Повреждения образований задней черепной ямки

09 Апреля в 16:52 8663 0


Повреждения образований задней черепной ямки (ЗЧЯ), относясь к сравнительно малоизученным формам черепно-мозговой травмы, представляют значительные трудности для клинической диагно­стики и сопровождаются высокой летальностью. Термин «повреждения образований задней черепной ямки» охватывает располагающиеся под наметом мозжечка эпидуральные, субдуральные, внутримоз-жечковые и внутри ствол о вые гематомы, а также ушибы мозжечка, ствола мозга и кровоизлияния в IV желудочек.

Повреждения образований ЗЧЯ составляют 0,1— 0,3% всех случаев ЧМТ, среди оперированных по­страдавших ца. их долю приходится 1,1—6, 5%.

ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Повреждения образований ЗЧЯ в основном форми­руются по механизму прямого удара — с приложе­нием травмирующего агента к затылочной области. Обычно причинами являются автоаварии, падения с высоты, бытовая травма. Особенности анатоми­ческого строения ЗЧЯ (малый объем, гладкая по­верхность костей и наличие намета мозжечка) зна­чительно уменьшают возможность развития здесь повреждений по механизму «противоудара». При моделировании ЧМТ на обезьянах и трупах людей травмы, нанесенные в лобную, теменную, височ­ную область практически не приводили к повреж­дениям структур ЗЧЯ. В тоже время травма, нанесенная в затылочную область наряду с по­вреждениями в месте приложения приводит к зна­чительным травматическим изменениям лобных и височных долей, что обусловливает в 40—60% со­четание суб- и супратенториальных повреждений при повреждениях структур ЗЧЯ. Тяжесть супратен­ториальных повреждений может варьировать от ушибов мозга или небольших кровоизлияний с ми­нимальными клиническими проявлениями до зна­чительных по объему очагов размозжения и гематом больших полушарий головного мозга требующих хи­рургического удаления (6—10% наблюдений). Эпидуральные гематомы ЗЧЯ чаще, чем другие повреждения субтенториальной локализации, встречаются без сочетания с другой внутричереп­ной травматической патологией. Субдуральные ге­матомы ЗЧЯ практически во всех случаях сопро­вождаются тяжелыми ушибами головного мозга или супратенториалъными гематомами.

Среди травматической патологии образований ЗЧЯ чаше наблюдаются эпидуральные гематомы, составляя 4—12,9% всех эпидуральных гематом и 20—64% всех повреждений ЗЧЯ. В большинстве случаев эпидураль­ные гематомы ЗЧЯ располагаются над одним по­лушарием мозжечка, значительно реже имеют дву­стороннее распространение. В 35—66% случаях эпидуральные гематомы ЗЧЯ распространяются супратенториально на заднюю поверхность заты­лочных и височных долей, оттесняя поперечный синус и место стока синусов. Источ­ником образования эпидуральных гематом ЗЧЯ яв­ляются сосуды поврежденной твердой мозговой оболочки, вены, впадающие в поперечный синус, вены пересекающие эпидуральную щель. Неболь­шой диаметр сосудов и, как правило, венозный характер кровотечения обусловливает во многих случаях подострый темп развития эпидуральных ге­матом ЗЧЯ. Относительно небольшие размеры ге­матом ЗЧЯ, по сравнению с супратенториальными эпидуральными гематомами объясняется, прежде всего небольшим объемом ЗЧЯ и сращением здесь ТМО с костью, что ограничивает распростране­ние надоболочечных кровоизлияний. Более значи­тельные по объему супра-субтенториальные гематомы формируются, если источником кровотече­ния является поперечный синус или надтентори-альные оболочечньте артерии.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ встречаются зна­чительно реже, составляя около 5% всех повреж­дений ЗЧЯ и 0,5% всех травматических субдуральных гематом. Их объем значительно меньше и как правило, не превышает нескольких миллилитров. Источником возникновения субдуральных гематом ЗЧЯ являются впадающие в синус вены и корковые сосуды мозжечка. Субдуральные гема­томы ЗЧЯ крайне редко встречаются в «чистом» виде, обычно сочетаясь с повреждениями мозжеч­ка и супратенториальными повреждениями.

Очаговые повреждения самого мозжечка — его гематомы и ушибы — выявляются в 15,3—26% трав­матической патологии ЗЧЯ. Источником внутримозжечковых гематом являются сосуды мозжеч­ка. Внутри мозжечковые гематомы могут находиться в непосредственной близости от очагов геморраги­ческих ушибов или быть связанными с ними. В этом случае они локализуются, как правило, в полуша­риях мозжечка, латерально или ближе к средин­ной линии, а также в черве. При ушибах мозжечка возникает раннее (в первые часы) слияние очагов кровоизлияний с образованием зоны сплошного геморрагического некроза.

Как ред%тс случаи, описаны повреждения об­разований ЗЧЯ инородными предметами через на­ружный слуховой проход и глазницу, развитие ишемического поражения ствола мозга при сдавлении позвоночной и основной артерии в месте перело­ма ската, внедрившимися в ЗЧЯ фрагментами мы­щелка затылочной кости при ее переломе, эпидуральной гематомой ската, вызывающей компрессию ствола мозга при атланто-окципитальном повреж­дении.

Повреждения ствола мозга в большинстве слу­чаев носят вторичный характер и возникают вслед­ствие развития дислокационного синдрома. В ред­ких случаях может быть выявлен первичный ушиб ствола мозга или внутристволовая гематома неболь­шого объема возникающая при переломе костей основания черепа и повреждении ствола мозга или субдуральной гематоме ЗЧЯ.

Нарушения функций ствола мозга при травме образований ЗЧЯ обусловлены: а) непосредствен­ным давлением гематомы на покрышку моста и сред­ний мозг; б) вклинением верхних отделов мозжечка в тенториальную вырезку, что влечет за собой сдавление среднего и промежуточного мозга; в) вклине­нием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что обусловливает сдавление и смещение

продолговатого мозга. При значительных супратен-ториальных повреждениях также присоединяется ак­сиальная или латеральная дислокация со стороны больших полушарий головного мозга.

Возможны три варианта повреждений структур ЗЧЯ:

1)  очаг повреждения ограничен только образо­ваниями ЗЧЯ;

2) повреждение структур ЗЧЯ в виде эпидуральной гематомы, распространяющейся на супратенториальный уровень (иногда в сочета­нии  с очагами ушиба головного мозга супратенториальной локализации);

3) повреждение структур ЗЧЯ, сочетающееся с супратенториальными повреждениями, кото­рые анатомически не взаимосвязаны (например, эпидуральная гематома ЗЧЯ и субдуральная гематома лобно-височной области).

КЛИНИКА

Для повреждений ЗЧЯ часто характерно тяжелое состояние больных при поступлении. В коме посту­пает 27—65% пострадавших. Тс или иные на­рушения сознания выявляются у большинства пост­радавших и лишь в единичных случаях отмечается ясное сознание. У многих больных нарушения со­знания быстро нарастают в процессе диагностики и подготовки к операции, что объясняется разви­тием дислокации ствола мозга и окклюзионной гид­роцефалии.

Клиническая картина повреждений ЗЧЯ харак­теризуется сочетанием общемозговых, полушарных, мозжечковых и стволовых симптомов. Наиболее ча­стым признаком является головная боль, которую отмечают практически все контактные пострадав­шие. Головная боль возникает сразу после травмы, характеризуется значительной выраженностью и практически не купируется анальгетиками; часто она локализуется в затылочной области. В некото­рых случаях головная боль является единственным клиническим проявлением повреждения ЗЧЯ осо­бенно при подостром темпе течения. При развитии окклюзионного синдрома отмечается вынужденное положение головы, усиление головной боли и рвота при перемене положения тела в пространстве, брадикардия.

Менингеальная симптоматика обнаруживается у большинства пострадавших. Характерным является диссоциация симптомов по оси тела — преоблада­ние ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига вследствие местного раздражения иннервирующих субтенториальную часть оболочки V, IX и X черепно-мозговых нервов.

Мозжечковая симптоматика выявляется в 20,5— 35% наблюдений. Мышечная гипотония, координаторные нарушения определяются гомолатерально пораженному полушарию мозжечка. У пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ не­редко выявляется асинергия, атаксия, крупноразма­шистый спонтанный нистагм. В некоторых случаях при гематомах мозжечка может отмечаться повышение мышечного тонуса, что объясняется освобождени­ем тоногенных механизмов в результате прекраще­ния тормозного влияния мозжечка.

Необходимо отметить, что выявление всего спектра мозжечковых симптомов возможно лишь у пострадавших с сохраненным сознанием или на­ходящихся в умеренном оглушении. Локальные симптомы компрессии мозжечка и каудальной группы нервов возможно выявить только при подостром течении процесса, а при остром они мас­кируются признаками повреждения большого мозга или могут быть приняты за повреждение ствола мозга, что ставит под сомнение возможность кли­нической диагностики гематомы ЗЧЯ из-за неспе­цифичности симптомов.

Стволовая симптоматика при повреждениях ЗЧЯ в большинстве случаев обусловлена вторичной дис­локацией ств^ца мозга, нарушений его гемодина­мики, гипоксии.

Дислокационный бульбарный синдром включа­ет: боли в затылочной и шейной областях, вынуж­денное положение головы, парестезии в каудаль-ных зонах Зельдера и в зонах иннервации I—III шейных сегментов, дизартрию, дисфагию, дисфонию, рвоту, икоту, двусторонние патологические симптомы. Позже присоединяются брадикардия, повышение АД, цианоз, острая мышечная гипо­тония. Смерть может наступить в результате вне­запной остановки дыхания. Вторичный бульбарный синдром часто характеризуется быстрым течением. Вслед за проявлением начальных обратимых симп­томов происходит нарастание угрожающих жизни, а затем и необратимых расстройств функций каудалъных отделов ствола мозга.

Среднемозговой синдром развивается при ущем­лении ствола мозга на уровне отверстия мозжечко­вого намета. Выявляется четверохолмная — (парез взора вверх, расстройство конвергенции, наруше­ние зрачковых реакций, вертикальный и ротатор­ный спонтанный нистагм), тегментарная — (пора­жение III и IV черепных нервов, контрлатеральные нарушения координации движений, децеребрационная ригидность, гипертермия), ножковая — (контрлатеральные теми- и монопарезы), симптоматика. Необходимо отметить, что при травме затылочной области возможно развитие дислокационного синд­рома и окклюзионной гидроцефалии вследствие ушиба лобных долей возникших по механизму про-тивоудара.

Клинические признаки поражения больших по­лушарий головного мозга в виде гемипареза, мо­торной, сенсорной или амнестической афазии, центрального пареза VII и XII черепных нервов, гемианопсии, нарушений психики отмечаются у 17—25% пострадавших с повреждениями образо­ваний ЗЧЯ и сочетанными супратенториальными повреждениями.

Офтальмоскопическое исследование выявляет признаки внутричерепной гипертензии: отек дис­ка зрительного нерва, ретинальные кровоизлияния, извитость и полнокровие вен сетчатки, возникаю­щие при развитии окклюзионного синдрома.

Повреждения структур ЗЧЯ могут протекать ос­тро (до 3-х суток) и подостро (от 3-х суток до 3-х недель), редко встречается хроническая форма те­чения. Острый темп течения выявляется в 50—84%, подострый — в 13—27%, хронический — в 4—8% случаев. По варианту клинического течения повреж­дения ЗЧЯ разделяют на классический — с развер­нутым светлым промежутком (17,6—30%), со стер­тым светлым промежутком (30—40%) и без светлого промежутка. Диагностика по­вреждений ЗЧЯ по нозологическим формам край­не затруднена из-за схожести симптоматики.

Для эпидуральных гематом, более чем для других повреждений структур ЗЧЯ, характерен классиче­ский вариант с развернутым светлым промежутком. Светлый промежуток обычно непродолжительный, исчисляемый десятками минут. При восстановлении сознания больные жалуются на сильную головную боль, локализующуюся в затылочной области. На фоне выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики выявляется мозжечковая симптома­тика, свидетельствующая о патологическом процессе в ЗЧЯ. Затем возникает повторное нарушение со­знания вплоть до комы, нарастает дислокацион­ная стволовая симптоматика. Варианты со стертым светлым промежутком и без него чаще встречают­ся при эпидуральных гематомах ЗЧЯ, сочетающихся с супратенториальными повреждениями или пер­вичным ушибом ствола мозга. В этом случае моз­жечковая симптоматика маскируется стволовыми и полушарными симптомами, что крайне затрудняет диагностику. Быстрое нарастание стволовой симп­томатики, бульбарных расстройств без немедлен­ной операции приводит к летальному исходу.

Подострый темп течения характерен для эпидуралъных гематом ЗЧЯ небольшого объема. Первич­ная утрата сознания кратковременная, затем боль­ной полностью восстанавливает сознание. Светлый промежуток длится до 3-х недель. В этот период ха­рактерна головная боль в затылочной области, по­степенное нарастание стволовой и мозжечковой симптоматики. В период светлого промежутка, при офтальмоскопическом исследовании на глазном дне могут выявляться признаки внутричерепной гипертензии — застойный диск зрительного нерва. По мнению R. Hooper (1959), клинические проявле­ния подострой гематомы ЗЧЯ схожи с симптома­тикой опухоли задней черепной ямки.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ в значительном числе случаев сопровождаются геморрагическими ушибами мозжечка или внутримозжечковыми ге­матомами, первичным ушибом ствола мозга, вы­раженными супратенториалъными повреждениями, что определяет вариабельность их клинического проявления. В отдельных случаях возможно выде­лить фазность течения и различный темп развития субдуральных гематом ЗЧЯ.

Клинические проявления внутримозжечковых гематом разнообразны и зависят как от особенно­сти ее локализации, так и характера и тяжести со­путствующих супратенториальных повреждений. В изолированном виде внутримозжечковые гемато­мы встречаются крайне редко. При сохраненном со­знании пострадавших наиболее четко выявляется мозжечковая симптоматика. Гематомы, локализующи­еся в полушариях мозжечка, характеризуются мышеч­ной гипотонией, грубым нарушением координаторных проб в конечностях гомолатеральных пораженному полушарию. Для повреждений червя мозжечка харак­терны двусторонние мозжечковые симптомы: мышеч­ная гипотония, статико-координационнные наруше­ния, крупноразмашистый спонтанный нистагм. Для внутримозжечковых гематом, особенно при их сре­динной локализации, характерно быстрое нарастание дислокационного стволового синдрома вследствие ок­клюзии ликворопроводящих путей.

Симптоматика ушибов мозжечка во многом за­висит от степени повреждения мозговой ткани. Как правило ушибы мозжечка возникают при прямой травме затылочной области и сопровождаются уши­бами или гематомами больших полушарий головно­го мозга. Наиболее ярки клинические проявления при геморрагических ушибах мозжечка. Мозжечковая симптоматика в виде снижения тонуса в конечно­стях, нарушений координаторных проб, атаксии выявляется на фоне выраженной общемозговой симптоматики или очаговых полушарных симптомах. Ха­рактерны также локальная болезненность в затылоч­ной области, преобладание ригидности затылочных мышц над симптмом Ксрнига. Ушибы полушарий мозжечка, не сопровождющиеся смежными внут­римозжечковыми гематомами или эпидуральными гематомами ЗЧЯ, не вызывают окклюзии ликвор-ных путей и, соответственно, не сопровождаются дислокацонной стволовой симптоматикой.

Для корковых ушибов мозжечка характерна не­резко выраженная преходящая мозжечковая симп­томатика, выявление которой на фоне доминиру­ющей общемозговой симптоматики представляет определенные трудности.

Гидромы ЗЧЯ обычно возникают спустя не­сколько суток после травмы затылочной области и характеризуются упорной, постепенно нарастающей головной болью, повторной рвотой при скудной очаговой симптоматике. У части больных выявляет­ся нистагм, мозжечковая атаксия, двусторонний симптом Бабинского, симптомы недостаточности VI и XII нервов, анизокория.

Образующиеся в субарахноидальном простран­стве свертки крови могут вызвать блокаду ликворо-циркуляции в области отверстий Мажанди, Люшка и базальных цистерн. Клинически она характери­зуется прогрессирующим развитием окклюзионного синдрома, преобладающего над относительно мяг­кой стволово-мозжечковой симптоматикой.

ДИАГНОСТИКА

Можно выделить ряд признаков, позволяющих предположить повреждение образований ЗЧЯ.

1. Повреждения мягких тканей в затылочной об­ласти и данные анамнеза, свидетельствующие о та­кой травме.

2. Перелом затылочной кости.

3. Мозжечковые симптомы и их сочетание с сим­птоматикой поражения ствола мозга.

4. Симптомы окклюзионной гидроцефалии

Рентгенодиагностика

Переломы затылочной кости встречаются в 57,8— 90,4% наблюдений повреждений ЗЧЯ. Для выявления костной патологии, как правило, производится обзорная краниография в прямой и боковой проекции, а при указаниях на травму затылочной области, наличии следов трав­мы в этой области необходимо выполнять снимки в задней полуаксиальной проекции для выявления перелома затылочной кости, что не всегда воз­можно из-за тяжести состояния больных. Линей­ные переломы затылочной кости обнаруживают­ся в 80% всех переломов черепа. Линия перелома часто переходит на основание ЗЧЯ, а также на пирамиду височной кости. В (5—10%) наблюде­ний могут обнаруживаться вдавленные переломы затылочной кости, в 10% переломы височной ко­сти (при субсупратенториальной гематоме). Необходимо отметить, что во многих случаях переломы костей черепа не выявляются при рент­генологическом исследовании, но в дальнейшем подтверждаются при КТ исследовании или во вре­мя операции.

Компьютерная томография

Наиболее эффективными методами, позволяющими визуализировать повреждения ЗЧЯ, являются рентге­новская компьютерная томография и магнитно-резо­нансная томография. Если в докомпьютерную эру ле­тальность при гематомах ЗЧЯ в силу их нераспознавания достигала 50—100%, то применение КТ и МРТ позво­лило за счет своевременной диагностики снизить ле­тальность в два раза. С помощью КТ перелом затылоч­ной кости выявляется в 100% наблюдений.

На КТ эпидуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид двояковыпуклой линзы однородной структуры и повышенной плотности (60—70 ед. Н.) (рис. 18—1).

Острая зпидуральная гематома задней черепной ямки справа с супратенториальным распространением у 38-летнего пострадавшего. КТ динамика. А, Б — до операции. Линзовидная гиперденсивная зона справа, примыкающая к чешуе затылочной кости. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков. В, Г — через сутки после удаления гематомы ликворотока. Трепанация выше и ниже намета мозжечка. Резкое уменьшение размеров боковых желудочков вследствие отека мозга и устранения блокады.
Рис. 18—1. Острая зпидуральная гематома задней черепной ямки справа с супратенториальным распространением у 38-летнего пострадавшего. КТ динамика. А, Б — до операции. Линзовидная гиперденсивная зона справа, примыкающая к чешуе затылочной кости. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков. В, Г — через сутки после удаления гематомы ликворотока. Трепанация выше и ниже намета мозжечка. Резкое уменьшение размеров боковых желудочков вследствие отека мозга и устранения блокады.


Повреждения образований задней черепной ямки

Объем эпидуральных гематом ЗЧЯ, обычно не пре­вышает 30 мл; при распространении на супратенто-риальный уровень их объем может достигать 100 мл и более. Если гематома распространяется на супра-тенториальный уровень, можно с уверенностью говорить о ее эпидуральной локализации. Для эпи­дуральных гематом ЗЧЯ характерна значительная толщина, что, как подчеркнуто выше, объясняется большой кривизной черепа в области ЗЧЯ, эластич­ностью ТМО, сращениями ТМО с костью в области швов большого затылочного отверстия. В некоторых случаях, когда денситометрическая плотность гема­томы одинакова с плотностью мозговой ткани (све­жая нссвернувшаяся кровь или подострая гематома) может быть обнаружена дугообразно смещенная ТМО, сужение и латеральное смещение TV желудоч­ка. В некоторых случаях в области эпиду­ральной гематомы обнаруживаются пузырьки воздуха, который проникает в месте открытого перелома затылочной кости или через поврежденные воздухо-содержащие полости сосцевидного отростка височ­ной кости при его переломе, если гематома распро­страняется на супратенториальный уровень.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ имеют вид зоны повышенной плотности в области полушарий моз­жечка или ствола мозга с нечеткими краями. Воз­можно сочетание субдуральной гематомы ЗЧЯ с внутримозжечковой гематомой.

Ушибы мозжечка определяются как зоны изме­ненной плотности (сниженнная при ушибах I вида, гетероденсивная при ушибах II вида и повышен­ная при ушибах III вида) в полушариях мозжечка. Внутримозжечковые гематомы имеют вид высоко­плотных округлых образований, часто смежных с очагами ушибов мозжечка (рис. 18—2). Однако КТ диагностика субдуральных гематом и ушибов мозжечка может быть затруднена из-за невысокой раз­решающей способности метода при близком рас­положении костных структур в ЗЧЯ.

Сочетание острой внутримозжечковой и супра-субтенториальной эпидуральной гематомы справа, геморрагиче­ские ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика. А, Б, В — до операции. Сдаапение IV желудочка и базальных цистерн, окклюзионная  гидроцефалия.
Рис. 18—2. Сочетание острой внутримозжечковой и супра-субтенториальной эпидуральной гематомы справа, геморрагиче­ские ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика. А, Б, В — до операции. Сдаапение IV желудочка и базальных цистерн, окклюзионная  гидроцефалия.

Повреждения ЗЧЯ вызывают латеральную и ак­сиальную дислокацию на уровне ЗЧЯ, выявляемую на КТ в виде деформации и латерального смещения IV желудочка, деформации базальньтх цистерн.

Окклюзионная гидроцефалия вследствие сдавления ликворопроводящих путей патологическим суб­стратом при повреждениях образований ЗЧЯ возни­кает в 21,4—35% наблюдений.

О влиянии повреждения ЗЧЯ на ликворопроводящие пути судят по степени воздействия на IV желудочек (сдавление IV желудочка, сдавление и латеральная дислокация IV желудочка, отсутствие визуализации IV желудочка) и степени компрес­сии стволовых цистерн — фрагментарная визуали­зация или отсутствие визуализации. Сдавление IV

желудочка и стволовых цистерн вызывают эпидуральные гематомы объемом до 10—12 мл и толщи­ной 10—13 мм или внутримозжечковая гематома до 15 мл объемом латеральной локализации. Больший объем или толщина гематом приводит к латеральной дислокации IV желудочка и развитию окклюзионной гидроцефалии. Внутримозжечковые гематомы сре­динной локализации вызывают окклюзионную гид­роцефалию при значительно меньшем объеме. По­вреждение располагающееся в ЗЧЯ (эпидуральная, внутримозжечковая гематома) вызывает симмет­ричную окклюзионную гидроцефалию. Ассиметрия задних рогов боковых желудочков и латеральная дислокация срединных структур на супратенториальном уровне может возникать при значительном распространении эпидуральной гематомы на супратенториалъный уровень или наличие значитель­ного супратенториального очага повреждения. 

Сочетание острой внутримозжечко-вой и сулра-субтенториальной эпидуральной гематомы спра­ва, геморрагические ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика.
cher18_3_2.JPG
Рис. 18—2 (продолжение). Сочетание острой внутримозжечковой и супра-субтенториальной эпидуральной гематомы спра­ва, геморрагические ушибы базальных отделов лобных долей. КТ динамика.
Г, Д, Е — 22 сут после операции — трепанации выше и ниже тенториума с удалением внутримозжечковой и эпидуральной гематом. Регресс очагов ушиба лобных долей, умеренная диф­фузная атрофия мозга.

Магнитно-резонансная томография


МРТ позволяет четко визуализировать любые по­вреждения в ЗЧЯ. Однако методу свойственны и определенные недостатки, затрудняющие его использование в неотложной нейрохирургии — сравнительно длительное время исследования и невозможность использования внешних, обеспечи­вающих жизнедеятельность аппаратов. Эпидуральная гематома обнаруживается как линзообразное объемное образование, отслаивающее ТМО, кото­рая определяется в виде тонкой полоски понижен­ной интенсивности между гематомой и мозговым веществом. Острые гематомы выглядят изоинтенсивными в режиме Т1 и гиперинтенсивными в ре­жиме Т2.

Субдуральная гематома в острой стадии гипоинтенсивна в режиме TI и плохо визуализируется в режиме Т2.

Ушибы мозжечка первого вида обнаруживаются в виде участков с нечеткими контурами в режиме Т2. Ушибы II—III видов в связи с наличием участ­ков кровоизлияния характеризуются гетерогенным характером в режимах Т1 и Т2. Внутримозжечковые гематомы в острой стадии имеют вид непра­вильной формы образований в веществе мозжечка, характеризуясь изоинтенсивностью в режиме Т1 и повышенной интенсивностью в Т2. В подострой стадии в режиме Т1 появляется повышение интен­сивности сигнала по контурам гематомы в виде ободка, затем гематома становится гиперинтенсивна в обоих режимах.

Вызванные потенциалы

Информативным нейрофизиологическим методом обследования для определения патологии ЗЧЯ яв­ляется регистрация акустических стволовых вы­званных потенциалов (АСВП). Изменения АСВП при повреждениях 3451 выражаются в возраста­нии абсолютной пиковой латентности компонен­тов ответа, начиная со второй или третьей волны или в более выраженных изменениях, когда опре­деляется также увеличение межпиковых интерва­лов, главным образом 1—IГI и I—V. У пострадав­ших с повреждениями ЗЧЯ небольшого объема без клинических признаков дислокации ствола моз­га, параметры АСВП остаются в пределах нормы. При переломах основания черепа и повреждении периферического участка слухового анализатора из­менения АСВП выявляются, начиная с первой вол­ны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к оперативному лечению при повреж­дениях ЗЧЯ строятся на оценке клинической кар­тины и объема травматического субстрата, вызы­вающего латеральную дислокацию IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию. Целесообразно хи­рургическое вмешательство при эпидуральных ге­матомах ЗЧЯ объемом свыше 15 мл, субдуральных и внутримозжечковых гематомах свыеше 10 мл.

Оперативный доступ должен обеспечить достаточ­но широкий подход к образованиям ЗЧЯ для выпол­нения адекватной краниотомии, возможность осуще­ствления ревизии эпи- и субдурального пространства.

Для этой цели удобным является срединный до­ступ. Кожный разрез начинается на 1—2 см выше inion и продолжается вниз до уровня С-5—С-7. Рас­сечение мышц проводится по белой апоневротической линии для предотвращения кровотечения. Отсечение мышц от затылочной кости осуществ­ляется при помощи монополярного коагулятора. При скелетировании дужек шейных позвонков в нижнем отделе раны следует учитывать близость прохождения позвоночной артерии и ее сосудисто­го сплетения и возможность сильного кровотечения при их повреждении. Частое возникновение у по­страдавших с повреждениями ЗЧЯ выраженной дис­локации ствола мозга и развитие окклюзионной гидроцефалии требуют выполнения адекватного хирургического доступа. С этой целью выбирать раз­мер трепанации необходимо с учетом возможности полного удаления гематомы или очага повреждения, ревизии оболочечных пространств с возможностью выявления источника кровотечения, (см. рис. 18—1).

Для предотвращения ущемления каудального от­дела ствола мозга и миндаликов мозжечка в боль­шом затылочном отверстии производится резекция заднего полукольца и дужки С1 позвонка. При ре­зекции затылочной кости необходимо учитывать близость зоны трепанации к поперечному и сагит­тальному синусу, возможность «припаивания» зад­ней стенки синусов к кости и его повреждения при переломе затылочной кости. Твердая мозговая обо­лочка вскрывается, как правило, Y-образным раз­резом. При наличии внутримозжечковой гематомы после коагуляции участка коры мозжечка в бессо­судистой зоне призводится энцефалотомия и уда­ление внутримозговой гематомы.

При окклюзии ликворных путей сгустками кро­ви или детритом необходимо вскрытие большой затылочной цистерны для ревизии ликворопроводящих путей и устранения их окклюзии. Рекомен­дуется выполнять дренирование желудочков при операциях по поводу внутримозжечковых гематом особенно при их срединном расположении из-за возможности сохранения явлений окклюзии лик-ворных путей вследствии отека вещества мозга и нарастания окклюзионной гидроцефалии в после­операционном периоде. При оперативном лечении эпидуральных гематом ЗЧЯ, сопровождающихся окклюзионной гидроцефалией, проведение наруж­ного вентрикулодренирования нецелесообразно т.к. при полном удалении гематомы происходит вос­становление проходимости ликворных путей и раз­решение гидроцефалии.

Особенности хирургической тактики в случае, если у больного имеются сочетанные супратенторальные повреждения, требующие хирургическо­го лечения, заключаются в том, что в первую оче­редь удаляется очаг повреждения, расположенный супратенториально. Затем, с целью предотвраще­ния нарастания аксиальной дислокации мозга осу­ществляется дренирование заднего рога бокового желудочка. После этого проводится удаление субтенториального очага повреждения.

При эвакуации эпидуральной гематомы необхо­димо обращать внимание на тщательное удаление сгустков с поверхности твердой мозговой оболочки для выявления возможного источника кровотече­ния и надежного гемостаза. Ушивание ТМО при повреждений ЗЧЯ не производится. Необходимо уделять особое внимание тщательному зашиванию мышечного апоневроза для создания должной гер­метизации раны и предотвращения возникновения ликворреи или «ликворных подушек».

При удалении эпидуральной гематомы ЗЧЯ неболь­шого объема, отсутствии выраженного дислокацион­ного синдрома, используют доступ из парамедианного линейного разреза над местом проекции гематомы.

При значительном распространении гематомы супратенториально для полного удаления гемато­мы трепанация проводится выше и ниже проек­ции поперечного синуса с оставлением костного перешейка (см. рис. 18—2).

При cynpa-субтенториальных гематомах, если от­сутствуют выраженный дислокационный синдром и окклюзионная гидроцефалия, допустимо их эндо­скопическое удаление через трефинационное отвер­стие. Радикальность вмешательства подтверждается визуализацией полосы крепления твердой мозго­вой оболочки к внутренней поверхности кости; адекватный гемостаз осуществляют диатермокоагуляцией сосудов и подклеиванием ТМО к кости биоклеем СО-9.

В 10% случаев гематомы ЗЧЯ находят после уда­ления супратенториальных гематом, реже — супратенториальные гематомы обнаруживают после удаления гематом ЗЧЯ. Обычно это выявляется при контрольных КТ, выполняемых по поводу резкого ухудшения состояния больного, нарастания дис­локационной, мозжечковой или полушарной сим­птоматики. Отсроченное возникновение гематом ЗЧЯ объясняют уменьшением тампонирующего эффекта внутричерепного давления после удале­ния супратенториальных очагов повреждения и созданием декомпрессии, повышением артериаль­ного давления при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Также воз­можно отсроченное образование гематом ЗЧЯ че­рез несколько часов после травмы при отсутствиии ее на первичном КТ и минимальных нарушениях сознания, что может быть обусловлено назначени­ем гиперосмолярных препаратов, уменьшающих внутричерепное давление. Больные, оперированные по поводу повреждений ЗЧЯ, требуют тщательно­го клинического наблюдения и контрольной КТ.

Проведение консервативной терапии возможно больным с сохраненным сознанием без очаговой и дислокационной симптоматики. КТ критерии: эпи-дуральная гематома ЗЧЯ максимальной толщиной до 10 мм и объемом не более 15 мл, внутримозжечковая гематома до 10 мл, располагающаяся в полу­шарии мозжечка латерально без признаков объем­ного воздействия на образования ЗЧЯ (латеральная дислокация IV желудочка, компрессия мезенцефальных цистерн) и окклюзионной гидроцефалии. Как правило это больные с эпидуральными гема­томами подострого темпа течения и ушибами моз­жечка. При консервативном лечении следует обра­щать внимание на возможность возникновения или нарастания объема гематом после первичного КТ исследования. КТ контроль проводится через сутки после первого исследования даже несмотря на отсутсвие клинического ухудшения состояния боль­ного. Клиническое наблюдение больных проводит­ся в течение 20 дней с момента травмы. По нашим данным и данным других авторов происходит рас­сасывание гематом небольшого объема вплоть до полного их исчезновения.

ИСХОДЫ

Летальность при повреждениях ЗЧЯ довольно вы­сока. Наилучшие результаты хирургического лече­ния у пострадавших с эпидуральными гематомами ЗЧЯ без сопутствующей супратенториальной па­тологии — 0—10%. Прогноз значительно хуже при распространении эпидуральной гематомы на суп-ратенториальный уровень — погибают 27—40% пострадавших. Среди больных, оперированных по по­воду внутримозжечковых гематом, летальность со­ставляет 50%.

Наибольшая летальность у пострадавших с субдуральными гематомами ЗЧЯ и множественным суб- и сулратенториальном сдавлении головного мозга — свыше 80%.

Летальные исхолът при ушибах мозжечка воз­можны при значительном повреждении других от­делов мозга или при тяжелых сочетанных внечерепных повреждениях.

Большое прогностическое значение имеет уро­вень сознания перед операцией. Наиболее благопри­ятны исходы у больных, находившихся в умерен­ном оглушении (13—14 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) — летальные случаи единичны. При нарас­тании угнетения сознания резко увеличивается ле­тальность, доходя до 15—40% при сопоре (9—10 бал­лов ШКГ) и до 65% при коме (3—8 баллов ШКГ).

Необходимо отметить обязательность раннего хи­рургического лечения повреждений ЗЧЯ, т.к. появ­ление и нарастание окклюзионно-дислокационно­го синдрома часто происходит в течение нескольких часов, что значительно ухудшает прогноз. Исходы хирургического лечения при ранних и выполнен­ных в полном объеме операциях по поводу повреж­дений образований ЗЧЯ могут быть не хуже, чем при аналогичных видах повреждений супратенториальной локализации.

Причиной смерти больных с повреждениями ЗЧЯ в большинстве случаев являются отек и дислокация головного мозга, осложненные присоединившейся пневмонией. При патологоанатомическом исследова­нии погибших с повреждениями образований ЗЧЯ выявляются признаки выраженной дислокации ство­ла мозга направленной как вниз — вклинение минда­лин мозжечка в большое затылочное отверстие, так и вверх — ущемление ствола мозга в намете мозжечка.

После операции у 6,7—10% пострадавших с эпидуральными гематомами ЗЧЯ и до 20% больных с внутримозжечковыми и субдуралъными гематома­ми остаются стойкие функциональные расстрой­ства, приводящие к инвалидизации больных. Главным образом это нарушения координации, атаксия, легкий гемипарез. В 1—2% развивается ве­гетативное состояние. Описано развитие мозжеч­кового мутизма при травматических повреждениях червя и левой гемисферы мозжечка.

В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.С. Иоффе, Н.С. Куксова
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология