Посттравматические менингит и менингоэнцефалит

20 Апреля в 15:16 7926 0


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Менингит — воспалительный процесс мозговых оболочек вследствие инфицирования их патоген­ной микрофлорой — является тяжелым осложне­нием черепно-мозговой травмы, оказывающим не­гативное влияние на ее исходы. По данным раз­ных авторов, посттравматический менингит отме­чается в 1,3—4,8 % среди общего количества боль­ных с черепно-мозговой травмой. Как пра­вило, это пострадавшие с переломами основания черепа и ликвореей. Развитие энцефалита возможно как при развернутой картине менингита, так и пер­вично, что чаще наблюдается при проникающих ранениях.

ЭТИОЛОГИЯ

В качестве возбудителя при посттравматическом менингите и менингоэнцефалите чаще выделяют­ся грам-положительные кокки (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae), реже — грам-отрицательные бакте­рии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter anitratus). Приблизительно в 10—15 % случаев роста культуры не отмечается (2).

ПАТОГЕНЕЗ

Существует два основных пути распространения ин­фекции в полость черепа при черепно-мозговой травме: прямой и гематогенный. При прямом воз­будитель проникает в субарахноидальное простран­ство при дефектах твердой мозговой оболочки из потенциально инфицированных очагов: носоглот­ки, околоносовых пазух, наружного слухового прохода. Открытая черепно-мозговая травма, посттрав­матическая ликворея, хирургические вмешатель­ства, установка датчиков внутричерепного давле­ния — предрасполагающие факторы возникнове­ния посттравматического менингита. Возбудитель может проникать в полость черепа также из ран скальпа, особенно если к ним подлежит перелом свода черепа. При этом определенную роль может играть распространение инфекции на эмиссарные вены с их тромбозом.

При гематогенном пути распространения инфек­ции возбудитель проникает в церебро-спинальную жидкость из крови через сосудистое сплетение или через стенку измененных вен при нарушении от­тока по ним. При менингите и менигоэнцефалите нарушается церебральный кровоток и доставка к тканям кислорода, что приводит к развитию ише­мии и гипоксии, являющимся вторичными повреж­дающими факторами.

По преимущественному распространению ме­нингит может быть базальным или конвекситальным. Базальный менингит развивается в основном при переломах передней или средней черепной ямки. Конвекситальный менингит чаще развивается при вдавленных переломах, проникающих ранениях сво­да черепа.

При ушибе головного мозга отмечено двухфаз­ное развитие отека и асептического воспаления в зоне повреждения. Первая фаза начинается сразу после травмы и продолжается до двух суток, вторая развивается в сроки 3—7 дней после травмы. Для первой фазы характерна преимущественно периваскулярная воспалительная реакция с накоплени­ем нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. При второй фазе отмечается паренхиматозная воспали­тельная реакция с отеком клеток. Локальные нарушения кровоснабжения и гематоэнцефалического барьера в зоне ушиба головного мозга пред­располагают к развитию инфекционного воспале­ния при проникновении в эту область возбудителя с развитием менингоэнцефалита.

Различают гнойный, гнойно-геморрагический, абсцедирующий менингоэнцефалит. Очаги энцефа­лита чаще развиваются в зоне прямого поврежде­ния головного мозга при его ранениях, а так же в областях его ушиба при вторичном распростране­нии инфекции.

КЛИНИКА

Типичные проявления менингита включают сис­темные признаки инфекции с лихорадкой и лей­коцитозом, а так же головную боль, тошноту и рвоту, фотофобию, гиперакузию, нарушения со­знания вплоть до развития комы. Симптомы обыч­но проявляются на 5—14 сутки после травмы. На начальном этапе развития осложнения характерны нарушения ментального статуса и незначительное снижение уровня сознания до оглушения. В ранние сроки появляются или усиливаются менингеальные симптомы.

Менингеальный синдром сочетается с общемоз­говыми проявлениями в виде головной боли, на­рушения сознания, иногда возбуждения на ранних фазах процесса или в случае субарахноидального кровоизлияния. При надавливании на глазные яб­локи возможно появление тонического напряже­ния мышц лица. Одним из первых менингеальных симптомов является ригидность затылочных мышц, позднее обнаруживаются положительные симпто­мы Кернига, Брудзинского.

Наличие очаговых симптомов, как правило, сви­детельствует о развитии менингоэнцефалита. В за­висимости от локализации очага воспаления раз­виваются симптомы выпадения (парезы конечнос­тей, черепных нервов, явления афазии) и раздра­жения (парциальные и генерализованные эпилеп­тические припадки). При вовлечении в процесс пе­ри вентрикулярных областей преобладают призна­ки дисфункции вегетативной нервной системы с грубой подкорковой симптоматикой. Характерным является углубление расстройств сознания, появ­ляется патологическая сонливость, чередующуюся с упорной бессонницей.

ДИАГНОСТИКА

Ведущим методом диагностики менингита являет­ся люмбальная пункция. Обычно отмечается изме­нение прозрачности и цвета церебро-спинальной жидкости (мутная, желтовато-белая, зеленоватая) с повышением ликворного давления. Визуальные характеристики церебро-спинальной жидкости за­висят от вида возбудителя и выраженности суба­рахноидального кровоизлияния у пострадавшего с черепно-мозговой травмой.

При лабораторном исследовании церебро-спи­нальной жидкости обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1ммЗ, снижение уровня глюкозы. Характерна выраженная клеточно-белковая диссоциация, так как повышение уров­ня белка незначительно. Посев церебро-спиналь­ной жидкости позволяет определить вид возбуди­теля и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

КТ, аксиальный срез. Усиление сигнала от оболочек мозга при менингите.

Рис. 24-1. КТ, аксиальный срез. Усиление сигнала от оболочек мозга при менингите

Методы нейровизуализации при инфекционных осложнениях черепно-мозговой травмы использу­ются чаще как вспомогательные для исключения объемного процесса, требующего хирургического вмешательства. Компьютерная томография выявляет при менингите контрастирование мозговых оболо­чек (рис. 24-1). При менингоэнцефалите обнаружи­ваются гиподенсивные очаги в веществе головного мозга. МРТ также может выявить усиление сиг­нала от оболочек головного мозга и диффузные из­менения в его веществе (рис. 24-2).

ЛЕЧЕНИЕ

Успех лечения посттравматического менингита и менингоэнцефалита зависит от целого ряда фак­торов и, в первую очередь, от устранения причи­ны и правильности назначения антибактериаль­ных средств. Устранение причины может подразу­мевать хирургическое лечение ликвореи при сти­хании воспалительного процесса, проникающих ранениях черепа и головного мозга.

При выборе антибиотиков следует помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнце­фалический барьер (таблица 24-1).

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного ди­агноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков. Выбор ан­тибиотика до предварительной идентификации воз­будителя диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей. Рекомен­дуются сочетания оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим. Антимикробная терапия корректируется по результатам культурального ис­следования и данным по чувствительности выде­ленного возбудителя (таблица 24-2).

Магнитно-резонансная томограмма, Т1 режим с кон­трастированием. Усиление сигнала от мозговых оболочек при менингите.

Рис.24-2. Магнитно-резонансная томограмма, Т1 режим с кон­трастированием. Усиление сигнала от мозговых оболочек при менингите.

Таблица 24-1. Проникновение антибактериальных препаратов через гематоэнцефалический барьер

Хорошо

Хорошо при воспалении

Плохо даже при воспалении

Не проникают

Изониазид

Азтреонам

Гейтами цин

Клиндамицин

Пефлоксацин

Амикацин

Карбенициллин

Линкомицин

Рифампицин

Амоксициллин

Макролиды

Хлорамфеникол

Ампициллин

Норфлоксацин

Котримоксазол

Ванкомицин

Стрептомицин

Меропенем

Ломефлоксацин

Офлоксацин

Цефалоспорины III-IV поколения

Ципрофлоксацин

При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно для препара­тов, плохо проникающих через гематоэнцефаличес­кий барьер (таблица 24-3). Основным путем вве­дения антибиотиков является парентеральный, чаще внутривенный. Наряду с внутривенным используется интратекальное (эндолюмбальное) введение антибактериальных препаратов (таблица 24-4). По­казанием для смены лекарственного препарата яв­ляется появление признаков нежелательного дей­ствия, либо отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента в течение 5—7 суток. Продолжительность рациональ­ной антибиотикотераттии посттравматическиго ме­нингита составляет 7—10 дней.

Таблица 24-2. Антибактериальная терапия менингита установленной этиологии

Возбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

S. aureus MSSA MRSA

Оксациллин Ванкомицин

Ванкомицин

Рифампицин, котримоксазол

S.epidermidis

Ванкомицин (±рифампицин)

S.pncumoniae

МПК пенициллина < 0,1мг/л

МПК пенициллина 0Д-1,Омг/л

МПК пенициллина > 1,0мг/л

Бензилпенициллин или ампициллин

Цефотакеим или цефтриаксон

Ванкомицин + цефотакеим или цефтриаксон

Цефотакеим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин

Мсропенсм, ванкомицин Меропенем

Enter obacteriaceae

Цефотакеим или цефтриаксон

Азтреонам, фторхинолоны, котримоксазол, меропенем

P.aeruginosa

Цефтазидим (+ амикацин)

Ципрофлоксацин, меропенем, азтреонам (± аминогликозиды)

Таблица 24-3. Дозы антибиотиков для лечения менингита у взрослых

Препарат

Суточная доза (в/в)

Интервалы между введениями (ч)

Азтреонам

6-8г

6- 8

Амикацин

15-20мг/кг

12

Ампициллин

12г

4

Бензилпенициллин

18-24млн.ЕД

4

Ванкомицин

6-12

Рентами цин

5 мг/кг

8

Котримоксазол

10-20мг/кг (по триметоприму)

6-12

Меропенем

6

Метр он ида зол

1,5-2г

8

Оксациллин

9-12г

4

Рифампицин

600мг

24

Тобрамицин

5 м г/кг

8

Хлорамфеникол

6

Цефотакеим

12г

6

Цефтазидим

8

Цефтриаксон

12-24

Ципрофлоксацин

1,2г

12

Таблица 24-4. Дозы антибиотиков для интратекального или интравентрикулярного введения

Препарат

Суточная доза, мг

Рентамицин

1-8 1 раз в сутки (1—2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые)

Тобрамицин

1-8

1 раз в сутки (1— 2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые)

Амикацин

4-20 1 раз в сутки

Ванкомицин

4-10 1 раз в сутки

Лечение посттравматического менингита и менингоэнцефалита комплексное и включает адек­ватную антимикробную, иммунномодулируюшую, дезинтоксикационную терапию. Кроме антибакте­риальных препаратов, направленных на причину осложнения, назначается нистатин с целью про­филактики грибковой инфекции. Для дезинтокси-кационной терапии используются преимущественно кристаллоидные растворы, так как применение коллоидных препаратов может осложниться разви­тием острой сердечной недостаточности и отека легких. При этом объем инфузионной терапии, ее скорость регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза.

ПРОФИЛАКТИКА

Основой профилактики посттравматического ме­нингита и менингоэнцефалита являются ранняя адекватная хирургическая обработка ран, удаление костных отломков и инородных тел, коррекция по­сттравматической ликвореи. Профилактическое ис­пользование антимикробных препаратов показано при открытой проникающей черепно-мозговой травме.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

При адекватном лечении и отсутствии отягчающих обстоятельств прогноз при посттравматическом менингите нередко благоприятный. Все же леталь­ные исходы встречаются еще достаточно часто — у 12—58 % пострадавших, у которых течение ЧМТ осложнилось воспалением мозговых оболочек. От­даленные последствия менингита включают, глав­ным образом, эпилепсию и арезорбтивную гидро­цефалию. Эпилептический синдром в отдаленном периоде наблюдается у 26—54 % пациентов. Гидро­цефалия развивается у 16,7—25,5% пациентов, перенесших менингит.

А.В.Кузнецов, О.Н.Древаль

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология