Посттравматическая гидроцефалия. Терминология. Состояние проблемы

17 Апреля в 16:26 5842 0


Посттравматическая гидроцефалия (ПТГ) являет­ся одной из наиболее тяжелых форм последствий ЧМТ.

Особенностью этой формы гидроцефалии яв­ляется ее развитие на фоне повреждений головно­го мозга и она может становится главным факто­ром препятствующим клиническому восстановле­нию пострадавших.

При четкой диагностике с помощью КТ-МРТ и сравнительной эффективности хирургического ле­чения ПТГ остается еще достаточно нерешенных проблем требующих своего разрешения. К ним от­носятся патогенез и предупреждение ПТГ, выбор параметров имплантируемых шунтирующих систем, нередкие осложнения их функционирования и др.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Как показал анализ наблюдений Института ней­рохирургии, варианты гидроцефалии при ЧМТ весьма разнообразны. Так, в отличие от острого пе­риода ЧМТ, когда доминирует дислокационная и окклюзионная гидроцефалия, в промежуточном и отдаленном периодах развиваются более сложные виды гидроцефалии. Преобладает нормотензивная, открытая ПТГ. Однако при этом механизмы избы­точного накопления цереброспинальной жидкости в веществе головного мозга, в ликворных простран­ствах различны: 1. Нарушения ликвородинамики и резорбции ЦСЖ — активный процесс; 2. Вследствие уменьшение объема мозга, обусловленного первич­ными повреждениями его паренхимы и дальней­шим развертыванием диффузной атрофии белого и серого вещества — пассивный процесс. Первый относится к истинной посттравматической гидро­цефалии, второй — к атрофической гидроцефалии (ex vacuo). Поскольку в литературе отсутствуют раз­вернутые их определения, представляем их.

Посттравматическая гидроцефалия — прогрес­сирующий процесс избыточного накопления жид­кости в ликворных пространствах вследствие ЧМТ, обусловленный нарушениями циркуляции и ре­зорбции цереброспинальной жидкости и характе­ризующийся: морфологически — увеличением же­лудочковой системы, перивентрикулярным отеком и облитерацией субарахноидальных щелей; кли­нически — развитием определенного симптомо-комплекса с доминированием психических (интеллектуально-мнестических) и атаксических рас­стройств.

Атрофическая гидроцефалия — «запущенный» травмой процесс замещения уменьшающегося в объеме вещества головного мозга (посттравмати­ческая атрофия) цереброспинальной жидкостью. Атрофическая гидроцефалия характеризуется од­новременным и обычно симметричным увеличе­нием размеров желудочков мозга, конвекситальных субарахноидальных щелей, базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека.

Использование единой терминологии способ­ствует накоплению реальной статистики, развитию адекватной тактике, диагностике и лечению ПТГ.

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Расширение желудочковой системы часто наблю­дается после тяжелой черепно-мозговой травмы (от 1 до 90 %). Чрезвычайный разброс данных о частоте развития гидроцефалии свидетельствует о смешении понятий различных видов патологии, объединяемых лишь по одному формальному при­знаку — увеличению желудочков мозга.

Адекватное сопоставление материалов различ­ных авторов, их объективная оценка возможны лишь на основе единой терминологии с исчерпы­вающими дефинициями для каждого вида гидро­цефалии при ЧМТ.

При корректном анализе наблюдений больных с тяжелой ЧМТ развитие гидроцефалии выявлено в 0,7-3,9%

Основной причиной развития гидроцефалии при ЧМТ являются нарушения ликвородинамики, обусловленные изменениями субарахноидальных пространств как головного, так и спинного мозга.

Установлено, что наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к частичной или полной блокаде ликвороносных каналов, которые влекут за собой нарушения циркуляции и оттока цереброспинальной жидкости с развитием ликворной гипертензии. Патоморфологические ис­следования подтверждают блокаду путей ликворо-оттока в виде облитерации субарахноидальных про­странств с фиброзным утолщением мягкой мозго­вой оболочки.

Большое значение в развитии нарушений ликвороииркуляции придается недостаточному оттоку ликвора вследствие повышения сопротивления его оттоку (out flow resistance) и связанных с ними нарушениями

Однако известно, что не у всех больных, пере­несших тяжелую ЧМТ, развивается гидроцефалия. Патофизиологические механизмы ее развития все еще остаются не вполне выясненными.

Клинические проявления посттравматической гидроцефалии многообразны и представляют как собой совокупность собственно клинических про­явлений гидроцефалии, так и симптомов, обуслов­ленных непосредственно перенесенной ЧМТ.

Неврологические проявления, которые обнару­живают при гидроцефалии, варьируют в широких пределах от комы до типичного симптомокомплекса нормотензивной гидроцефалии. Последней незави­симо от ее генеза свойственны: деменция, нару­шения походки, замедление психической деятель­ности и расстройства мочеиспускания.

Нарушения походки при гидроцефалии харак­теризуются мелкими шагами («стопы как бы при­липают к полу») с широко расставленными нога­ми, неуверенностью, неустойчивостью. Затрудне­ния при ходьбе могут являться единственным при­знаком гидроцефалии. Они связаны с развивающей­ся лобной атаксией и являются самыми ранними признаками гидроцефалии. По мере прогрессирования гидроцефалии больные перестают ходить. На этой стадии в лежачем положении у боль­ных, как правило, движения в ногах сохранены.

Нарушения психического состояния проявляют­ся в эмоциональной заторможенности, дезориен­тировке, снижением критики, интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Синдром нормотензивной гидроцефалии часто сопровождает посттравматические состояния, и его клинические проявления многообразны.

Основным вопросом диагностики посттравма­тической гидроцефалии остается необходимость четкого разграничения между вентрикуломегалией с расширением желудочков «ex vacuo» и собствен­но гидроцефалией, вызванной нарушениями ликворооттока.

В основе определения гидроцефалии лежат КТ критерии описанные P. Kischore et al. Расшире­ние боковых и III желудочков при сдавлении и/ или отсутствии субарахноидальных щелей, перивентрикулярный отек относят к характерным при­знакам гидроцефалии. Ди­агноз атрофии мозга устанавливается, когда име­ется не только диффузное увеличение желудочко­вой системы, но и субарахноидальных шелей.

Однако критерии этих разграничений пока ос­таются недостаточно определены. Так, по мнению A.Holodny, et al., (62) расширение субарахноидаль­ных пространств и щелей не всегда следует рас­сматривать как признак атрофии, они могут со­провождать течение гидроцефалии.

Радионуклидное исследование — классический метод исследования нарушений ликвороциркуля­ции при гидроцефалии. Пространственно-времен­ное распределение радиофармпрепарата в ликворных пространствах головного и спинного мозга и его выведение позволяют судить о степени нару­шений ликвородинамики, резорбции и оттока це­реброспинальной жидкости. «Заброс» РФП в желу­дочковую систему, полный или частичный блок подоболочечных пространств, временные наруше­ния резорбции — характерные признаки, сопро­вождающие открытые формы посттравматической гидроцефалии.

Наиболее информативными методами оценки параметров ликвородинамики остаются количе­ственные методы, характеризующие состояние пу­тей ликворооттока. При этом проводится длитель­ное мониторирование ликворного давления, опре­деляется градиент упругости цереброспинальной системы, внутрисинусное давление сопротивле­ние оттоку ликвора и скорости продукции ликвора.

Наибольшее значение в подборе больных с гид­роцефалией на шунтирующие операции по данным литературы придается показателям сопротивления оттока ликвора (среднее значение 6,9 mm Hg/ml/ min). По данным S.E. Borgesen и A.Boon, et al., изменения резорбции в пределах 12,5— 18 mm Hg/ml/minute являлись показанием к шун­тирующим операциям. Прогностическая оценка этих положений в 80 %—92 % наблюдениях со­провождалась положительными исходами в пос­леоперационном периоде. С другой стороны, ряд авторов не подтверждают полезность этого иссле­дования в подборе больных на шунтирующие опе­рации.

Хирургическое лечение, показания к которому основаны на типичных клинических признаках нормотензивной гидроцефалии развившихся после ЧМТ, приводит к положительным результатам при шунтирующих операциях в 54—75 % наблюдениях.

Итак, до настоящего время нет единых диагно­стических методик в подборе больных для хирур­гического лечения гидроцефалии и предсказании исходов шунтирующих операций. Исследования различных авторов дают противоречивые сведения в отношении показаний и возможности прогнози­рования результатов шунтирования. Наиболее час­тыми критериями, используемыми при отборе боль­ных, являются характерная клиническая картина, КТ данные (увеличение желудочковой системы, сдавление и/или полное отсутствии субарахноидальных щелей, наличие перивентрикулярного отека), а также нарушения ликвородинамики по данным инфузионных и радиологических методов.

В настоящее время одним из наиболее эффек­тивных методов лечения гидроцефалии является отведение цереброспинальной жидкости за преде­лы ликворных пространств с помощью шунтирую­щих систем. Возможности современных биоматериалов стимулировали разра­ботку разнообразных шунтирующих систем, в ос­нове которых лежат клапанные механизмы, рабо­тающие в различных режимах давления. Несмотря на новые технологии в изготовление шунтов, их совершенствования в течение последних четырех десятилетий, многие проблемы остаются не решен­ными. Основной из них является невозможность точного моделирования условий физиологической биомеханики циркуляции цереброспинальной жидкости у больных с гидроцефалией, особенно свя­занной с изменениями положения тела пациента.

По данным J.F.Hirsch и J.M.Drake, C.Sante Rose около 70—80 % всех имплантированных шунтов перестают функционировать в течение 10-12 лет после их установки. В США при затратах по­чти 100 миллионов долларов ежегодно на проведе­ние шунтирующих операций по поводу гидроце­фалии, около половины этой суммы приходится на ревизии имплантированных шунтирующих сис­тем.

Все это побуждает дальнейшие разработки этой проблемы. В настоящее время активно внедряются новые поколения программируемых шунтирующих систем, позволяющих постоянно регулировать ско­ростные параметры ликворотока и неинвазивно изменять их параметры (14, 33, 50, 67, 96).

Осложнениям связанным с имплантацией шун­тирующих систем в лечение гидроцефалии посвя­щено большое количество работ. Характерными признаками нарушения функции шунта являются отрицательная клиническая динамика с возвра­щением к дооперационному уровню неврологи­ческой симптоматики и увеличение размеров же­лудочковой системы по данным КТ.

Одной из наиболее частых причин осложнений при шунтирующих операциях приводящих к 10 %— 30 % их ревизий относят состояние неадекватного дренирования overdrainage повышенное дрениро­вание. Трудности воспроизведе­ния условий нормальной ликвороциркуляции ле­жат в основе этого феномена, который может про­являться в виде гипотензионных головных болей, резкого спадения желудочковой системы (split-синдром), развития хронических субдуральных ге­матом, потери эластичности мозга, риску изоля­ции желудочков, возможности обструкции вентрикулярного катетера и т.д. Выбор параметров шун­тирующих систем остается одним из ключевых про­блем в решение проблемы адекватного контроля гидроцефалии.

В основе нарушения функции шунта могут ле­жать механические причины в виде обтурации про­ксимального или дистального катетера, разъеди­нения системы, миграции катетеров в мозговую ткань или за пределы брюшной полости, затрудне­ния оттока ликвору при ложных абдоминальных кистах и др.

Наиболее сложным и тяжелым осложнением продолжают оставаться случаи инфицирования шунтов. Частота этих осложнений достаточно велика и составляет в среднем 10%—15%. По данным этих авторов целый ряд факторов может способствовать инфицирова­нию, таких как, возраст больного, тип шунта, опыт хирурга, длительность операции и другие. Целесо­образным считается использование антибиотикоп-рофилактики, однако достоверных данных о сни­жение частоты инфицирования шунтов при этом нет.

Раннее удаление шунта в сочетании с антибак­териальной терапией рассматривается в качестве «золотого стандарта» в лечение случаев инфициро­вания шунтирующих систем (55). Антибактериаль­ная терапия, как правило, включает системное и интравентрикулярное введение препаратов. Удале­ние шунтов сочетают с наружным дренированием вентрикулярного ликвора до санации последнего и последующей имплантацией новой системы с противоположной стороны или через другие ана­томические доступы.

Сохраняющийся высокий процент осложнений, связанный с имплантацией шунтирующих систем, требует дальнейших поисков и разработки новых методов лечения ПТГ, включающих эндоскопи­ческие методики и новые шунтирующие системы.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология