Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

01 Апреля в 12:22 14788 0


В настоящее время техника операций при ЧМТ раз­работана достаточно полно, что позволяет осуще­ствлять сложные нейрохирургические вмешательства на различных структурах головного мозга и черепа. Это стало возможным благодаря также внедрению нового нейрохирургического инструментария и обо­рудования, совершенствованию методов анестезио­логии, реаниматологии и интенсивной терапии.

СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого про­ведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.

Современная операционная должна быть обеспе­чена универсальным операционным столом, позво­ляющим производить на нем любые нейрохирурги­ческие операции, в том числе с использованием различных положений больного.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жест­кой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные ана­логи. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны го­ловы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.

Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее сме­щение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фик­сируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет используют специальные «детские» шипы. Основ­ным недостатком жесткой фиксации является воз­можность повреждения внутренней пластинки кос­тей черепа с развитием внутричерепной гематомы. Освещение операционного поля имеет важное значение.

Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции
Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции. 

С этой целью используется различные оптические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы име­ют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирурги­ческого вмешательства. Современные нейрохирурги­ческие микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в лю­бом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно опти­мизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).

Сегодня наряду с обычными нейрохирургиче­скими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фре­зы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.

Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирурги­ческого инструментария, особенно при манипуля­ции на глубинных и краниобазальных структурах.

Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.

Любая нейрохирургическая операция требует при­менения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зави­симости от конкретных задач.

Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще ис­пользуют при рассечении мышц и надкостницы. Би­полярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет вы­полняет функцию манипулятора. Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулиро­вать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пин­цеты с постоянным капельным орошением кончи­ков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).

Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желати­новая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная цел­люлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тромбиновым клеем («Nycomcd»). Кроме того, используют­ся фибриновые клеевые композиции, которые можно приготовить прямо в операционной на основе крио-преципитата плазмы, тромбина и раствора кальция хло­рида.

В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с фор­мированием фиброзной капсулы. Меньшую ткане­вую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или поли­амида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию. Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при про­хождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 уз­лов). Плетенные нити состоящие из нескольких во­локон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,

Для зашивания кожи чаще используют нерассасы­вающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узло­выми швами из нерассасывающего материала. На мыш­цы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы. Для фиксации кости требуются нерассасывающиеся нити. Твердую мозговую оболочку желательно зашивать длительно рассасываю­щимся материалом или нерассасывающимся материалом.

Для точной интраоперационной локализации глу­бинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, исполь­зуются ультразвуковые сканеры, которые дают воз­можность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.

Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ ото­бражение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Исполь­зование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА
Анатомия мягких покровов головы

К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое яв­ляется сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также нали­чие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного. Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке прохо­дят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покро­вов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение. Тесная связь кожи и апоневроза обуславливает скальпированный характер ран на голове. Наличие поднадкостничной клетчатки обуславливает рыхлую связь над­костницы с костью, за исключением области швов, где она прочно сращена с костью.

Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют гус­тую сеть анастомозов.

Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покро­вов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году и до настоящего времени остается классической.

Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), кото­рые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и вы­ходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мыш­цах лба. Идут они почти параллельно и анастомозируют меж­ду собой. Лобная артерия лежит медиальнее, а надглазничная артерия латеральней. Обе артерии сопровождают одноимен­ные нервы (nn. frontales et supraorbitales), которые являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (п. ophlalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, кровоснабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующи­ми сосудистыми бассейнами.

Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной вет­вью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области. Параллель­но с ней проходит одноименный нерв (п. auricularis posterior), являющийся ветвью лицевого нерва и иннервирующей мыш­цы ушной раковины и затылочные мышцы.

Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направ­ляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противопо­ложной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуще­ствляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннервируя кожу задней половины головы.

Система венозных сосудов черепа и его покровов отлича­ется рядом важных анатомических особенностей: поверхност­ные вены, собственно покровов черепа обычно сопровожда­ют артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоетиеских вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом ве­ществе костей черепа; наличие вен выпускников или эмиссариев (w. emissariae), которые проходят через отверстия в костях свода черепа и впадают в венозные синусы ТМО. Особеннос­тью венозной системы является наличие анастомозов между венозной сетью мягких покровов головы, костей черепа и синусами ТМО.

Виды повреждений скальпа

Повреждения мягких тканей головы следует разде­лять на открытые и закрытые. К закрытым повреж­дениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемическое повреждение мягких покровов головы в резуль­тате длительного сдавления. Все виды нарушения це­лостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы — то есть ра­нам. Имеется широкое многообразие ран мягких тка­ней головы в зависимости от травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные раны. Нередко они носят смешанный характер.

Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневро­за раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются перело­мами костей черепа и повреждением мозгового ве­щества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран. Наиболее часто встре­чаются ушибленные раны мягких покровов головы, возникающие при ударе по голове тупым предме­том или при падении с различной высоты. Они мо­гут сопровождаются линейными или осколочными переломами костей черепа.

Принципы первичной хирургической обработки ран скальпа

Открытые повреждения мягких тканей головы тре­буют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние боль­ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций; состояние шока и пси­хомоторного возбуждения, когда хирургическая об­работка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисепти­ками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного про­изводят отсроченную хирургическую обработку раны.

Небольшие поверхностные дефекты и ссадины кожи достаточно дезинфицировать и закрыть асеп­тической повязкой. Оптимальным сроком первич­ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4—8 часов с момента ране­ния.

Операционное поле подготавливают по всем пра­вилам ассептики. Используют чаще всего местную анестезию. После тщательного промывания раны и удаления инородных тел, производят экономное ис­сечение нежизнеспособных краев раны и остановку кровотечения. После этого накладывают глухой шов. При обширной отслойке кожи и наличии карманов, через контроапертуру накладывают трубчатый дре­наж с активной аспирацией в течение 24 часов. При рвано-ушибленых ранах и наличии кожных дефек­тов хирургическую обработку раны завершают зак­рытием дефектов, используя принципы пластичес­кой хирургии.

При больших дефектах кожных покровов и не­возможности его закрытия производят первичную хирургическую обработку краев раны и ее закрыва­ют водорастворимыми мазями с антисептиками.

Принципы хирургии при травматических дефектах скальпа

Хирургическая тактика при травматических дефек­тах скальпа строится с учетом его локализации, расположения в зоне волосистой или неволосистой ча­сти скальпа, размеров, и глубины дефекта, нали­чия подлежащих повреждений костей черепа, твер­дой мозговой оболочки и мозга.

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формирование этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1—2). Для уменьшения натяжения кож­но-апоневротического лоскута можно сделать насеч­ки на апоневрозе перпендикулярно линии натяже­ния, сохранив при этом сосуды.

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1—3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев — получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза
Рис. 1—2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза:   1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительного дугообразного разреза; 3 — направление ротации кожного лоскута. 

Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов
Рис. 1—3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов:  1 — зона дефекта кожи; 2 — линия дополнительных разрезов; 3 — направление смешения кожных лоскутов. 

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при произведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа. Иногда дефект закрывается путем перемещения на двух ножках широкого донорского лоскута кпереди или кзади, (сохранив при этом в ножках лоскута сосуды поверх­ностной височной артерии с обеих сторон).

Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов
Рис. 1—4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительных дугообразных разрезов; 3 — направление смещения кожных лоскутов.   

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апоневротического лоскута. Для этого край кожно-апоневротического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки). Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены. Альтернативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.

ВИДЫ ТРЕПАНАЦИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Интракраниальные вмешательства в остром периоде ЧМТ могут преследовать различные цели и в зависи­мости от этого определяется их объем, локализация и темп выполнения. Так, при отсутствии современных методов диагностики, возникает необходимость осу­ществления диагностических (поисковых) фрезевых отверстий. Если при этом выявляют внутричереп­ную гематому производят костно-пластическую тре­панацию, которая в ряде случаев после удаления гематомы может быть завершена вынужденной де­компрессией мозга с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки. При наличии выраженного отека и набухания мозга, а также дис­локационной гдроцефалии, наружную декомпрес­сию мозга после удаления гематомы следует допол­нить катетеризацией и дренированием расширенного контрлатерального бокового желудочка.

Вопрос о целесообразности выполнения костно­пластической или резекционной трепанации всегда решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера трав­мы, наличия многооскольчатого перелома, степени смещения мозга до операции или его пролабирования в костный дефект после удаления гематомы и др.

Следует подчеркнуть, что интракраниальное вме­шательство в остром периоде ЧМТ имеет свои осо­бенности, поскольку поврежденный мозг крайне чувствителен к вторичным повреждающим воздей­ствиям — длительной и грубой тракции шпателями, неоправданным пункциям мозга с целью поиска внутри мозговых гематом и др..

Основы краниоцеребральной топографии

При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.

Наиболее важными краниотопографическими точ­ками черепа являются следующие: nasion — точка рас­положенная в середине шва между лобной и носо­вой костями; glabella — наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion — место соединения лобной, теменной и кли­новидной костей; stephanion — место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma — место соединения сагиттального и венечного швов; vertex— центрально расположенная наивысшая точ­ка свода черепа; lambda — место соединения ламбдовидного и сагиттального швов; inion — наружный затылочный выступ; opisthion — задний край большого затылочного отверстия по средней линии; asterion — место соединения ламбдовидного, темснно-сосцевидного и затылочнососцевидного швов; gonion — наи­более выступающая латеральная точка утла нижней челюсти.

Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа пред­ложены различные схемы.

Схема Kronlein

Предложенная Кренлейном схема наносится следую­щим образом. Вначале намечается нижняя горизон­таль, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).

Параллельно ей проводится вторая — верхняя го­ризонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: пере­дняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия — через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).

Схема Kronlcin
Рис. 1—5. Схема Kronlcin. 

Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Первая точка формируется в результате пересечения зад­ней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизон­тальной и соответствует нижнему концу централь­ной борозды.

Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно оп­ределить путем разделения пополам угла образован­ного центральной бороздой и верхней горизонталь­ной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и зад­ней вертикалями.

Схема Taylor-Haughton

Схема Taylor-Haughton была создана на основании данных ангиографии, краниографии и компьютер­ной томографии. Первой проводится линия ос­нования, которая проходит через нижний край глаз­ницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить. Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпе­реди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через су­ставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.

Схема Taylor-Haughton
Рис. 1—6. Схема Taylor-Haughton. 

Боковая борозда проецируется на линии соеди­няющей точку, расположенную на 1/4 (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орби­тального отростка скуловой кости. Задний конец бо­ковой борозды находится в месте пересечения зад­ней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).

Верхний конец центральной (Роландовой) бороз­ды расположен на 4—5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через сере­дину линии основания черепа) с сагиттальной ли­нией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположен­ная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P). Еще одним ориентиром располо­жения центральной борозды может быть точка пересечения вертикали задней ушной линии с сагитталь­ной. Нижний конец центральной борозды находится в месте пересечения кондилярной линии с боковой бороздой.

Общие принципы трепанации черепа

Положение больного на операционном столе, явля­ется одним из важных элементов подготовки нейрохирургической операции. Необходимо стремит­ся, чтобы голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не должна быть силь­но согнута или повернута по отношению к туловищу. Все это может привести к нарушению венозного оттока из полости черепа и повышению внутриче­репного давления.

В идеальной ситуации, операционное поле (голо­ва больного) должна быть подготовлена за несколь­ко минут до разреза кожи. Кожу перед разрезом об­рабатывают антисептиком.

В подавляющем большинстве случаев в настоя­щее время трепанацию черепа осуществляют в усло­виях общей анестезии.

Линию кожного разреза планируют в зависимос­ти от локализации и формы костного лоскута с уче­том анатомии главных сосудистых и нервных стволов мягких тканей. Основание кожно-апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих сосудов данной области. В основании лоскута следует стремится со­хранить питающие сосуды и нервные стволы.

Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов Эдсона, захватывая, кроме сосуда, обяза­тельно и апоневроз. В настоящее время для остановки кровотечения из кожно-апоневротического лоскута используют специальные кожные клипсы (Michel, Raney, Aesculap), которые плотно зажимают край кожи и проходящие в нем сосуды.

При отслоении кожного лоскута необходимо со­хранить главные сосуды, питающие лоскут со сторо­ны его основания, а мелкие кровоточащие сосуды на внутренней поверхности апоневротического лос­кута коагулировать.

Трепанация черепа осуществляется либо резек­ционным способом, — при этом кость удаляется, либо костнопластическим способом — при котором В конце операции костный лоскут укладывается на место. Костно-пластическую трепанацию можно вы­полнить путем выкраивания свободного костного лоскута или костного лоскута на питающей мышеч­ной и надкостничной ножке. Кровотечение из сосудов кости останавливают воском.

Вскрытие твердой мозговой оболочки чаще всего осуществляют крестообразным или подковообразным разрезом. Разрез ТМО начинают в бессосудистой зоне, проявляя особую осторожность вблизи сину­сов. Коагуляцию сосудов твердой оболочки лучше производить до ее вскрытия, так как при этом обо­лочка сморщивается, деформируется, что препят­ствует в дальнейшем ее герметичному зашиванию.

Последующие этапы операции зависят от конк­ретной цели хирургического вмешательства (удале­ние эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематомы).

Зашивание ТМО следует производить всегда гер­метично. Иногда с этой целью необходимо исполь­зовать надкостничный, фасциальный лоскут или ее заменители. Если в начале операции, оболочка не подшивалась по периметру трепанационного окна, то это необходимо сделать до ее зашивания.

Фиксация костного лоскута может осуществлять­ся с помощью костных или надкостничных швов. Зашивание мягких тканей осуществляется послойно: отдельными узловыми швами надкостница, височная мышца и ее фасция, апоневроз и кожа. При прохождении кожного разреза вне волосистой части головы желательно накладывать внутрикожный шов.

В зависимости от надежности гемостаза может быть оставлен элидуралъный или подкожный дренаж, который удаляется через сутки. Швы снимают на во­лосистой части головы на 7—8 сутки, на лице — на несколько дней раньше.

Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия

Использование диагностических трефинационных от­верстий в настоящее время необходимо только при от­сутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у боль­ных с клиническими признаками быстро нарастающе­го смещения мозга и тенториального вклинения.

Сторона проведения первой диагностической трефинации зависит от клинической симптоматики. Пер­вое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипарезу или гемиплегии, поскольку острые внутричереп­ные гематомы, вызывающие тенториальное вкли­нение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже — на противоположной стороне. При наличии односторонсго перелома костей чере­па, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома.

При острой ЧМТ первое диагностическое трефинационное отверстие накладывают в височной обла­сти. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костно-пластическую трепанацию. Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых от­верстий возникает крайне редко. Они накладывают­ся по ходу предполагаемой трепанации черепа в слу­чаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную то­мографию головного мозга.

Костно-пластическая трепанация в лобной области

Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

Односторонняя костно-пластичес­кая трепанация в лобной области

Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10—15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от верти­кальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову на­зад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).

Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти
Рис. 1—7. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти. 

Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козе­лок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннерва­ция и кровоснабжение кожного лоскута существен­но не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.

После отслойки надкостницы в сторону основа­ния черепа накладывают фрезевые отверстия. Пер­вое фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накла­дывается кзади от pterion (в месте соединения те­менной, височной кости и крыла основной кости). Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5—2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фре­зевых отверстий по срединной линии необходимо четко представлять, где проходит верхний сагитталь­ный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориен­тиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму. Это необхо­димо для того, чтобы ее вскрытие не было случай­ным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации толь­ко с двух сторон, причем в височных областях ли­нию кожного разреза можно закончить на 1 — 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.

Ключевые фрезевы с отверстия накладывают, как и при односторонней лобной трепанации, только с двух сторон. Первое — накладывается в лобной кос­ти в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем, второе — кзади от pterion. Аналогичные отверстия накладывают с другой сторо­ны. Следующие отверстия накладываются в зависимо­сти от обстоятельств: можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими от­верстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтально­го доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчи­тывая на рентгенограммах черепа размеры и конфи­гурацию лобных пазух).

Вскрытие лобной пазухи может быть осуществ­лено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необхо­димо стремится к тому, чтобы нижний край трепанационного окна совпал с основанием передней че­репной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи. Из этого отверстия можно легко про­вести проводник в сторону ключевых точек и завер­шить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи уклады­вается на место и фиксируется швами. Нужно стре­миться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспа­лительных осложнений. При использовании краниотома количество фрезевых отверстий значительно уменьшается, в зависимости от анатомических осо­бенностей черепа в зоне трепанации. 
  
Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила
Рис. 1—8. Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

Вскрытие ТМО зависит от характера планируе­мой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскры­вают параллельно краю орбиты. С помощью шпате­лей лобную долю оттесняют от основания, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пун­кции переднего рога бокового желудочка и удале­ния вентрикулярного ликвора. Необходимо учиты­вать, что при оттеснении лобной доли от основания передней черепной ямки всегда возникает опасность повреждения обонятельной луковицы и ее нервных окончаний в области ситовидной пластинки.

Двухсторонняя костнопластическая трепанация в лобной области

Положение больного на спине с запрокинутой на­зад на 10—15° головой. При бифронтальной кранио­томии используют разрез по краю волосистой части

Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила.
Рис. 1—9. Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса па­раллельно основанию передней черепной ямки. Пере­вязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходи­мость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки. После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от ос­нования лобные доли широким шпателем, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Производят уда­ление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лоб­ной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандарт­ный характер. 

Костно-пластическая трепанация в височной области

Костно-пластическая трепанация в височной облас­ти чаще всего производится с целью удаления внут­ричерепных гематом и очагов размозжения соответ­ствующей локализации.

Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15—20 градусов. Голова повора­чивается таким образом, чтобы она лежала горизон­тально и ее положение не должно нарушать есте­ственный отток венозной крови из полости черепа.

Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подко­вообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания со­сцевидного отростка.

Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области
Рис. 1 —10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области. 

Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лос­кут, либо костный лоскут на питающей ножке — височной мышце. Следует помнить, что чешуя ви­сочной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторож­но, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом. Первое фре­зевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в облас­ти pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накла­дывается в чешуе височной кости у места прикрепле­ния скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза. При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусы­вается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть — кзади. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возмож­ности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный).

Если при выкраивании костного лоскута повреж­дается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией повреж­денных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочеч­ной артерии в костном канале, где ее коагулируют.

ТМО вскрывают основанием, обращенным в сто­рону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лос­кут вошел ствол средней оболочечной артерии. За­тем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторожно, всячески оберегая мозговую ткань от излишне­го травмирования.  
  
Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости.
Рис. 1—11. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости. 

Костно-пластическая трепанация в лобно-височной области

При черепно-мозговой травме эту трепанацию вы­полняют при соответствующей локализации внут­ричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.

Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°—45°—60° в зависимости от даль­нейшего доступа.

Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчи­вать кожный разрез можно в месте пересечения сред­ней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута разрез продолжают по линии роста волос на проти­воположную сторону. При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут от­кидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке — височной .мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.

В первом случае фрезевые отверстия накладыва­ются следующим образом. Первое фрезевое отвер­стие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. При на­кладывании этого фрезевого отверстия можно по­пасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависи­мости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги. Количество и локализация остальных фрезевых отвер­стий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием ску­сывается или надпиливается. При выпиливании сво­бодного костного лоскута височную мышцу отслаи­вают от кости и откидывают к основанию. При этом оставляют часть височной мышцы по линии ее при­крепления к костям черепа для последующей ее фиксации в конце операции. При использовании краниотома достаточно наложения одного или двух фрезевых отверстий. 
 
Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в лобно-височной области
Рис. 1—12. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в лобно-височной области. 

Схематическое изображение костно-пластической трепанации в лобно-височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила
Рис. 1 —13. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в лобно-височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила. 

При необходимости выполнения экстренной кра­ниотомии, разрез мягких тканей осуществляется до кости, после чего распатором отслаивают надкост­ницу вместе со всеми вышележащими тканями, включая височную мышцу. Обнажив тем самым об­ласть трепанационного окна. После чего быстро вы­полняют собственно краниотомию.

Для оптимизации доступа к базальным структу­рам мозга и основанию черепа, после откидывания костного лоскута, скусывают часть крыла основной кости и чешую височной кости до основания.

Костно-пластическая трепанация в теменной области

Трепанацию черепа в теменной области чаще всего производят по поводу эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом или оскольчатых перело­мов этой локализации.

Пациент укладывается в положение на спине с подложенным под плечо валиком и поворотом го­ловы в горизонтальную плоскость. При этом виде трепанации больной может быть также оперирован в положение на боку.

Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в темен­ной области
Рис. 1—14. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в темен­ной области. 

Разрез кожи осуществляют подковообразно. Кож­ный лоскут откидывают к основанию. При использовании пилы Джигли трепанацию выполняют из 4 отверстий, при использовании краниотома — из од­ного.

Схематическое изображение костно-пластической трепанации в теменной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.
Рис. 1 — 15. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в теменной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила. 

При наложении фрезевых отверстий необходимо помнить, что сагиттальный синус в теменной обла­сти начинает отклоняться вправо, поэтому на этой стороне верхние фрезевые отверстия надо наклады­вать, отступя от срединной линии не менее чем на 2—2,5 см.

Костно-пластическая трепанация в затылочной области

Трепанация в затылочной области при ЧМТ, как и других областей мозга, чаще всего производят с це­лью удаления различных внутричерепных гематом и оскольчатых переломов.

Хирургическое вмешательство чаще производят в положении на боку.

Преимущественно используется подковообразный разрез с основанием к верхней выйной линии. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторо­ну поперечного синуса.

Границы трепанационного окна в этой области имеют важное значение, поскольку медиальная ли­ния пропила идет параллельно сагиттальному, а горизонтальная — поперечному синусу. Следует иметь ввиду, что в задней трети сагиттальный синус от­клоняется вправо от средней линии. Это необходимо учитывать при наложении фрезевых отверстий и вскрытии ТМО.

Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пласт и ческой трепанации в затылоч­ной области
Рис. 1 — 16. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пласт и ческой трепанации в затылоч­ной области. 

Схематическое изображение костно-пластической трепанации в затылочной области: 1 — линия кожного разре­за; 2 — линия костного распила
Рис. 1 — 17. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в затылочной области: 1 — линия кожного разре­за; 2 — линия костного распила. 

Трепанация задней черепной ямки

Трепанация задней черепной ямки наиболее часто производится с целью декомпрессии задней череп­ной ямки и удаления эпндуральных, и значительно реже — субдуральных и внутримозговых (внутримо-жечковых) гематом задней черепной ямки. В остром периоде ЧМТ трепанацию ЗЧЯ следует осуществлять, используя положение больного на боку с не­много повернутой книзу головой.

В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.

Медианная субокципитальная трепанация

Кожный разрез производят по срединной линии от точки расположенной на 2—6 см выше inion до ос­тистого отростка 2 шейного позвонка. Мышгды рас­секают сразу до кости, скальпелем, или электроно­жом. Нижняя часть вертикального разреза в глубину доходит только до остистых отростков шейных по­звонков. Затем при помощи монотока скслетируют чешую затылочной кости в обе стороны, а книзу до края затылочного отверстия. Производят либо резек­ционную трепанацию черепа, либо костно-пласти­ческую с помощью краниотома. При удалении ЭДГ размер треланационного окна должен быть доста­точным для удаления гематомы и осуществления гемостаза. При удалении СДГ или ВМГ границы трепанационного окна не должны выходить за преде­лы ЗЧЯ.



Твердую мозговую оболочку вскрывают У-образным разрезом, снизу вверх, основанием к венозно­му стоку. Дуральный лоскут отворачивают кверху. По окончании мозговой части операции лоскут твер­дой мозговой оболочки укладывается на место и за­шивается. Перед накладыванием мышечных швов подголовник немного приподнимают, а голову боль­ного слегка наклоняют кзади с целью уменьшения натяжения шейно-затылочных мышц. Мягкие ткани зашивают послойно.

Парамедианная субокципитальная резекционная трепанаци

Парамедианная субокципитальная резекционная тре­панация используется редко при острой ЧМТ. В ос­новном ее можно использовать при односторонней локализации внутричерепных субтенториальных ге­матом.

Перед накладыванием фрезевых отверстий необ­ходимо иметь четкое представление о проекции по­перечного синуса на костях черепа (нижний край поперечного синуса проецируется сразу над верхней выйной линии, а область перехода поперечного в сигмовидный синус обычно находится над asterion). Границы резекционной трепанации могут доходить латерально до края сигмовидного синуса, кверху до края поперечного синуса, книзу до большого затылочного отверстия, медиально до средней линии. В случае локализации вдавленного перелома или внут­ричерепной гематомы близко к средней линии лучше выполнять медианную трепанацию с расширением трепанационного окна в ту или другую сторону.

Стандартная костно­пластическая трепанация в лобно-теменно-височной области

Наиболее часто причиной тяжелой черепно-мозго­вой травмы являются автоаварии, при которых ме­ханизм ротационного ускорения и замедления сочетается с ударно-противоударным механизмом. При этом происходит повреждение как конвекситальных, так и полюсно-базальных структур мозга.

Существует четкое соответствие между располо­жением очагов ушиба в лобных, височных долях, местом разрыва мостовых вен в области средней ли­нии и локализацией острых субдуралъных гематом, подтвержденное КТ исследованиями.

Поэтому при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до­лей необходимо выполнение такой трепанации, которая позволит надежно ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвекситальные и полюсно-базальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу­ществить тщательный гемостаз.

Линия кожного разреза при стандартной трепа­нации черепа в лобно-теменно-височной области на­чинается на 1 см кпереди от козелка, сразу над ску­ловой дугой, продолжается дугообразно вверх и кзади в теменной области и далее кпереди по парасагиттальной линии до границы волосистой части головы.

При быстром нарастании дислокационной симп­томатики, операцию следует начать с наложения фрезевого отверстия или резекционной трепанации в височной области с последующим быстрым удале­нием видимой части эпидуральной или субдураль­ной гематом. Это позволит быстро снизить внутричерепное давление и уменьшить дислокацию мозга. После этого необходимо продолжить последо­вательно выполнять остальные этапы краниотомии.

Костный лоскут включает чешую височной те­менной и лобной кости, не доходя до средней ли­нии примерно на 2—3 см.

Схематичное изображение широкой костно-пластической трепанации («стандартной краниотомии»): I — ли­ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости.
Рис. 1—18. Схематичное изображение широкой костно-пластической трепанации («стандартной краниотомии»): I — ли­ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости. 

Разрез ТМО осуществляют таким образом, что­бы была возможность ревизовать конвекситальную поверхность полушария, а также полюсно-базальные отделы лобной и височной долей.

Если после удаления основной массы субдураль­ной гематомы имеются признаки продолжающегося кровототечения в парасагиттальной области ТМО, дополнительно открывается таким образом, чтобы можно было выявить источник кровотечения и осу­ществить гемостаз.

После удаления гематомы и тщательного гемос­таза производится герметичное зашивание ТМО. Не­обходимость герметичного зашивания ТМО обусловленно тем, что в противном случае возникает риск раневой ликвореи, интракраниальной инфекции, грыжевидного выпячивания и ущемления мозга в дефекте ТМО. Если после удале­ния гематомы твердая мозговая оболочка западает и имеется риск эпидурального кровотечения, обо­лочка по периметру подшивается к краю костного окна

Костный лоскут укладывается на место и фикси­руется швами. Мягкие ткани ушиваются послойно. В тех случаях, когда после удаления внутричерепных гематом отмечается пролабирование мозга в трепанационное окно, возникает необходимость выпол­нения пластики ТМО и удаления костного лоскута. Таким образом операция завершается широкой декомпрессивной трепанацией.

Двухсторонняя декомпресивная трепанация черепа при диффузном отеке и набухании мозга

Вопрос о целесообразности широкой двухсторонней декомпрессивной трепанации черепа при диффуз­ном отеке и набухании мозга, сопровождающимся внутричерепной гипертензией толерантной к кон­сервативным методам лечения, остается предметом дискуссий до последнего времени. Это обусловлено сравнительно небольшими сериями наблюдений, использованием различных критериев включения больных в проспективные исследования, различной трактовкой поня­тия «неуправляемая внутричерепная гипертензия», различными сроками выполнения операци и др. По­этому сегодня не могут быть даны четкие рекоменда­ции по использованию двухсторонней декомпрссивной трепанации в остром периоде тяжелой Ч МТ.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами

Кровоизлияния в полость черепа с формированием внутричерепных гематом, отек мозга или его набуха­ние, приводят к смещению и деформации различных структур мозга. Вследствие этого и по мерс исчерпании резервных ликворных пространств (субарахноидапьных и желудочковых), могут возникать различные гради­енты внутричерепного давления (межполушарный, супра — субтенториальный, краниоспинальный и др.).

Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извили­ны, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия. Нарастание супра — субтенториального градиента давления вы­зывает смещение гиппокамповой извилины в тенториальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии. Последнее обстоятельство может быть причиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При височно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение ве­нозного оттока из базальных вен Розенталя и вены Галена с возникновением вторичных кровоизлия­ний в ствол мозга.

При ушибах мозжечка и гематомах задней череп­ной ямки происходит нарастание краниоспинального градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер­стие, что сопровождается жизнеугрожающим сдавлением продолговатого мозга. Намного реже при объ­емных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходя­щей деформации мозга. Развитие краниоспинального градиента может наблюдаться и при диффузном на­бухании мозга, вследствие гиперемии или его отека, с ущемлением срединно-стволовых структур, как на тенториальном, так и на окципитальном уровнях.

Эпидуральные гематомы

Наиболее часто причиной образования острых ЭДГ, является повреждение передних и задних ветвей сред­ней оболочечной артерии, поэтому чаще всего ЭДГ располагаются в височной и теменно-височной об­ластях. Источниками острых ЭДГ могут быть также вены эмиссарии, диплоэ, вены и синусы ТМО. Харак­терным для ЭДГ являются переломы черепа (особенно при прохождении линии перелома через проекцию обо­лочечной артерии). При образовании ЭДГ происхо­дит постепенное отслоение ТМО, от внутренней пластинки черепа и сдавление мозга. Границами ЭДГ часто бывают швы черепа, поскольку в этих местах ТМО более плотно фиксирована к внутренней кост­ной пластинке и отслойка оболочки требует прило­жения большей силы.

Для удаления острых ЭДГ чаще используют костно-пластическую трепанацию, соответственно лока­лизации и размерам гематомы. После удаления гематомы осуществляется поиск поврежден­ного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии она коагулиру­ется или перевязывается. В случае кровотечения из оболочечной артерии находящийся в костном кана­ле трспанационнос отверстие расширяют к основа­нию, вскрывают костный канал и затем коагулиру­ют оболочечную артерию. В подострой стадии свертки крови плотно фиксированны к ТМО и при их уда­лении отмечается профузнос кровотечение из на­ружного листка ТМО.

В конце операции после удаления гематомы, для профилактики ее рецидива, необходимо подшить ТМО по периметру, а также к костному лоскуту.

Субдуральные гематомы 

Источником кровотечения и формирования субдуральных гематом чаще всего являются корковые со­суды в очагах ушибов и размозжения мозга, а также мостовые вены. СДГ приводит к сдавлению мозга, скорость этого сдавления может варьировать от ми­нут до несколько дней. Важнейшим факто­ром, влияющим на исходы при острых СДГ, явля­ется быстрота удаления гематомы после травмы. Так, при удалении острой СДГ в течение первых 4 часов после травмы летальность составляет около 30%, в то время как ее удаление в более поздние сроки приводит к увеличению летальности до 90%.

Острые СДГ являются одной из наиболее часто оперируемой патологией при ЧМТ. Рекомендуется всегда производить широкую краниотомию, а не ограничиватся удалением острой СДГ через неболь­шое фрезевое отверстие или небольшую височную (подвисочную) краниотомию. После вскрытия ТМО основную массу гематомы удаляют окончатым пинцетом или отсосом, неболь­шие свертки крови с поверхности мозга удаляют струей физиологического раствора. Важно помнить, что удаление свертков крови при плотной их фик­сации к поверхности мозга может вызвать кровотечение из корковых сосудов, под свертками крови может обнаружится ушибленная или размозженная ткань мозга, а также сосуды которые были источ­ником формирования гематом. В то же время удале­ние гематомы необходимо производить быстро, по­скольку после устранения компрессии мозга может наблюдаться избыточная перфузия мозга, которая приведет к острому увеличению объема мозга и его пролабированию в трепанационное окно. При этом могут возникнуть трудности в герметичном ушива­нии ТМО.

После удаления гематомы кровотечение на поверх­ности мозга останавливают при помощи желатино­вой губки (Geloroam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel), или микрофибриллярным кол­лагеном (Avitene), которые укладываются на кровото­чащую поверхность мозга. Более сильное кровотечение из корковых сосудов или мостовых вен останавли­вают с помощью биполярной коагуляции.

Внутримозговые гематомы/очаги размозжения

При черепно-мозговой травме наблюдаются как оди­ночные внутримозговые гематомы, так и их сочета­ние с гематомами эпидуральной или субдуральной

локализации. Изолированные ВМГ более характер­ны для ударно-противоударно го механизма травмы и чаще всего локализуются в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей. При травме, воз­никшей вследствие ускорения-замедления, более ха­рактерны смешанные эписубдуральные и внут­римозговые гематомы.

При наличии компьютерно-томографической ди­агностики показания к хирургическому удалению ВМГ основываются на их объеме, локализации, выраженности масс-эффекта и степени смещения мозга. Для определения показаний к хирургическо­му вмешательству используются также данные мониторного контроля внутричерепного давления, в частности стойкое его повышение более 20 mmHg.

Удаление внутримозговых гематом производят, используя микрохирургическую технику. Остановка кровотечения осуществляется в ложе гематомы с применением гемостатической губки или суржицеля, а также биполярной коагуляции. С этой целью может быть использован также и фибрин-тромбиновый клей. Глубинно расположенные внутримозговые гематомы целесообразно удалять, используя стерео-таксический метод или современные навигационные системы.

Вопрос об объеме удаления очага размозжения мозга всегда решается индивидуально в зависимос­ти от клинического состояния пациента, выраженности дислокации мозга, четкого представления о границах нежизнеспособной мозговой ткани и интраоперационной ситуации. При этом необходимо учитывать также функциональную значимость зоны ушиба и размозжения мозга. В тех ситуациях, когда после удаления внутричерепной гематомы сохраня­ется или нарастает пролабированис поврежденного мозга и его ущемление в трепанационном дефекте, возникает необходимость более радикального удале­ния измененной мозговой ткани, вплоть до лобэктомии. Вполне очевидно, что се объем будет диктоватся также стороной вмешательства (доминантное или субдоминантное полушарие).

Гематомы задней черепной ямки

В ЗЧЯ чаще всего наблюдаются эпидуральные гема­томы (вследствие повреждения венозных выпускни­ков) и реже — субдуральные и внутримозжечковые. Хирургическое лечение заключается в выполне­нии субокципитальной трепанации и удалении ге­матомы. Если формирование гематомы ЗЧЯ сопро­вождается развитием окклюзионной гидроцефалии с соответствующей клиникой, целесообразно осу­ществить наружное дренирование боковых желудоч­ков.

При массивных внутрижел уд очковых кровоизли­яниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть пока­зана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВОДА ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа являются фактором риска повреждений ТМО, подлежащего вещества мозга и соответствующих сосудов с развитием кровотечений и формирования внутричерепных гематом.

Твердая мозговая оболочка

Особенность строения твердой мозговой оболочки заключа­ется в том, что она состоит из двух листков, между которы­ми в тонком слое клетчатки проходят сосудами и нервы.

Твердая мозговая оболочка в области свода, в отличие от оболочки основания, является более толстой и рыхло связаной с внутренней костной пластинкой (за исключением кос­тных швов, где она прочно сращена с костями черепа). Ука­занными особенностями объясняется то обстоятельство, что возникшие в результате повреждения сосудов эпидуральиые гематомы наблюдаются большей частью в области свода че­репа и обычно распространяются в пределах костных швов. Прочность сращений твердой мозговой оболочки с костями черепа неодинакова у людей различного возраста. У детей и лиц пожилого возраста она более прочно связана с костями черепа.

ТМО формирует два основных отростка — большой сер­повидный отросток и мозжечковый намет, в структуре кото­рых проходят важные венозные коллекторы — синусы ТМО. Переломы костей черепа в проекции этих синусов могут при­водить к жизнеопасным кровотечениям.

Кровоснабжение твердой мозговой оболочки

Кровоснабжение ТМО и частично кости осуществляется оболочечными артериями. Основной из них является средняя оболочечная артерия (a. meningca media), которая отходит от внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna) — ветви наружной сонной артерии (a. carotis ext.). Средняя оболочеч­ная артерия проникает в полость черепа через остистое отвер­стие (foramen spinosum) и направляется по внутренней по­верхности чешуи височной кости вверх разделяясь на 3—4 см от остистого отверстия на переднюю и заднюю ветви. В месте соединения лобной, височной и теменной костей, а также большого крыла основной кости (pteryon), средняя оболочечная артерия проходит в коротком костном канале в связи с чем переломы кости в этой области часто приводят к формирова­нию эпидуральных гематом.

ТМО передней черепной ямки кровоснабжается за счет передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidalis), явля­ющихся ветвями глазной артерии (a.ophthalmica). ТМО зад­ней черепной ямки кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), позвоночными артериями (аа. vertcbralis) и затылочными артериями (аа. occipitalis). проникающими через отверстия в сосцевидном отростке (foramen mastoideum). Все сосуды ТМО обильно анастомозируют как между собой, так и с другими артериями твердой мозговой оболочки.

Принципы хирургии при оскольчатых и вдавленных переломах черепа

Переломы костей свода черепа могут быть самыми разнообразными: линейными, оскольчатыми, дыр­чатыми, оскольчатыми, вдавленными. К открытым относят переломы находящиеся в проекции ран мягких покровов черепа. При сохранности покровов черепа в области переломов они относятся к закры­тым переломам.

Наиболее часто показания к хирургическому ле­чению возникают при вдавленных переломах костей свода черепа, если костный фрагмент смещается больше, чем на толщину кости, а также при нали­чии очаговой неврологической симптоматики, обус­ловленной локальным воздействием этого вдавления.

Открытые переломы, сопровождающиеся повреж­дением ТМО и ликвореей относят к проникающей ЧМТ, которая требует хирургического вмешательства, с целью устраненения вдавления костных фраг­ментов и закрытия ТМО. В некоторых случаях даже небольшие повреждения наружной костной пластинки могут сопровождатся более существенны­ми повреждениями внутренней костной пластинки, что, в свою очередь может быть причиной ранения ТМО, ее сосудов и мозговой ткани. В этих ситуаци­ях, несмотря на отсутствие или минимальное сме­щение всей толщины кости, также могут возник­нуть показания к хирургическому вмешательству. Наконец, даже если нет значительного смещения костных отломков (меньше чем на толщину кости), показания к хирургическому вмешательству могут быть чисто косметическими, например в лобной об­ласти.

В зависимости от формы и площади поврежден­ного участка кости, с учетом повреждений мягких тканей, выкраивают кожно-апоневротический лос­кут применяют линейные, S-образные и другие раз­резы.

Следует подчеркнуть, что при любых костных повреждениях, локализующихся вне волосистой ча­сти головы, кожные разрезы необходимо выполнять над волосистой частью головы. При этом необходи­мо всегда учитывать топографо-анатомические осо­бенности кровоснабжения и инервации покровов черепа. При оскольчатых переломах кожный разрез должен обеспечить достаточную ревизию всей зоны перелома. Кожно-апоневротический лоскут вы­краивают таким образом, чтобы костный дефект находился в его центре. С помощью распатора про­изводят отслаивание надкостницы в зоне перелома. Если костные фрагменты фиксированы не плотно, их осторожно извлекают таким образом, чтобы ост­рыми краями не повредить ТМО и мозг. При прочной фиксации костных фрагментов может возникнуть не­обходимость выпиливания всей зоны вдавления по его периметру. Это осуществляется либо краниотомом, либо при помощи пилы Джигли. С помощью элеватора расслаивающими движениями выпиленный костный лоскут освобождают от ТМО и извле­кают. Осуществляют ревизию подлежащей ТМО, субдуральное пространство и вещество мозга. После этого ТМО зашивают наглухо или осуществляют ее пластику. Следует стремится к максимально полно­му восстановлению формы кости в зоне перелома путем сшивания всех крупных костных отломков.

При открытых заведомо инфицированных вдавлен­ных переломах свободно лежащие костные фрагменты удаляют, рану обрабатывают растворами антисепти­ков и производят отсроченную пластику костного де­фекта.

Повреждения венозных синусов

Знание анатомии венозных синусов ТМО, особенно важно для нейрохирурга, поскольку их поврежде­ние в результате травмы или оперативного вмеша­тельства может быть фатальным. Венозные синусы твердой мозговой оболочки образованы ее дупликатурой и имеют обычно трехгранную форму. Они яв­ляются основными венозными коллекторами в кото­рые впадают вены несущие кровь от мозга и глазных яблок. Помимо этого, через вены диплоэ и эмиссарии, синусы ТМО связаны с венозной системой костей черепа и наружных покровов. Отток веноз­ной крови из синусов в основном осуществляется через внутренне яремные вены, выходящие через яремные отверстия (foramen jugulare). Кроме того, часть венозной крови из синусов через диплоетические вены и эмиссарии оттекают в венозную сис­тему наружных покровов черепа. Анатомической осо­бенностью синусов является ригидность их стенок, которая обуславливает зияние синуса при его по­вреждении, приводящая к массивной кровопотери и воздушной эмболии.

Наиболее крупные венозные синусы ТМО яв­ляются верхний продольный, поперечные, сигмовидные синусы, а также прямой и пещеристые си­нусы.

Повреждения синусов ТМО могут возникнуть как при открытой проникающей черепно-мозговой трав­ме, так и при закрытой ЧМТ. Верхний продольный синус повреждается значительно чаще. При закры­той травме повреждения синусов наблюдается вслед­ствие их ранения костными осколками, а при про­никающих ранениях как костными осколками, так и ранящими снарядами.

При открытых ранениях и наружных кровотече­ниях из поврежденных синусов ТМО или внутриче­репных кровоизлияниях показано экстренное хирур­гическое вмешательство. Оно должно сопровождаться полным объемом мероприятий по возмещению кро­вопотери и максимально быстрой остановкой кро­вотечения из поврежденного синуса.

При наружных кровотечениях временная останов­ка может быть достигнута тампонадой гемостатической губкой и наложением давящей повязки. В период подготовки к операции осуществляют мероприятия по восполнению кровопотери. При небольших по­вреждениях верхнего сагиттального синуса произво­дят закрытие его дефекта кусочком мышцы, кото­рую фиксируют швами. На эту область дополнительно накладывают пластинки гемостатической губки. Ли­нейные повреждения синуса могут быть ушиты на­ложением герметичного шва. Имеются рекомендации использовать при повреждениях синусов различные сосудистые протезы, а также аутовену.

Перевязка верхнего сагиттального синуса допус­тима только в передней его трети, в связи с разви­той коллатеральной венозной сети. Перевязка его в средней (центральной) трети, может привести к тя­желому нарушению венозного оттока, внутричереп­ной гипертензии и глубокой инвалидизации больного. Перевязка синуса в задней трети практически всегда приводит к глубокой инвалидизации и часто к смерти. Поэтому необходимо после временной ос­тановки кровотечения из верхнего сагиттального синуса, стремится выполнить пластику его стенок и восстановить кровоток.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Повреждения в области основания черепа зачастую сопровождаются повреждением костных структур фор­мирующих парабазальные пазухи, контуры глазниц, глазные яблоки, периферические органы слуха, а также черепные нервы. Поэтому мы считали важным дать краткое описание анатомии основания черепа.   

Анатомия основания черепа с учетом локализации парабазальных синусов, магистральных сосудов и краниобазальных нервов

Внутренняя поверхность основания черепа (basis cranii interna) состоит из трех отделов, переходящих друг в друга и, распо­ложенных в разных плоскостях.

Передняя черепная ямка кпереди постепенно переходит в лобный отдел черепа. От средней черепной ямки она отграни­чена задним краем крыльев клиновидной кости и костным гребешком (limbus sphenoidalis). Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) образуют глазничные части лобной кости, ре­шетчатая пластинка, часть тела клиновидной кости и верх­няя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ подразделяется на средний и два латеральных отдела.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с петушиным греб­нем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. У латерального края пла­стинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименные артерию и нерв. Решетчатая пластинка относится к слабым местам черепа, она легко по­вреждается как при прямых, так и непрямых травмах. Наи­большая опасность таких повреждений состоит в том, что создается сообщение воздухоносных полостей, покрытых сли­зистой оболочкой, с полостью черепа.

Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых равна 20,13 (13—27) мм., ширина от петушиного гребня до меди­альной стенки решетчатого лабиринта составляет в передней трети 2,07 (0,3—6) мм., в задней трети 4,2 (2—7) мм. Эта пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабирин­тами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети — 10 мм (187). В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоя­щие из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела но­совой полости. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке.

Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ровная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латерально она переходит в верхнюю поверхность малых кры­льев.

Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лобной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные отделы передней черепной ямки образуют кры­шу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.

По данным J. Lang, длина передней черепной ямки у взрослых равна в медиальной части 45 мм, а на уровне наибольшего прогиба малых крыльев кпереди — 35 мм. Наи­большая ширина передней черепной ямки в ее заднем отделе составляет, у взрослых мужчин 101,6 (93—114) мм, у жен­щин 100,5 (88—113) мм. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямки неодинакова. Она меньше в пере­дней и медиальной части (0,66 мм справа и 1,13 мм слева) и утолщается в задне-латеральном направлении (4,52 мм спра­ва и 4,4 мм слева).

Строение околоносовых пазух, к которым относятся лоб­ная, клиновидная, верхнечелюстная пазухи и решетчатые ячейки имеет решающее значение при повреждениях основа­ния черепа.

Решетчатые ячейки — полости овальной или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сооб­щающиеся с полостью носа и между собой в пределах каждой группы. Обычно имеется 8—10 ячеек, которые располагаются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости.

Лобная пазуха — парная полость, расположенная в лоб­ной кости, разделенная перегородкой, имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глаз­нице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образо­вана наружной пластинкой лобной чешуи, она наиболее тол­стая, особенно в области надбровной дуги. Задняя стенка или внутренняя пластинка лобной кости тонкая, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Степень развития лобных пазух изменчива. Ее формирование начинается в возрасте 2 лет и заканчивается к 14 годам. При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы меди­альной части надбровной дуги. В случаях сильного развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже венечного шва, назад в глазничные части лобной ко­сти, достигая малых крыльев, тело клиновидной кости и зри­тельный канал. На основании рентгенологических и краниологических данных определяются следующие типы пневматизации: 1) центральный, когда пазухи расположены в средней части лобной чешуи (68% случаев); 2) попереч­ный, при котором пазухи распространяются в стороны до корней скуловых отростков (7,6%); 3) чешуйчатый, характе­ризующийся распространением пазух вверх по лобной чешуе (5,7%); 4) смешанный, представляющий сочетание попереч­ною и чешуйчатого типов (9,1%).

Клиновидная пазуха — парная полость в теле клиновид­ной кости. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее меди­альная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится вырезка клиновидной пазухи, располагаю­щаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода. Зад­няя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа. Имеются следующие основные вари­анты формирования и расположения пазух: 1) пазуха распо­лагается в передне-верхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21% случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30%); 3) тело клиновидной кости полностью пневматизировано (в 49%); 4) пневматизирована спинка сед­ла, турецкое седло как бы подвешено в пазухе без прослойки губчатого вещества (в 2%).

Верхнечелюстная пазуха является самой обширной возду­хоносной полостью черепа. По форме ее сравнивают с усе­ченной трехгранной или четырехсторонней пирамидой. Заднелатеральная стенка вверху граничит с задними ячей­ками решетчатой кости и подходит к клиновидной пазухе. Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глазницы. Медиальная стенка образована частью латеральной стенки полости носа, в ней находится отверстие, ведущее в средний носовой ход. В задне-верхнем участке к медиальной стенке прилегают решетчатые ячейки. Нижняя стенка является дном пазухи.

Структура средней черепной ямки сформирована телом и отростками клиновидной кости (os sphcnoidale), а латерально — чешуей височной кости. От задней черепной ямки ее отгра­ничивает верхний гребень пирамиды височной кости и спинка турецкого седла. Три самостоятельных углубления образуют среднюю черепную ямку: два латеральных, в которых поме­щается височные доли мозга, и одно между ними, в котором расположен гипофиз.

Через основание средней черепной ямки проходит боль­шое количество отверстий и щелей. I. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое в глазницу выходит зри­тельный нерв (п. opticus) и глазничная артерия (a.ophtalmica). 2. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) — через которую в полость глазницы направляются глазодвигатель­ные нервы — глазодвигательный (n.oculomotoris), отводящий (n.abducens), блоковый (n/trochlearis). Здесь же проходит пер­вая ветвь тройничного нерва (г. ophtalmicus n.trigemini), и глаз­ничная вена (v. ophtalmica). 3. Круглое отверстие (foramen rotundum) — через которое из полости черепа выходит вторая ветвь тройничного нерва (г. maxillaris n.trigemini). 4. Овальное отверстие (foramen ovale) через которое проходит третья ветвь тройничного нерва (г. mandibularis n.trigemini). 5. Остистое от­верстие (foramen spinosum), через которое в полость черепа входит средняя оболочечная артерия (a. meningea media). 6. Рван­ное отверстие (foramen lacerum), через него проходит большой поверхностный каменистый нерв (п. petrosus superficial is major) и здесь же открывается канал сонной артерии (canalis caroticus).

У верхушки пирамиды височной кости на передней ее поврехности имеется углубление в которым лежит полулун­ный узел тройничного нерва (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri). Этот узел заключен между двумя листками ТМО образую­щим Меккелеву полость (cavum Meckelii).

Следует отметить и структуры, связанные с образованием ушной ликвореи. Клинически важны топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода. Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному суставу. Задняя стен­ка одновременно является передней стенкой сосцевидного от­ростка. Верхняя стенка, являясь частью основания черепа, отделяет слуховой проход от средней черепной ямки. Именно при переломе верхней стенки возникает ушная ликворея. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Барабанная полость — щелевидное пространство объемом 0,75 см2. В ней различают шесть стенок. Верхняя стенка (кры­ша) граничит со средней черепной ямкой. К нижней стенке прилежит верхняя луковица внутренней яремной вены. Во­ронкообразно суживаясь кпереди, барабанная полость пере­ходит в слуховую трубу, расположенную в полуканале. Кзади барабанная полость сообщается через вход с пещерой. Наруж­ная стенка представлена барабанной перепонкой и латераль­ной стенкой надбарабанного углубления, а медиальная — занята латеральным полукружным каналом.

Сосцевидные ячейки представляют собой часть системы воздухоносных полостей, развивающихся в связи со средним ухом. В этой системе центральное место занимает пещера, с которой и начинается ее формирование. С учетом топографии различают следующие группы ячеек: 1) периантральные (около пешеры); 2) угловые, расположенные в области верхнего угла (края) каменистой части; 3) синусные, или маргинальные (окружающие сигмовидный синус); 4) терминальные (в об­ласти вершины сосцевидного отростка); 5) перифациальные (в окружности лицевого канала); 6) перибульбарные (в окружности луковицы яремной вены); 7) ячейки височной че­шуи; 8) скуловые, расположенные в основании скулового отростка; 9) перитубарпые, находящиеся на вершине пира­миды около слуховой трубы.

Слуховая труба является составной частью среднего уха со­единяя барабанную полость с носоглоткой. Длина ее — 3,5 см, из которых 1 см приходится на костный отдел, а 2.5 см — на перепончато-хрящевой. Стенки последнего в норме находятся в спавшемся состоянии; раскрытие этой части трубы происхо­дит при сокращении мышц в момент глотания. Ширина про­света костного отдела — 3—5 мм, перепончато-хряшевого — 3—9 мм, в области их перехода — 3 мм.

Задняя черепная ямка спереди отграничена пирамидка­ми височных костей и спинкой турецкого седла, а сзади ее граница соответствует горизонтальной линии внутреннего крестообразного выступа (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). которой снаружи приблизительно соответствует верхняя выйная линия (lin. nuchae superior). Внутренняя поверхность зад­ней черепной ямки образована главным образом телом и чешуей затылочной кости. Внутренняя поверхность тела за­тылочной кости слегка вогнута и образует скат (clivus Blumenbachii). На мозговой поверхности чешуи затылочной кости имеется крестообразное возвышение (eminentia cruciala). Середина возвышения (protuberantia occipitalis interna), на уровне которого располагается место слияния синусов твер­дой мозговой оболочки (confluens sinuum) соответствует та­ковому же возвышению на наружной поверхности чешуи затылочной кости.

Сверху задняя черепная ямка отграничена мозжечковым наметом (Lentorium ccrcbelli). В передней верхней части, кото­рого имеется овальное отверстие или вырезка мозжечкового намета (incisura tentorii), в котором расположен ствол мозга.

Своеобразие строения основания черепа обуславливает и особенности переломов возникающих в наиболее хрупких местах. К ним относятся ситовидная пластинка решетчатой кости, крыша глазниц, тело клиновидной кости, пирамидка височной кости а также чешуя затылочной кости.

Базальные фистулы

Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее частым местом возникно­вения ликворных фистул. Назальная ликворея через отверстия решетчатой кости возможна и при отсут­ствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Переломы, про­ходящие через лобную и клиновидную пазухи, так­же нередко являются причиной возникновения дуральной фистулы и ринореи.

Переломы каменистой части пирамидки височ­ной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренировани­ем ликвора из средней или задней черепной ямки. При этом истечение ЦСЖ проис­ходит через наружный слуховой проход, либо — при целой барабанной перепонке — в барабанную по­лость, в ячейки сосцевидного отростка и через слу­ховую трубу в носовую часть глотки.

Ликворея встречается в 2—3% всех случаев ЧМТ и у 5—11% пациентов с переломами основания че­репа. Базальная ликворея составляет 1—6% всех последствий череп­но-мозговой травмы. Посттравматическая базальная ликворея у детей встречается реже. Это связано с большей эластичностью костей, составляющих ос­нование черепа, а также недостаточным развитием лобной и клиновидной пазух в детском возрасте.

При повреждениях основания черепа в области передней черепной ямки с вовлечением придаточ­ных пазух носа или при повреждениях в области средней черепной ямки с вовлечением придаточных пазух уха, возникает базальная ликворея. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут по­вреждать мозговые оболочки. В 55% наблюдений ликворея начинается в течение первых двух суток после травмы, а в 70% наблюдений — в течение первой недели после травмы.

Хорошо известно, что ранняя ринорся прекра­щаются спонтанно в течение первой недели у 85% больных, а оторся — почти во всех случаях, вследствие грыжевого выпячивания мозга в щель на ос­новании черепа и возникновения спаечного процес­са.

Основная опасность базальной ликвореи состоит в том, что она является фактором риска возникнове­ния посттравматических менингитов. Согласно дан­ным различных авторов, у больных с посттравмати­ческими ликворными фистулами частота менингита иарьирует в пределах от 3 до 50%. Вероятность возникновения менингита тем выше, чем длительнее существует ликворея.

Существуют разные точки зрения в отношении показаний к хирургическому закрытию ликворных фистул основания черепа и сроков операции. Одни авторы, предпочитают ранние хирургические вмешательства утверждая, что все ликворные фистулы, независимо от длительности их функционирования, должны быть закрыты, поскольку даже при спонтанном прекращении ликвореи, фистула оста­ется и, следовательно в течение всей жизни сохра­няется риск возникновения менингита.

Другие авторы занимают более сдержанную по­зицию по отношению к оперативным вмешатель­ствам, так как в 35% наблюдений ликворея прекра­щается спонтанно в течение первых 24 часов после

травмы, в 68% — в течение 48 часов и у 85% паци­ентов в течение первой недели после травмы. Ряд авторов считают необходимым опери­ровать больных с непрекращающейся ликвореей че­рез одну-две недели после травмы, при неэффек­тивности консервативного лечения.

Принцип хирургического вмешательства на лик­ворной фистуле сводится к герметичному закрытию дефекта твердой мозговой оболочки. Для замещения дефектов костной структуры и твердой мозговой оболочки применяют различные материалы: надко­стничный лоскут, фасцию височной мышцы, васкуляризованный лоскут височной мышцы с фасцией, широкую фасцию бедра, «расщеплен­ный» артериализованный лоскут скальпа и пр. Трансплантат к ТМО фиксируется с помощью узловых или непрерывного швов, а также клеевыми композициями.

Выбор оперативного вмешательства зависит от точной локализации ликворной фистулы. Нейрохи­рурги традиционно используют краниотомию для закрытия ликворной фистулы в передней черепной ямке. Преимущестмвом этого доступа является пря­мая визуализация дурального дефекта. К тому же, трансплантат над дефектом ТМО, перемешенный интракраниально, будет тампонирован прилегающим мозгом. Показанием для бифронтальной краниотомии является наличие костных повреж­дений на основании черепа с двух сторон, несколь­ких ликворных фистул, расположеных в средних и задних отделах решетчатой пластинки и площадке клиновидной кости, а также при невозможности точной локализации фистулы. Для улучшения хирургического доступа к основанию передней череп­ной ямки и ликворной фистуле и уменьшения тракции лобных долей во время операции, используют дренаж ликвора из люмбального субарахноидального пространства или пентрикулярную пункцию.

После отсепаровывания кожно-апоневротического лоскута кпереди до надбровных дуг в лобной облас­ти выкраивают трапецевидной или П-образной фор­мы надкостничный лоскут на питающей ножке. Воз­можно выкраивание нескольких таких лоскутов меньшей ширины, включающих в латеральных сво­их отделах расслоенную фасцию височной мышцы.

После выполнения трепанации (см. соответству­ющие разделы), твердую мозговую оболочку вскры­вают линейным разрезом параллельно нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе прошивают верхний сагиттальный синус у петушиного гребня и пересекают его между лигату­рами вместе с фальксом. Осуществляют ревизию

интрадуралъного пространства на стороне локализации фистулы. После обнаружения фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность черепа. Наилучший эффект фиксации аутотрансплантанта достигается при примертении биологиче­ского клея, а при его отсутствии, узловыми или непрерывными швами, либо используя клеевой ма­териал типа «TachoComb» (Никомед). После пласти­ки фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пластической трепана­ции лобную пазуху герметично закрывают, исполь­зуя надкостничный лоскут и клеевые композиции (см. соответствующий раздел). Отрицательными сто­ронами субфронтального доступа является повреж­дение обонятельных нервов.

При небольших четко диагностированных фи­стулах в области передней черепной ямки, использо­вание микрохирургической техники, аутоткани и биологического клея позволяет осуществить закры­тие фистулы, используя односторонний субфронтальный интрадуральный доступ, не повреждая обо­нятельные нервы.

При ликворных фистулах в области задней стенки лобной пазухи ее закрытие может быть произведено экстрадуральным подходом, а также путем костно­пластической тсрапанации передней стенки лобной пазухи.

Применяется также и экстракраниальный подход к ликворной фистуле основания передней черепной ямки. Впервые его применил в 1948 году G. Dohlman, используя назо-орбитальный доступ и ротацию лоскута слизистой полости носа. В последующем этот доступ был усовершенствован, и некоторые хирурги стали отдавать ему предпочтение при закрытии фи­стулы в области решетчатой пластинки и даже пе­редних ячей решетчатой кости.

Наружную этмоидэктомию рекомендовал J.R. Chand­ler в 1983 году, и она стала часто применяться при отсутствии показаний для интр а краниального вмешательства. При локализации ликворной фисту­лы в области турецкого седла оправдан трансназальнотранесфеноидальный доступ с тампонадой клиновидной пазухи аутотканью (мышца, жировая ткань и др.).

В последнее время в нейрохирургии стали приме­нять эндоскопические методы закрытия небольших ликворных фистул, используя фибрин-тромбиновый клей. Процент удовлетворитель­ных результатов таких операций с учетом квалифика­ции специалистов и при использовании современной эндоскопической техники составляет 88—98%.

К фистуле, локализованной в средней или зад­ней черепной ямке, подходят тем доступом, который нейрохирургу кажется наиболее удобным, на­пример, подвисочным для закрытия дефектов в ви­сочной ямке. Техника закрытия дурального де­фекта при этой локализации такая же, как и в передней черепной ямке.

При ушной ликворее хирургическое лечение при­меняется крайне редко. Однако при необходимости используют, в основном, два способа оперативных вмешательств: интракраниальный доступ (как с интра-, так и экстрадуральным подходами) и транса-уральный — (с подходом через наружный слуховой проход к разрыву ТМО), При прямом доступе к фи­стуле в большинстве наблюдений ликворея прекра­щается. Способы закрытия фистулы те же, что и при пластике в передней черепной ямке.

При неустановленной локализации ликворной фистулы, при наличии признаков повышения внут­ричерепного давления или при сочетании ликвореи с гидроцефалией, выполняют шунтирующие опе­рации (люмбоперитонсальное или вентрикулопери-тонеальное).

Повреждения черепных нервов

Черепно-мозговая травма нередко сопровождается прямым или опосредованным повреждением череп­ных нервов. Хирургические вмешательства в основ­ном предложены и разработанны при повреждениях зрительного и лицевого нервов.

Декомпрессивные операции при непрямом повреждении зрительного нерва

Чисто анатомически зрительный нерв делится на 4 части (внутриглазная часть — 1 мм; внутриорбитальная часть — 25—30 мм); внутриканальная часть — 10 мм; внутричерепная часть — 10 мм). При непря­мом повреждении наиболее часто страдает внутриканальная часть зрительного нерва. Примерно у 0,5— 1,5% пострадавших с непроникающей ЧМТ наблюда­ются непрямые повреждения зрительного нерва, осо­бенно если место приложения силы удара находится на той же стороне в лобной области, реже в височ­ной и в затылочной.

До настоящего времени отстутствуют проспек­тивные рандомизированные исследования эффектив­ности декомпрессии зрительного нерва при ЧМТ, в связи с чем и показания к этим опреациям требуют уточнения. Вместе с тем большинство авторов считают, что основным показанием для декомпрессии зрительного нерва является отсроченное ухудше­ние зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаков его повреждения в канале. В этих случаях своевременная выполненная операция дает положительный эффект. Хирургическое лечение нецелесообразно при изначальном и стабиль­ном амаврозе, а также при положительной динами­ке зрительных функций на фоне консервативного ле­чения.

Декомпрессия зрительного нерва может быть вы­полнена с использованием субфронтального или птериопального доступа. После подхода к внутричерепной части зрительного нерва, ТМО отслаивается от кости у основания и производится резекция верх­ней стенки канала до вхождения зрительного нерва в орбиту. Если во время этого вскрываются параназальные пазухи то после декомпрессии производят пла­стику ТМО. Декомпрессия зрительного нерва пре­дусматривает не только вскрытие канала на всем протяжении, но и удаление практически половины верхней окружности зрительного канала, включая место входа и выхода зрительного нерва из канала. Вскрывается и кольцо ТМО, которое также может сдавливать зрительный нерв у места перехода его из внутричерепной части во внутриканальную.

Кроме субфронтальной интрадуральной декомп­рессии зрительного нерва, применяется транеэтмоидальный подход к каналу зрительного нерва.

Декомпрессивные операции при непрямом повреждении лицевого нерва

Повреждения лицевого нерва в своем канале чаще наблюдаются при переломах каменистой части ви­сочной кости. При ЧМТ переломы пирамидки височной кости бывают крайне разнообразными по форме. Чаще всего выделяют два вида — продоль­ные и поперечные переломы. Продольные переломы наблюдаются в 70—90% случаев, часто они продол­жаются от каменисто-чешуйчатой щели, параллель­но или через слуховой канал. Поперечные переломы (перпендикулярно наружному слуховому каналу) наблюдаются реже.

Показания к хирургической декомпрессии лице­вого нерва и время выполнения операции сильно варьируют. Основными показаниями для хирурги­ческой декомпрессии лицевого нерва является нара­стание клинической картины нарушения функции лицевого нерва и неэффективность консервативно­го лечения. Для декомпрессии лицевого нерва реко­мендуют использовать чрезеосцевидный-транслабиринтный доступ к каналу лицевого нерва.

НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В остром периоде черепно-мозговой травмы нарушения ликвороциркуляши могут наблюдатся при внутриче­репных гематомах, вследствие смещения и деформации мозга, внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияниях. Латераль­ная дислокация полушарий большого мозга приво­дит к нарушению оттока ликвора в результате бло­кады межжелудочкового отверстия и/или сдавления третьего желудочка. При этом развивается асиммет­ричная дислокационная гидроцефалия, которая по данным двухсторонней регистрации внутричерепно­го давления сопровождается возникновением межполушарного градиента давления.

Блокада ликворных путей свертком крови, пере­гибы и деформации водопровода мозга, гематомы зад­ней черепной ямки, аксиальная дислокация мозга с ущемлением его ствола приводит к возникновению симметричной окютюзионной гидроцефалии. Наруше­ние циркуляции ликвора как по конвекситальным, так и по базальным субарахноидальным пространствам может наблюдаться вследствие массивных субарах­ноидальных кровоизлияний. Грубые нарушения отто­ка ликвора изменяют баланс между его продукцией и резорбцией. Избыточное накопление цереброспинальной жидкости в желудочках мозга способствует развитию интерстициального отека головного мозга и становит­ся дополнительной или даже главной причиной внут­ричерепной гипертензии.

Нарушения ликвороциркуляции в остром перио­де ЧМТ требует в основном выполнения дренирую­щих операций. При окклюзионной симметричной гидроцефалии выполняют наружное дренирование переднего рога бокового желудочка субдоминантного полушария. Развитие дислокационной гидроцефалии при сдавлении мозга внутричерепными гематомами может потребовать дренирование расширенного же­лудочка в дополнение к основному вмешательству — удалению внутричерепной гематомы. Операции с им­плантацией шунтирующих систем используют в ос­новном при развитии гидроцефалии в промежуточ­ном и отдаленном периодах травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение современных методов визуализации моз­га с использованием компьютерной и магнитно-ре­зонансной томографии позволило в значительной
мере решить вопросы диагностики характера и тя­жести повреждения черепа и головного мозга. Ис­пользование современного микрохирургического инструментария, операционных микроскопов, высо­коскоростных инструментов для обработки костей, стереотаксической и навигационой техники суще­ственно изменили технологию выполнения нейрохи­рургических вмешательств при ЧМТ. Тем не менее многие вопросы об объеме, характере, сроках опе­ративных вмешательств с учетом наличия интракраниальных и экстракраниальных факторов вторич­ного повреждения мозга при различных видах ЧМТ остаются дискутабельными. В этих условиях необхо­дима дальнейшая разработка хирургических стандар­тов и рекомендаций основанных на принципах до­казательной медицины. 

А.А. Потапов, Э.И. Гайтур
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология