Отоневрологические и оториноларингологические последствия ЧМТ. Инородные тела полости носа и околоносовых пазух

18 Апреля в 18:39 1188 0


Эндоскопия носа также может успешно приме­няться для удаления инородных тел в полости носа и околоносовых пазухах, попавших туда в момент травмы. Нередко подобные фрагменты располагаются на границе интра- и экстракрани­ального пространства, при этом прямое нейро­хирургическое вмешательство несет в себя опас­ность широкого повреждения структур основания черепа, включая возможность развития базальной ликвореи. Большое значение при удалении инородных тел играет также интраоперационная навигация.

Современные навигационные системы позво­ляют хирургу во время операции ориентировать­ся в сложной анатомии операционного поля и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции. В этих системах используется так называемая «безрам­ная» (frameless) технология. Чтобы понять прин­цип работы хирургической навигационной сис­темы, следует вспомнить основы навигации, ба­зирующейся на «привязке» пространства к опре­деленным «реперным» точкам, которые стабиль­ны в данном пространстве, например — звезды, геодезические вышки и т.п. Классические стереотаксические аппараты для этих целей исполь­зовали кольцо-раму, которая перед операцией жестко крепилась к черепу пациента. Все даль­нейшие расчеты базировались на взаимоотноше­нии интракраниальных структур с геометричес­ким центром «рамы». Сама же навигация произ­водилась с помощью достаточно громоздких приспособлений в виде различных дуг и направ­ляющих, которые крепились к раме. В связи с та­ким техническим решением классический стереотаксис ограничивал действия хирурга и по­зволял осуществлять лишь самые простые мани­пуляции (биопсия, имплантация электрода или катетера, пункция кист). Развитие технологии, появление «быстрых» портативных компьюте­ров, успехи в визуализации (MPT, KT) позво­лили осуществить «технологический прорыв» в стереотаксической хирургии — появились совре­менные навигационные системы, позволяющие хирургу во время любой операции быстро и ком­фортно ориентироваться в трехмерном про­странстве хирургической раны с точностью до 1—2 мм.

Методика хирургической навигации

Суть технологии «frameless» навигации заключает­ся в следующем:

• с помощью МРТ или КТ сканера за 1—2 су­ток до операции хирург получает пакет изоб­ражений пациента;

• графическая станция, которая является од­ним из основных компонентов навигацион­ной системы, строит трехмерное изображе­ние области предстоящего вмешательства. Хирург выбирает доступные для идентифика­ции «реперньте» точки на поверхности голо­вы больного в соответствии с полученным изображением (например, кончик носа, зубы, изгибы ушной раковины и т.д.);

• перед самым началом операции (после введе­ния в наркоз) к голове больного на некото­ром удалении от области вмешательства жест­ко крепится специальная навигационная рама (с рядом светодиодов-LED), которая в отли­чие от классического стсреотаксиса может быть закреплена практически в любом месте и любым подходящим для данной операции образом. Эта рама (а точнее полудуга) не зак­рывает операционное поле и не ограничивает
хирурга в его действиях;

• далее с помощью специальной указки с из­лучателем (LED) производится «регистра­ция», т.е. система «связывает» трехмерное изображение из своей памяти с реальным по­ложением головы больного. Технически это осуществляется с помощью антенны-прием­ника, указки, референсной полудуги и ком­пьютерного алгоритма работы с трехмерным изображением.

Теперь хирург в любой момент операции может с точностью до 1—2 мм контролировать положе­ние своего инструмента, планировать траекторию доступа и достигать выбранной точки наиболее оп­тимальным и малоинвазивным путем.

В последнее десятилетие навигационные сис­темы стали широко использоваться при внутри-носовых вмешательствах по поводу опухолей околоносовых пазух и основания черепа, распростра­ненного полипозного процесса, риноликвореи и др.

Комплексное использование эндоскопической эндоназальной методики и навигационной технологии

Как вариант одновременного использования нави­гационной системы и эндоскопической эндоназаль­ной технологии представим наблюдение пациента 14 лет, который поступил в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с диагнозом: «слепое пу­левое проникающее ранение орбиты. Инородное металлическое тело (пуля) в решетчатом лабирин­те справа. Тупая травма правого глазного яблока». Пулевое ранение правого глаза из пневматическо­го пистолета Сознание не терял. Отмечались одно­кратная рвота и носовое кровотечение, преимуще­ственно из правой половины носа, головная боль. Вскоре появился выраженный отек и гематома век правого глаза.

При поступлении общее состояние удовлетво­рительное. Неврологической симптоматики не вы­является. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено, следов носового кровотечения нет. При компьютерной томографии и рентгенографии выявлено металлическое инородное тело в проек­ции крыши решетчатого лабиринта размерами 0,5 х 0,8 х 0,8 см, непосредственно примыкающее к ситовидной пластинке. В проекции внутреннего контура правого глазного яблока — округлый уча­сток повышенной плотности (костный осколок)

Под общим обезболиванием произведено эндоназальное удаление инородного тела из решет­чатого лабиринта. Сочетание интраоперационной навигации — системы «Stealth» (Sofamor-Danek, USA) — и эндоскопического контроля позволило избежать широкого вскрытия решетчатого лаби­ринта и ограничиться созданием лишь небольшо­го канала, начинающегося в передних отделах сред­него носового хода и ведущего к основанию чере­па. После визуализации пуля была захвачена щип­цами и удалена. Точность навигационной системы во время данной операции составляла 0,8 мм (рис.11-10).

Операционная бригада была готова к пласти­ческому закрытию дефекта в твердой мозговой обо­лочке в том случае, если он образуется в ходе опе­рации, однако тщательный эндоскопический ос­мотр области основания черепа, где находилась пуля, не выявил признаков ликвореи. Послеопера­ционный период протекал гладко. Выписан в удов­летворительном состоянии.

Изображение экрана навигационной системы во время продвижения эндоскопа по направлению к инородному телу.

Рис. 11-10. Изображение экрана навигационной системы во время продвижения эндоскопа по направлению к инородному телу. Планируемая траектория продвижения инструмента показана «указкой». На остальных картинках — ортогональные к плоскости хирургической траектории срезы и направление инструмента по отношению к инородному телу.

Данное наблюдение подчеркивает необходимость применения малоинвазивной хирургии там, где это возможно. Сочетание двух методик позволяет сделать операцию менее травматичной, избежать возможных осложнений и сократить сроки госпитализации.

Н.К.Серова, С.А.Еолчиян

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35267 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33392 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22788 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология