Нейро-офтальмологические последствия ЧМТ. Различные исследования

18 Апреля в 17:14 1524 0


Нейрорентгенологические исследования при повреждении зрительного нерва

Переломы костей черепа определяются у 45—80 % больных с ЧМТ, сопровождающейся повреждени­ем ЗН. Место приложения травмиру­ющей силы отражается на частоте переломов кос­тей черепа. Тяжелая ЧМТ с повреждением ЗН со­провождается чаще всего переломом лобной кости. Наряду с переломами лобно-базальной локализа­ции, отмечается высокая частота переломов лице­вого скелета. Так, по данным Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, рентгенологи­ческие признаки повреждения костей черепа вы­явлены у 63 % пострадавших с ЧМТ, сопровож­давшейся ПЗН, при этом, у 43 % имелись перело­мы свода и основания черепа, а у 20 % — соб­ственно основания черепа. У 15 % больных имелись признаки переломов костей лицевого скелета, чаще скуловой кости, верхней челюсти, костей носа.

Для выявления переломов в области зрительно­го канала, если позволяет состояние больного, производят рентгенографию зрительных каналов по Резе. Однако, обнаружить каналикулярные перело­мы удается далеко не всегда, поскольку в боль­шинстве случаев трещины стенок канала не сопро­вождаются образованием отломков и их смещени­ем в просвет канала. По данным большинства ра­бот вышеуказанные переломы диагностировались при рентгеновском исследовании лишь в 3—23 % наблюдений повреждений ЗН. Наиболее часто имеются переломы верхней стен­ки канала, которые обычно являются продолже­нием перелома крыши орбиты.

Во многих случаях переломы могут быть не ди­агностированы, поскольку традиционные рентге­нологические методы исследования являются от­нюдь не совершенными методами выявления пе­реломов этой локализации; к тому же, в остром периоде тяжелой ЧМТ из-за нарушения сознания и тяжести состояния, проведение рентгенографии по Резе, как правило, неосуществимо.

С широким внедрением КТ роль традиционных рентгенологических исследований значительно сни­зилась. В настоящее время, используя КТ, удалось показать, что повреждения ЗН в 33—44 % наблю­дений сопровождаются переломами стенок зритель­ного канала. По собственным данным авторов переломы стенок зрительного канала при проведении рентгенографии зрительных каналов по Резе и КТ исследования выявлялись всего лишь в 12 % наблюдений — у 16 из 132 больных. При этом в 9 случаях имелся линейный перелом стенок канала, в 3 — оскольчатый, а в 4 — деформация канала с сужением или расширением его просвета (рис. 10-4 6). Изменение плотности, увеличение диаметра интраорбитального отдела ЗН выявлены у двух больных (рис. 10-8).

КТ аксиальные больной 8 лет. Линейный перелом лоб­ной кости — разрыв коронарного шва, распространяющийся на основание черепа. Линия перелома идет по основанию лево­го переднего наклоненного отростка, на другую сторону и пе­ресекает поперечно верх не медиальную стенку правого зритель­ного канала. Закрытое непрямое повреждением правого ЗН. Амавроз OD.

Рис. 10-4. КТ аксиальные больной 8 лет. Линейный перелом лоб­ной кости — разрыв коронарного шва, распространяющийся на основание черепа. Линия перелома идет по основанию лево­го переднего наклоненного отростка, на другую сторону и пе­ресекает поперечно верх не медиальную стенку правого зритель­ного канала. Закрытое непрямое повреждением правого ЗН. Амавроз OD.

Перелом верхней и внутренней стенок правого зри­тельного канала, переднего наклоненного отростка, внутрен­ней стенки правой орбиты. Закрытое непрямое повреждение правого зрительного нерва. Амавроз OD. 3-й сутки после травмы. А.— КТ аксиальные. Б.— КТ фронтальные.

Рис. 10-5. Перелом верхней и внутренней стенок правого зри­тельного канала, переднего наклоненного отростка, внутрен­ней стенки правой орбиты. Закрытое непрямое повреждение правого зрительного нерва. Амавроз OD. 3-й сутки после травмы. А.— КТ аксиальные. Б.— КТ фронтальные.


Наличие перелома в области зрительного ка­нала по данным КТ или на рентгенограммах по Резе является прямым рентгенологическим при­знаком повреждения ЗН на этом уровне. Однако, наличие переломов в области зрительного канала не может являться обязательным условием уста­новления диагноза повреждения ЗН, так как во многих случаях они могут не выявляться, в том числе и при КТ исследовании. Основанием для такого суждения являются факты обнаружения переломов стенок канала на операции или аутоп­сии, при отсутствии краниографических или КТ признаков таких переломов.

КТ аксиальные. Оскольчатый перелом внутренней стенки правого зрительного канала. Кровоизлияние в клино­видную пазуху. Закрытое непрямое повреждение правого ЗН. Амавроз OD.

Рис. 10-6. КТ аксиальные. Оскольчатый перелом внутренней стенки правого зрительного канала. Кровоизлияние в клино­видную пазуху. Закрытое непрямое повреждение правого ЗН. Амавроз OD.

При наличии клинических признаков повреж­дения ЗН косвенным указанием на возможную интраканаликулярную локализацию процесса могут служить переломы костных структур осно­вания черепа и орбиты: верхней и наружной сте­нок орбиты, малого крыла, переднего наклонен­ного отростка, площадки клиновидной кости, решетчатого лабиринта, а также кровоизлияния в клиновидную пазуху и решетчатый лабиринт (рис. 10-7).

Повреждения вышеуказанных структур, в целом, выявляются значительно чаще, чем переломы сте­нок зрительного канала.

КТ исследование с целью диагностики пере­ломов в области зрительного канала необходимо проводить в аксиальной и фронтальной плоско­стях. При этом, в зависимости от характера пере­лома в области зрительного канала, в некоторых случаях КТ во фронтальной плоскости могут яв­ляться более информативными, чем в аксиальной (рис. 10-5).

Для улучшения диагностики переломов в обла­сти зрительного канала необходимо также умень­шение расстояния между соответствующими сре­зами на этом уровне до 1 — 1,5 мм.

КТ позволяет в ряде случаев дифференциро­вать повреждение интраорбитального отдела ЗН (рис. 10-8). Выявление изменений (увеличение диаметра, изменение плотности) в интраорбиталь-ном отделе нерва очень важно, так как в отдель­ных наблюдениях они могут быть обусловлены кровоизлиянием в его оболочки с формировани­ем оболочечной гематомы, своевременное удале­ние которой может привести к улучшению зре­ния

Линейный перелом чешуи лобной кости справа, распространяющийся через верхний край на крышу орбиты — дно ПЧЯ, оскольчатый перелом малого крыла. Закрытое непрямое повреждение правого ЗН.

Рис. 10-7. Линейный перелом чешуи лобной кости справа, распространяющийся через верхний край на крышу орбиты — дно ПЧЯ, оскольчатый перелом малого крыла. Закрытое непрямое повреждение правого ЗН. Светоощущение OD. А.— Рентгенограммы зри­тельных каналов по Резе. Зрительные каналы без разницы сторон. Б.— КТ аксиальные. Справа оскольчатый перелом малого крыла со смещением отломка интраорбитально, в область вершины орбиты. Перелом верхней стенки правой орбиты. Геморрагический контузионный очаг с умеренным перифокальным отеком в конвекситальных отделах правой лобной доли.

КТ аксиальные. Справа увеличение диаметра интра-орбитального отдела ЗН в области вершины орбиты (организо­вавшаяся оболочечная гематома ЗН). Прогрессирующее сниже­ние остроты зрения OD до 0,01.

Рис. 10-8. КТ аксиальные. Справа увеличение диаметра интра-орбитального отдела ЗН в области вершины орбиты (организо­вавшаяся оболочечная гематома ЗН). Прогрессирующее сниже­ние остроты зрения OD до 0,01.

Исследование зрительных вызванных потенциалов

Исследование зрительных функций и зрачковых реакций у пострадавших с ЧМТ может быть невоз­можно или значительно затруднено в силу ряда причин. Таковыми могут быть местные проявления травмы — напряженный отек век, наличие отека конъюнктивы и хемоза, нарушения функции цилиарной мышцы, а также проявление общемозго­вой симптоматики в виде угнетения сознания, и фармакологические эффекты применявшихся средств (атропин, промедол, и др.).

В этих случаях исследование ЗВП на стимуля­цию вспышкой может дать достоверную информа­цию о функциональном состоянии зрительных пу­тей. Собственные данные (совместно с В.В.Гнездицким) подтверждают ценность мониторирования ЗВП, как объективного теста состояния фун­кции ЗН. При подозрении на ПЗН, не­посредственно сразу после поступления больного в отделение неотложной помощи, ЗВП может до­полнить КТ обследование для того, чтобы опре­делить функциональное состояние ЗН при выяв­лении переломов костных структур по соседству со ЗН у больных с нарушением сознания.

Характеристики ЗВП, полученные при первич­ном обследовании, коррелируют с последующи­ми показателями остроты зрения (56, 96). Акту­альность исследования ЗВП возрастает при подо­зрении на двустороннее повреждение ЗН, когда афферентный зрачковый дефицит может не вы­являться.

Данные ЗВП также объективизируют клини­чески выявляемый афферентный дефект зрачко­вой реакции на свет при ЧМТ и по чувствитель­ности и прогностической значимости превосхо­дят его.

Диагностически значимым является только от­сутствие ЗВП, что может расцениваться как при­знак полной потери зрения на стороне поражения с вытекающим отсюда неблагоприятным прогно­зом для последующего восстановления зрительной функции. Вместе с тем, описаны наблюдения, когда у пациентов с повреждением ЗН и острым развитием слепоты, отсутствием регистрации ЗВП, в последующем имелось восстановление зритель­ной функции практически до нормы. Это является свидетельством того, что отсутствие ЗВП само по себе не может являться абсолютным признаком отсутствия потенциальной возможности восстанов­ления зрения.

Хотя исследование ЗВП на вспышку не являет­ся первоочередным и не входит в общепринятый комплекс диагностических мероприятий у больных с ЧМТ, этот неинвазивный электрофизиологичес­кий метод может обеспечить объективную инфор­мацию о состоянии зрительной функции, когда стандартные методы обследования больного ока­зываются недостаточными.

Вместе с тем, при наличии клинически уста­новленного диагноза повреждения ЗН, ЗВП дают не больше информации в отношении прогноза, чем показатели состояния зрительных функций, что наряду с ограниченными возможностями для про­ведения и сложностью выполнения самого иссле­дования у больных с острой ЧМТ, снижает цен­ность этой диагностической методики.

Повреждения хиазмы

При острой ЧМТ повреждение хиазмы встречает­ся еще реже, чем повреждение ЗН. Это объясняет­ся тем, что обычно одновременно повреждаются сосуды виллизиева круга, с развитием смертель­ного кровотечения.

В ряде опубликованных работ соотношение слу­чаев повреждений хиазмы и ЗН варьирует от 1:25 до 1:5. Сочетанные повреждения хиазмы и ЗН в больших сериях наблюдений встречались чаще, чем изолированные повреждения хиазмы (24, 75). По данным Института нейрохирургии им. Н.Н.Бур­денко двусторонние симптомы повреждения зри­тельного пути на основании мозга отмечались по­чти у 20 % больных с ЧМТ, сопровождавшейся ПЗН (13). Как правило, повреждение хиазмы наблюда­ется на фоне тяжелой ЧМТ.

По мнению ряда авторов в патогенезе хиазмального синдрома большое значение имеет механи­ческий фактор. Эксперименталь­ные исследования G.Osterberg на трупах по­казали, что помимо макроскопических изменений, могут иметь место и микроскопические повреж­дения хиазмы (разрывы, надрывы), расположен­ные близко к средней линии. Он пришел к выво­ду, что средняя часть хиазмы обладает наимень­шей сопротивляемостью и является наиболее ра­нимой при ЧМТ областью, чем и объясняется H.Traquair и соавторы в 1936 году представили работу, в которой обобщили 30 опубликованных в литературе наблюдений с 1884 по 1934 г., включая три собственных, и выдвинули сосудистую теорию повреждения хиазмы. По мнению авторов при травме черепа происходит разрыв или тромбоз со­судов кровоснабжающих хиазму из a.carotis interna и ее ветвей. Это мнение в дальнейшем было под­держано другими авторами.

Огнестрельное проникающее слепое ранение хиазмы и правого ЗН. На рентгенограммах и КТ через 4 месяца после ранения визуализируются множественные металлические инородные тела в хиазмально-селлярной области, в левой орбите. А.— Прямая рентгенограмма черепа. Б.— Боковая рентгенограмма черепа. В.— КТ аксиальные. Г.— КТ фронтальные. Д.— Схема полей зрения. Выпадение височной половины поля зрения OS при нормальной остроте зрения. Слепота ОД

Рис. 10-9. Огнестрельное проникающее слепое ранение хиазмы и правого ЗН. На рентгенограммах и КТ через 4 месяца после ранения визуализируются множественные металлические инородные тела в хиазмально-селлярной области, в левой орбите. А.— Прямая рентгенограмма черепа. Б.— Боковая рентгенограмма черепа. В.— КТ аксиальные. Г.— КТ фронтальные. Д.— Схема полей зрения. Выпадение височной половины поля зрения OS при нормальной остроте зрения. Слепота ОД

Причиной возникновения хиазмалъного синд­рома, по мнению ряда авторов, может быть гема­тома в хиазмальной области, ранение хиазмы кос­тными отломками. R.Lindenberg и соавто­ры считали, что хиазмальные повреждения могут быть обусловлены одной из 3-х причин: контузионным кровоизлиянием, контузионным некро­зом, контузионным разрывом.

Диагностика повреждения хиазмы в первую очередь основывается на исследовании полей зре­ния. Наиболее часто встречается битемпоральная гемианопсия. При пол­ной симметричной битемпоральной гемианопсии снижение остроты зрения на обоих глазах может быть выражено в разной степени. Иногда при этом острота зрения на один или даже оба глаза может оставаться нормальной.

Асимметричные формы битемпоральной геми­анопсии могут быть обусловлены сочетанным по­вреждением хиазмы и одного из ЗН в полости че­репа или в его канале. При этом отмечается асим­метричное нарушение зрительных функций: на сто­роне поврежденного нерва выявляются более вы­раженное снижение остроты зрения и большие раз­меры дефекта поля зрения. В ряде на­блюдений на стороне повреждения ЗН отмечается слепота, а на другом глазу — выпадение височной половины поля зрения, чаще полное, с нормаль­ной или сниженной остротой зрения (рис. 10-9).

При сочетанном повреждении хиазмы и зритель­ного тракта отмечается гомонимная гемианопсия с асимметричными дефектами поля зрения на обоих глазах с различной степенью снижения остроты зрения.

Побледнение дисков ЗН обоих глаз обычно про­является в сроки от 3 недель до 3 месяцев. При сочетанном поражении хиазмы и одного из ЗН первичная атрофия диска ЗН будет большей степени выраженности на стороне повреж­денного ЗН.

Н.К.Серова, С.А.Еолчиян
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология