Посттравматическая базальная ликворея. Диагностика

16 Апреля в 19:01 3779 0


Трудности в распознавании ранней ликвореи воз­никают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее).

В поздние сроки необходимо разграничивать ис­текающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава переброспинальной жидкости, которая содержит намного боль­ше глюкозы (2,3—4,0 ммоль/л) и значительно мень­ше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его при­даточных пазух при воспалительных и аллергичес­ких заболеваниях. Используют также диагностический комплекс «Глюкотест».

Иммунологический метод может выявить нали­чие бета-2 фракции трансферрина, который при­сутствует только в ликворе.

Риноскопия имеет важное, а нередко решаю­щее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. Для уточнения топики ликворного свища, особенно при скудной ликворее, применяют метод Н.С.Благове­щенской (1972), когда на припудренной порош­ком из смеси крахмала и антибиотиков слизистой оболочки носа прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки. При скрытой форме ликво­реи можно отметить повышенную влажность сли­зистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой пе­регородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.

В последнее время для диагностики назальной ликвореи все чаше используют эндоскопию носа, применяя оптические системы. Ее главная роль зак­лючается в установлении топики ликворной фис­тулы.

При отоскопии у больных с ПБЛ в остром пе­риоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пира­миды височной кости, возможно выявить травма­тическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а промежуточ­ном или отдаленном — ее рубцовую деформацию.

Радионуклидная диагностика

Метод радионуклидной цистерномиелографии при посттравматической базальной ликвореей способ­ствует выявлению морфологических и ликвороди-намических нарушений в различных структурах ликворных путей.

В качестве радиофармпрепарата (РФП) исполь­зуют 99тТс-ДТПК с активностью 200 МБк в 2 мл на 70 кг массы больного, вводимый эндолюмбально.

Интерпретация радиологических симптомов ос­новывается на пространственно-временном рас­пределении РФП в ликворных путях головного и спинного мозга, которые играют роль в компен­саторном перемещении ЦСЖ. Динамическое ис­следование ликворных путей позволяет уточнять совокупность признаков для определения наруше­ний циркуляции или резорбции ЦСЖ.

Радиологический признак «заброса» РФП в же­лудочковую систему указывает на сочетание базаль­ной ликвореи с открытой формой гидроцефалии. При этом расширенные боковые желудочки на пе­редней и задней проекциях напоминают «бабоч­ку», а на боковых — «запятую».

Морфологические нарушения постоянно соче­таются с ликвородинамическими изменениями циркуляции и резорбции ликвора, наличием до­полнительного оттока ликвора за пределы ликвор­ных путей.

Снижение дренажной функции подоболочечного пространства головного мозга указывает на нару­шение циркуляции ликвора по конвекситальным и парасинусным областям (рис. 5-6).

Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк), (а. фронтальная, Ь. боковая позиции). 1. Норма. 2. Сни­жение дренажной функции в подоболочечных пространствах головного мозга.

Рис. 5-6. Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк), (а. фронтальная, Ь. боковая позиции). 1. Норма. 2. Сни­жение дренажной функции в подоболочечных пространствах головного мозга.

Для ПБЛ характерно также нарушение резорб­ции ликвора, определяемое по скорости сброса РФП из ликворных путей, о чем судят по времени визуа­лизации радионуклидов в области мочевого пузыря после эндолюмбального введения РФП. При уско­ренной резорбции РФП регистрируется в области мочевого пузыря уже в первый час исследования; при сниженной резорбции РФП обнаруживали только через 6 часов; для резко замедленной резорбции характерно длительное (более 24 часов) отсутствие РФП в области мочевого пузыря (рис. 5-7).

Наиболее надежный диагностический радиоло­гический признак — «ликворная дорожка», выра­женность и форма которой зависит от локализа­ции и типа ликвореи, характера истечения ЦСЖ (см. рис. 5-7).

Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк; 3—6 ч). Радиологическая картина снижения циркуля­ции ликвора в парасинусных областях; РФП регистрируется в начальных отделах боковых цистерн. Наличие ликворной дорожки в виде «клина» (стрелка). Отсутствие РФП при сборе информации с области желудка (Ж). Ранний сброс РФП с регистрацией его в области мочевого пузыря.

Рис. 5-7. Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк; 3—6 ч). Радиологическая картина снижения циркуля­ции ликвора в парасинусных областях; РФП регистрируется в начальных отделах боковых цистерн. Наличие ликворной дорожки в виде «клина» (стрелка). Отсутствие РФП при сборе информации с области желудка (Ж). Ранний сброс РФП с регистрацией его в области мочевого пузыря.

Радионуклидную цистерномиелографию иног­да сочетают с методом радиометрии тампонов, основанном на регистрации РФП в вышедшей за пределы ликворных путей ЦСЖ с помощью там­понов, установленных в носовые ходы, область но­соглотки, наружные слуховые проходы. Методика способствует различению назальной и носоглоточ­ной ликвореи (РФП регистрируется в области же­лудка и кишечника) с одновременным определе­нием выраженности истечения ликвора. В то же вре­мя вероятна возможность получения ложно-поло­жительных результатов при концентрации изотопа в соседних с тампонами тканях.

Противопоказания к проведению РЦМГ: 1) ок­клюзия ликворных путей; 2) наличие признаков воспалительного процесса.

Среди факторов, ограничивающих использова­ние метода радионуклидной цистерномиелографии и затрудняющих интерпретацию данных, можно выделить: 1) малые размеры анатомических областей, представляющих клинический интерес; 2) слож­ность геометрии объекта исследования, меняющей­ся по глубине; 3) ограничение точности метода, определяемой наименьшей величиной анатомичес­ких структур (от 35 мм3 до 1,5 см3), которые дан­ный метод может визуализировать.

Исходя из этого, логично полагать, что наибо­лее целесообразно проведение РЦМГ у пациентов со скрытой формой ликвореи.

Рентгенологические данные
Краниография

У пострадавших с ПБЛ краниография в стандарт­ных проекциях обычно выявляет переломы чере­па, преимущественно его основания, либо соче-танные с переломами свода (чаще чешуя лобнойкости).

Переломы костей основания черепа чаще лока­лизуются в передней черепной ямке, реже в сред­ней черепной ямке. Встречается и одновременное повреждение передней и средней, а иногда и зад­ней черепных ямок.

При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майсру) выявляются пере­ломы пирамиды височной кости, являющиеся про­должением переломов свода черепа.

Данные краниографии способствуют уточнению биомеханики травмы и предполагаемому пути ис­течения ликвора. Для ударного механизма с прило­жением травмирующего агента в лобной и лице­вой областях более характерны переломы лобной кости с переходом на основание — в переднюю черепную ямку. При этом часто повреждаются око­лоносовые воздухоносные пазухи, а, значит, со­здаются условия для краниосинусоназального пути истечения ликвора. Повреждения передних отделов черепа при противоударном механизме, например, при падении на затылок, наиболее часто локали­зуются в области решетчатой пластинки, и при этом преобладает кранионазальный путь истечения лик­вора.

При рентгенографии придаточных пазух носа у пациентов с ликвореей нередко визуализируются ее косвенные признаки в виде затемнения полости одной из пазух или наличия в ней уровня «воздух-жидкость».

Пневмоцефалия, с частотой встречаемости от 7% до 30%, как патгномоничный симптом ликвореи, служит доказа­тельством наличия патологического сообщения субарахноидальных пространств с внешней средой.

Компьютерная томография

КТ позволяет визуализировать состояние как моз­гового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа (рис. 5-8, 9).

В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТу большинства больных с ПБЛ на КТ определяются последствия повреждений мозга различной выра­женности, преимущественно в виде атрофических или кистозно-атрофических очаговых изменений, чаще односторонних с преобладанием в полюсно-базальных отделах лобных долей.

КТ существенно дополняет и превосходит дан­ные краниографии по выявлению переломов кос­тей свода и основания черепа (рис. 5-10), наличия пневмоцефалии (рис. 5-11).

Однако для выявления и уточнения локализа­ции мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной.

КТ. Аксиальный срез. Множественные переломы в об­ласти передней черепной ямки, чешуи височной и крыльев кли­новидной костей

Рис. 5-8. КТ. Аксиальный срез. Множественные переломы в об­ласти передней черепной ямки, чешуи височной и крыльев кли­новидной костей

КТ. Аксиальный срез. Перелом наружной стенки правой орбиты; поперечный перелом пирамидки височной кости справа.

Рис. 5-9. КТ. Аксиальный срез. Перелом наружной стенки правой орбиты; поперечный перелом пирамидки височной кости справа.

С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать трехмерную компьютерно-томографическую рекон­струкцию черепа (рис. 5-12). Точная локализация костной патологии позволяет оптимизировать пла­нирование минимально травматичных оперативных доступов в хирургии ПБЛ.

Фронтальные (1, 2) и сагиттальная (3) КТ реконструкции черепа (костный режим): переломы основания ПЧЯ — медиальные отделы крыши правой орбиты (а.) с переходом на площадку основной кости и ее пазуху. 4, 5 — сагиттальная и фронтальная КТ: костный дефект лобно-орбитальной области по средней линии.

Рис. 5-10. Фронтальные (1, 2) и сагиттальная (3) КТ реконструкции черепа (костный режим): переломы основания ПЧЯ — медиальные отделы крыши правой орбиты (а.) с переходом на площадку основной кости и ее пазуху. 4, 5 — сагиттальная и фронтальная КТ: костный дефект лобно-орбитальной области по средней линии.

КТ (аксиальный и фронтальные срезы). Перелом наружной стенки лобной пазухи с переходом на крышу орбиты. Пневмоцефалия (а).

Рис. 5-11. КТ (аксиальный и фронтальные срезы). Перелом наружной стенки лобной пазухи с переходом на крышу орбиты. Пневмоцефалия (а).

КТ-цистернография

Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндо-люмбальным введением неионных рентгеноконт-растных препаратов.

Контрастное вещество вводится эндолюмбально из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела. Под местной анестезией производят пункцию тонкой иглой субарахноидального пространства в промежутках L3—L4 или L4—L5. Измеряют величину ликворно-го давления, ЦСЖ отправляют для исследования. В течение следующих 30—40 мин пациент находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положе­нием головы. Вначале выполняют боковую сканог-рамму (рис. 5-13), по которой планируют необходи­мое количество сканов во фронтальной проекции. Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5.0 мм, как правило, доказатель­но выявляет проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального простран­ства (рис. 5-14, 15). При этом обнаруживаемая «лик-ворная дорожка» из места формирования фистулы позволяет четко локализовать мишень оперативно­го вмешательства (рис. 5-16, 17).

Трехмерная КГ реконструкция основания черепа (спи­ральный томограф). Разрушение стенок основной пазухи (а), дефект площадки основной пазухи.

Рис. 5-12. Трехмерная КГ реконструкция основания черепа (спи­ральный томограф). Разрушение стенок основной пазухи (а), дефект площадки основной пазухи.

КТ. Боковая сканограмма.

Рис. 5-13. КТ. Боковая сканограмма.

КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Переломы задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки слева (а, Ь, с); затекание контрастированпого ликвора в лобную пазуху и ячеи решетчатой кости (d, e).

Рис. 5-14. КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Переломы задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки слева (а, Ь, с); затекание контрастированпого ликвора в лобную пазуху и ячеи решетчатой кости (d, e).

КТ-цистернография. фронтальные срезы. Перелом пло­щадки клиновидной кости справа; затекание контрастировав-ного ликвора в задние ячеи решетчатой кости.

Рис. 5-15. КТ-цистернография. фронтальные срезы. Перелом пло­щадки клиновидной кости справа; затекание контрастировав-ного ликвора в задние ячеи решетчатой кости.

КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; затекание ликвора в ячеи решетча­той кости — симптом «ликворной дорожки» (а).

Рис. 5-16. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; затекание ликвора в ячеи решетча­той кости — симптом «ликворной дорожки» (а).

КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; симптом «ликворной дорожки».

Рис. 5-17. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; симптом «ликворной дорожки».


КТ-цистернография одновременно визуализирует различные морфологические изменения ликворнои системы (диффузное или кистозное расширение подпаутинного пространства, сообщение передних рогов боковых желудочков мозга с базальными ци­стернами при порэнцефалии (рис. 5-18) и т.д), менингоэнцефалоцеле (рис. 5-19), пневмоцефалию (рис. 5-20, 21), а также уровни контрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа (рис. 5-22).

Однако следует помнить, что у больных с реци­дивирующей ликворееи и скудным характером ис­течения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.

Процент выявления локализации ликворной фистулы, по данным Института нейрохирургии, представлен на рис. 5-23.

Противопоказаниями к КТ-цистернографии являются: Л) окклюзия ликворных путей; 2) при­знаки воспалительного процесса.

КТ-цистернография. Фронтальный срез. Гидроцефа­лия боковых желудочков. Перелом решетчатой пластинки. По-рэнцсфалия бокового желудочка.

Рис. 5-18. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Гидроцефа­лия боковых желудочков. Перелом решетчатой пластинки. По-рэнцсфалия бокового желудочка.

КТ-цистернография. Фронтальный срез. Менингоэнцефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки слева.

Рис. 5-19. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Менингоэнцефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки слева.

КТ-цисгернография. Фронтальный срез. Менингоэн-цефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки справа. Желудочковая пневмоцефалия

Рис. 5-20. КТ-цисгернография. Фронтальный срез. Менингоэн-цефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки справа. Желудочковая пневмоцефалия

КТ-цистернография в силу своей высокоинформативности и адекватности при определении анатомо-топографической локализации ликворных фистул относится к «золотому стандарту» в диаг­ностике базальных ликворей.

КТ-цистернография. Фронтальный срез. Контрастированный ликвор в левой половине лобной пазухи. Субарахноидалъная пневмоцефалия

Рис. 5-21. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Контрастированный ликвор в левой половине лобной пазухи. Субарахноидалъная пневмоцефалия

КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Уровни (а.) коптрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа: 1. Пазуха основной кости. 2. Лобная пазуха.

Рис. 5-22. КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Уровни (а.) коптрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа: 1. Пазуха основной кости. 2. Лобная пазуха.

Процентное соотношение локализации ликворной фи­стулы по данным КТ-цистернографии.

Рис. 5-23. Процентное соотношение локализации ликворной фи­стулы по данным КТ-цистернографии.

Магнитно-резонансная томография

МРТ при базальной ликворее обеспечивает полипроекпионность исследования и высокую контра­стность изображения как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств (рис. 5-24), так и воздухоносных придаточных па­зух носа. Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивают ис­пользование метода для диагностики повреждений основания черепа.

МРТ. Режим Т1. Фронтальный и сагиттальный срезы. Четко визуализируется порэнцефалическая киста справа, небольшая пневмоцефалия. В проекции фистулы — участок сигнала повышенной интенсивности

Рис. 5-24. МРТ. Режим Т1. Фронтальный и сагиттальный срезы. Четко визуализируется порэнцефалическая киста справа, небольшая пневмоцефалия. В проекции фистулы — участок сигнала повышенной интенсивности

Имеются также значительные трудности в вы­явлении симптома «ликворной дорожки» вслед­ствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получе­нии сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух.

Противопоказания к применению МРТ: труд­ности в обеспечении контроля за состоянием па­циента и ИВЛ при грубой клинической декомпен­сации; наличие металлического инородного тела в полости черепа из-за опасности его смешения под действием магнитного поля и повреждения близ­лежащих структур мозга.

Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология