Нормативная правовая база и основные понятия
В течение последних 10 лет изменилась нормативная правовая база, которая служит основанием для построения системы социальной защиты населения РФ.
Если экспертиза временной нетрудоспособности является первой составляющей медицинской экспертизы, то в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» медико-социальная экспертиза является второй составляющей медицинской экспертизы и «устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан; определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан».
Порядок проведения МСЭ определяется следующими нормативными правовыми актами: Постановлением Правительства РФ от 13.08.96 № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» и «Примерным положением об учреждениях государственной службы МСЭ», а также Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Минздрава РФ от 29.01.97 №1/30 «Об утверждении классификации и временных критериев, используемых при осуществлении меди ко-социальной экспертизы».
С перечисленными документами должны быть хорошо знакомы не только врачи бюро МСЭ, но и врачи ЛПУ, так как именно они оказывают пациентам медицинскую помощь и одновременно вынуждены решать вопрос о необходимости их социальной защиты.
Критерии направления больных на медико-социальную экспертизу
В настоящее время в значительной степени изменились подходы к определению больным той или иной группы инвалидности. До вступления в силу названных документов при решении вопроса об установлении группы инвалидности врачи «ВТЭК» руководствовались одним критерием — «возможностью выполнения больным работы по своей основной профессии».
В настоящее время следует подходить к оценке состояния трудоспособности больного дифференцированно. Для работающих по-прежнему основным критерием является возможность продолжения своей профессиональной деятельности. Для неработающих, особенно пенсионного возраста, в основу экспертного решения будут положены принципиально новые критерии — критерии ограничения жизнедеятельности.
Ограничение жизнедеятельности — это отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.
Классификация нарушений функций организма по степени выраженности
Прежде чем оценивать степени ограничения жизнедеятельности, необходимо уточнить, какие функции организма нарушены и в какой степени.
Решение этого вопроса проводится в соответствии с Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и МЗ РФ от 29.01.97 № 1/30 «Об утверждении классификации и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы», в котором предусмотрены 4 степени выраженности нарушений функций организма. При этом учитываются нарушения следующих основных функций человека:
— нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);
— нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания);
— нарушения стато-динамической функции;
— нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.
Нарушение здоровья, проявляющееся расстройством функции важнейших жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной системы, органа зрения, системы кровообращения и т.д.) приводит к ограничению жизнедеятельности разной степени выраженности, к социальной недостаточности больного и нуждаемости его в социальной защите.
Классификация ограничения жизнедеятельности по степени выраженности
Прежде чем решить вопрос, приводят ли имеющиеся у больного нарушения функций к необходимость определения группы инвалидности, следует уточнить имеющую у него степень обнаруживаемого ограничения жизнедеятельности в момент освидетельствования .
В соответствии с изложенным в предыдущем подразделе Постановления Министерства труда РФ и Министерства здравоохранения РФ в экспертной практике пользуются классификацией ограничения жизнедеятельности по степени выраженности:
1.Ограничение самообслуживания:
1 степень — способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств;
2 степень — способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень — неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.
2. Ограничение способности к самостоятельному пе редвижению:
1 степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, подробности выполнения и сокращении расстояний;
2 степень — способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц;
3 степень — неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц.
3. Ограничение способности к обучению
1 степень — способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала);
2 степень — способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях;
3 степень — неспособность к обучению.
4. Ограничение способности к трудовой деятельности:
1 степень — способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии;
2 степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц;
3 степень — неспособность к выполнению трудовой деятельности.
5. Ограничение способности к ориентации:
1 степень — способность к ориентации с использованием вспомогательных средств;
2 степень — способность к ориентации, требующая помощи других лиц;
3 степень — неспособность к ориентации (дезориентация).
6. Ограничение способности к общению:
1 степень — способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации;
2 степень — способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц;
3 степень — неспособность к общению.
7 .Ограничение способности контролировать свое поведение:
1 степень — частичное снижение способности контролировать свое поведение;
2 степень — способность частично или полностью контролировать свое поведение только при помощи посторонних лиц;
3 степень — неспособность контролировать свое поведение.
Критерии определения групп инвалидности
С учетом выявленных функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности разработаны и используются в практике следующие критерии определения групп инвалидности.
Первая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной зашиты или вследствие нарушения здоровья со стойкими, значительно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными последствиями ЧМТ и приводящие к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:
— способность к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц);
— способность к передвижению 3 степени (неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц);
— способность к ориентации 3 степени (неспособность к ориентации — дезориентация);
— способность к общению 3 степени (неспособность к общению);
— неспособность контролировать свое поведение 3 степени (неспособность контролировать свое поведение).
Вторая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения функции здоровья, обусловленная ЧМТ и приводящая к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:
— способность к самообслуживанию второй степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц);
— способность к передвижению второй степени (способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц);
— способность к трудовой деятельности третьей, второй степени (неспособность к трудовой деятельности, способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц);
— способность к обучению третьей, второй степени (неспособность к обучению, способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях);
— способность к ориентации второй степени (способность к ориентации, требующая помощи других лиц);
— способность к общению второй степени (способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.
Ограничение способности к обучению 2 и 3 степени может быть основанием для установления второй группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению 2—3 степени может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.
Третья группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительным или умеренно выраженным расстройством функции организма, обусловленным последствиями ЧМТ, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий или их сочетанию:
— способность к самообслуживанию первой степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств);
— способность к передвижению первой степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояний);
— способность к обучению первой степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала));
— способность к трудовой деятельности первой степени (способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии);
— способность к ориентации первой степени (способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств);
— способность к общению первой степени (способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации).
Ограничение способности к общению 1 степени и способности к обучению 1 степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.
Для более свободного оперирования понятиями ограничения жизнедеятельности и использования их при определении групп инвалидности предлагаем пользоваться таблицей, разработанной методическим отделом главного бюро МСЭ г.Москвы.
А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов