Принципы нейрореабилитации с последствиями черепно-мозговой травмы. Инсульты

20 Апреля в 18:19 2088 0


В бывшем СССР ежегодно регистрировалось при­мерно 800 тысяч инсультов, ныне в Российской Федерации порядка 400 тысяч. Стремительная тен­денция увеличения и «омоложения» больных с ин­сультом отмечена во всем мире. Среди лиц с мозго­вым инсультом — 30 % трудоспособного возраста. Статистически значимым при инсультах является возраст, начиная с 18—30 лет (наибольшее количе­ство больных переносит инсульт после 60 лет). Со­отношение мужчин и женщин 1: 1,5—3,0.

По данным Л.Б.Лихтермана с соавторами (1989 г.) в бывшем СССР примерно один милли­он 200 тысяч человек ежегодно получали черепно-мозговую травму, из них не менее 100 тысяч — тяжелую. Таким образом, можно предположить, что в России количество пострадавших с черепно-моз­говой травмой составляет не менее 600 тысяч чело­век в год.

При рассмотрении целого ряда статистических, структурных и клинических факторов представля­ет интерес сравнение общих данных о черепно-мозговой травме и данных, которыми располагает Московский Центр патологии речи и нейрореаби­литации (МЦПРиН), имеющий многолетний опыт нейрореабилитаиионной работы с больными с по­следствиями очаговых поражений головного мозга сосудистого и травматического генеза.

Этот сравнительный анализ важен также пото­му, что косвенным образом отражает целый ряд показателей состояния проблемы черепно-мозго­вой травмы.

Мы видим почти полное совпадение возраст­ных показателей острой ЧМТ по России и боль­ных, проходящих лечение и нейрореабилитацию в МЦПРиН.

Сопоставление распределения черепно-мозговой травмы у мужчин и женщин, проходивших лече­ние и нейрореабилитацию в МЦПРиН, показыва­ет значительное расхождение с данными материа­лов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (8:1 и 3:1 соответственно).

Такую разницу между частотой распространен­ности черепно-мозговой травмы у мужчин и жен­щин и количеством мужчин и женщин, находящихся на реабилитации в МЦПРиН, можно объяснить результатами проведенного нами опроса 100 жен­щин с последствиями черепно-мозговой травмы и их родственников, который показал, что у них зна­чительно выше адаптивные возможности в рамках бытовой востребованности, в связи с чем они ме­нее заинтересованы в госпитализации в специали­зированное отделение.

При изучении количества больных по виду трав­мы мы видим достаточно большую категорию па­циентов, поступивших на нейрореабилитацию в Центр, которая не отмечена в общих статистичес­ких данных — «военная черепно-мозговая травма».

Это особая группа больных, проходящая лече­ние и нейрореабилитацию в Центре, получившие черепно-мозговую травму во время прохождения службы в Армии и, в том числе, в ходе военных действий в Афганистане, Чечне и др.

Пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедшие нейрореабилитацию в Цент­ре, распределились следующим образом:

По характеру травмы:

— закрытая — 69,5 %;

— открытая непроникающая — 21,95 %;

— открытая проникающая — 21,9 %.

По виду внутричерепной гематомы:

— эпидуральная — 7,8 %;

— субдуральная — 43 %;

— внутримозговая — 17,2 %;

— отсутствует — 32 %.

По видам двигательных нарушений:

— гемипарез — 48 %;

— тетрапарез — 2 %;

— отсутствие парезов — 50 %.

По степень выраженности двигательных нарушений:

— пирамидная недостаточность — 41,4 %;

— легкая — 10,3 %;

— средняя — 22,4 %;

— тяжелая — 25,9 %.

75—80 % больных, получивших тяжелую череп­но-мозговую травму и оставшихся в живых, пол­ностью утрачивают трудоспособность и професси­ональные навыки. Как правило, больные не в со­стоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку требуют за собой со сторо­ны родственников постоянного надзора и ухода, отвлекая на себя значительную часть населения, которая фактически тоже становится иждивенца­ми общества.

По предварительным данным в семьях, в кото­рых имеются больные с очаговым поражением го­ловного мозга, уход за ними только в 6 % случаев осуществляется лицами пенсионного возраста, в остальных — работающими членами семьи. В 63 % случаев члены семьи вынуждены оставить работу: на срок от недели до месяца — 17%, от 1 до 6 месяцев — 25 %, полностью оставить работу — 21 %. Примерно 85 % родственников не могут использо­вать свой очередной отпуск, так как должны нахо­диться с больными.

Таким образом, огромное число указанных боль­ных нуждаются в осуществлении неотложных организационных мер по созданию в Российской Фе­дерации специализированной службы, которая от­вечала бы современным требованиям науки и прак­тики.

Реабилитация, нейрореабилитация в частности — это сложнейший, осмысленный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и вос­становительных мероприятий с применением обязательных методов медицинского, медико-психологи­ческого, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность кото­рых меняется на разных этапах заболевания, это процесс, прежде всего, обращенный к личности боль­ного.

Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы отличается от реабилитации в кардиологии, хирургии, трав­матологии и других областях. Более того, даже в рамках одной нозологической группы сосудистого или травматического генеза клиника расстройств, цели и задачи реабилитации значительно услож­няются и требуют специальных методов и органи­зационных мероприятий.

Это объясняется тем, что у больных с поражением доминантного полуша­рия мозга нарушается речевая и другие высшие психические функции и, как правило, у многих возникают правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства из них имеют место в той или иной степени выраженные психические расстройства, либо связанные с сосудистой общемозговой или очаговой патологией, либо являющиеся реакцией на дефект, а также на резко изменившийся соци­альный статус и положение в семье.

Нарушения речи являются важнейшим ведущим фактором при оп­ределении группы инвалидности. Нарушение гар­монии целесообразной организации поведения, ре­ализации необходимо жизненных функций — ходь­бы, еды, возможности самостоятельно одеваться, способности говорить, читать, писать, рисовать, играть на инструменте — лишает всего того, что необходимо для жизнедеятельности человека, при­чем — правой, чисто человеческой половины фун­кционирования, к которой приспособлен весь окружающий нас мир, в отличии от животных, у которых представлена равная сила конечностей.

Устранение последствий инсульта и черепно-мозговой травмы при поражении доминантного полушария невозможно без осуществления систе­мы комплексных мероприятий, построенных по индивидуальным восстановительным программам.

Клиника, диагностика, лечение и нейрореабилитация такого рода больных представляет собой осо­бую сложность, так как требуют комплексного ана­лиза и воздействия, специально построенной сис­темы лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным участием специалистов различного профиля. Причем необходимо учитывать в этом про­цессе доминирование предельно трудоемких, меди­ко-психологических и медико-педагогических аспек­тов работы, а также лечебной физкультуры и мас­сажа, которые требуют от специалистов не только интеллектуальных, но и огромных физических и пси­хических усилий.

Теоретической и практической базой современ­ной концепции нейрореабилитации послужили прак­тический опыт и научно-исследовательская работа целого ряда отечественных специалистов. В период Великой Отечественной войны большая группа вра­чей и психологов (Б.Г.Ананьев, Э.С.Бейн, СМ.Блинков, А.В.Запорожец, В.М.Коган, А.Н.Ле­онтьев, А.Р.Лурия, Н.Н.Трауготт, А.В.Ярмоленко и др.) работала в госпиталях, занимаясь изучением очаговых поражений головного мозга и восстанов­лением высших психических функций.

Важнейшее значение имеют фундаментальные исследования А.Р. Лурии, изложенные в его основ­ных работах, а именно: учение о динамической ло­кализации высших психических функций, их сис­темном многоуровневом строении, иерархической организации высших психических функций, осо­бенностях межполушарного взаимодействия, клас­сификации афазий, мышлении и психических про­цессах; принципах восстановительной работы и за­кономерностях компенсации нарушенных функций. Эти работы до настоящего времени остаются клас­сическими. Вместе с тем, в спе­циальной литературе, в том числе в признанных руководствах по лечению и реабилитации инсульта и черепно-мозговой травмы, слишком узко рас­сматриваются проблемы высших психических фун­кций, в том числе речи.

Начиная с 1956 года в Ленинграде, а затем в Москве с 1968 года, нами начала проводиться на­учно-исследовательская и практическая работа, а также организация специализированной, нейрореабилитационной службы. Этот многолетний опыт позволил разработать концепцию нейрореабилита­ции больных с нарушением высших психических функций при очаговых поражениях доминантного полушария в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы на разных этапах забо­левания.

Клиническая практика свидетельствует о том, что высокая эффективность нейрореабилитации мо­жет быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий: 1) максимально раннее начало реабили­тационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) ин­тенсивность; 4) длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического реабилитацион­ного процесса; 6) дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нару­шенных высших психических функций; 7) адек­ватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответству­ющее определенной форме и этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, не­врологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функцией мозговых струк­тур и высших психических функций; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологи­ческих, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс чле­нов семьи на всех этапах заболевания; 12) реше­ние проблем поддержки.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология