытая тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением теменной и височной долей левого полушария головного мозга, массивное субарах-ноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана левой  теменной области».

«Открытая непроникающая среднетяжелая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом правой теменной кости, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, рублено-ушибленная кожно-апоневротическая рана правой  теменной области».

«Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая: вдавленный оскольчатый перелом правых лобной и височной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени, разрыв правой средней оболочечной артерии, сдавление мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-височной области, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана в правой лобно-теменно-височной области».

«Открытая проникающая тяжелая фронто-базальная травма: ушиб обеих лобных долей тяжелой степени, массивное субарахноидальное кровоизлияние, множественные переломы чешуи лобной кости, иду— щие на основание,   назальная ликворея».

Приведем примерные формулировки диагноза ЧМТ у детей, отражающие клиническое своеобразие у них повреждений черепа и головного мозга.

«Среднетяжелая закрытая черепно-мозговая травма: линейный перелом теменной кости слева с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой, геморрагический ушиб левой теменной доли».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: эпидуральная и субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области, корково-подкорковый очаг размозжения в задних отделах лобной доли слева, массивное субарахноидальное кровоизлияние; состояние после декомпрессивной трепанации с удалением гематом  и участков размозжения мозга».
«Тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом теменной кости с нарушением целости твердой мозговой оболочки и очагом ушиба теменной доли справа, рвано-ушибленная рана теменной области справа. Состояние после операции — ревизии раны, восстановления целости твердой мозговой оболочки, репозиции  костных отломков».



«Закрытая повторная черепно-мозговая травма средней степени тяжести; расходящийся перелом левой теменной кости с разрывом твердой мозговой оболочки и обширной эпидурально-поднадкостничной гематомой, очаг ушиба в теменной доле слева. Состояние после костнопластической операции — удаления эпидурально-поднадкостничной гематомы, ушивания  твердой мозговой оболочки».

Предложенные формулировки диагноза в остром периоде ЧМТ должны использоваться при заполнении «медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у) и «статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у).

Понятно, что и сама формулировка диагноза проделывает динамику, порой весьма значительную: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный), диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).
Бесспорно, диагноз больного сугубо индивидуален, предвидеть все его вариации невозможно, да и не нужно. Для единой статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза.
2.13.3. Взаимодействие
клинического диагноза ЧМТ с международной статистической классификацией болезней
Однако как бы нас ни удовлетворяли приведенные развернутые формулировки диагноза ЧМТ, все же необходимо показать их взаимодействие с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (МСКБ) 9-й (1975) и 10-й (1996) ревизии. Это позволит более или менее адекватно сопоставлять статистические данные, полученные по ЧМТ в нашей стране и за рубежом.
Острая черепно-мозговая травма в МСКБ представлена в XVII разделе: «Травмы и отравления» в двух местах. 1) В подразделе «Переломы костей черепа» в рубриках:
800 Перелом свода черепа,
801 Перелом основания черепа,
803 Другие и неуточненные переломы костей черепа,
804 Множественные переломы костей черепа или лица с переломами других костей.
С указанными рубриками используются следующие четырехзначные подрубрики:
0. Закрытый без упоминания о внутричерепной травме, 1. Закрытый с внутричерепной травмой, 2. Открытый без упоминания о внутричерепной травме, 3. Открытый с внутричерепной травмой.
2) В подразделе «Внутричерепные травмы», за исключением травм с переломом черепа», в рубриках:
850 Сотрясение головного мозга,
851 Разрыв и контузия головного мозга,
852 Субарахноидальное, субдуральное и эпидуральное кровоизлияние вследствие травмы;
853 Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния вследствие травмы (куда относится и сдавление мозга),
854 Внутричерепные травмы другого и неуточненного характера (куда относится травма головного мозга без дополнительных указаний).
С рубриками 851 — 854 используются четырехзначные подрубрики:
0. Без упоминания об открытой внутричерепной ране. 1. С открытой внутричерепной раной.
В приведенной таблице представлена возможность кодирования сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенным рубрикам и подрубрикам МСКБ.

Таблица для кодирования клинических форм черепно-мозговой травмы по МСКБ 9-й ревизии
Таблица для кодирования клинических форм черепно-мозговой травмы по МСКБ 9-й ревизии

* Имеется в виду рана головы с повреждением апоневроза. **  При любых сочетаниях указанных дополнительных признаков. Кроме субарахноидального.

Примерные формулировки диагноза при последствиях черепно-мозговой травмы

Построение диагноза при последствиях ЧМТ тесно связано и является продолжением и развитием принципов распознавания ЧМТ в остром ее периоде.

Формулировку диагноза начинают с указания ведущего конкретного последствия перенесенной ЧМТ (согласно их клинико-морфологической классификации).

Если одновременно у одного пострадавшего имеется совокупность последствий ЧМТ — то их располагают последовательно с учетом важности их клинической роли. Обязательно указывают сторону и долевую локализацию патологического процесса, его размеры, если того требует его характер. Далее следует перечисление главных клинических синдромов, обусловленных последствием или последствиями ЧМТ (астенический, пирамидный, афатический, мозжечковый, гипоталамический, зрительный, слуховой, нейроэндокринный, вестибулярный и другие). При очевидности патогенеза того или иного клинического синдрома указывают лежащие в его основе механизмы (нарушения гемо-или ликвороциркуляции, повышение или понижение ликворного и артериального давления, венозная дистония, дислокация мозга и т.д.). При нарушениях сознания приводятся принятые градации его нарушения (оглушение, сопор, кома, вегетативный статус, акинетический мутизм и т.д.).

Если по поводу последствий ЧМТ имело место хирургическое вмешательство, указывают его характер и пишут «состояние после операции...». Затем отмечают осложнения ЧМТ— внутричерепные и внечерепные. Далее в диагнозе следует указывать сопутствующие заболевания, которыми страдает больной. Завершает диагноз указание на фазу клинического течения последствий ЧМТ (компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная). Когда это целесообразно, следует включать в формулировку диагноза период травматической болезни головного мозга с перечислением главных слагаемых перенесенной ЧМТ.

Исходя из изложенного, представим примерные формулировки диагноза последствий ЧМТ.

«Посттравматическая гидроцефалия (в промежуточном периоде тяжелой закрытой ЧМТ): послеоперационный дефект кости в лобно-височной области справа после удаления очага размозжения височной доли; деменция, выраженные статокоординационные нарушения; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Посттравматический арахноидит (в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести): выраженный краниобазальный оболочечный болевой синдром: фаза умеренной   клинической декомпенсации».

«Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье справа: амавроз и офтальмоплегия справа; фаза   грубой  клинической декомпенсции».

«Посттравматическая ликворная фистула: носовая ликворрея слева; рецидивирующий гнойный менингит: фаза  грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой сочетанной открытой ЧМТ (диффузное аксональное повреждение головного мозга + перелом бедра слева): посттравматическая диффузная атрофия мозга, грубые апатико-абулический, дисмнестический и дискоординационный синдромы; умеренный тетрапарез; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период ушиба и сдавления (субдуральная гематома) лобной доли слева; эпилептический синдром с частыми вторично-генерализованными припадками; умеренно выраженный правосторонний гемипарез; вегетососудистая  дистония   по  смешанному типу».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой закрытой ЧМТ (ушиб базальных отделов обеих лобных долей): посттравматический паркинсонизм, апатико-абулический синдром; выраженные  интеллектуально-мнестические нарушения».

«Посттравматическая хроническая субдуральная гематома (в отдаленном периоде легкой ЧМТ) в лобно-теменной области слева; фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическая эпилепсия (в отдаленном периоде ушиба головного мозга легкой степени): редкие фокальные припадки (сенсорные в правой руке); фаза   клинической субкомпенсации».

«Посттравматическая внутримозговая киста височной доли слева; субарахноидальная киста теменно-височной области слева; обширный посттравматический дефект лобной, теменной и височной костей слева (в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ): состояние после декомпрессивной трепанации и удаления внутримозговой гематомы височной доли слева; сенсорная афазия, редкие эпилептические припадки; фаза умеренной клинической декомпенсации. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца в ста— дии субкомпенсации».

Принципы записи причин смерти вследствие черепно-мозговой травмы

По существующему в Российской Федерации положению, лица, скончавшиеся от черепно-мозговой травмы в обязательном порядке, независимо от сроков их пребывания в клинике, подвергаются судебно-медицинскому вскрытию. Медицинское свидетельство о смерти заполняет эксперт, производивший исследование.

Учитывая высокую летальность при черепно-мозговой травме и то обстоятельство, что данные о причинах смерти являются одним из важных показателей в оценке деятельности органов здравоохранения и в планировании мероприятий по снижению заболеваемости и смертности, представляется необходимым дать некоторые разъяснения по использованию клинической классификации черепно-мозговой травмы при заполнении пунктов 11 и 12 «Врачебного свидетельства о смерти» (форма № 106/у-84). Это будет способствовать получению более надежных и точных статистических данных.

Пункт 11 состоит из двух частей:
I. а) непосредственная причина смерти;
б) промежуточная предшествовавшая причина смерти;
в) первоначальная причина смерти.
II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
Причинно-следственная связь между вышеуказаннными тремя пунктами — причинами смерти, в каждом из которых фиксируется лишь одно заболевание (состояние, осложнение), может быть выражена в форме: «в» ® «б» ® «а».

В случае смерти от черепно-мозговой травмы в строке «а» отмечают:
— первичное повреждение мозга (тяжелое повреждение ствола, массивное размозжение вещества мозга);
— сдавление мозга (отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, и т.п.), дислокация ствола мозга, вторичные кровоизлияния в ствол;
— инфекционно-гнойное осложнение (менингит, менингоэнцефалит, пневмония и т.п.).

В строке «б» указывают одну из клинических форм черепно-мозговой травмы; в строке «в» — степень тяжести и вид травмы.

Локализация и характер повреждения, непосредственно или через осложнение, обусловившие причины смерти, находят себе место в пунктах «б» и «в».

Приведем пример. Больной 29 лет, погиб на 18 сутки после тяжелой открытой проникающей черепно-мозговой травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Через три часа после травмы при операции удалена субдуральная гематома в лобно-височной области объемом 80 мл. Послеоперационное течение осложнилось развитием менингоэнцефалита (в анамнезе у больного — хронический двусторонний отит).

Запись в свидетельстве о смерти:
I. а) менингоэнцефалит;
б) сдавление мозга острой субдуральной гематомой;
в) тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма.

II. Хронический двусторонний отит.

Другие примеры записи причины смерти в ф. № 106/у-84:
I. а) ущемление ствола в тенториальном отверстии;
б) множественное контузионное поражение мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма.
I. а) вторичные кровоизлияния в ствол мозга;
б) очаги размозжения в лобных долях и диффузный отек мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. I. а) пневмония;
б) сдавление мозга эпидуральной гематомой;
в) тяжелая открытая черепно-мозговая травма. В пункте 12 формы № 106/у-84:
а) вписывается год, месяц и число получения черепно-мозговой травмы;
б) при несчастных случаях, не связанных с производством, подчеркивается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная, прочая);
в) вписывается место и обстоятельства, при которых произошла травма. Здесь же указывается наличие алкогольного опьянения.

Пример правильного заполнения п. 12:
а) 1986, июль, II;
б) спортивная,
в) спортзал, падение с брусьев во время организованных занятий по гимнастике.

Л.Б.Лихтерман, В.П.Непомнящий
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология