Патологическая анатомия. Система ликворообращения при черепно-мозговой травме

20 Марта в 12:54 5247 0


Анализ имеющихся в научной литературе данных по патоморфологии структурных элементов системы ликворообращения свидетельствует об их значительной вовлеченности в сложные многогранные патологические процессы при ЧМТ.

Анатомо-физиологические особенности системы ликворообращения

Ликворообращение — это единый физиологический процесс, включающий три основных звена: ликворопродукцию, ликвороциркуляцию и всасывание (резорбцию) ликвора (рис. 5 — 78; 5—79).

Круг ликворообращения. Первое звено круга ликворообращения «ликворопродукция», функционирующее в пределах сосудистых сплетений, обладающих гемато-ликворным барьером (ГЛБ).
Рис. 5 — 78. Круг ликворообращения. Первое звено круга ликворообращения «ликворопродукция», функционирующее в пределах сосудистых сплетений, обладающих гемато-ликворным барьером (ГЛБ). Второе звено — «ликвороциркуляция», функционирующее в пределах желудочков мозга (желудочковая ликвороциркуляция) и субарахноидальном пространстве (внежелудочковая ликвороциркуляция). Ж — желудочки мозга, Ц — цистерны, ЛК — ликвороносные каналы, СЯ — субарахноидальные ячеи лептоменингса. Стрелки указывают на поступательное движение ликвора из желудочков в цистерны, из цистерн в ликвороносные каналы, из каналов в ячеи, из ячей в каналы. ЛТБ — ликворо-тканевые барьеры. Третье звено — «отток ликвора», который происходит в кровеносные капилляры внутренней капиллярной сети твердой мозговой оболочки через ликворо-гематический барьер-1 (ЛГБ-1), в верхний сагиттальный синус через арахноидальные (пахионовы) грануляции (ПГ), в кровеносные капилляры собственной капиллярной сети сосуди— стой  (мягкой) мозговой оболочки через ликворо-гематический барьер-11 (ЛГБ-11).

Парацеребральные барьеры. Гемато-ликворный барьер (ГЛБ) функционирует в звене «ликворопродукция». Ликворо-тканевые барьеры (ЛТБ) функционируют в звене «ликвороциркуляция». Ликворогематические барьеры  (ЛГБ)  функционируют в звене «отток ликвора»
Рис. 5—79. Парацеребральные барьеры. Гемато-ликворный барьер (ГЛБ) функционирует в звене «ликворопродукция». Ликворо-тканевые барьеры (ЛТБ) функционируют в звене «ликвороциркуляция». Ликворогематические барьеры  (ЛГБ)  функционируют в звене «отток ликвора»

Продукция ликвора осуществляется в сосудистых сплетениях желудочков мозга. Ликвороциркуляция происходит вначале в пределах парных боковых, III-го желудочков, водопровода мозга, IV-го желудочка (желудочковая ликвороциркуляция). Далее ликвор поступает в пределы субарахноидального пространства головного мозга, дифференцированного на системы цистерн, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей, и спинного мозга (внежелудочковая ликвороциркуляция).

Отток (резорбция) ликвора происходит в основном через паутинную оболочку и ее дериваты (арахноидальные грануляции) в верхний сагиттальный синус, оттуда по системе других синусов (поперечного, сигмовидного) твердой мозговой оболочки ликвор поступает во внутренние яремные вены и затем по системе вен — в правое предсердие.

Структуры системы ликворообращения подразделяются на три уровня: поверхностные, глубинные и срединные. К поверхностным структурам относятся эпидуральное пространство, твердая мозговая оболочка, межклеточное пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками (субдуральное), субарахноидальное пространство, сосудистая (мягкая) оболочка. К глубинным структурам относятся боковые желудочки, выстланные эпендимой, и их сосудистые сплетения, расположенные в боковых желудочках. Срединные структуры включают III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек, сосудистые сплетения III-го и IV-го желудочков.

Артериальная васкуляризация сосудистых сплетений желудочков мозга осуществляется сосудами каротидной и вертебро-базилярной систем — передними ворсинчатыми артериями из внутренних сонных артерий; латеральными и медиальными задними ворсинчатыми артериями, передними и задними нижними мозжечковыми артериями из основной и позвоночных артерий, ветви которых и формируют капиллярные сети сосудистых сплетений. Отток же ликвора осуществляется по системе венозных синусов твердой мозговой оболочки и внутренним яремным венам. В связи с этим между системами ликворообращения (в первую очередь, звеньями ликворопродукции и оттока ликвора) и мозгового кровообращения (артериального и венозного) и кровеносной системой организма в целом существует совершенно определенная взаимосвязь (рис.  5-80-5-82).

Схема строения лептоменингса полушарий большого мозга.
Рис. 5—80. Схема строения лептоменингса полушарий большого мозга. 1 - ликвороносные каналы, 2 - мозговые артерии,  3 - стабилизирующие конструкции мозговых артерий,   4  -  субарахноидальные ячеи,   5   -  вены,   6 -сосудистая (мягкая) оболочка, 7 - паутинная оболочка, 8 - паутинная оболочка выделительного канала, 9 - мозг (М.А. Барон, Н.А. Майорова, 1982). 

Схема движения ликвора в субарахноидальном пространстве головного мозга и его оттока через паутинную оболочку.
Рис. 5 — 81. Схема движения ликвора в субарахноидальном пространстве головного мозга и его оттока через паутинную оболочку. 1 - твердая мозговая оболочка, 2 - паутинная оболочка, 3 - фрагмент кости свода черепа, 4 - эпидуральное пространство, 5 - щелевидное субдуральное пространство, 6 -ликвороносные каналы, 7 - субарахноидальные ячеи, 8 - артерии в ликвороносных каналах. Стрелки указывают на движение ликвора в направлении: А - из цистерн основания мозга в корни ликвороносных каналов, Б — из ликвороносных каналов в субарахноидальные ячеи, В — из субарахноидальных ячей в ликвороносные каналы, Г — через крышу ликвороносных каналов в щелевидное субдуральное пространство, Д — из последнего во внутреннюю капиллярную сеть твердой мозговой оболочки, Е — всасывание эпидуральной жидкости в наружную капиллярную сеть твердой оболочки (М.А. Барон, Н.А.  Майорова, 1982).


Взаимоотношение системы ликворообращения с артериальной и венозной системами головного мозга
Рис. 5 — 82. Взаимоотношение системы ликворообращения с артериальной и венозной системами головного мозга. 1, 2, 3 -передняя, - латеральная задняя, медиальная задняя ворсинчатые артерии, 4 - передняя нижняя, 5 - задняя нижняя мозжечковые артерии. 6 - сосудистые сплетения (III - третий, IV - четвертый желудочки) желудочков мозга. Длинные стрелки указывают на участие этих артерий в васкуляризации сосудистых сплетений. Короткие стрелки характеризуют движение ликвора в желудочках, цистернах, ликвороносных каналах и субарахноидальных ячеях субарахноидального пространства. ПО - паутинная оболочка, ВВС - верхний сагиттальный синус, ПС - поперечный синус, СС - сигмовидный синус, ВЯВ - внутренняя яремная вена. Стрелки-пунктиры обозначают движение венозной крови в синусах.

Обратим внимание на фиксацию головного мозга в полости черепа. В полости черепной коробки головной мозг человека со стороны свода черепа фиксирован в парасагиттальной области сложным ансамблем структур, расположенных в несколько ярусов: оболочками мозга (и межоболочечными пространствами) и венозными сосудами (верхним сагиттальным синусом и венами-притоками к нему).

Наружная поверхность мозга на всем протяжении покрыта сосудистой (мягкой) мозговой оболочкой, которую пересекают артерии, входящие в мозг, и вены, выходящие из мозга. Кнаружи от сосудистой оболочки располагается субарахноидальное пространство, которое в парасагиттальной области обладает мощно развитой губчатой субарахноидальной тканью, построенной из сложно-переплетенных волокнистых структур и занимающей верхние две трети субарахноидального пространства.

Арахноидальные (пахионовы) грануляции представляют собой реактивные структуры паутинной оболочки, распространяющиеся кнаружи от нее.

Они достигают твердую мозговую оболочку, эпидуральное пространство, просвет верхнего сагиттального синуса, костные структуры свода черепа (внутрикостные арахноидальные (пахионовы) грануляции). Все виды арахноидальных (пахионовых) грануляций, кроме субдуральных, участвуют в фиксации головного мозга, последовательно соединяя паутинную оболочку с расположенными кнаружи от нее твердой мозговой  оболочкой,   верхним сагиттальным  синусом,   фрагментами лобной, теменных, затылочных костей парасагиттальной области свода черепа.

К венозным сосудам, принимающим также участие в фиксации головного мозга, относятся вены-притоки к верхнему сагиттальному синусу и сам синус. К числу вен-притоков относятся парные сосуды нескольких групп поверхностных вен мозга:
1. Лобно-полюсная, передняя, средняя и задняя лобные вены; прецентральная, центральная вены, принадлежащие к восходящей группе латеральных лобных вен.
2. Передне-медиальная, центрально-медиальная, задне-медиальная лобные вены и парацентральная вена, относящаяся к восходящей группе медиальных лобных вен.
3. Передняя лобно-глазничная, лобно-полюсная вены передней группы нижних лобных вен.
4. Центральная, постцентральная, передняя и задняя теменные вены, принадлежащие к восходящей группе латеральных теменных вен.
5. Парацентральная, передне-медиальная и задне-медиальная теменные вены восходящей группы медиальных теменных вен.
6. Затылочная вена.
7. Верхняя анастомотическая вена (вена Тролара).

Следовательно, в полости черепа головной мозг фиксируется мощной конструкцией, представляюшей собой сложно построенный оболочечно-сосудистый (венозный) комплекс соединительнотканных структур.

Структурные элементы системы ликворообращения (желудочки, водопровод мозга, субарахноидальное пространство), заполненные ликвором, также играют определенную роль в фиксации мозга в полости черепа, так как постоянное количество ликвора в нормальных условиях обеспечивается строгим соответствием процессов ликворопродукции, ликвороциркуляции и оттока ликвора.

К фиксирующим конструкциям со стороны основания мозга относятся парные внутренние сонные артерии, позвоночные артерии, все 12 пар черепных нервов, венозные вены - притоки к синусам основания мозга, диплоические вены и вены эмиссарии всех уровней.

Таким образом, к фиксирующей конструкции головного мозга со стороны свода и основания черепа относятся, по существу, все парацеребральные образования, так или иначе связывающие между собой структуры мозга и черепа.

Патология системы

Заболевания системы ликворообращения в условиях черепно-мозговой травмы имеют различные проявления в остром, промежуточном и отдаленном периодах (рис. 5-83).

Последовательное воздействие ударной волны на структуры системы ликворообращения.


Рис. 5 — 83. Последовательное воздействие ударной волны на структуры системы ликворообращения.

Патология системы ликворообращения при ЧМТ может характеризоваться по четырем параметрам:
1. По степени вовлеченности в патологический процесс различных структурных образований данной системы:  а) поверхностных;  б) глубинных; в) срединных.

2. По характеру патологического процесса: а) кровоизлияния в ликвороциркуляционные пространства; б) негнойные воспалительные заболевания; в) гнойные воспалительные заболевания; г) наружная и внутренняя гидроцефалии; д) последствия деструктивно-репаративных изменений.

3. По степени вовлеченности в патологический процесс отдельных звеньев системы ликворообращения: ликворопродукции, желудочковой и внежелудочковой ликвороциркуляции и оттока (резорбции) ликвора.

4. По периодам ЧМТ: а) острому, б) промежуточному, в) отдаленному (рис. 5-84).

Схема патологии системы ликворообращения при ЧМТ с учетом преимущественного участия того или иного звена системы (ликворопродукции, ликвороциркуляции, оттока ликвора).
Рис. 5—84. Схема патологии системы ликворообращения при ЧМТ с учетом преимущественного участия того или иного звена системы (ликворопродукции, ликвороциркуляции, оттока ликвора).

Эпидуральные и субдуральные гематомы, в зависимости от своего объема и размера в той или иной степени сдавливают так называемое субдуральное пространство, субарахноидальное пространство, подлежащие участки мозга и те или иные отделы бокового желудочка, приводя к нарушению оттока ликвора и ликвороциркуляции.

Субарахноидальные кровоизлияния приводят к частичной или полной блокаде цистерн и ликвороносных каналов. Блокада участков субарахноидального пространства влечет за собой нарушение циркуляции ликвора в них, выраженное в той или иной степени, следствием чего является нарастающая ликворная гипертензия. Одновременно с этим имеет место нарушение оттока ликвора за пределы субарахноидального пространства, вследствие нарушения микроциркуляции ликвора в выделительных каналах. Это, в свою очередь, ведет к нарушению процесса удаления компонентов субарахноидально излившейся крови из субарахноидального пространства и способствует, наряду с другими факторами, развитию длительного артериального спазма.

Вследствие нарушения целости ликворо-тканевых барьеров, продукты распада свертков крови проникают в глубинные отделы паравазальных нервных стволов, магистральных артерий и артериол, в пределы мозга. В условиях нарушения целости ликворо-энцефалического барьера и отека мозга из последнего в ликвор поступает серотонин, который способствует поддержанию артериального спазма.

Восстановление ликвороциркуляции происходит как вследствие лизиса сгустка крови, так и за счет постепенного поступления ликвора в субарахноидальное пространство из мест его продукции. В этих условиях становится возможным удаление с ликвором продуктов распада сгустков крови за пределы субарахноидального пространства, что способствует нормализации состава ликвора (см. рис. 5—84, 5—85, 5—86).

Схема «субарахноидальное кровоизлияние —  спазм артерий головного мозга».
Рис.  5 — 85.  Схема «субарахноидальное кровоизлияние —  спазм артерий головного мозга».

Схема, характеризующая патогенетические механизмы трех стадий субарахноидального кровоизлияния во взаимосвязи с сопровождающим его артериальным спазмом.
Рис. 5 — 86. Схема, характеризующая патогенетические механизмы трех стадий субарахноидального кровоизлияния во взаимосвязи с сопровождающим его артериальным спазмом. ЛК — ликвороносный канал, МА — магистральная артерия, ЧБЛК — частичная блокада ликвороносного канала, ПБЛК — полная блокада ликвороносного канала, ЧЛ — частичный лизис, ПЛ — полный лизис.

Сосудистое сплетение бокового желудочка. Выраженный отек стромы ворсины. Пласт хориоидального эпителия представлен местами уплощенными клетками, как бы растянутыми изнутри. х250.
Рис. 5 — 87. Сосудистое сплетение бокового желудочка. Выраженный отек стромы ворсины. Пласт хориоидального эпителия представлен местами уплощенными клетками, как бы растянутыми изнутри. х250.

Боковой желудочек головного мозга. Выраженная складчатость эпендимной выстилки, сопровождающаяся нарушением ее целости. х250.
Рис. 5 — 88. Боковой желудочек головного мозга. Выраженная складчатость эпендимной выстилки, сопровождающаяся нарушением ее целости. х250.

Интравентрикулярное кровоизлияние. Заполнение полостей желудочков свертками крови приводит к нарушению желудочковой ликвороциркуляции, оттоку ликвора из желудочковой системы, развитию внутренней гидроцефалии.
Наблюдающиеся при этом структурные изменения сосудистых сплетений приводят к нарушению функционирования гемато-ликворного барьера, т.е. к нарушению ликворопродукции (рис. 5—87).

В эпендимной выстилке желудочков выявляются различной степени выраженности изменения ее рельефа в виде появления складчатости. Нередко складки эпендимы принимают характер глубоких впячиваний («бухт»), которые на значительном протяжении погружаются в вещество мозга. Целость эпендимной выстилки может быть нарушена в различной степени — от разрыхления пласта и отсутствия единичных клеток эпендимы в пласте до их отсутствия на значительном протяжении. В последнем случае субэпендимные структуры мозга оказываются в непосредственном контакте с желудочковым ликвором.

Во многих случаях наблюдается субэпендимный отек. При его значительной выраженности, слой эпендимных клеток, нередко в состоянии деструкции, отходит от субэпендимарных структур мозга в сторону просвета желудочков.

Изменения гистоструктуры эпендимной выстилки приводит к нарушению функционирования ликвороэнцефалического барьера внутренней поверхности мозга вплоть до прекращения этого процесса в определенных участках мозга, (рис. 5-88, 5-89).

Негнойные воспалительные заболевания. В результате пролиферативных процессов между паутинной и сосудистой оболочками возникают спайки и сращения, а также посттравматические субарахноидальные кисты, что приводит к нарушению ликвороциркуляции в субарахноидальном пространстве и, как следствие, к затруднению оттока ликвора за его пределы. В связи с этим имеет место и нарушение оттока ликвора из желудочковой системы в субарахноидальное пространство, что приводит к увеличению желудочков в размерах, развитию внутренней гидроцефалии. При преимущественном поражении эпендимы, в дальнейшем развивается пролиферация клеток эпендимы и субэпендимных астроцитов с переходом в гранулярный эпендиматит и субэпендимный глиосклероз. На фоне этих изменений нередко возникает внутренняя гидроцефалия (рис. 5-90).

Гнойные воспалительные заболевания. В нормальных условиях достаточно интенсивный ток ликвора происходит в направлении от сосудистых сплетений через полости желудочков в субарахноидальное пространство и завершается оттоком ликвора через паутинную оболочку и ее дериваты. В условиях гнойного воспаления лептоменингса, особенно на базальной поверхности мозга, разыгрывающегося в пределах тех или иных базальных цистерн, возникает частичная или полная блокада субарахноидального пространства гнойными массами, нередко значительной плот— ности и протяженности. Это сразу же сказывается отрицательно на скорости перемещения ликвора, влечет за собой нарушение оттока ликвора из IV-го и других желудочков (рис. 5-91).

Суммарный анализ степени поражения различных звеньев системы ликворообращения при ЧМТ свидетельствует о преобладании поражения поверхностных структур данной системы. При черепно-мозговой травме на передний план выходят нарушения функционирования звена «отток ликвора», за которым следуют звенья «ликвороциркуляция» и «ликоропродукция» (рис. 5-92).

Стенка бокового желудочка. «Бухта» с неравномерными очертаниями. В области «дна» «бухты» имеется «карман», в глубине которого отсутствуют эпендимные клетки. Слабо выраженный перицеллюлярный отек белого вещества головного мозга. х250.
Рис. 5 — 89. Стенка бокового желудочка. «Бухта» с неравномерными очертаниями. В области «дна» «бухты» имеется «карман», в глубине которого отсутствуют эпендимные клетки. Слабо выраженный перицеллюлярный отек белого вещества головного мозга. х250.

Взаимосвязь воспалительных заболеваний системы ликворообращения.
Рис. 5—90. Взаимосвязь воспалительных заболеваний системы ликворообращения.

Схема гнойного поражения системы ликворообращения при черепно-мозговой травме с исходом в гидроцефалию.
Рис. 5 — 91. Схема гнойного поражения системы ликворообращения при черепно-мозговой травме с исходом в гидроцефалию.

Взаимосвязь заболеваний системы ликворообращения при черепно-мозговой травме
Рис. 5 — 92. Взаимосвязь заболеваний системы ликворообращения при черепно-мозговой травме. Стрелки, окружающие название заболевания, показывают взаимосвязь звеньев: ликворопродукция (лп), ликворопродукция (лц), отток ликвора (ол). Степень затушеванности кружков, обозначающих тот или иное звено системы ликворообращения, характеризует степень его участия в патогенезе заболевания. Стрелки указывают на взаимосвязь заболеваний.

С.Ю.Касумова
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология