Посттравматическая базальная ликворея. История

16 Апреля в 18:14 565 0


Посттравматическая базальная ликворея (ПБЛ) есть истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герме­тичности подпаутинного пространства, а также при ранении стенок желудочков или базальных цистерн.

ИСТОРИЯ

Th.Willis описал истечение цереброспинальной жидкости из носа в 1676 году. В 1700 году G.Bidloo представил первый случай посттравмати­ческой назальной ликвореи. G.B.Magandie, подроб­но изучив анатомию и физиологию ликворных пу­тей, в 1842 г опубликовал свои материалы. В 1899 г St. Clair Thomson опубликовал работу, в ко­торой рассматривался 21 случай истечения ЦСЖ из носовых ходов, включая собственное наблюдение, ставшее классическим описанием клиники ликво­реи. Для достоверности диагноза предлагалось сопо­ставлять данные химического анализа выделяю­щейся через нос жидкости с люмбальным ликвором. Это позволяло отличать ликворею от других, внешне сходных заболеваний, при которых также наблюдается истечение жидкости из носа.

Огромное значение для диагностики поврежде­ний черепа с заинтересованностью придаточных воздухоносных полостей носа и уха приобрело рен­тгеновское исследование, особенно широко ис­пользованное во время первой мировой войны.

Ввиду ограниченных возможностей и техничес­ких сложностей выполнения краниографии для выявления переломов передней и/или средней че­репных ямок более широко стала применять­ся томография костей основания черепа.

Для верификации ликворной фистулы в субарахноидальное пространство вводили различные красящие вещества: метиленовый синий, фенолсульфонфталеин, индигокармин и флюоресцин; последний использовали в комбинации с эндоско­пическими методиками. Из-за опаснос­ти развития осложнений в виде чувствительных и двигательных нарушений и даже разви­тия эпилептического статуса интратекальное введение метиленовой сини не стало применяться.

С целью диагностики ликворной фистулы ис­пользовали пневмоэнцефалографию (ПЭГ), введе­ние препарата Pantopaque.

В настоящее время для определения локализа­ции ликворной фистулы и состояния ликворной системы используют более эффективные методы. Одним из них является радионуклидная цистерно-миелография, когда вводились радиоактивный сыво­роточный альбумин, меченный или бета-излучающий радиоактивный фосфор (32Р) в виде дву-замещенного фосфата натрия, радиоактивное зо­лото и, в настоящее время, пертехнетат технеция (99Тс-ДТПК) с последующей визуали­зацией на гамма-камере их распределения в подо-болочечном пространстве спинного и головного мозга. Это позволило судить о нарушениях в лик­ворной системе, о наличии или отсутствии различ­ных видов ликвореи.

Все большее значение приобретает КТ-цистернография с водорастворимыми неионными рентгеноконтрастными препаратами (иопамиро {«Бракко», Италия}, омнипак («Никомед», Норвегия), ультравист и изовист («Шеринг», Германия)), по­зволившими существенно снизить частоту возникновения побочных эффектов и значительно рас­ширить диапазон применения КТ-цистерно- и вен-трикулографии. G.Oberascher при этом предложил использовать помимо аксиальных и коронарные КТ-срезы.

Takahashi Т. с соавторами применил один из вариантов КТ-цистернографии, использовав технику цифровой субтракции, что позволило зна­чительно увеличить возможность выявления ликворной фистулы при минимальном количестве вво­димого контраста.

В отдельных случаях при клинических призна­ках ликвореи фистулу, несмотря на применение комплекса современных методов, обнаружить все же не удается.

Выделение нейрохирургии в самостоятельную дисциплину способствовало прогрессу и в хирур­гическом лечении ликвореи.

Первую попытку закрытия дефекта твердой моз­говой оболочки впервые предпринял в 1923 г F.C.Grant. Им же высказано предположение и о возможности спонтанного закрытия дефекта ТМО. Первое сообщение об успешном закрытии ликворной фистулы принадлежит W.E.Dandy, который использовал для пластики травматичес­кого дефекта ТМО в области лобной пазухи лоскут широкой фасции бедра с мышцей. В 1927 г Н.Gushing писал три случая удачной ликвидации ликворной фистулы. С этого времени оперативное вме­шательство начинает доминировать в лечении лик­вореи.

Осуществляемые в настоящее время оператив­ные вмешательства с целью закрытия ликворных фистулах принципиально остаются теми же, что разработали F.С.Grant и W. Dandy.

Для замещения дефектов костной структуры и твердой мозговой оболочки применяют различные материалы. Малые костные дефекты могут быть зак­рыты костной крошкой, большие — аутокостью, васкуляризованным лоскутом наружной костной пластинки или синтетическими мате­риалами, такими, как метилметакрилат, БОП. Однако из-за наличия непосредственно­го контакта с околоНосовыми пазухами и во избе­жание реакций, связанных с применением инород­ных материалов, применение последних стало рез­ко ограниченным. Поэтому для замещения или до­полнительного укрепления дефектов ТМО после ликвидации ликворной фистулы в качестве плас­тических материалов используют аутоткани: широ­кую фасцию бедра, фасцию ви­сочной мышцы, васкуляризованный лоскут височной мышцы с фасцией, «рас­щепленный» артсриализованный лоскут скальпа, надкостничный и апоневротический лоскуты и другие.

Впервые экстракраниальный подход к ликвор­ной фистуле основания передней черепной ямки применил в 1948 году G.Dohlman, используя назоорбитальный доступ и ротацию лоскута сли­зистой полости носа. В последующем этот доступ был усовершенствован, и некоторые хирурги ста­ли отдавать ему предпочтение при закрытии фис­тулы в области решетчатой пластинки и даже пе­редних ячей решетчатой кости.

Наружную этмоидэктомию рекомендовал J.R.Chandler в 1983 году, и она стала часто применяться при отсутствии показаний для интракраниального вмешательства. Ее недостатком яв­ляется то, что доступ к решетчатой пластинке тре­бует резекции средней носовой раковины.

При локализации ликворной фистулы в облас­ти турецкого седла стал применяться трансназально-транесфеноидальный доступ с там­понадой клиновидной пазухи биологической тка­нью (мышца, жировая ткань и др). D.P.Vrabec. O.E.Halberg описали закрытие фистулы в области решетчатой пластинки трансназальным доступом, используя трансплантат на ножке из слизистой средней носовой раковины с резекцией последней. Для адекватного обзора при этом досту­пе рекомендовали также дополнительно выполнять подслизистую резекцию носовой перегородки.

В последнее время в нейрохирургии стали при­менять эндоскопические методики закрытия не­больших ликворных фистул. M.Wigand и J.Stankiewicz сообщили о закрытии фи­стул, возникших во время этмоидэктомии; первый при этом использовал фибриновый клей. Эндоско­пическую технику в транесфеноидальной хирургии применили F. А.Рарау и соавторы. Предложен­ная методика позволяет сохранять большинство анатомических структур носа.

Ввиду спонтанного прекращения практически всех случаев отореи хирургическое лечение приме­няется крайне редко. Однако при необходимости используют, в основном, два способа оператив­ных вмешательств: интракраниальный доступ как с интра-, так и экстрадуральным (более пред­почтителен) подходами и трансауральный — с подходом через ухо к разрыву ТМО. При прямом доступе к фистуле в 98 % наблюдений ликворея прекращается. Способы закрытия фистулы те же, что и при пластике в передней черепной ямке.

Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология