Посттравматические дефекты черепа. Инструментальная диагностика и моделирование

16 Апреля в 21:47 2185 0


Рентгенологические данные
Краниография

Краниография относится к основным рутинным методам диагностики при ПКД. Краниографическое исследование включает: первичное обследова­ние в двух проекциях перед операцией во всех слу­чаях; контрольное обследование в послеопераци­онном периоде в течение первого месяца при по­казаниях связанных с наличием каких—либо ос­ложнений (смещение и деформации трансплантан­та, гнойно—воспалительные изменения и т.д.); и динамический контроль через различные промежут­ки времени (12—36 месяцев) после операции для оценки состояния костного лоскута при использо­вании ауто, аллоимплантатов.

Краниография позволяет судить о состоянии ПКД (размеры, особенности краевой линии), о сопутствующих посттравматических изменениях ко­стей черепа, а также наличии или отсутствии вос­палительных осложнений в виде остеомиелита. Не­смотря на информативность краниографии при ПКД, результаты ее часто оказываются недостаточ­ными, особенно при локализации костных дефек­тов в сложных анатомических областях (кранио—базальные зоны) и ограничиваются лишь только ви­зуально определяемыми костными изменениями.

Компьютерная томография

Компьютерная томография в тканевом режиме позволяет визуализировать у больных с ПКД пост­травматические изменения головного мозга очаго­вого и диффузного характера различной степени выраженности.

У большинства больных в области ПКД имеют место посттравматические очаговые изменения средней степени выраженности в виде участков пониженной плотности (18—25 ед.Н) в коре, при­лежащем белом веществе (от 2,5 до 4,5 см в диа­метре) с наличием негрубых соединительно ткан­ных рубцовых изменений и кистозных полостей не­большого размера (рис. 6-1).

 КТ больного посттравматические очаговые изменения средней степени выраженности в области ПКД.

Рис. 6-1. КТ больного посттравматические очаговые изменения средней степени выраженности в области ПКД.

Очаговые изменения тяжелой степени как на стороне ПКД, так и на отдалении выявляются у четвертой части больных. Последние характеризу­ются обширными зонами (свыше 4,5 см в диаметре) неравномерного понижения плотности, в ко­торой определяются гиподенсивные (кистозные образования) и гиперденсивные участки различ­ных размеров и формы (рубцово—спаечные про­цессы) (рис. 6-2). Рубцовые изменения часто обус­ловливают деформацию мозга с подтягиванием прилегающего бокового желудочка. У ряда боль­ных наблюдаются обширные кистозные образова­ния, сообщающиеся с боковыми желудочками мозга, образующие порэнцефалические кисты. Не­редко может наблюдаться стойкое выбухание в об­ласти ПКД, обусловленное менингоэнцефалоцеле, иногда в сочетании с гидроцефалией (рис. 6-3).

КТ больного поеттраиматические очаговые измене­ния грубой степени выраженности в области ПКД.

Рис. 6-2. КТ больного поеттраиматические очаговые измене­ния грубой степени выраженности в области ПКД.

Очаговые изменения по КТ данным, как пра­вило сочетаются с диффузными, при этом выяв­ляется тенденция зависимости их выраженности от тяжести перенесенной ЧМТ.

КТ также существенно дополняет и превосходит данные краниографии в оценке ПКД. Последнее в полной мере относится к сложным локализациям костных дефектов (кранио—базальные, кранио—ор­битальные области). Однако, и в этих условиях, ча­сто обычная КТ оказывается недостаточно инфор­мативной.

Предоперационная КТ визуализация зоны хи­рургического вмешательства позволяет нейрохирур­гу учитывать все особенности морфологических нарушений зоны ПКД, что облегчает планирова­ние характера и объема оперативных манипуляций.

КТ больной 28 лет — мснингоэнцефалоцеле в области костного дефекта в сочетании с гидроцефалией.

Рис. 6-3. КТ больной 28 лет — мснингоэнцефалоцеле в области костного дефекта в сочетании с гидроцефалией.

Трехмерная компьютерная томография

С целью точного определения локализации, объе­ма и характера костных дефектов особенно при их краниобазальной локализации используют трехмер­ную КТ реконструкцию (рис. 6-4). В литературе до появления спиральных компьютеров имелось ог­раниченное число публикаций по использованию предоперационной трехмерной компьютерной ре­конструкции дефектов костей черепа. Несмотря на то, что использование выше ука­занной технологии позволяет наиболее адекватно спланировать и провести оперативное вмешатель­ство, высокая трудоемкость метода, длительность КТ обследования, большая лучевая нагрузка, а так­же высокая стоимость исследования при получе­нии трехмерного изображения на обычных компь­ютерных томографах существенно ограничивали ее широкое применение. Широкое внедрение нового поколения спираль­ных компьютерных томографов значительно рас­ширило возможности использования этой новой прогрессивной технологии в реконструктивной нейрохирургии.

Современная трехмерная спиральная КТ реконструкция поеттравматического костного дефекта краниоорбитальной ло­кализации слева; 1. Фронтальная реконструкция со смешением по вертикали дает представление о характере повреждений орбиты; 2. Реконструкция дополнительных фронтальных проекций и основания черепа уточняет протяженность и распространенность костного дефекта.

Рис. 6-4. Современная трехмерная спиральная КТ реконструкция поеттравматического костного дефекта краниоорбитальной ло­кализации слева; 1. Фронтальная реконструкция со смешением по вертикали дает представление о характере повреждений орбиты; 2. Реконструкция дополнительных фронтальных проекций и основания черепа уточняет протяженность и распространенность костного дефекта.

Сбор данных для построения трехмерного изоб­ражения черепа на спиральных томографах состав­ляет не более 30 секунд, Трехмерная реконструкция осуществляется из наборов тонких 1—3-х мм срезов на основе специального программного обеспечения. Толщина томографического среза и степень пере­мещения стола подбираются таким образом, что ма­тематически обеспечивается частичное перекрытие двух соседних срезов всего объема исследования. Поэтому при построении трехмерного изображенияисчезает эффект «зубчатости», обусловленный ре­конструкцией на стыке срезов. Программное обес­печение, реализованное на быстродействующих ком­пьютерных системах, позволяет также быстро про­изводить последующую обработку полученных дан­ных и получать объемные изображения любого де­фекта и деформации черепа, а также виртуально моделировать трехмерные модели имплантатов, мак­симально соответствующих области повреждения, до проведения реконструктивных операций (Рис. 6-5).

Трехмерная КТ реконструкция черепа (спиральный томограф) больного с посттравматическим костным дефектом правой лобно-теменно-височной области. 2. Объемное трехмерное отображение трансплантата соответствующего формам и разме­рам ПКД (прямая, боковая и 3/4 проекции) — компьютерное моделирование. 3. Увеличенное объемное изображение трансплантата необходимого для реконструкции костного дефекта.

Рис. 6-5. 1. Трехмерная КТ реконструкция черепа (спиральный томограф) больного с посттравматическим костным дефектом правой лобно-теменно-височной области. 2. Объемное трехмерное отображение трансплантата соответствующего формам и разме­рам ПКД (прямая, боковая и 3/4 проекции) — компьютерное моделирование. 3. Увеличенное объемное изображение трансплантата необходимого для реконструкции костного дефекта.

Моделирование и изготовление имплантатов

Предоперационное редактирование трехмерных компьютерных моделей черепа с восстановлением недостающих их фрагментов облегчает этап интраоперационного моделирования имплантата, одна­ко полностью не решает проблем связанных с их непосредственным интраоперационным изготовле­нием, особенно при сложных дефектах. Решение этой задачи возможно путем оперативного изго­товления вещественных копий компьютерных мо­делей трехмерных объектов на основе лазерной стереолитографии.

Эта технология позволяет всего за несколько ча­сов изготавливать пластиковые копии объектов раз­ных объемов, в том числе практически любые фраг­менты костного скелета человека. В качестве исход­ной информации используют трехмерную компь­ютерную модель черепа черепа с последующим ком­пьютерным редактированием, восстановлением не­достающих фрагментов (имплантатов) и их оптимальной индивидуальной подгонки. Технологии ла­зерной стере оли то граф и и преобразует результаты компьютерного моделирования в полномасштаб­ные трехмерные пластиковые модели фрагментов черепа пациентов, имплантатов и их пресс-форм (рис. 6-6, 6-7). На их основе пред- и интраопераци-онно изготавливаются имплантаты из метилметак-рилатов (Polacos R, Palamed G — Merc Biomaterial GmbH, Germany).

Предварительно отформованные имплантаты подвергаются стерилизации (этиленоксид) и на­правляется в операционную для имплантации.

Процедура предоперационного изготовления имплантата значительно сокращает время опера­ции и снижается риск инфекционных осложне­ний.

Компьютерная визуализация и технология 3D быстрого прототипирования позволила сделать зна­чительный шаг вперед в реконструктивной хирур­гии черепа, улучшила как косметические, так и функциональные результаты оперативных вмеша­тельств (рис. 6-8).

«Выращенные» методом лазерной стереолитографии модели черепа, имплантата и его пресс формы.

Рис. 6-6. «Выращенные» методом лазерной стереолитографии модели черепа, имплантата и его пресс формы.

Стереолитографическая модель черепа, импланта и пресс-формы для его изготовления.

Рис. 6-7. Стереолитографическая модель черепа, импланта и пресс-формы для его изготовления.

Спиральные 3D КТ до и после реконструктивной операции с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии.

Рис. 6-8. Спиральные 3D КТ до и после реконструктивной операции с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии.


Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология