Посттравматические дефекты черепа. Хирургическое лечение

16 Апреля в 22:07 4466 0


Общие особенности реконструктивной хирургии при ПКД

Восстановление герметичности полости черепа и его косметической целостности утраченной в ре­зультате перенесенной ЧМТ является основной целью хирургического лечения посттравматических костных дефектов.

Предшествующие травматические повреждения головы, различные виды хирургических вмеша­тельств при этом, как правило, сопровождаются последующими изменениями мягких тканей в об­ласти ПКД. Нередко выраженные рубцовые изме­нения кожных покровов (поетттравматические и послеоперационные рубцы) требуют изменения хи­рургической тактики: в виде одномоментной плас­тики кожных покровов с реконструкцией ПКД или пластики кожи как первого этапа в хирургии кост­ных дефектов.

Пластический этап реконструкции кожных по­кровов может включать простое иссечение руб­цов, перемещения и ротацию кожных лоскутов, а при обширных Рубцовых поверхностях (от 80,0 до 200,0 см2) требуют предварительного этапа хи­рургии, связанного с наращиванием кожных по­кровов путем подкожной имплантации эспанде­ров. Форма и размеры эспандеров подбираются индивидуально, соответственно конфигурации рубцовой поверхности. Окончательный объем эс­пандеров после их растяжения, в результате дли­тельного фракционного введения (в течение 1,5— 2,5 мес.) в их полости антисептических растворов, может составлять от 600,0 до 1200,0 см2. Удаление эспандеров сочетается с одномоментным иссече­нием рубцов и пластики кожных покровов путем их перемещения и ротации (рис. 6-9).

У большинства больных, ПКД сочетаются с дефектами ТМО с наличием оболочечно—мозго­вых рубцов, обусловленными особенностями хи­рургической тактики в остром периоде ЧМТ, ис­ключавшей проведение первичной пластики твер­дой мозговой оболочки. Последнее часто требует проведение пластической реконструкции ТМО, вплоть до осуществления ее отдельным хирурги­ческим этапом при обширных ее дефектах. Для пла­стики ТМО могут быть использованы перемещен­ные окружающие аутоткани (надкостнично-апоневротические лоскуты), алло- и ксен-имплантаты.При небольших дефектах ТМО производится их ушивание или герметизация с использованием био­логических клеевых композиций.

Обширные дефекты ТМО часто сопровожда­ются с менингоэнцефалоцеле в области ПКД. Нередко им сопутствует посттравматическая гид­роцефалия. Хирургическая тактика в этих случаях первоначально включает проведение шунтирующих операций на ликворной системе (вентрикулопери-тонеальное шунтирование) с последующей рекон­струкцией ПКД (рис. 6-10).

Хирургический этап при ПКД проводится по общепринятой методике: предварительно частич­но иссекается оболочечно-мозговой рубец с воз­можно минимальной травматизацией подлежа­щей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта, подтягивающими и ог­раничивающими подвижность головного мозга. обнажаются края костного дефекта с их подго­товкой для пластики. Подготовленные имплантаты устанавливаются и фиксируются к краям кос­тного дефекта. При этом предпочтение следует отдавать металлическими швам (титан, нержавеющяя сталь), реже — различным шовным материалам. Недопустимо отсутствие фиксации, даже в виде простого ушивания мягких тканей над имплантатом. Последнее не обеспечивает должной фиксации и ее отсутствие является достоверным фактом (р < 0,01) в развитие смещений имплантатов (20).

Для реконструкции ПКД используют различ­ные виды пластических материалов: аутоимплантаты; алло (формализированая, лиофилизированная и деминерализированная костная ткань); ксено (протакрил, БОП, кодубикс, полакос, паламед и др.);

Аутоимплантаты

Основным материалом для аутоимплантатов являются сопоставленные костные отломки вдав­ленных переломов, расщепленные костные лоску­ты и ранее удаленные костные лоскуты.

Максимально бережное сохранение аутотканей является важнейшим моментом реконструктивной хирургии. Это в полной мере должно относится к вдавленным переломам черепа. Хирургическая так­тика должна быть направлена на максимальное со­хранение отдельных костных фрагментов, с под­бором и фиксации последних проволочными шва­ми или и формированием из них необходимого по размерам имплантата для реконструкции костного дефекта (рис. 6-11).

Формирование расщепленных костных лоскутов проводится с использованием специальных кост­ных стамесок и осциллирующих сагиттальных пил и буров. Конфигурация конвекситальной поверхно­сти черепа при толщине кости более 5,0 мм, а так­же аппаратные возможности позволяют без особых сложностей расщеплять костные лоскуты малых и средних (до 30 см2) размеров (рис. 6-12). Расщепле­ние больших размеров лоскутов, как правило, со­пряжено с техническими сложностями (истонче­ние, нарушение целостности имплантата).

Использование ранее удаленных костных лос­кутов после декомпрессивных операций в остром периоде ЧМТ напрямую связано с проблемой их сохранения. Обычно они могут сохраняться в под­кожно-жировой клетчатке передней брюшной стен­ки, боковой поверхности бедра, однако сроки их реимплантации при этом должны не превышать 1 — 3 месяцев. В противном случаев наблюдается зна­чительное уменьшения лоскута вследствие резорб­ции костной ткани. Более длительное и гарантиро­ванное сохранение костных лоскутов возможно при их глубоком замораживании, автоклавировании и нахождении в стерильных условиях.

Пластичекая реконструкция кожных покровов у больного 15 лет с посттравматическим костным дефектом черепа левой лобной области и обширным плоскостным рубцом левой лобно-теменной области (-200,0 см?). U 2. — Внешний вид больного до операции; 3. — Общий вид кожного рубца мягких покровов головы (б-ной на операционном столе перед первым этапом хирургического лечения); 4. — Имплантация эспандеров; 5. — Спустя 2,5 месяца после имплантации двух эспандеров и постепенного их наполнения жидкостью для растяжения кожных покровов, объем эспандеров 1200,0 см2 (линиями и стрелками указаны планируемые разрезы кожи и направления ее перемещения и ротации); 6, 7,8. — Хирургические этапы удаления эспандеров, иссечения плоскостного рубца и пластики кожных покровов головы: 9, 10. — 20 сутки после операции, общий вид больного (вил сбоку и сверху).

Рис. 6-9. Пластичекая реконструкция кожных покровов у больного 15 лет с посттравматическим костным дефектом черепа левой лобной области и обширным плоскостным рубцом левой лобно-теменной области (-200,0 см2). U 2. — Внешний вид больного до операции; 3. — Общий вид кожного рубца мягких покровов головы (б-ной на операционном столе перед первым этапом хирургического лечения); 4. — Имплантация эспандеров; 5. — Спустя 2,5 месяца после имплантации двух эспандеров и постепенного их наполнения жидкостью для растяжения кожных покровов, объем эспандеров 1200,0 см2 (линиями и стрелками указаны планируемые разрезы кожи и направления ее перемещения и ротации); 6, 7,8. — Хирургические этапы удаления эспандеров, иссечения плоскостного рубца и пластики кожных покровов головы: 9, 10. — 20 сутки после операции, общий вид больного (вил сбоку и сверху).

Сочетание посттравматического костного дефекта заднелобной-теменной области у ребенка 4 лет с менингоэнцефалоцеле и асимметричной посттравматической гидроцефалией.

Рис. 6-10. Сочетание посттравматического костного дефекта заднелобной-теменной области у ребенка 4 лет с менингоэнцефалоцеле и асимметричной посттравматической гидроцефалией. 1. КТ — грубое пролабирование рубцово-атрофитески измененных тканей головного мозга в области костного дефекта, выраженное асимметричное расширение правого бокового желудочка; внизу вне­шний вид больного (прямая и боковая проекции); 2. КТ — состояние после проведенной шунтирующей операции (вентрикуло-перитонеальный шунт) - западение мягких тканей в области костного дефекта, уменьшение размеров правого бокового желедочка (в просвете заднего рога вентрикулярный катетер); внизу внешний вид больного; 3. КТ — состояние после пластической реконст­рукции костного дефекта лиофидизированным аллотрансплантатом; сохраняются грубые рубцово-атрофические изменения лобно-теменно-височных областей головного мозга, дальнейшее уменьшение размеров правого бокового желудочка, нормализация сме­щения срединных структур головного мозга; внизу внешний вид больного.

Реконструкция вдавленного перелома лобно-орбитальной области справа у б-го 42 лет.

Рис. 6-11. Реконструкция вдавленного перелома лобно-орбитальной области справа у б-го 42 лет. Вверху — КТ — фронтальные и горизонтальные срезы — (а). Интракраниально расположенные вдавленные костные отломки; (Ь). Зона вдавленного перелома; 1. Общий вид вдавленного перелома (интраоперационные снимки); 2. Костные вдавленные отломки удалены с максимальным их сохранением; 3. Реконструкция вдавленного прелома с использованием проволочных швов

Наиболее частым видом осложнений при ис­пользовании аутокости, по данным Института нейрохирургии, в отдаленном послеоперацион­ном периоде является рассасывание кости раз­личной степени выраженности. В ряде случаев до необходимости повторных хирургических вмеша­тельств. Статистически достоверной зависимости частоты рассасывания аутоимплантатов от их раз­меров не выявляется, однако отмечена подобная тенденция. Одним из факторов рассасы­вания аутоимплантатов может быть скопление ликвора в их области в ближайшем послеопера­ционном периоде. Эта зависимость позволяет рас­сматривать послеоперационное скопление ликво­ра, как фактор относительного риска рассасыва­ния аутоимплантатов и требует повышенного внимания к этапу хирургии связанного с герме­тизацией тмо.

Вдавленный перелом лобно-орбитальной области с двух сторон у больного 12 лет

Рис. 6-12. Вдавленный перелом лобно-орбитальной области с двух сторон у больного 12 лет: 1. Краниография (боковая проекция) стрелкой (а) указана зона вдавленного перелома; 3. Фронтальная КГ (костный режим) — интракрапиальные плавленные костные отломки (d); 4. Горизонтальные срезы КТ — зона вдавленного перелома (а); 2. Краниография (боковая проекция) после проведения реконструктивной операции с исполь зованием расщепленного костного лоскута: (с) — зона забора лоскута, после его расщепле­ния внутренняя часть костного лоскута остаапена на месте и фиксирована, (Ь) — реконструкция расщепленным аутоимлантатом костного дефекта образовавшегося после удаления вдавленного перелома; 5. Горизонтальный срез КТ (костный режим) восстанов­ление конфигурации лобной кости аутоимплантатом (Ь);

Преимущества аутотканей неоспоримы, при­менение их наиболее предпочтительно при ПКД особенно в детском возрасте, технически доступ­но при малых и средних (до 30 см2) размерах де­фектов, показано при вдавленных переломах сво­да и основания.

Аллоимплантаты

Материалом для аллоимплантатов могут служить формалинизированные, лиофилизированные и деминерализированные костные фрагменты свода черепа.

Опыт Института нейрохирургии включает ана­лиз использования формалинизированных и лиофилизированных имплантатов более чем у 200 па­циентов с ПКД.

Забор и подготовка тканей проводилась патоморфологической лабораторией НИИ нейрохирур­гии (возраст доноров от 10 до 65 лет, сроки забора не позднее 12 часов после смерти). Консервация имплантатов проводилась в 0,5 % растворе форма­лина в течение 3 недель, последующее их хране­ние осуществлялось в 0,25 % растворе формалина с его сменой не реже 1 раза в месяц. Аллоимплан­таты использовались только после трехкратной про­верки их стерильности (микробиологические по­севы).

В качестве лиофилизированных костных тканей использовались применялись стерильные аллоимплантаты фирмы «БИО-трансплантат» — ЦИТО, Москва.

Интраоперационное моделирование аллоимплантатов может проводиться с использованием дви­гательных установок (пилы, фрезы и боры).

При течении ближайшего послеоперационного периода характерны реакции в виде наличия вы­пота серозной жидкости в области алло имплантата. Наиболее часто при формалинизированных имплантатах, что связано с реакцией тканей на фор­малин сохраняющийся в структурах костной ткани.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода (катамнез от 6 месяцев до 8 лет) в основ­ном представлены случаями рассасывания аутоимплантатов различной степени (рис. 6-13). Достовер­ной разницы частоты их рассасывания от их вида не выявляется. Наличие выпота в ближайшем пос­леоперационном периоде также не влияет на пос­ледующее рассасывание костной ткани. Частота рассасывания имплантатов зависит от от их разме­ров (р < 0,01).

Возникновение гнойно-воспалительных ослож­нения (ближаший и отдаленный периоды) досто­верно зависят (р < 0,01) от ранее перенесенными гнойно-воспалительными осложнениями острого и отдаленного периодов ЧМТ.

Результаты использования аллоимплантатов в реконструкции ПКД свидетельствуют о их репаративных возможностях и способностях индуцирова­ния в замещении костных дефектов. Однако ранее широкое использование их в последнее время под­вергнуто пересмотру: сложность забора материала  (правовые основы донорства), длительность под­готовки костной ткани; риск инфицирования (СПИД, гепатит, сифилис и др.); а также высокий процент рассасывания аллоимплантатов существен­ным образом ограничили их использование в ре­конструкции ПКД.

Ксеноимплантаты

Ксеноимплантаты наиболее часто используемые материалы в реконструктивной хирургии ПКД. Ос­нову их составляют современные метилметакрилаты (Palakos R— USA; Palakos-Refobacin, Germany; Palamed G, Germany; Cranioplastic, USA; Rostal, Spain; Sulfix, Austria и др.), биополимерные мате­риалы (ВОР — Belgium, — сочетание метилметакрилата с поливинилпиралидоном ), синтетические тканные импланты (Codubix, Poland), гидроксиаппатити др.

Метилметакрилаты самый распространенный вид имплантатов. Они просты в применении, их моделирование проводится интраоперационно, с учетом особенностей химизма их реакций (быст­рая полимеризация и экзотермические реакции). Сформированный по форме ПКД имплантат под­вергается дополнительной подгонке с использова­нием фрез и боров. Возможности компьтерного моделирования и лазерная стереолитография так­же позволяют изготавливать имплантаты на их ос­нове по ранее подготовленным пресс-формам. Био­полимерные материалы содержащие метилметакрилат, отличаются изменениями химизма реакций (замедленная полимеризация и отсутствие экзотер­мических реакций) и возможностью рассасывания биокомпонентов с образованием ячеистой струк­туры материала.

 Краниография (боковая проекция) рассасывание лиофилизированного аллоимплантата в правой лобно-височной области (7 месяцев после реконструкции ПКД); 2. Остатки лиофилизированного имплантата (рассасывание) удаленного при по­вторной операции в связи с нарушением функции трансплантата.

Рис. 6-13. 1. Краниография (боковая проекция) рассасывание лиофилизированного аллоимплантата в правой лобно-височной области (7 месяцев после реконструкции ПКД); 2. Остатки лиофилизированного имплантата (рассасывание) удаленного при по­вторной операции в связи с нарушением функции трансплантата.

Наибольший интерес в настоящее время в об­ласти ксеноматериалов связан с применением гидроксиапатита и его различных сочетаний. Подоб­ный по минеральному составу к костной ткани материал способен стимулировать процессы остеокондукции и остеоиндукпии. Однако хрупкость, сложность обработки и последующего моделиро­вания сдерживают возможности широкого исполь­зования материала.

Учитывая чужеродный характер ксеноимплантатов, наибольший интерес при их использовании представляет анализ гнойно—воспалительных ослож­нений. Наиболее часто эти осложнения сопровож­дают имплантацию отечественного материала протакрила — 12,9 % (катамнез от 1 месяца до 20 лет). Значимыми факторами в развитии этих ослож­нений являются гнойно—воспалительные ослож­нений в анамнезе (р < 0,01) и локализация ПКД в области лобных пазух (р < 0,05) (20). Учет данных факторов в сочетании с современными метилметакрилатами, особенно в сочетании их с антибак­териальными препаратами, позволяет до миниму­ма снизить количество подобных осложнений.

Исходы хирургического лечения ПКД

По данным Института нейрохирургии после рекон­структивных вмешательств у более чем 70 % боль­ных с ПКД отмечается хорошее восстановление в катамнезе с возвращением к труду, учебе и т.д. Дегерметизация черепа сопровождается рядом па­тофизиологических феноменов, одним из которых является нарушения мозгового кровотока в облас­ти дефекта. Оценка дефектов черепа, как основа развития патологических реакций, опреде­ляет принципы концептуального подхода к хирур­гическому лечению ПКД включающие, как герме­тизацию полости черепа с восстановлении его це­лостности и формы, так и пластику твердой моз­говой оболочки и кожных покровов головы с уче­том косметических требований. Цель достигается реконструкцией ПКД с дифференцированным ис­пользованием имплантатов: применение аутотканей наиболее предпочтительно при П КД особенно в детском возрасте, технически доступно и обо­сновано при малых и средних (до 30 см2) размерах дефектов, показано при вдавленных переломах сво­да и основания черепа; использование аллоимплантатов ограничено в виду риска инфицирования и частоты рассасывания; ксеноимлантаты(метил-метакрилаты) наиболее доступный вид материа­лов при любых размерах и локализациях ПКД, за исключением области лобных пазух и основания черепа.

Реконструктивная хирургия— восстановление герметизации черепа важный этап восстановитель­ного лечения больных с последствиями ЧМТ.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология