Отоневрологическое исследование при черепно-мозговой травме

26 Марта в 16:27 5990 0


ВВЕДЕНИЕ

Отоневрология является специальностью, пограничной с оториноларингологией, неврологией и нейрохирургией. В отоневрологическое исследование при черепно-мозговой травме входит изучение ЛОР-органов и симптомов, возникающих вследствие поражения периферических и центральных отделов вестибулярного,  слухового, обонятельного, вкусового анализаторов, чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани. Исследуются нарушения черепных нервов, иннервирующих ЛОР-органы: I, VIII, IX, XIII и отчасти V и X нервы.

Современный этап развития отоневрологии характеризуется внедрением методов, которые позволяют, с одной стороны, строго дозировать раздражение (отокалориметры, пороговая и надпороговая купулометрия, маятникообразно-вращательный тест на вестибулярных стендах с электронным управлением, электрометрическое исследование вкуса, комплексная клиническая аудиометрия), а с другой — объективно регистрировать вестибулярные и слуховые рефлексы методом электронистагмографии, электромиографии, реоэнцефалографии, ультразвуковой транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, импедансометрии, объективной компьютерной аудиометрии с изучением слуховых вызванных потенциалов.

Отоневрологические данные с использованием современных, более точных методов электронного обследования позволяют выявлять нарушения в 100% при ЧМТ любой степени тяжести как в остром, так и в резидуальном периодах. Эти данные способствуют объективному уточнению тяжести травмы, степени и глубины комы, позволяют оценить динамику стволовых симптомов, что имеет важное значение для прогноза. В резидуальном периоде отоневрологическое исследование существенно помогает экспертизе трудоспособности больных.

МЕТОДИКА ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Набор методов отоневрологического обследования при черепно-мозговой травме в значительной степени зависит 1) от ее тяжести и состояния сознания больного, 2) времени, прошедшего после травмы (острый, подострый, резидуальный период).

При легкой ЧМТ и у части больных со средней степенью травмы при сохранности сознания в остром периоде можно проводить полное отоневрологическое обследование, которое включает как исследование субъективных ощущений больного (вкус, обоняние, слух, чувствительность в полости носа, рта, оптокинетический нистагм, головокружение), так и объективных нарушений — вестибулярные рефлексы (калорический и спонтанный нистагм, реактивное отклонение рук, поствращательный нистагм, исследование вестибуло-вегетативных реакций). Вращательная проба в остром и подостром периоде травмы больным противопоказана.

Если же больной со средней и с тяжелой травмой находится в бессознательном состоянии, то исследование его очень ограничено и заключается в осмотре ЛОР-органов, которые очень часто повреждаются при тяжелой ЧМТ, и проверке спонтанных движений глаз, особенно калорического нистагма. Калорическую пробу можно выполнять в любом состоянии больного, даже в коме.

Если больной находится в ясном сознании, то отоневрологическое обследование начинается с выяснения у больного жалоб со стороны нервной системы ЛОР-органов (в виде шума в голове, снижения слуха, наличия головокружения вращательного характера или в виде чувства падения, проваливания, снижения или выпадения обоняния, обонятельных галлюцинаций, нарушений глотания, речи, онемения полости рта, слизистой глотки, языка). Уточняют, не было ли у больного после травмы кровотечения или выделения кровянистой жидкости (ликвора) из ушей или носа.

Затем, приступают к осмотру ЛОР-органов. При черепно-мозговой травме, особенно тяжелой, очень часто повреждаются кости и хрящи носа, образующие в основании черепа верхние околоносовые пазухи (лобная, клетки решетчатой кости, клиновидная). Повреждаются также кости крыши полости носа, пирамиды височной кости. Очень часто возникают кровотечения из ушей, носа, мелкие петехии на барабанной перепонке, разрывы кожи наружного слухового прохода, ликвореи из носа, уха, выделения мозгового детрита из полости носа. Сочетанные ранения околоносовых пазух и мозга, а также уха и мозга требуют совместного участия в диагностике и лечении больного врачей ряда специальностей (оториноларинголога, офтальмолога, нейрохирурга, невролога, психиатра, стоматолога). Кроме того, отоневрологическое обследование, а особенно вестибулометрия, позволяет выявить динамику стволовых симптомов, уточнить диагностику трещин пирамиды височной кости.

Чувствительность в носу и в полости рта исследуются проведением пуговчатого зонда по слизистой нижних носовых раковин, внутренней поверхности щек, языка. Слизистая оболочка полости носа иннервируется I и отчасти II веткой V нерва, а слизистая полости рта II и III ветвями V нерва. Как и корнеальный рефлекс, чувствительность в носу снижается при самом начальном, минимальном поражении тройничного нерва; нарушение этих рефлексов — самый ранний симптом поражения V нерва.

Затем исследуют положение мягкого неба в покое, и при его напряжении, обращают внимание на асимметрию неба при этих пробах, а также интенсивность сокращения мышц неба (X нерв, его двигательная часть). В острой стадии травмы больные находятся в лежачем положении и осмотр гортани при помощи непрямой ларингоскопии не всегда удается.

ОБОНЯНИЕ. ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА

Обонятельный рецептор (дистанторецептор) располагается в верхних отделах полости носа. В обонятельном эпителии имеются биполярные веретенообразные обонятельные клетки, а также поддерживающие их базальные клетки. Центральные отростки обонятельных клеток собираются в пучки — обонятельные нити, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельную луковицу. Центральные обонятельные образования расположены в медиолобно-базальных отделах передней черепной ямки (обонятельная луковица, обонятельные тракты и обонятельный треугольник). Корковый обонятельный центр расположен в медио-височно-базальных отделах — в гиппокампе.

Методы исследования обоняния делятся на субъективные и объективные, а также количественные и качественные. У тяжелых нейрохирургических больных с острой ЧМТ проводится исследование обоняния по методу W. Borhtein. Метод прост, может быть выполнен у тяжелых больных, если у них сохранено сознание. Набор пахучих веществ следующий: наструганное в пробирку стиральное мыло, розовая вода, горькоминдальная вода, деготь, скипидар (ольфактивные вещества), уксусная кислота, нашатырный спирт (вещества, действующие на обонятельный и тройничный нервы), хлороформ (действует на обонятельный и языкоглоточный нервы). Перед исследованием обоняния необходимо, чтобы обонятельная щель была проходима, при отеке слизистой оболочки носа производят ее анемизацию. Обоняние исследуют раздельно в каждой половине носа. При ЧМТ может встречаться как нейрогенное нарушение обоняния, так и риногенное, вследствие травмы носа с последующим отеком его слизистой оболочки.

Поражение центральных обонятельных образований в передней и средней черепных ямках дает различную симптоматику. При патологии в передней черепной ямке возникает снижение или выпадение обоняния с одной или с двух сторон. Поражение в средней черепной ямке кортикальной обонятельной коры в медио-височно-базальных отделах сопровождается нарушением узнавания запахов и обонятельными галлюцинациями.

При падении на затылок у больных часто возникает потеря обоняния от противоудара вследствие повреждения обонятельных нитей в лобно-базальных отделах. При ЧМТ нейрогенные нарушения обоняния четко зависят от степени тяжести травмы: при легкой — нет нарушений обоняния; при средней — они встречаются в 15%. При тяжелой травме в 48% в резидуальном периоде нарушено обоняние вследствие очагов повреждения в медио-лобно-базальных и медио-височно-базальных отделах мозга, где расположены первичные и вторичные обонятельные образования.

При открытых черепно-мозговых повреждениях в области передней черепной ямки, обоняние, как правило, выпадает. По нарушению обоняния при открытой ЧМТ можно, до некоторой степени, судить о характере повреждения: травмы любой области, сопровождающиеся двусторонней потерей обоняния в два раза чаще бывают проникающими, т.е. сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки.

ВКУС.ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА

Вкусовой анализатор (контактный химический рецептор) расположен на языке, в меньшей степени на мягком небе, задней стенке глотки, надгортаннике.

В ядре языкоглоточного нерва в продолговатом мозге заканчиваются все вкусовые волокна с периферии. Однако, периферическая вкусовая иннервация различна для передних 2/3 языка и для задней 1/3. Особо важное практическое значение при травме имеет ход вкусовых волокон для передних 2/3 языка, т.к. нарушение вкуса при поражении этих волокон часто наблюдаются при переломах височной кости. Ход вкусовых волокон для передних 2/3 языка непосредственно связан с височной костью (барабанная полость, канал лицевого нерва, внутренний слуховой проход). Далее волокна для передних 2/3 языка идут в мосто-мозжечковый угол и заканчиваются в продолговатом мозге в ядре IX нерва. В задней 1/3 языка, которая иннервируется волокнами языкоглоточного нерва, вкус при травме изменяется редко.

Методы исследования вкуса делятся на субъективные и объективные. В клинике применяются в основном субъективные методы (надпороговый химический метод и пороговый — электрогустометрия). К объективным методам относятся регистрация вызванных потенциалов и выработка условных рефлексов. Вкус исследуют у больных с травмой в основном надпороговым химическим методом Бернштейна. При этом ватничком на зонде наносят растворы сахара (4%, 10%, 20%) и соли (2,5%, 4%, 10%) на передне-боковые поверхности правой и левой половины языка, а затем и на заднюю 1/3 языка. Больной должен указать на табло, что он чувствует (соль, сахар, нет вкуса). Химический метод качественный, больной различает вкусовые вещества, но при этом способе вкусовые пороги не улавливаются.

В противоположность этому, метод электрогустометрии позволяет очень быстро (за 3—4 минуты) определить пороги вкуса и получить точную количественную оценку порогов вкуса. При этом, тем не менее, нет качественной оценки вкусовых ощущений (возникает только ощущение кислого или металлического вкуса). Электрогустометрия выполняется на электроодонтометре ЭОМ—3. Анод прикладывается к боковым поверхностям передней части языка, а катод больной сжимает в руке. Электроды прикладываются на расстоянии 1,5 см от средней линии. Сила тока в цепи плавно увеличивается от 0 до возникновения вкусового ощущения кислого или металлического привкуса. Наименьшая сила тока, вызывающая эти ощущения является порогом вкуса и регистрируется визуально в мА на шкале прибора (диапазон от 0 до 200 мА.)

Схема исследования вкуса методом электрогустометрии.  Активный  электрод   (анод)   прикладывается к языку.
Рис. 10—1. Схема исследования вкуса методом электрогустометрии.  Активный  электрод   (анод)   прикладывается к языку.

Переломы пирамиды височной кости. А — продольный; Б — поперечный; В — косой; Г — перелом верхушки.
Рис. 10 — 2. Переломы пирамиды височной кости. А — продольный; Б — поперечный; В — косой; Г — перелом верхушки.

При ЧМТ, протекающей с переломом пирамиды височной кости, нарушения вкуса на передних 2/3 языка на стороне трещины является ведущим локальным симптомом (рис. 10—2). При продольных трещинах пирамиды височной кости снижается вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения, что особенно четко выявляется при электрогустометрии (в 2 раза чаще, чем химическим методом). Вкус страдает вследствие травмы барабанной струны. В дальнейшем нарушения вкуса постепенно регрессируют. При поперечных трещинах пирамиды височной кости чаще отмечается полное необратимое выпадение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, которое одинаково часто устанавливается как при электрогустометрии, так и химическим методом.  Вкусовые волокна у этих больных страдают чаще во внутреннем слуховом
проходе.

При травмах без трещин пирамид височных костей не отмечается локальных нарушений вкуса. При травме легкой степени вкус сохраняется полностью как в остром, так и в резидуальном периодах. При средне-тяжелой ЧМТ слегка повышаются пороги вкуса по всему языку на 7—8 сутки после травмы, а при тяжелой и в более позднем периоде, особенно у пожилых больных, что выявляется только при электрогустометрии и обусловлено общим снижением функций в самых разных анализаторах после тяжелой ЧМТ.

СЛУХ. ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА

Слуховой рецептор расположен в глубине пирамиды височной кости, в улитке. От рецептора начинаются слуховые волокна, которые идут во внутреннем слуховом проходе, вступая затем в мосто-мозжечковый угол. Слуховые ядра расположены в самых латеральных отделах дна IV желудочка. От периферии и до слуховых ядер кохлеарные пути идут на своей стороне. От слуховых ядер на уровне моста мозга слуховые волокна частично перекрещиваются. Таким образом, в каждом слуховом нервном пучке, восходящем к среднему мозгу, идут волокна от улитки своей и противоположной стороны. В задних бугорках четверохолмия и внутреннем коленчатом теле слуховые волокна прерываются и затем расходятся в височные доли мозга, причем, каждая височная доля получает импульсы от улиток из правого и левого уха.

При ЧМТ наиболее часто слух снижается при трещинах пирамиды височной кости, реже страдают центральные слуховые пути в области ядер (слух нарушается на стороне поражения), либо в среднем мозге (слух снижается с 2-х сторон, больше на разговорную речь).

Слух исследуется шепотной речью, камертонами, тональной и речевой аудиометрией (пороговой и надпороговой). Выполняются опыты Вебера и Швабаха, проводится ультра — и инфразвуковая аудиометрия, объективная аудиометрия с изучением коротко-средних и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, изучается пространственный и дихотический слух.

Однако у больных в остром периоде ЧМТ из-за нарушений сознания слух невозможно обследовать, либо пострадавшие доступны исследованию слуха камертонами и шепотной речью. В подостром и резидуальном периодах по показаниям проводитки. При центральных нарушениях часто трудно вследствие ЧМТ установить уровень поражения слуховых путей. Он определяется по сопоставлению нарушений слуха с вестибулярными, вкусовыми и другими отоневрологическими симптомами. Применение же многих аудиометрических тестов для больных с ЧМТ очень утомительно.

Слуховые нарушения при травме можно разделить на симптомы раздражения (шумы субъективные и объективные, гиперакузию, слуховые галлюцинации) и симптомы выпадения (снижение слуха различной степени). Часто эти симптомы комбинируются.

При повреждении слухового рецептора при ЧМТ, когда повреждается среднее и внутреннее ухо, субъективные шумы обычно выражены сильно. При центральных слуховых нарушениях субъективные шумы отсутствуют или проявляются слабо и мало беспокоят больных, даже если травма была тяжелой и сопровождалась множественными очагами ушибов в мозге, гематомами.

При трещинах в средней черепной ямке, протекающих с разрывом внутренней сонной артерии в кавернозном синусе развивается каротидно-кавернозное соустье, которое сопровождается субъективным и объективно выслушиваемым шумом, особенно вокруг орбиты на стороне повреждения.

Гиперакузия, т.е. повышенная слуховая чувствительность часто наблюдается в остром и подостром периодах легкой и средней ЧМТ, что требует лечебного охранительного режима для этих больных. Слуховые галлюцинации наблюдаются редко при ЧМТ при повреждениях височной доли мозга в глубине боковой борозды мозга.

Если повреждена улитка или среднее ухо, звук в опыте Вебера имеет четкую латерализацию (при повреждении проводящих сред звук локализуется в хуже слышащем ухе, при повреждении улитки — в лучше слышащем) (рис. 10—3). В отличие от это го поражение при травме корешка VIII нерва, слуховых ядер и среднего мозга со снижением слуха или глухотой с одной стороны не дает латерализацию звука в опыте Вебера. Если после травмы имеется большой костный дефект в височно-теменной области, это не влияет на латерализацию звука в опыте Вебера. Следовательно, только периферическое поражение среднего и внутреннего уха протекает с латерализацией звука в опыте Вебера. Ретрокохлеарное одностороннее снижение слуха и даже глухота любого уровня, а также резкое изменение в проводящих средах черепа (костный дефект) между ножкой звучащего камертона и ухом не дают латерализацию звука в опыте Вебера.

Особенности латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука при односторонней нейросенсорной тугоухости при
Рис. 10 — 3. Особенности латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука при односторонней нейросенсорной тугоухости при: А — улитковом поражении; Б — корешковом поражении; В — ядерном поражении

Ультразвук при односторонней нейросенсорной тугоухости любого уровня (улитковой, корешковой, ядерной, стволовой) всегда латерализуется в лучше слышащее ухо. После тяжелой ЧМТ как в остром, так и в резидуальном периодах у 25% больных отмечается ухудшение восприятия ультразвука через кость. Чаще выявлялось ухудшение восприятия ультразвука у больных с трещинами пирамиды височной кости. Ухудшение восприятия ультразвука с одинаковой частотой как в остром, так и в резидуальном периодах указывает на необратимые нарушения звуковосприятия во внутреннем ухе, корешке и ядрах VIII нерва при тяжелой травме.

Слуховые нарушения при корешковом, ядерном и мезэнцефальном уровнях поражения могут быть сходными даже при использовании всего комплекса современных аудиологических тестов. Поэтому при анализе аудиологических данных необходимо сопоставлять их с вестибулярными, вкусовыми и всеми другими отоневрологическими и клиническими данными. Анализ слуховых расстройств в отрыве от остальной клинической картины играет небольшую роль в топической диагностике уровня центральных слуховых нарушений при различной локализации поражения.

Наиболее часто слух снижается при трещинах пирамид височной кости (см. рис. 2). При ЧМТ с трещинами пирамиды височной кости патогенез слуховых нарушений очень сложный и многообразный: повреждены звукопроводящие системы среднего и внутреннего уха, периферический рецептор, корешок VIII нерва и центральные слуховые ядерные и проводниковые образования в стволовых и лежащих выше отделах мозга. При поперечных трещинах пирамиды височной кости на стороне трещины обычно отмечается глухота, а на другой стороне, как правило, при аудиометрии выявляются снижение слуха на высокие тоны, нередко парадоксальное падение разборчивости речи при нарастании интенсивности звука до 110 Дб. Глухота на стороне трещины обычно обусловлена травмой рецепторного спирального органа либо корешка VIII нерва; она остается стойкой и необратимой (рис.10—4).

Тональная аудиограмма больного после ЧМТ с поперечным переломом пирамиды височной кости справа. Глухота справа. Незначительное снижение слуха слева на высокие тоны (4000—8000 Гц.) на 10 Дб. по воздушной и костной проводимости.
Рис. 10 — 4. Тональная аудиограмма больного после ЧМТ с поперечным переломом пирамиды височной кости справа. Глухота справа. Незначительное снижение слуха слева на высокие тоны (4000—8000 Гц.) на 10 Дб. по воздушной и костной проводимости.

Тональная аудиограмма больного после ЧМТ с продольным переломом пирамиды височной кости справа.
Рис. 10 — 5. Тональная аудиограмма больного после ЧМТ с продольным переломом пирамиды височной кости справа. Справа отмечается снижение слуха по смешанному типу. По воздушной проводимости отмечается нейросенсорная тугоухость со снижение слуха от 30 до 45 Дб. Отмечается костно-воздушный разрыв на частоты 125 — 2000 Гц. на 20 Дб. На высокие частоты (4000—8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости. Слева — незначительное   снижение   слуха  на  высокие  тоны (4000—8000 Гц.) на 10 Дб.

При продольных трещинах пирамиды височной кости глухоты на стороне трещины, как правило, не отмечается, а имеется комбинированное снижение слуха по типу нарушения звукопроведения и звуковосприятия (в диапазоне низких и средних частот выявляется четкий костно-воздушный «разрыв», в диапазоне высоких частот этот разрыв исчезает, и кривые костной и воздушной проводимости сближаются; кривые резко падают в связи с преимущественным поражением высоких тонов) (рис.10—5).



Несмотря на то, что линия перелома при продольных трещинах проходит через среднее ухо, всегда поражаются образования внутреннего уха, что выявляется только аудиометрически. Слух при продольных трещинах в диапазоне средних и низких частот в резидуальном периоде травмы обычно улучшается или восстанавливается, в зоне высоких частот остается стойко сниженным. Как и при поперечных трещинах, при продольных трещинах пирамид височной кости снижается слух на высокие тоны на здоровой стороне вследствие сотрясения лабиринта контрлатерально. Таким образом, снижение слуха является одним из ведущих симптомов при трещинах пирамид височных костей.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР. ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА

Вестибулярный рецептор расположен в глубине пирамиды височной кости в 3-х полукружных каналах и в 2-х мешочках. Вестибулярный ганглий расположен в глубине внутреннего слухового прохода. Периферические отростки идут к рецепторам в лабиринте, центральные образуют вестибулярный нерв, идущий во внутреннем слуховом проходе со слуховой частью VIII нерва и VII, XIII нервами. Волокна заканчиваются в ядрах, расположенных в латеральных отделах дна IV желудочка.

Отличительной особенностью вестибулярного анализатора является чрезвычайное обилие связей вестибулярных ядер с самыми различными системами ЦНС, благодаря которым осуществляется влияние вестибулярного анализатора на все функции организма (соматические и вегетативные). Основные из этих связей следующие:
1. Прямые и перекрещенные связи с ядрами глазодвигательных нервов в системе заднего продольного пучка (по ним осуществляется нистагм и содружественные рефлекторные движения глаз).
2. Вестибуло-спинальные связи, влияющие на всю поперечно-полосатую мускулатуру тела и конечностей.
3. Вестибуло-вегетативные связи на уровне дна IV желудочка, но в основном, на уровне диэнцефальных отделов мозга (анатомически эти связи не установлены, но клинически влияние вестибулярного аппарата на вегетативную нервную систему очень четко проявляются при поражении диэнцефальной области).
4. Связи с мозжечком прямые и обратные.
5. Связи с ретикулярной формацией.

Связи вестибулярного анализатора с полушариями и корой головного мозга до сих пор четко анатомически не установлены. Однако, клинически они, по нашим данным, четко проявляются. Диэнцефальная область связана с регуляцией вестибуло-вегетативных рефлексов. Поражение подкорковых отделов мозга сопровождается полной пространственной дезориентировкой, чувством проваливания с сильнейшими компенсаторными двигательными реакциями после вестибулярного раздражения вращением.

По нашим данным, кортикальное представительство вестибулярного анализатора многофокально, согласно многообразию его функций и рефлексов. Так, произвольный центр взора (8 поле) особенно влияет на нистагм. Боковые отделы мозга — стык лобно-теменно-височной области дают при поражении четкую асимметрию вестибулярных реакций по выраженности экспериментального нистагма. Очевидно, вестибулярный анализатор связан и со зрительной корой и центральными извилинами, т.к. в функциональном отношении его деятельность непосредственно связана с этими структурными образованиями.

Методы исследования вестибулярного анализатора отличаются большим многообразием, поскольку приходится изучать реакции со стороны многих систем: 1) сенсорные ощущения — головокружения; 2) вестибуло-глазодвигательные реакции (нистагм); 3) реактивное отклонение рук и туловища после вестибулярного раздражения (вестибуло-спинальные рефлексы); 4) вестибуло-вегетативные реакции.

Вестибулярные симптомы подразделяют на спонтанные (головокружение, спонтанный нистагм, спонтанное отклонение рук и тонические рефлексы), также экспериментальные, которые возникают после раздражения вестибулярного аппарата калоризацией и вращением. При изучении вестибулярной функции важнейшее значение для оценки тяжести травмы, выраженности отека мозга, стволовых симптомов и их динамики имеет спонтанный и калорический нистагм. Спонтанный нистагм исследуют при всех отведениях взора, при перемене положения больного и, обязательно, в динамике, т.к. очень часто спонтанный нистагм возникает не сразу, а через 3—4 суток после ЧМТ в результате развивающихся нарушений кровообращения и ликвородинамики.

Калорическая проба проводится 100 мл воды 25° и 19°С, которые вливаются в наружный слуховой проход в течение 10 сек. В норме через 25—30 сек. появляется легкий клонический нистагм I степени длительностью 50—60 сек в сторону, противоположную калоризуемому уху. Руки больного отклоняются тонично в сторону раздражаемого лабиринта (рис.10—6). Калорическую пробу по нашей методике можно проводить почти всем больным с острой ЧМТ, независимо от тяжести их состояния, даже в коматозном состоянии.

Противопоказаниями являются только местные изменения в ухе: травматические отиты с разрывом барабанной перепонки, сухие перфоративные отиты, хронические гнойные средние отиты. Основным достоинством калорической пробы по сравнению с вращательной является то, что данный тест можно проводить при любом остром поражении ЦНС, когда больные находятся в тяжелом состоянии и вестибулярный нистагм проявляется в фазе декомпенсации болезни особо ярко и своеобразно. Поэтому калоризация ушей является основным методом исследования нистагма в остром периоде ЧМТ.


Калорическая проба 100 мл. 19 гр. слева (А). Калорический нистагм направлен в противоположную сторону (Б). Руки компенсаторно отклоняются в сторону раздражаемого лабиринта (В).
Рис. 10 — 6. Калорическая проба 100 мл. 19 гр. слева (А). Калорический нистагм направлен в противоположную сторону (Б). Руки компенсаторно отклоняются в сторону раздражаемого лабиринта (В).

Вращательную пробу можно делать в подостром, а у некоторых больных только в резидуальном периоде после ЧМТ, когда вестибулярные нарушения находятся уже в компенсированной или субкомпенсированной фазах, в которых послевращательный нистагм довольно однообразен у разных больных и дает мало информации для диагностики.
Наряду с этими пробами, исследование пред-верно-мозжечковых нарушений включает изучение фистульного симптома (особенно при трещинах пирамиды височной кости), спонтанного и реактивного отклонения рук и туловища после вестибулярных проб, регистрации спонтанного, экспериментального нистагма методом электронистагмографии. Изучается также выраженность головокружений, вегетативных явлений после вестибулярных проб.

Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося цилиндра с нанесенными на него черными и белыми полосками. Больному предлагают считать эти полоски, при этом возникает двухфазное движение глаз с быстрой и медленной фазами сходное с вестибулярным нистагмом.

Электронистагмография спонтанного, калорического, оптокинетического нистагма объективизирует и позволяет более тонко уловить стволовые вестибулярные нарушения. Электронистагмография основана на разнице электрического потенциала на роговице и в сетчатке. Роговица заряжена положительно, а сетчатка отрицательно. При движении глаз во время нистагма происходит изменение корнео-ретинального потенциала. Это передается на усиливающие приборы и затем регистрируется на бумаге или в компьютере. Вестибулометрические данные позволяют очень тонко и, главное, объективно судить о степени выраженности стволовых симптомов и их динамике в различные фазы болезни.

Симптомы раздражения вестибулярного анализатора в виде головокружений очень часто наблюдаются после ЧМТ вследствие сотрясений лабиринта, повреждения его при переломах височной кости, травме центральных вестибулярных путей, расположенных на дне IV и III желудочков, вследствие удара гидродинамической волны ликвора в стенки желудочков мозга и развитием точечных кровоизлияний в них. Вестибулярные системные головокружения сопровождаются ложным вращательным или прямолинейным движением окружающих предметов. При несистемном головокружении возникает чувство «проваливания», утрата равновесия, потеря почвы под ногами.

Периферические головокружения бывают более сильными и чаще системными, а центральные — менее интенсивные и обычно несистемные. Интенсивность головокружений вариабельна, особенно они бывают выражены в острой декомпенсированной фазе ЧМТ. Однако, если больной находится длительно в бессознательном состоянии, то даже при поперечной трещине пирамиды височной кости с деструкцией лабиринта у больных, когда к ним возвращается сознание, вестибулярная атака уже прошла и головокружения отсутствуют.

В резидуальном периоде ЧМТ вестибулярные головокружения частый симптом. Резкие головокружения — симптом чрезвычайно мучительный для больного, т.к. он сопровождается тяжелыми вегетативными нарушениями (тошнотой, рвотой, общей слабостью, сердечно-сосудистыми изменениями, потливостью). Возникновению головокружений способствует повреждение периферического рецептора (переломы пирамиды), острое возникновение процесса, декомпенсированная фаза заболевания. В пожилом возрасте головокружения после травмы возникают чаще в связи с присоединением дополнительно сосудистых изменений в вертебробазилярной системе.

Нистагм — быстро повторяющиеся ритмические подергивания глазных яблок. Нистагм бывает вестибулярный — при раздражении вестибулярного анализатора, оптокинетический — при раздражении зрительного анализатора и оптический при низком зрении с детства. Наибольшее значение для диагностики имеет вестибулярный нистагм, состоящий из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз. ВН наблюдается при поражении полукружных каналов, вестибулярного узла, корешка VIII нерва, вестибулярных ядер на дне IV желудочка и их связей с VI и III нервами в системе заднего продольного пучка. ВН возникает при нарушении этого пути на любом уровне. Исследуют нистагм визуально или объективно, электронистагмографически.

ВН делят на спонтанный (бывает только при патологии) и искусственно вызванный (калорический, вращательный, послевращательный, прессорный, гальванический). Направление спонтанного нистагма определяют по его быстрой фазе. Периферический и центральный нистагм по направлению может быть горизонтальным и горизонтально-ротаторным; центральный же нистагм кроме того бывает вертикальным, диагональным, конвергирующим, чисто ротаторным. Поэтому по направлению нистагма можно точно различить периферическое и центральное происхождение его и уточнить уровень поражения ствола мозга при ЧМТ: двухсторонний горизонтальный спонтанный нистагм наблюдается при поражении средних отделов дна IV желудочка; вертикальный и диагональный спонтанный нистагм — при поражениях верхних отделов ромбовидной ямки; ротаторный спонтанный нистагм связан с поражением нижних отделов IV желудочка(рис.10—7).

Направление спонтанного нистагма при поражении различных отделов ромбовидной ямки.
Рис. 10 — 7. Направление спонтанного нистагма при поражении различных отделов ромбовидной ямки.

Электронистагмограммы и схемы клонического (1) и тоничного (2) нистагма.
Рис. 10 — 8. Электронистагмограммы и схемы клонического (1) и тоничного (2) нистагма.

Чем больше амплитуда движений глаз при ВН, тем сильнее поражен вестибулярный анализатор. Резкое преобладание горизонтального спонтанного нистагма в каком-нибудь направлении указывает на четкую асимметрию в поражении лабиринтов или ЦНС (односторонняя поперечная трещина пирамиды височной кости часто сопровождается горизонтальным спонтанным нистагмом при прямом взгляде в здоровую сторону).

При ВН обычно одинаково нистагмируют оба глаза. Если один глаз нистагмирует меньше, то это указывает на поражение при травме VI или III нервов с одной стороны, либо на нарушение вестибуло-глазодвигательных связей в заднем продольном пучке.

В зависимости от степени нарушения чередования фаз нистагма выделяют следующие варианты: 1)маятникообразный нистагм (в основном невестибулярный, связан с низким зрением, чрезвычайно редко встречается при первичном стволовом поражении); 2) клонический; 3) тоничный; 4) нерегулярный по фазам и ритму нистагм; 5) выпадение быстрой фазы нистагма; 6) выпадение быстрой и медленной фаз нистагма (рис.10—9).

Электронистагмограммы различного по фазам нистагма
Рис. 10 — 9. Электронистагмограммы различного по фазам нистагма (пояснения в тексте).

Последние две группы нарушений фаз нистагма характерны для коматозного состояния. Наиболее часто в клинической практике встречаются клонический и тоничный спонтанные нистагмы. Периферический нистагм бывает только клоническим, центральный нистагм наряду с клоническим может быть тоничным, нерегулярным по фазам и ритму, с очаговых ушибах мозга и гематомах.

Полное или частичное выпадение быстрой фазы калорического нистагма или же полная вестибулярная арефлексия на фоне отсутствия всех рефлексов и нарушения жизненно важных функций наблюдается у больных в коматозном состоянии в остром периоде ЧМТ. Резко тоничный нистагм указывает на симптомы повышения внутричерепного давления и выраженные стволовые симптомы в фазе декомпенсации. Вопрос о чередовании фаз нистагма дает исключительно информативные данные о степени компенсации центральных вестибулярных механизмов (компенсированная, декомпенсированная), определении фазы развития болезни (острая, подострая, хроническая), дифференциации периферического и центрального вестибулярных синдромов, а также первичного внутристволового и внестволового поражения.

При легкой ЧМТ в остром периоде часто повышается длительность калорического нистагма до двух минут и больше, но нистагм остается клоническим, нистагм «бьет» нередко не непрерывно, а залпами, «мерцающий» нистагм, уиливается чувство головокружения, руки отклоняются гармонично. Через 10—14 суток все эти нарушения исчезают и отмечается симметрично заторможенный или отсутствие калорического нистагма.

При ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде наряду с гиперрефлексией нистагма нарушается чередование его фаз: нистагм становится дизритмичным, неравномерной амплитуды, тоничным, т.е. он изменяется не только количественно, но и качественно, что указывает на более глубокие изменения в стволовых отделах мозга.

При тяжелой ЧМТ происходят еще более глубокие изменения качества нистагма и распад его ритма: выпадает его быстрая фаза, и глаза в ответ на калорическое раздражение отклоняются в сторону медленной фазы на 2 минуты и более; либо же на фоне общей арефлексии у больного выпадают быстрая и медленная фазы нистагма. Эти два синдрома характерны для комы.

Следовательно, по особенностям калорического нистагма можно по объективным признакам определить степень тяжести травмы и выраженность стволовых симптомов от минимальных при легкой травме до грубейших с функциональным блоком между корково-подкорковыми и стволовыми механизмами (выпадение быстрой фазы нистагма, арефлексия нистагма).

Вращательную пробу в остром периоде травмы больным проводить нельзя. При легкой травме ее проводят только через две недели, при средней — через три и более недель, а при тяжелой этот срок удлиняется и бывает различным в зависимости от глубины и длительности комы.

Вращение производится, когда больной находится уже в достаточно компенсированном состоянии, поэтому нарушения чередования фаз нистагма не бывает, послевращательный нистагм обычно нормальной длительности —15" — 25" — 30", ритм его правильный, но часто повышаются вегетативные реакции и возникает сильное головокружение после вращения.

Оптокинетический нистагм в остром периоде легкой ЧМТ грубо не нарушается. При очагах ушиба и кровоизлияниях в полушариях мозга при средней и тяжелой травме оптокинетический нистагм выпадает или ослабевает в сторону контрлатеральную очагу поражения, особенно при затылочной локализации. Кроме того, оптокинетический нистагм часто бывает ослаблен во всех направлениях или выпадает из-за выраженности стволовых нарушений, изменения сознания и внимания у больных с тяжелой и средней травмой в остром периоде. В резидуальном периоде при полушарных очагах нарушения оптокинетического нистагм нередко остаются стойкими.

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ

Отоневрологическое исследование имеет большое значение в резидуальном периоде ЧМТ поскольку позволяет с большой частотой и объективностью установить остаточные органические локальные повреждения ЦНС. Выявление локальных слуховых, вестибулярных, обонятельных расстройств на этой стадии имеет важное значение для определения степени трудоспособности и социальной реабилитации больных.

В резидуальном периоде даже после тяжелой ЧМТ отмечается общая тенденция к регрессу большинства стволовых вестибулярных симптомов. Это еще раз указывает на их вторичное, функциональное происхождение. На первый план выступают локальные отоневрологические симптомы, которые встречаются в 94% случаев. Нарушения слуха, по аудиометрическим данным отмечается в 90%, вестибулярные симптомы — в 80%, нарушения обоняния в 48%, нарушения вкуса — в 13%.

Частота отоневрологических симптомов в резидуальном  периоде ЧМТ
Рис. 10 — 10. Частота отоневрологических симптомов в резидуальном  периоде ЧМТ.

В резидуальном периоде ЧМТ чаще всего происходит компенсация вестибулярных нарушений, что проявляется в симметрично заторможенных вестибулярных реакциях, даже при поражении периферического отдела анализатора. Нередко после вестибулярных проб повышаются сенсорные и вегетативные реакции, что особенно выражено у лиц пожилого возраста, у которых к травме присоединяются возрастные сосудистые церебральные нарушения. Горизонтальный спонтанный нистагм наиболее часто встречается после трещин пирамиды височной кости, а также в случаях тяжелой ЧМТ при любой ее локализации.

Одним из стойких резидуальных полушарных симптомов является нарушение оптокинетического нистагма, который при подкорковых очагах изменяется в сторону, контрлатеральную поражению. Очень редко при выраженном поражении стволовых структур оптокинетический нистагм ослабляется во все стороны в резидуальном периоде.

Грубые слуховые нарушения в резидуальном периоде ЧМТ особенно часто встречаются при переломах пирамиды височной кости. При поперечных трещинах на стороне поражения обычно отмечается полная глухота, при продольных переломах снижение  слуха  имеет смешанный, либо звукопроводящий характер. У больных с ЧМТ старше 50 лет отмечается более значительное снижение слуха по сравнению с пациентами молодого возраста. Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII нерва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые необратимые повреждения этих анализаторов при ЧМТ.

У больных с продольными переломами пирамид височных костей в большинстве случаев повышались пороги вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения, что чаще обнаруживается при электрогустометрии. Нарушения вкуса при продольных трещинах пирамиды височной кости обусловлены в основном поражением барабанной струны в полости среднего уха. Изменения вкуса обычно полностью регрессируют и не сопровождаются нарушением функции лицевого нерва. Поперечные переломы пирамиды височной кости сопровождаются, как правило, полным выпадением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. В отличии от продольных переломов пирамиды при поперечных повреждениях выпадение вкуса на стороне травмы носит стойкий и необратимый характер и часто сопровождается нарушением функции лицевого нерва. Это объясняется тем, что повреждение вкусовых волокон и VII нерва происходит во внутреннем слуховом проходе или в канале лицевого нерва, где эти структуры расположены рядом.

Нарушения обоняния в резидуальном периоде ЧМТ встречаются в 48% случаев. Отмечается четкая зависимость между частотой обонятельных расстройств в резидуальном периоде и степенью ЧМТ. Основной причиной этих нарушений является переломы или кровоизлияния в медио-базальных отделах передней и средней черепной ямок, а также при очагах ушибов в базальных отделах лобной и височной доли. В развитии обонятельных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ следует также учитывать развитие посттравматического базального арахноидита. Потеря обоняния при травме в два раза чаще встречается при проникающем характере ранения и развитии назальной ликвореи.

Н.С.Благовещенская, Д.Н.Капитанов
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология