Посттравматическая гидроцефалия. Хирургическое лечение

17 Апреля в 16:47 4065 0


Особенности хирургии

Показания к оперативному лечению ПТГ основы­ваются на клинических (доминирование интеллектуально-мнестических и атаксических расстройств) и КТ-МРТ (увеличение размеров желудочковой си­стемы, сдавление субаразхноидальных щелей, перивентикулярный отек) данных, свидетельствую­щих об активном прогрессирующем процессе из­быточного накопления жидкости в ликворных про­странствах и веществе головного мозга.

В хирургии ПТГ используются малотравматич­ные методы основанные на использовании шунти­рующих и эндоскопических методах.

Развитие посттравматической гидроцефалии: 1, 2. КТ. очаги ушибов теменно-височной областей справа (острый период ЧМТ). 3, 4. 14 сутки после ЧМТ, скопление ликвора в виде гидром в лобных областях; 5, 6. 1,5 месяца после ЧМТ, развитие гидроцефалии (резкое расширение желудочковой системы с перивентрикулярным отеком).

Рис. 7-2. Развитие посттравматической гидроцефалии: 1, 2. КТ. очаги ушибов теменно-височной областей справа (острый период ЧМТ). 3, 4. 14 сутки после ЧМТ, скопление ликвора в виде гидром в лобных областях; 5, 6. 1,5 месяца после ЧМТ, развитие гидроцефалии (резкое расширение желудочковой системы с перивентрикулярным отеком).


Выбор вида хирургической операции определя­ется типом гидроцефалии и наличием уровня бло­кады ликворных путей. Так, при открытой гидроце­фалии операциями выбора являются вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия и люмбоперитонеостомия; при окклюзионной гидроцефалии ведущая роль принадлежит эндоскопической вентрикулостомии, реже по показаниям проводится вентрикулоцистерностомия, вентрикулоатриостомия и вентрикулоперитонеостомия (рис. 7-4).

Отведение цереброспинальной жидкости за пре­делы ликворных пространств с помощью шунтирующих систем является одним из наиболее эффек­тивных методов лечения ГТТТ. Наиболее часто имп­лантируются клапанные шунтирующие системы низкого и среднего давления различных производи­телей. Однако до настоящего времени остается не­решенным вопрос выбора рабочего давления пом­пы шунтирующей системы, наиболее частым опре­деляющим моментами являются показания ликворного давления и данные инфузионных тестов.

КГ картина посттравматической гидроцефалии (вы­раженное расширение желудочковой системы, отсутствие субарахноидальных щелей по конвексу. грубый перивентрикулярный отек с преимущественной локализацией в области пере­дних рогов боковых желудочков

Рис. 7-3. КГ картина посттравматической гидроцефалии (вы­раженное расширение желудочковой системы, отсутствие субарахноидальных щелей по конвексу. грубый перивентрикулярный отек с преимущественной локализацией в области пере­дних рогов боковых желудочков

КТ картина (динамика) постравматической гидроцефалии до и после вентрикулоперитонеального шунтирования.

Рис. 7-4. КТ картина (динамика) постравматической гидроцефалии до и после вентрикулоперитонеального шунтирования.

Внедрение новые поколений программируемых шунтирующих систем в значительной степени сни­мают вопросы выбора параметров клапанов. Имп­лантация последних позволяет постоянно контро­лировать показатели ликворотока и неинвазивно изменять их параметры.

Хирургические аспекты имплантации шунтиру­ющих систем известны и описаны во 2 томе руко­водства (глава 2).

При окклюзионной ПТГ ведущая роль в хирур­гии принадлежит эндоскопической перфорации задней стенки III желудочка (рис. 7-5). Операция проводится с использованием жестких эндоскопов и стереотаксического аппарата. Стереотаксическая навигация направления эндоскопа проводится по предварительным КТ расчетам. Визуально опреде­ляется топография III желудочка с идентификацией его задней стенки и последующей ее перфора­ции механическим путем.

Эндоскопическая перфорация задней стенки III желу­дочка у б-го с окклюзионной ПТГ.

Рис. 7-5. Эндоскопическая перфорация задней стенки III желу­дочка у б-го с окклюзионной ПТГ.

Развитие ПТГ часто протекает на фоне перене­сенных гнойно-воспалительных осложнений ост­рого и отдаленного периодов ЧМТ. Их учет и про­филактика обязательные моменты в хирургии ПТГ. Осложняющими моментами при ПТГ являются также наличие у больных пролежней, трахеостом и их сочетания. Последние рассматриваются в каче­стве факторов риска развития осложнений в пос­леоперационном периоде (р < 0,01) (14).

Послеоперационные осложнения и их анализ

Развитие осложнений в послеоперационном пери­оде после шунтирующих операций не редки и на­блюдаются по данным Института нейрохирургии у 22,1 % больных.

Наиболее часто послеоперационные осложне­ния носят интракраниальный характер. Ведущими из них являются нарушения функционирования шунтирующих систем. Так, резкое спадение желу­дочковой системы в ближайшем послеоперацион­ном периоде нередко обуславливает обтурацию вентрикулярной части системы (рис. 7-6). В позднем пе­риоде миграция катетера с выходом из брюшной полости, нарушения просвета катетеров на разных уровнях шунта вызванные отложениями бел­ка, фибрина и т.д., и в ряде случаев формирова­ние псевдокист брюшной полости являются наи­более частыми механическими причинами нару­шения функционирования шунтирующих систем (рис. 7-7).

КТ посттравматической гидроце­фалии. 3, 4. КТ после вентрикулоперитонеаль-ного шунтирования, выраженное нападение бо­ковых желудочков обусловило нарушение шунта вследствие обтурации вентрикулярного катетера (внедрение проксимальной части вентрикуляр­ного катетера в ткани мозга).

Рис. 7-6. 1, 2. КТ посттравматической гидроце­фалии. 3, 4. КТ после вентрикулоперитонеаль-ного шунтирования, выраженное нападение бо­ковых желудочков обусловило нарушение шунта вследствие обтурации вентрикулярного катетера (внедрение проксимальной части вентрикуляр­ного катетера в ткани мозга).

Леритонеальная ликворная псевдокиста (после введе­ние РФП в помпу (слева) распределение его по дистальному катетеру с локальным скоплением (киста) в брюшной полости

Рис. 7-7. Леритонеальная ликворная псевдокиста (после введе­ние РФП в помпу (слева) распределение его по дистальному катетеру с локальным скоплением (киста) в брюшной полости

Нередко несоответствия параметров шунта в ближайшем и отдаленном послеоперационном пе­риоде проявляются в виде нарушений связанных с избыточным дренированием системы. При этом на фоне регресса КТ признаков гидроцефалии наблю­дается резкое спадение желудочковой системы (split-синдром) (рис. 7-8), Часто эти проявления не вы­зывают каких-либо неврологических симптомов, хотя требуют наблюдения, поскольку могут быть причиной развития субдуральных гематом или гигром (рис. 7-9),

Наиболее серьезный вид послеоперационных осложнений связан с инфицированием шунтиру­ющих систем. В условиях ПТГ их причиной могут быть ранее перенесенные гнойно-воспалительные осложнения острого и отдаленного периодов ЧМТ, а также сопутствующие очаги хронической инфек­ции (пролежни, трахеостомы и их сочетание). Хи­рургическая тактика при инфицировании шунтов обычно направлена на быстрое удаление системы. Однако течения ГТТГ в условиях воспалительных осложнений часто сопровождается наличием шунтозависимости больных, что как правило требует одномоментного наружного дренированием ликвора (вентрикулярный, люмбальный дренаж) до его санации и последующей реимплантации новой си­стемы. В Институте нейрохирургии в этих условиях применяется методика длительного наружного дре­нирования без удаления шунтирующей системы. Обычно дистальная часть катетера выводится из брюшной полости через кожный разрез (длинной 1,0 см) по краю реберной дуги и проводится дли­тельное наружное дренирование до санации ликвора с последующим удалением и заменой шунти­рующей системы.

Проведение антибактериальная терапии в ус­ловиях инфицирования шунтов основано на учете чувствительности патогенной флоры — антибио­тики широкого спектра действия (цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами). При наличии со­храненного шунта антибактериальное лечение до­полняется интратекальным введением антибиоти­ков (ванкомицин ХО — 2-5 mg).

Исходы хирургического лечения

Анализ результатов Институт нейрохирургии по­зволяет рассматривать хирургическое лечение ПТГ, как важный этап восстановительного лечения боль­ных с последствиями ЧМТ.

Внедрение имплантируемых шунтирующих си­стем качественным образом изменили результа­ты хирургического лечения ПТГ. Однако опыт лечения этой патологии в нашей стране и за рубежом невелик, а в исходах хирургии ПТГ сохраняется высокий процент пос­леоперационных осложнений (20—80 %) связан­ных с имплантацией шунтирующих систем.

По данным Института нейрохирургии ослож­нения, при хирургическом лечении ПТГ наблю­даются в 32,3 % наблюдениях. У 22,1 % больных потребовались повторные операции. В послеопе­рационном периоде у большинства больных от­мечается постепенная положительная динамика неврологической симптоматики, в виде перехо­да на более высокие уровни восстановления, а в ряде случаев и выходу больных из вегетативного статуса.

Резкое спадение желудочковой систе­мы вследствие гипердренажа — split синдром.

Рис. 7-8. Резкое спадение желудочковой систе­мы вследствие гипердренажа — split синдром.

Гипердренаж после вентрикулопсри-тонеального дренирования с формированием хронической субдуральной гематомы.

Рис. 7-9. Гипердренаж после вентрикулопсри-тонеального дренирования с формированием хронической субдуральной гематомы.

В динамике исходов хирургического лечения ПТГ в ближайшем послеоперационном периоде положи­тельная неврологическая симптоматика обуславли­вает восстановление клинических фаз компенсации (ФКС, ФСК) у больных и уменьшение количества больных в декомпенсированных состояний в срав­нении с доолерационньш их состоянием.

Основными факторами риска развития воспа­лительных осложнений в послеоперационном пе­риоде являются очаги хронической инфекции-(пролежни, трахеостомы и их сочетание) (р < 0,01). Учет факторов риска позволяет снизить воз­можное количество подобных осложнений.

Дальнейшие перспективы улучшения исходов хирургии ПТГ связаны с внедрением новых про­граммируемых шунтирующих систем и использо­ванием эндоскопических методов.

Послеоперационная динамика психопатологической симптоматикии

Психопатологическая динамика состояния больных в исходах хирургии ПТГ недостаточно изучена, оценка ее приводится крайне редко, а имеющиеся сведения малочисленны и противоречивы. Остается неясным, в какие сроки после ЧМТ у боль­ных с ПТГ еше возможен существенный регресс та­ких характерных для этой патологии нарушений, как вегетативное состояние и его варианты.

Хирургическое лечение ПТГ с использованием шунтирующих операций сопровождается положи­тельными психопатологическими изменениями в большинстве наблюдений. На окончательный ис­ходы хирургии влияют сроки между развитием гид­роцефалии и проведением шунтирующих операций. осложнения в виде инфицирования шунтирующих систем, а также длительность комы, вегетативного состояния и выраженность деструктивных измене­ний мозга.

Анализ материала Института нейрохирургии в связи с большой вариабельностью сроков разви­тия ПТГ и соответствующим несходством в ее клинических проявлениях позволил выделить две группы пациентов между которыми не выявлялось значимых различий по возрасту, полу и виду гид­роцефалии. Последние различаются сроками ее воз­никновения после ЧМТ: 1) в течение первого по­лугода после ЧМТ, когда основным проявлением ПТГ является остановка восстановления психичес­кой деятельности на разных стадиях; 2) в более поздние сроки, когда ПТГ ведет к декомпенсации ранее стабильного (хотя и дефектного вследствие травмы) состояния.

Анализ состояния больных позволил выделить 4 уровня психопатологической симптоматики.

В первой группе наблюдений развитие ПТГ в течение первых 6 месяцев после травмы, препят­ствовала дальнейшему восстановлению психичес­кой деятельности при: а. отсутствии контакта — ве­гетативное состояние; б. крайне ограниченном вер­бальном контакте (мутизм с элементами понима­ния речи, дезинтеграция речи); в. амнестической дезориентировке; г. грубой интеллектуально-мнестической недостаточности.

Во второй группе развитие ПТГ в сроки свы­ше 6 месяцев после травмы отмечалось на фоне относительно стабильного состояния: а) при хро­ническом вегетативном статусе; б) при глубоком слабоумии с распадом речи или с дезориенти­ровкой; в. при выраженном слабоумии с ориен­тировкой.

Позитивный эффект шунтирующих операций при ПТГ заключается в переходе на следующие ста­дии восстановления у больных первой группы и в возвращении к состоянию до развития гидроцефа­лии, то есть к основному посттравматическому де­фекту у больных второй группы.

Концепция хирургического лечения

Принципы отведения цереброспинальной жидко­сти в условиях нарушения ее циркуляции и резор­бции как за пределы, так и внутри краниовертебрального пространства, в зависимости от формы ПТГ лежат в основе концепции ее хирургического лечения. Цель достигается использованием мало­травматичных методов хирургии, связанных с им­плантацией шунтирующих систем и эндоскопичес­ких методик.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология