Посттравматические дефекты черепа. Состояние проблемы

16 Апреля в 20:51 1617 0


Феномен клинических проявлений открытого че­репа был определен F.C. Grant and N.C Norcross., как «синдром трепанированных». Последний включает в себя головные боли местного и обще­го характера, возникающие и/или усиливающие­ся при изменении атмосферного давления, тем­пературы окружающей среды; пролабирования содержимого черепа в дефект при кашле, физи­ческом напряжении, наклоне головы и т.п. При этом характерны жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, депрессивное состояние, а также косметические проблемы.

Патофизиологическое объяснение этого фено­мена впервые было предложено W.J.Gardner. По его мнению, пульсация мозга в области кост­ного дефекта сопровождается постоянной травматизацией подлежащей мозговой ткани с развитием ее глиоза и атрофии. Причины развития синдрома достаточно сложны и в настоящее время продол­жают обсуждаться. Развитие «синдрома трепаниро­ванных» обуславливают ряд факторов: влияние ат­мосферного давления, нарушения ликвородинамики, изменения мозгового кровотока, что сочетается с динамикой состояния больных после краниопластики.

Показания к краниопластике у больных с ПКД четко не определены, часто доминировали косме­тические обстоятельства. Основными причинами для проведения пластики костных дефектов счита­лись их размеры и локализация. Так, наличие кос­тного дефекта свыше 6.0 см2 считается достаточ­ным для проведения пластики.

Улучшение нарушенных неврологических фун­кций после проведения краниопластики (впервые отмеченное W.J.Gardner и в дальнейшем опи­санное многими авторами) сопровождаемое по­ложительными изменениями ликворо и гемоди­намики, позволили рассматривать пластическую реконструкцию костных дефектов как необходи­мое лечебное мероприятие в реабилитации боль­ных с последствиями ЧМТ.

Временные параметры хирургии костных де­фектов остаются дискутабельными. Общая тенден­ция реконструктивной хирургии при посттравма­тических костных дефектах склоняется к возмож­но быстрому проведению оперативного лечения в течение 1—6 месяцев после ЧМТ.

Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала.

L.X.A. Oilier (1859) одним из первых предло­жил концепцию определения материалов для за­мещения костных дефектов — ауто, алло и ксеноимплантаты, это разграничение сохраняют свое значение и в настоящее время. Диапазон использу­емых материалов для краниопластики огромен и постоянно расширяется.

Биологическая совместимость, отсутствие тка­невых реакций, высокие регенераторные способ­ности составили основные преимущества в пред­почтение выбора аутоматериалов при закрытии костных дефектов черепа. Для краниопластики при­менялись различные костные (кости черепа, реб­ра, подвздошная кость, лопатка, грудина, голень и др.) хрящевые аутоткани.

В 1890 г. W. Muller предложил для краниоп­ластики использование наружной костной пластин­ки выделяемой по краю дефекта черепа с надкос­тницей, F. Konig. добавил к методике переме­шаемый лоскут (кожно—надкостнично—костный). Этот способ пластики известный под их именами, был очень популярным в течение долгого времени. Совершенствование хирургического инструмента­рия в последние годы, позволяющего проводить любые манипуляции с костной тканью, вновь сти­мулировали интерес к этому виду краниопласти­ки.

На сегодняшний день расщепленные костные имплантаты, взятые со свода черепа считаются лучшим имплантационным материалом для рекон­струкции дефектов черепа. Экспериментальные исследования доказали, что череп­ная аутокость имеет ряд преимуществ перед други­ми имплантатами: незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, воз­можность использования в детском возрасте, не­значительная болезненность в послеоперационном периоде. При этом виде пластики наблюдается наи­больший процент приживления по сравнению с использованием других видов костных аутоимплантатов.

Одной из основных задач реконструктивной хирургии при вдавленных переломах, костных де­фектах является максимальное использование от­дельных костных ауто фрагментов при проведении первичных реконструктивных операций и/или их сохранении (замораживание, автоклавирование, временная имплантации под мягкие покровы го­ловы, в жировую клетчатку передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра и др.) для последующих операций.

Преимущества аутотканей неоспоримы, одна­ко, как и любой вид трансплантатов, они имеют свои проблемы и ограничения. Резорбция костных фрагментов, расщепленных лоскутов (20—40 %), технические сложности расщепления больших ко­стных фрагментов, невозможность его выполнения при тонких костях, сложности косметического моделирования, дополнительные разрезы в донор­ских зонах сдерживают использование аутотканей и стимулируют к дальнейшим поискам различных вариантов аутопластики (васкуляризироианные лоскуты, выбор оптимальных размеров аутоимплантов и др.) и разработке альтернативных мате­риалов.

Широкое использование при краниопластике получили аллоимплантаты. Н. Morestin одним из первых использовал трупные реберные хряще­вые ткани при закрытии костных дефектов черепа. Легкость обработки, высокая устойчивость к ин­фицированию способствовали распространению этого вида пластического материала ещё в I ми­ровую войну. Н.Д. Лейбзон представил экс­периментально—морфологические исследования и отдаленные результаты краниопластики хрящом у 50 больных со сроком наблюдения до 10 лет. По мнению автора, метод пригоден для закрытия не­больших дефектов черепа. В настоящее время метод не имеет самостоятельного значения ввиду недо­статочной прочности материала и медленной оссификации хряща.

J.A.Sicard, и C.Dambrin в серии статей пред­ставили обнадеживающие результаты краниопластики с использованием трупной черепной кости. Однако в последующем высокий риск инфи­цирования и частое рассасывание костных алло-имплантатов вынудили надолго отказаться от их использования. Разработка новых методов обработ­ки, консервации и стерилизации костных тканей (формалинизации, лиофилизации и деминерали­зации) вновь стимулировала интерес к этому ма­териалу в 60-80 г.

Как показали морфологические исследования, костный имплантант (ауто и алло) выполняет роль каркаса, способствующего процессам остеокондукции, т.е. прорастании остеобластами, сосудами из окружающих тканей. Ис­пользование обработанных костных аллоимготантатов, по сравнению с аутотканями, дает не вполне удовлетворительные отдаленные результаты, с по­вышенным риском инфекции, резорбции и явно выраженной реакцией со стороны окружающих мягких тканей.

Сохраняющийся высокий процент осложнений (инфицирование, резорбция), юридические про­блемы забора материала, а также риск передачи специфических инфекций (СПИД, гепатит, си­филис и т.д.) ограничивают применение аллоимплантатов в настоящее время.

Наиболее многочисленную группу составляют ксеноматериалы. С древнейших времен до наших дней известны многочисленные факты пластики дефектов черепа с использованием различных ме­таллов (золото, серебро, платина, алюминий, ти­тан, тантал и др.), костей животных, а в течение последнего столетия пластических синтетических материалов. Диапазон используемых мате­риалов был ограничен лишь изобретательностью хирургов и менялся в зависимости от времени.

Применение O.Kleinschmidt, метилметакрилата для краниопластики в эксперименте поло­жило начало его широкому внедрению, продол­жающемуся и в настоящее время. Используемые синтетические ма­териалы (протакрил, тефлон, дакрон, кодубикс, силикон и др.) служат альтернативой костным имштантам и в ряде случаев имеют определенные преимущества (относительная простота проведе­ния вмешательства, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширенные воз­можности моделирования, стабильность размеров в отдаленные сроки, отсутствие проблемы гистосовместимости, передачи транмиттирующих и ин­фекционных заболеваний донора). Однако общим и весьма существенным недостатком всех матери­алов является то, что они чужеродны для орга­низма человека со всеми вытекающими послед­ствиями.

Таким образом, несмотря на широкий выбор современных пластических материалов, до настоя­щего время не существует материала отвечающего всем необходимым требованиям. По мнению A.Sanan и S.J. Haines будущее краниопластических материалов будет основано на способности мате­риалов не только обеспечить герметизацию чере­па, но и способствовать процессам остеокондукции и остеоиндукции.

В этой связи особый интерес в последние годы вызывают имплантаты на основе гидроксиапатита. Основное преимущество этого материала — уни­кальная биологическая совместимость, так как он включает кальций и фосфат — соединения, при­сутствующие в тканях организма и составляющие 60—70 % костной ткани. Однако отсутствие стабиль­ных форм материала сдерживает его применение.

Несомненно, важным моментом краниопласти­ки является эстетическое совершенство проведен­ного лечения, особенно это, важно при костных дефектах сложных локализаций (кранио—орбиталь­ные и другие, кранио—базальные области). Пер­спективным в этом направление является предва­рительное моделирование имплантатов с исполь­зованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии.

Таким образом, многогранная проблема восста­новления целостности черепа после его поврежде­ния, относится к далеко нерешенным и требую­щим продолжения исследований.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология