Послеоперационные внутричерепные гематомы

18 Апреля в 21:48 3092 0


Отсутствие положительной динамики в состоянии больного после удаления субстратов травматичес­кого сдавления головного мозга, нарастание деком­пенсации может быть обусловлено скоплением кро­ви в зоне операции.

Своевременное определение показаний к реоперации является одним из резервов улучшения исходов травматического сдавления головного мозга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Послеоперационные эпидуральные гематомы (ПЭГ) представляют собой скопление крови в эпидуральном пространстве в зоне бывшей операции (рис. 14-1). Источником кровотечения являются со­суды твердой мозговой оболочки, внутренней по­верхности костно-апоневротического и костного лоскутов.

Формирование ПЭГ обычно отмечается после костно-пластической трепанации и удаления хро­нических, реже подострых субдуральных гематом, и чаще в тех случаях, когда к моменту ушивания твердой мозговой оболочки не происходит расправ­ления вещества мозга.

Дальнейшее отслаивание твердой мозговой обо­лочки от внутренней поверхности костей свода че­репа после удаления больших оболочечных гема­том может происходить вследствие массивной не­контролируемой дегидратации, образовавшийся вакуум заполняется тканевой жидкостью и кровью.

Наблюдается два варианта клинической мани­фестации ПЭГ.

Первый вариант.

Несмотря на предпринятое оперативное вмеша­тельство и, казалось бы, радикальное удаление компримирующего субстрата не наступает положитель­ной динамики в состоянии больного: держатся на­рушения сознания на прежнем уровне или даже наступает углубление этих нарушений, не регрес­сирует, либо усугубляется очаговая неврологичес­кая симптоматика.

Второй вариант.

После оперативного вмешательства отмечает­ся полное или частичное исчезновение первона­чальной общемозговой и очаговой неврологичес­кой симптоматики — развернутый светлый про­межуток.

В дальнейшем (обычно через 2—5 сут) на фоне ясного сознания или умеренного оглушения ре­гистрируются моносимптомы, преимущественно коркового поражения. Из них наиболее характер­ны фокальные эпилептические припадки, афатические расстройства, а также пирамидная недо­статочность.

Малый объем гематомы (20—30 см3) ее шаро­видная форма объясняют эти особенности клини­ки ПЭГ. Такое относительно благоприятное тече­ние регистрируется после удаления хронических и подострых гематом, сформировавшихся на фоне не­тяжелого ушиба головного мозга и оперированных в относительно компенсированном состоянии по­страдавших.

РЕЦИДИВЫ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Рецитивы внутричерепных гематом (РВГ) представ­ляют собой скопление крови в ложе первично уда­ленной гематомы. Они имеют общий источник кро­вотечения, который либо не был обнаружен при первой операции, либо гемостаз оказался ненадеж­ным и возникла вторичная геморрагия.

Рецидив субдуральной гематомы локализуется обычно в лобно — теменно-височных областях, эпидуральной — в лобно-височно-базальных.

Источником рецидива субдуральной гематомы обычно являются вены, впадающие в сагитталь­ный синус.

В отличие от ПЭГ, которые формируются глав­ным образом после удаления подострых и хрони­ческих гематом, рецидивы чаще возникают после удаления острых внутричерепных гематом.

Отмечается бурное нарастание общемозговых и очаговых симптомов без светлого промежутка пос­ле первой операции.

Уровень сознания — сопор, кома (ШКГ 4—9 баллов), тенденция к тахикардии, тахипноэ, дви­гательное возбуждение. Стойко сохраняются или усугубляются дислокационные симптомы: анизокория, ипсилатеральные гемипарезы, парезы взо­ра вверх, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела, патологи­ческие стопные знаки.

При перевязке и осмотре операционной раны — в случае декомпрессивной трепанации обнаружива­ются выбухание в области костного дефекта, напря­жение кожно-апоневротического лоскута, слабая или отсутствующая пульсация мозгового вещества.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика ПЭГ и рецидива гематом основыва­ется на адекватной оценке динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики и данных КТ или МРТ.

Рутинные методы инструментальной диагнос­тики, такие как ЭХО-ЭГ, каротидная ангиография, тем более ЭЭГ, малоинформативны, прежде всего потому, что редислокация срединных структур и магистральных сосудов мозга после первично уда­ленных внутричерепных гематом наступает не сра­зу, этот процесс затягивается иногда до 2—3 не­дель. Тогда как ПЭГ и РВГ формируются значи­тельно раньше.

Лишь КТ дает полное и ясное представление о «поведении» компримирующего субстрата, реакци­ях мозга на его воздействие и однозначно решает диагностическую задачу о наличии или отсутствии послеоперационных гематом.

При обнаружении ПЭГ или рецидива гемато­мы незамедлительно ставятся показания к реоперации.

Снимаются швы, откидывается кожно-апонев-ротический лоскут, поднимается костный лоскут, вымываются сгустки крови, плотные свертки со­скабливаются с твердой мозговой оболочки ост­рой ложкой. Обращается внимание на тщательный гемостаз, который достигается электрокоагуляци­ей и тампонадой 3 % перекисью водорода. При от­сутствии отека мозга костный лоскут не удаляет­ся, запавшая твердая мозговая оболочка подшива­ется к надкостнице по краям костного дефекта. Рана дренируется.

А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удален­ной субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ.

Рис 13-1. А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удален­ной субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ.

Рецидив субдуральной гематомы обычно сопро­вождается выраженным отеком мозга. Костный лоскут, если он был оставлен при первой операции, удаляется, аспирируется гематома, отмываются теп­лым физиологическим раствором свертки крови. Важ­но обнаружить источник кровотечения и осуществить надежный гемостаз. При значительном выбухании мозга это не всегда удается. В этих случаях применя­ется тампонада ватными полосками с 3 % переки­сью водорода, иногда приходится это повторять не­сколько раз, пока хирург не убедится в окончатель­ной остановке кровотечения. Рана дренируется.

ПРОГНОЗ

При ПЭГ, своевременно диагностированных и уда­ленных до развития симптомов дислокации и ущем­ления ствола, прогноз благоприятный. Он стано­вится сомнительным, если первично больной опе­рирован в фазе грубой клинической декомпенса­ции. В этих случаях послеоперационная гематома может усугубить тяжесть состояния больного вслед­ствие нарастания дислокации. Летальность при ПЭГ не превышает 5 %.

При РВГ прогноз менее оптимистичен, чем при ПЭГ, так как это, как правило, встречается у по­страдавших с острыми субдуральными гематомами на фоне тяжелого ушиба мозга, изначально опери­рованных в состоянии грубой декомпесации. Пос­леоперационная летальность при рецидивах гема­том достигает 30—40 %.

После реопераций по поводу послеоперацион­ных гематом удлиняются сроки стационарного ле­чения. При РВГ обязательно удаляется костный лос­кут, если он был сохранен при первом вмешатель­стве, а кран и о пластика откладывается иногда на 6—12 месяцев. Увеличивается число дней времен­ной нетрудоспособности и процент инвалидности.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Для предупреждения послеоперационных внутри­черепных гематом необходимо соблюдение ряда условий,

1. Тщательный гемостаз на всех этапах опера­ции, окончание вмешательства, ушивание раны должно проводиться при нормальном артериаль­ном давлении.

2. Использование микрохирургической техники, особенно на этапе удаления гематом и гемостаза.

3. Предпочтительно самоолорожнение хроничес­ких и некоторых подострых гематом через фрезевое отверстие и дренажную систему, что практи­
чески исключает возможность послеоперационых вторичных геморрагии.

4. Подшивание твердой мозговой оболочки к над­костнице по краям раны во избежание ее отслойки при неполностью расправившемся к концу опера­ции мозге.

5. Эффективное дренирование над и подоболочечного пространства с возможностью его промы­вания с первых часов после операции.

6. Адекватная терапия послеоперационном пе­риоде исключающая неконтролируемую дегид­ратацию во избежание коллапса мозга и кровоте­чения ex vacuo.

А.П.Фраерман, В.А.Арефьев

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35267 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33392 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22788 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология