Прикладное значение эпидемиологии черепно-мозговой травмы в нейрохирургии

19 Марта в 16:56 1057 0


Исследования эпидемиологии ЧМТ и ее последствий имеет большое прикладное значение для организации и планирования специализированной нейрохирургической помощи населению, т.к. только в этих исследованиях можно на единой методологической (популяционной) и методической основе сочетать данные о частоте и структуре ЧМТ с экспертной оценкой качества и эффективности оказываемой помощи, планово-нормативными расчетами, позволяющими определить объем специализированной помощи пострадавших.

Организация, качество и оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ

При оценке догоспитальной помощи следует учитывать ряд трудностей лечебно-диагностического процесса на этом этапе, связанных с разнообразием клинической картины ЧМТ непосредственно после травмы, которая складывается из множества симптомов и синдромов, невозможностью получения полноценных анамнестических сведений и установления с больным речевого контакта, необходимого для объективного обследования. Нередко ситуацию осложняет наличие алкогольного опьянения и шокового состояния.

Основными факторами, обусловливающими тяжесть состояния пострадавших на догоспитальном этапе и, как следствие этого, тот или иной объем медицинской помощи, являются нарушения сознания, дыхания, синдром шока, синдром быстро нарастающей компрессии головного мозга и др.

От своев р ем енн ой и п р авил ь но оказы ваем ой медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит дальнейшая тактика лечения и исход травмы. На догоспитальном этапе пострадавшим ЧМТ первую медицинскую помощь должны оказывать врачи скорой помощи. Однако исследования показывают, что это имеет место лишь в половине всех случаев (51,8%), еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4% — в других стационарах. В то же время 31,9% пострадавших на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи.

В приемных отделениях стационаров, по нашим данным, удовлетворительное состояние было определено у половины пострадавших (55,6%), средней тяжести — у 29,8%, тяжелое и крайне тяжелое — у 10,5% и терминальное состояние — у 0,8%. У значительной части пострадавших в медицинской документации не было указаний на состояние уровня сознания при поступлении.

Известно, что госпитализация пострадавших в специализированные подразделения в оптимальные сроки с момента получения травмы влечет за собой большую вероятность благоприятного исхода травмы. Анализ полученных нами данных показал, что в приемлемые сроки (3—6 часов от момента получения травмы) в стационары доставлялось только 41,8% пострадавших.

Среди причин запоздалой госпитализации можно выделить следующие:
— трудности и ошибки в организации вызова скорой медицинской помощи, а также в организации транспортировки пострадавшего по назначению;
— наличие врачебных ошибок, заключающихся во фрагментарном первичном осмотре пострадавшего, недооценке неврологической симптоматики, невозможности полноценного диагностического исследования на месте происшествия, во время транспортировки, в условиях травмпунктов, территориальных поликлиник, неспециализированных стационаров и т.д.;
— недооценка самими пострадавшими тяжести своего состояния и, как следствие, позднее обращение за медицинской помощью;
— недооценка окружающими тяжести состояния пострадавшего, ошибочно расцениваемого только как следствие алкогольной интоксикации, пищевого отравления, психоза и т.п.

Значимость догоспитального этапа оказания помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой с позиции предотвращения возможных потерь подчеркивается еще и тем, что не менее половины всех умерших в результате ЧМТ приходится на догоспитальный этап, т.е. на смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение. Американские исследователи J.F. Kraus, M.A. Blak, N. Hessol считают, что до 2/3 всех смертельных исходов от ЧМТ приходится на догоспитальный этап. Аналогичные данные получены и в нашей стране.

Ошибки на догоспитальном этапе можно условно разделить на медико-организационные (отсутствие специализированных нейрохирургических бригад скорой помощи, недооснащенность диагностической аппаратурой общеврачебных бригад скорой помощи), медицинские (связанные с низким качеством оказываемой помощи — недостаточная оценка медицинскими работниками бригад скорой помощи, травмпунктов, территориальных поликлиник и неспециализированных стационаров клинических проявлений тяжелых травм, травматического шока, острой компрессии мозга, различных осложнений, отсутствие дифференциальной диагностики, незнание основ патогенетического лечения ЧМТ) и субъективные (некритическая оценка своего состояния со стороны пострадавшего или его окружения).

Качество организации помощи пострадавшим на госпитальном этапе характеризуется тем, что в нашей стране лишь 20—25% пострадавших с ЧМТ госпитализируются в нейрохирургические отделения, а остальные — в непрофильные отделения: хирургические, травматологические, неврологические и другие (рис. 3—11). Причины госпитализации в непрофильные отделения заключались, как правило, в ошибках догоспитального этапа, когда пострадавшие с тяжелой травмой доставлялись в близлежащие стационары для ускоренного оказания медицинской помощи. Хотя контингенту поступивших в непрофильные клиники общеврачебная помощь оказывалась своевременно, специализированная помощь почти всегда «запаздывала», что непременно сказывалось на исходе лечения.

Профильность госпитализации пострадавших ЧМТ (в %).
Рис. 3—11. Профильность госпитализации пострадавших ЧМТ (в %).

В последнее время все большую остроту приобретает анализ качества оказываемой специализированной помощи населению. В некоторой мере о качестве медицинской помощи можно судить по ряду статистических показателей, отражающих, в зависимости от тяжести ЧМТ, сроки лечения пострадавших в стационаре, число больных с временной и стойкой утратой трудоспособности, летальность и др., хотя эти показатели больше относятся не к качеству, а к эффективности медицинской помощи.

Рядом исследований, приуроченных к изучению эпидемиологии ЧМТ и ее последствий, были вскрыты различные дефекты в организации лечебной помощи, оказавшие в той или иной степени неблагоприятное воздействие на течение и исход травмы. Наиболее существенными из них на догоспитальном этапе являются явно недостаточная оснащенность машин скорой помощи оборудованием и аппаратурой, позволяющей проводить реанимационные мероприятия на месте и при транспортировке пострадавших в медицинские учреждения, а также отсутствие необходимых знаний у населения и сотрудников ГАИ о мерах по оказанию помощи пострадавшим. Об этом свидетельствуют следующие показатели: на месте происшествия погибает почти половина всех умерших по причине ЧМТ, а при ДТП — более 60%; около 40% пострадавших с ЧМТ и ранениями мягких покровов головы поступают в медицинские учреждения с продолжающимся кровотечением; около 60% пострадавших обращаются за медицинской помощью самостоятельно и только 40% доставляются скорой помощью.

Неблагоприятные исходы у госпитализированных с ЧМТ во много объясняются профилем отделения стационара, в котором проводилось лечение. Материалы исследований показывают, что в отделения нехирургического профиля поступает значительное число пострадавших со сдавлением головного мозга (не менее 20%), большая часть из которых там и умирает.

В то же время в травматологических и общехирургических отделениях летальность таких больных составляет 30%, что говорит о большей настороженности и подготовленности хирургов в отношении данного контингента больных.
С.К. Акшулаков приводит данные о том, что в непрофильных отделениях нераспознанными оставались почти половина всех внутричерепных гематом (47,7%), тогда как в нейрохирургических отделениях этот показатель был в 10 раз ниже (4,9%). Даже при наличии в непрофильных отделениях круглосуточного хирургического поста, предназначенного для оказания экстренной (ургентной) помощи, из-за отсутствия нейрохирурга, диагностической аппаратуры, незнания клиники травматического сдавления головного мозга и тактики лечения оперируется только половина пациентов, требующих хирургического пособия. Автор указывает, что даже если оперативное вмешательство и проводится, то с большим опозданием.

В конечном итоге, просчеты в организации медицинской и специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ сказались на неблагоприятных исходах не только в ближайшем периоде (смерть, инвалидизация). Значительное число лиц, имевших «легкую» ЧМТ или положительное заключение при выписке о состояние своего здоровья, впоследствии все же имели ограничения в труде или становились вообще нетрудоспособными. Еще большим было число лиц, предъявляющих разнообразные жалобы, а при углубленном исследовании — нервно-психические нарушения.



Предложенная С.К. Акшулаковым классификация последствий ЧМТ, подлежащих возможной хирургической коррекции, может отражать реальное состояние нейрохирургической службы по возможностям диагностики и лечения этой патологии. Такая классификация может выступить в качестве необходимого базиса для проведения клинико-эпидемиологического исследования, планирования и организации специализированной помощи этому контингенту больных.

Ориентирование нейрохирургов на данную рабочую классификацию позволяет им, на наш взгляд, критически оценить объем и качество оказываемой хирургической помощи больным с последствиями ЧМТ, намечать пути ее совершенствования, а именно обоснованно проводить отбор больных для проведения специализированного хирургического лечения, отсекая на амбулаторно-консультативном уровне те потоки больных, которые не подлежат в настоящее время хирургическому лечению. Это позволит, в свою очередь, высвобождать дорогостоящие нейрохирургические койки для использования их по назначению.

Специфичность контингента больных с последствиями ЧМТ, объясняется необходимостью привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов здравоохранения и работников социальных служб для выработки оптимальных медико-организационных и медико-социальных решений по оказанию им адекватной помощи: состоящего из следующих основных звеньев:
— специализированного стационарного,
— специализированного реабилитационного,
— поликлинико-диспансерного,
— социально-реадаптационного.

Эпидемиологические данные о количестве пострадавших с ЧМТ в сочетании с другими данными (количестве госпитализированных, средних сроках пребывания в стационаре, количестве обращений за неотложной и/или посещений внебольничных учреждений) позволяют рассчитать потребность населения в стационарной и амбулаторной помощи при ЧМТ. Так, в исследовании, проведенном в С.Петербурге, были рассчитаны нормативы потребности населения в нейрохирургических койках для оказания помощи при ЧМТ (1,09 на 10000 населения) и количестве посещений населением внебольничных учреждений, которое оно совершает по поводу ЧМТ в течение 1 года (19,56 посещений на 1000 населения).

В другом исследовании было показано, что для оптимального планирования ресурсов нейрохирургической службы крупного города необходимо учитывать потоки обращающихся за помощью иногородних жителей, доля которых в крупных городах может быть значительной (до 30% от всего потока обратившихся).

Эти сведения в сочетании с расчетными данными о количестве пострадавших с ЧМТ позволяет определить общее количество необходимого специализированного коечного фонда, а также общее количестве посещений специалистов и, соответственно, рассчитать потребное количество медицинского персонала на данную совокупность населения.

Перспективы клинико-эпидемиологических исследований черепно-мозгового травматизма

Современные исследования по эпидемиологии ЧМТ и ее последствиям должны быть, как правило, комплексными и многоэтапными, когда на одной и той же совокупности населения (популяции) может решаться ряд взаимосвязанных задач. Это определяет их значимость и перспективность в нейротравматологии. Примерами такого подхода являются работы, в которых авторы в соответствии с концепциями своих исследований группировали задачи последних по следующим основным направлениям: методическим, эпидемиологическим, клиническим, клинико-организационным и др. При этом под клинико-эпидемиологическим исследованием понималось такое исследование, когда в ходе его осуществления на одной и той же совокупности населения (популяции) в клиническом аспекте изучались все верифицированные случаи острой черепно-мозговой травмы и ее последствий с одновременным изучением распространенности ЧМТ (частота и структура ЧМТ и ее последствий) и ее взаимосвязи с важнейшими факторами внешней среды.

Изучение черепно-мозговой травмы среди определенной популяции проводилось на основе данных, содержащиеся в учетных и оперативных медицинских документах лечебно-профилактических и других медицинских (бюро судебно-медицинской экспертизы) учреждений, дополненных данными, полученными в ходе проведения специального исследования — экспертной оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи при ЧМТ.

В дальнейшем после отбора тех случаев ОЧМТ, которые соответствовали изложенным выше требованиям, необходимые данные о них заносились в специально разработанную для этих целей карты, которые отражали основные исследовательские вопросы, разработанные в рамках выполнения заданий отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы», и были адаптированы авторами к своим задачам.

Изучение последствий ЧМТ было спланировано как многоэтапное углубленное клинико-эпидемиологическое исследование с включением элементов скрининга и анкетного метода. Важнейшим элементом данного этапа исследования является его опора на классификацию исходов ЧМТ, а также новую клиническую классификацию последствий ЧМТ, впервые адаптированную С.К. Акшулаковым к возможности ее использования в нейрохирургической практике и позволившую впервые получить не только корректную статистику частоты и структуры таких последствий ЧМТ, но и органически связать эти показатели с клиническим анализом этого материала.

Клинико-организационное и клиническое исследования были непосредственно связаны с клинико-эпидемиологическим исследованием ЧМТ и вытекали из него: т.е. на одной и той же совокупности пострадавших была изучена эпидемиология ЧМТ, дана оценка организации и качества оказываемой медицинской помощи пострадавшим, а также характеристика качества врачебной диагностики и хирургического лечения пострадавших (рис. 3—12).

Схема комплексного подхода к изучению эпидемиологии ЧМТ и ее последствий.
Рис. 3 — 12. Схема комплексного подхода к изучению эпидемиологии ЧМТ и ее последствий.

Клиническая оценка ошибок врачебной диагностики и хирургического лечения пострадавших с ЧМТ была проведена по специально разработанному для этих целей протоколу.

Анализ организации и качества медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ проводился по специально разработанной карте, в которой давалась критическая оценка каждому случаю ЧМТ за 1991 год, включая случаи смерти на догоспитальном этапе, с позиции оптимального подхода к организации помощи пострадавшим.

Для оценки качества организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ на этапах лечения проведен ретроспективный анализ всех случаев госпитализации по поводу острой черепно-мозговой травмы. Качество оказываемой помощи оценивалось экспертом по разработанной схеме, а данные заносились в специальную карту («Карта экспертной оценки организации и качества медицинской помощи пострадавшим с ОЧМТ»).

Определение градаций тяжести состояния и степени нарушения сознания осуществлялись согласно унифицированной классификации ЧМТ, разработанной в 1982 году. Исходы ЧМТ оценивались одновременно по двум общепринятым критериям: по шкале исходов Глазго и по шкале исходов, разработанной в НИИ нейрохирургии РАМН.

Таким образом, комплексные исследования по ЧМТ, изучающие на единой совокупности населения (популяции) частоту и структуру всех форм ЧМТ в сочетании с экспертной оценкой эффективности организации и качества медицинской помощи пострадавшим на всех этапах ее оказания, изучение причин летальных исходов, ошибок диагностики и лечения позволяет получить необходимую информацию для разработки действенных мер по совершенствованию нейрохирургической службы и снижению числа неблагоприятных последствий ЧМТ.

Разработанная методология изучения ЧМТ на популяционной основе, сочетая в себе преимущества эпидемиологического клинического и медико-организационного подходов, позволяет разносторонне и объективно оценить состояние медицинской помощи пострадавшим, а также обосновать комплекс мероприятий по ее улучшению. Ускорение решения этих задач возможно лишь при системном подходе к решению узловых вопросов оказания помощи этому контингенту больных и, прежде всего, определения этого контингента как особой группы больных, требующих для своего решения, прежде всего, междисциплинарного подхода. Только такой подход позволит создать завершенный цикл эффективной медико-социальной, в т.ч. и нейрохирургической помощи пострадавшим с ЧМТ.

В.П.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, В.В.Ярцев,  С.К.Акшулаков
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35267 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33392 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22788 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология