Нейро-офтальмологические последствия ЧМТ. Лечение повреждений зрительного нерва и хиазмы

18 Апреля в 17:34 4485 0


Хотя повреждение ЗН в клинической практике встречается относительно редко, интерес к этой проблеме на протяжение нескольких десятилетий является непреходящим.

Врачам, сталкивающимся на практике с этой патологией, приходится выбирать тактику веде­ния больного с ПЗН, основываясь, главным об­разом, на противоречивых данных литературы и очень незначительном собственном опыте. При этом, и нейрохирурги, и офтальмологи нередко испытывают разочарование от результатов лече­ния, и заранее не уверены в эффективности пред­лагаемого ими того или иного метода лечения, особенно когда речь идет о случаях повреждения ЗН с наличием полной потери зрения в результа­те незначительной травмы головы у молодых со­матически, неврологически и психически сохран­ных пациентов.

Не смотря на достигнутые в последние годы успехи методик прижизненной визуализации нейроанатомических структур (спиральная КТ и МРТ с высокой разрешающей способностью), включая возможность получения трехмерных изображений, сложность выбора тактики ведения больных с по­вреждением ЗН принципиально не уменьшилась. Общепринятого мнения относительно лечения по­вреждений ЗН в настоящее время нет. Несомненно одно, при лечении больного с повреждением ЗН чрезвычайно актуальным является соблюдение за­поведи Гиппократа «поп посеге» («не вреди»).

При отсутствии надёжных критериев выбора тактики лечения, индивидуальный опыт и даже просто личные пристрастия врачей влияют на вы­воды, которые делаются ими из противоречивых данных немногочисленных исследований, посвя­щенных лечению ПЗН.

Принципиально, тактика ведения больных при повреждении ЗН может быть следующей:

1. Выжидательная, по принципу «watch and wait» (смотри и наблюдай).

2. Консервативная, с применением кортикостероидов в мегадозах или высоких дозах.

3. Хирургическая (как правило, речь идет о де­компрессии ЗН в зрительном канале)

4. Комбинированная (применение кортикостероидов и декомпрессии ЗН).

Выжидательная тактика

По данным различных авторов спонтанное улуч­шение остроты зрения наблюдается от 25 % до 39 % наблюдений.

Практически все опубликованные сообщения, описывающие отдельные случаи или серии на­блюдений, представляют и результаты лечения ПЗН тем или иным способом. В ранних работах преимущественно представлены наблюдения с тяжёлыми зрительными нарушениями — амаврозом. Последние исследования со­держат гораздо большее количество случаев с легким и среднетяжелым повреждением ЗН, когда наступление спонтанного улуч­шения гораздо более вероятно, чем более тяжё­лых формах его повреждения. Поэтому следует ожидать, что современные серии наблюдений бу­дут демонстрировать высокую частоту спонтанно­го улучшения зрительных функций в сравнении со старыми работами. Соответственно, очень трудно использовать ретроспективные литератур­ные данные для характеристики естественного течения повреждений ЗН.

Консервативная терапия

Для проведения консервативной терапии при по­вреждении ЗН и хиазмы использовались кортикостероиды, маннитол, вазоактивные препараты.

Применение кортикостероидов для лечения травмы головного и спинного мозга основывалось на выявленной их эффективности для лечения отёка при опухоли головного мозга, а также в экспе­риментальных моделях травмы мозга. Однако, перенесение успешных результатов лечения экспе­риментальной травмы спинного и головного мозга в клинику в конце 1970-х и на протяжении 1980-х гг. вызывало лишь разочарования.

Проведенный в ряде работ анализ применения кортикостероидов при ЧМТ показал отсутствие их эффекта в отношении снижения внутричерепной гипертензии, и улучшения исходов у больных с тяжелой ЧМТ. В настоящее время кортикостероиды не рекомендованы для использования в этих случаях согласно международному протоколу ле­чения больных с тяжелой ЧМТ.

Проведенное в США исследование (NASC1S 1), не включавшее использование плацебо — конт­роля, также не смогло продемонстрировать положительный эффект применения высоких доз ме-тилпреднизолона при острой травме спинного мозга.

В эти же годы RAnderson и соавт., (44) первыми применили высокие дозы кортикостероидов при лечении повреждений ЗН. Они предложили прото­кол лечения, заключавшийся в сочетании приме­нения кортикостероидов и декомпрессии ЗН в зри­тельном канале. Рекомендовалось применение вы­соких доз дексаметазона (3—5 мг/кг веса в сутки). Хирургическое вмешательство рекомендовалось при отсроченной потере зрения, которая не поддавалась такой терапии, и в тех случаях, когда вслед за на­чальным улучшением зрения под влиянием корти­костероидов следовало его ухудшение, несмотря на продолжение терапии. Представленные после этого сообщения в ряде дальнейших публикаций данные, также свидетельствовали о возможном положитель­ном влиянии кортикостероидов на восстановление зрения при повреждении ЗН.

Второе исследование эффективности примене­ния кортикостероидов при острой травме спинно­го мозга (NASCIS 2) было рандомизированным с двойным слепым и плацебо контролем (48). Оно показало, что терапия мегадозами метилпреднизолона, начатая у больных в течение 8 часов после травмы, приводила к значительному улучшению у них состояния моторной и сенсорной функций спинного мозга в сравнении с пациентами конт­рольной группы.

Это исследование послужило основанием для применения мегадоз кортикостероидов и у боль­ных с повреждением ЗН. Так, в ряде медицинских центров США и Западной Европы используются протоколы лечения повреждения ЗН по схеме, примененной в исследовании NASCIS-2.

В частности, метилпреднизолон назначается внутривенно в начальной дозировке 30 мг/кг веса болюсным введением с последующей постоянной инфузией 5,4 мг/кг/час в течение 48 часов. При улучшении зрения больной переводится на пероральный прием преднизолона с последующим по­нижением дозировки. Применение кортикостерои­дов должно быть начато как можно быстрее после травмы, в связи с этим особое значение приобре­тает ранняя диагностика повреждения ЗН. При от­сутствии эффекта от терапии кортикостероидами в течение 48 часов, а также при ухудшении зрения после снижения дозы стероидов больному предла­гается декомпрессия ЗН.

Хотя лечение мегадозами кортикостероидов ко­ротким курсом обычно переносится удовлетвори­тельно, следует всегда помнить о возможных неблагоприятных побочных эффектах и осложнениях этой терапии. Одновременно с кортикостероидами обя­зательно назначаются гастро протекторы (антациды и Н2-гистамин блокаторы). Противопоказанием к назначению кортикостероидов являются наличие у больного обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сахарного диабета, активного туберкулеза и некоторых других заболеваний.

Хирургическое лечение

Вопрос о возможности проведения хирургическо­го лечения должен рассматриваться при различных формах сдавления ЗН.

Основная причина операции — необходимость устранить сдавление ЗН костными отломками сте­нок зрительного канала, переднего наклоненного отростка, стенок орбиты, особенно в случаях с прогрессирующим и отсроченным нарушением зре­ния. Однако, верифицированные наблю­дения с таким характером сдавления по данным литературы немногочисленны, и, несмотря на то, что извлечение компримирующих ЗН костных от­ломков у некоторых больных сопровождается вос­становлением зрения, гораздо более часто при этом отмечаются необратимые, некурабельные повреждения ЗН.

Еще более редко выполняются по соответству­ющим показаниям другие оперативные вмешатель­ства — дренирование гематомы оболочки ЗН, поднадкостничной и ретробулъбарной гематомы ор­биты, фенестрация оболочек ЗН.

Учитывая, что при сдавлении ЗН наиболее час­то страдает его интраканаликулярная часть, и при этом важными вторичными патогенетическими факторами повреждения являются отек и ишемия, в качестве наиболее частого хирургического вме­шательства применяется декомпрессия ЗН в зри­тельном канале даже без наличия рентгенологичес­ких (в том числе и КТ) признаков сужения его просвета.

Распространение отека на интраканаликулярную часть ЗН может вызвать фактически развитие «тон­нельного» синдрома с повышением тканевого дав­ления внутри канала и уменьшением тканевой пер­фузии, отягощающим посттравматическую ишемию. Это может привести к ограничению возможностей восстановления зрения за счет вовлечения в патоло­гический процесс первоначально морфологически сохранных зрительных волокон. Теоретически вскры­тие зрительного канала, позволяющее обеспечить свободное пространство, куда может пролабировать отекший нерв, было бы в этих случаях полезным.

Декомпрессия ЗН в зрительном канале выполяется транскраниальным (трансфронтальным или птериональным) и экстракраниальными доступа­ми (трансэтмоидальным, эндоназальным, транс­орбитальным и др.). Оптимальный доступ выбира­ется индивидуально с учётом всех особенностей слу­чая.

Транскраниальный (эпи- или субдуральный) до­ступ обеспечивает большой обзор операционного поля, что позволяет обнаружить сопутствующее по­вреждение мозговой ткани и структур основания черепа, удалить внутричерепную гематому, очаг размозжения мозга, закрыть ликворную фистулу ос­нования черепа, а также устранить компрессию ЗН вследствие перелома переднего наклоненного от­ростка, дополнить резекцию верхней стенки кана­ла вскрытием серповидной связки.

Экстракраниальные доступы широко использу­ются в тех случаях, когда патология ограничена интраканаликулярным поражением ЗН и нет других показаний для интракраниального вмешательства. При этих доступах осуществляется резекция меди­альной стенки зрительного канала. Они менее трав­матичны и лишены возможных осложнений кра­ниотомии и ретракции лобной доли.

Для проведения декомпрессии ЗН в зрительном канале требуется современное техническое осна­щение хирурга (микрохирургический инструмен­тарий, биполярная коагуляция, электродрель с алмазными микрофрезами, увеличительная опти­ка), имеющего соответствующую теоретическую и практическую подготовку.

Мнение хирургов в отношении показаний к опе­ративному лечению значительно варьирует. В то вре­мя, как одни хирурги ограничивают показания к декомпрессии наблюдениями, при которых получе­ны рентгенологические доказательства линейного перелома стенок канала или же перелома с сужением его просвета, другие полагают, что отсутствие вышеуказанных изменений на рентгено­граммах или КТ не может служить основанием для отказа от оперативного вмешательства. Некоторые авторы придерживаются активной хирургической тактики и широко применяют деком­прессию во всех случаях значительного снижения зрения. Однако, сравнение исходов при консервативном и хирургическом ведении боль­ных в ряде работ показало отсутствие значимой раз­ницы в результатах лечения — улучшение зрения отмечалось в 25—40 % наблюдений, а при слепоте, наступившей в момент травмы, прогноз для восста­новления зрения был плохим независимо от метода лечения. J.Brihaye, сообщил ошеломляющие данные — только у 7 (13 %) из 56 больных улучшилось зрение после произведенной транскраниальной декомпрессии ЗН.

В противовес большинству работ, ряд японских авторов в 1960- 1970гг представили свои данные, свидетельствовавшие о большей результативности декомпрессии ЗН. В частности, Nino S. et al. сообщили об улучшении остроты зрения у 20 (80 %) из 25 больных, которым была выполнена декомпрессия ЗН. В 1975г. Y.Fucado предста­вил серию наблюдений из 400 больных, которым была проведена экстракраниальная (трансэтмоидальная) декомпрессия ЗН. Практически во всех случаях отмечалось улучшение зрения. Однако, при этом лишь у нескольких больных из этой серии до операции отмечалась слепота, а у большинства имелось «ухудшение зрения». Эта работа была кри­тически воспринята нейрохирургами из-за плохой документации материала и очень высокого резуль­тата, которого никто не смог в дальнейшем под­твердить, включая самого автора. В 1981г. Y.Fucado (60) была опубликована статья, в которой сооб­щалось уже о 700 наблюдениях с трансэтомидальной декомпрессией ЗН. Оценивая результаты пос­ледних 300 операций, он отметил частоту улучше­ния в целом у 121 (40 %) больного. Таким образом, эффект проведенного оперативного лечения прак­тически мало чем отличался от эффекта при вы­жидательной тактике и исходов при естественном течении заболевания по ранее опубликованным данным в работах других авторов.

Анализ наблюдений, собранных рядом авторов, послужил основанием для выработки определенных показаний к проведению операции на основании степени выраженности и времени наступления зри­тельных нарушений. Основываясь на этих данных, а также на бывшем в его распоряже­нии обширном патоморфологическом материале, видный американский нейроофталъмолог F.Walsh впервые сформулировал положения о том, что декомпрессия ЗН является безусловно показан­ной при отсроченной потере зрения и, в противо­положность этому, оперативное вмешательство не­целесообразно при слепоте, наступившей в момент травмы, когда восстановление зрения очень мало­вероятно. Эта точка зрения была доминирующей среди специалистов США и Западной Европы на протяжении более 20 лет.

В то же время, в некоторых последних публи­кациях высказывается мнение, о том, что не сле­дует отказываться от оперативного вмешательства при наличии слепоты, наступившей сразу после травмы, как это делали ранее, поскольку при этом не исключается некоторое улучшение зрения.

Что касается тактики ведения больных с час­тичным снижением зрения, то некоторые авторы считают нецелесообразным проведе­ние оперативного вмешательства без наблюдения и попытки медикаментозного лечения. Другие хи­рурги считают наличие частичного снижения зре­ния показанием к операции, указывая, что прове­дение экстракраниальной декомпрессии ЗН редко дает осложнения, в то время как выжидание мо­жет привести к потере зрения, резистентной к любой терапии.

В некоторых работах частота улучшения у боль­ных с повреждением ЗН, подвергнутых оператив­ному лечению, доходит до 80 % и более. Однако, при оценке результатов лечения необхо­димо учитывать, что у больных с частичным сни­жением зрения, имеется тенденция к его улучше­нию и при консервативной тактике ведения без выполнения декомпрессии ЗН.

Интересно, что при сопоставлении результатов оперативных вмешательств, выполненных различ­ными доступами для проведения декомпрессии ЗН, оказалось, что эффективность экстракраниальных доступов, в целом, была более высокой чем транс­краниальных.

У больных с амаврозом, наступившим немед­ленно после травмы, прогноз для восстановления зрения плохой, независимо от проводимого лече­ния. В то же время, по-видимому, среди этой груп­пы больных имеются такие случаи, когда улучше­ние может наступить только после проведения де­компрессии ЗН, хотя прямые признаки его сдавления отсутствуют. Доказательством этого положе­ния являются сообщения об улучшении зрения у больных с немедленным амаврозом, которые были оперированы после неэффективной терапии мега-дозами кортикостероидов.

Совершенно очевидно, что из-за отсутствия четких прогностических критериев, единственным способом оказать хирургическую помощь этим боль­ным является широкое применение декомпрессии во всех случаях немедленного амавроза. Необходи­мо четко осознавать, что при этом она будет про­водиться, в том числе, и тем больным, у которых нарушение зрительных функций изначально носит необратимый характер.

Вопрос о проведении декомпрессии ЗН нераз­рывно связан с ранними сроками выявления его повреждения из-за решающего значения временно­го фактора для исходов операций. Это с равным ус­пехом можно отнести как к больным, у которых в клинической картине повреждение ЗН носит доми­нирующий характер, так и к больным с тяжелой ЧМТ и стертой симптоматикой его повреждения. У больных с нарушением сознания и отсутствием ре­чевого контакта проведение декомпрессии ЗН счи­тается малообоснованной, в связи с трудностью верификации зрительного дефицита.

Своевременная диагностика повреждения ЗН у больных с вдавленными парабазапьными перелома­ми лобной или височной костей или внутричереп­ными гематомами позволяет внести важные коррек­тивы в план операции (выбор оперативного досту­па, объема вмешательства), поскольку в ряде слу­чаев может быть возможна и обоснована ревизия ЗН и окружающих его костных структур в полости черепа с целью окончательного решения вопроса о целесообразности проведения его декомпрессии в зрительном канале. Если в ходе оперативного вме­шательства нейрохирургом получены свидетельства компрессии ЗН костными фрагментами, вряд ли стоит отказываться от ее устранения только на ос­новании отсутствия возможности документировать начальный уровень нарушения зрения с целью оп­ределения эффективности операции. Факторы, оп­ределяющие практическую целесообразность (ана­томическая сохранность ЗН, возможность расшире­ния объема операции с учетом тяжести состояния больного, техническая оснащенность нейрохирурга и др.), должны быть учтены при принятии решения о проведении декомпрессии нерва. Вместе с тем, следует также учитывать, что проведение такого вмешательства нейрохирургом, не имеющим опыта выполнения подобных операций, может не только не принести пользу, но и нанести дополнительную травму уже поврежденному ЗН, что, безусловно, ска­жется на состоянии зрительных функций.

При обсуждении показаний к декомпрессии следует иметь в виду, что проведение интракраниального вмешательства в остром периоде ЧМТ у больных с наличием очагов ушиба и размозжения, перифокального отёка не является безразличным, а, с учетом неизбежной ретракции лобной доли, имеет и отрицательную сторону, так как может усугубить тяжесть первичного контузионного по­вреждения мозга. В отличие от интракраниальных вмешательств, проводимых в остром периоде трав­мы по жизненным показаниям (удаление вдавлен­ных переломов, внутричерепных гематом), деком­прессия ЗН — это операция, направленная на по­вышение «качества» жизни, поскольку ее целью является улучшение или восстановление зритель­ной функции у больного. Естественно, что ценность такого вмешательства может быть неравнозначной в зависимости от сохранности или отсутствия зре­ния на другой глаз, однако это не меняет ее сущ­ности. Из изложенного вытекает, что декомпрес­сия ЗН может проводиться только по относитель­ным показаниям, которые в настоящее время не унифицированы из-за того, что результаты ее не­предсказуемы, в то время как имеется тенденция к улучшению зрительных функций и при консерва­тивной тактике ведения больного.

Несмотря на то, что отдельные хирурги, осно­вываясь на своих наблюдениях и данных литерату­ры, пришли к выводу, что эффект декомпрессии при повреждении ЗН сомнителен и проведение ее в принципе нецелесообразно, такая точка зре­ния не является превалирующей.

С учетом собственного опыта и данных литера­туры можно сформулировать следующие основные положения в отношении проведения декомпресии ЗН при ЧМТ.

I. Прямые показания к проведению декомпрес­сии ЗН имеются при наличии клинических или рентгенологических признаков сдавления ЗН в зри­тельном канале:

1) Прогрессирующее или отсроченное сниже­ние зрения.

2) Перелом стенок зрительного канала с нали­чием костных фрагментов в его просвете.

3) Повторное ухудшение зрения после времен­ного эффекта полученного на фоне приме­нения мегадоз кортикостероидов при сниже­нии дозировки.

II. Непрямые показания к проведению декомп­рессии ЗН имеются при отсутствии прямых при­знаков сдавления ЗН в зрительном канале:

1) В качестве дополнительного вмешательства у больных, которым проводится интракраниальная операция по абсолютным показаниям.

2) В качестве основного вмешательства у всех боль­ных с немедленным типом снижения зрения.

Вопрос о проведении декомпрессии ЗН может рассматриваться при начальной остроте зрения 0,1 и менее.

Применение оперативного лечения должно ос­новываться на индивидуальных показаниях.

Комбинированное применение кортикостероидов и декомпрессии зрительного нерва

Ряд авторов предлагает одновременное применение мегадоз кортикостероидов и транеэтмоидальной де­компрессии ЗН. Частота улучшения остроты зрения при этом доходит до 80 % наблюдений и в том чис­ле имеет место и у больных с амаврозом.

Проведенный M.W.Cook et al, мета-анализ данных 244 наблюдений повреждения ЗН, пред­ставленных в 49 журнальных статьях, значимой разницы в восстановлении зрения при примене­нии различных видов лечения,— кортикостероиды, декомпрессия ЗН или их комбинированное использование, не выявил. Восстановление зрения, по мнению авторов, было связано с тяжестью са­мого первичного повреждения. Улучшение остро­ты зрения при применении любого из указанных методов лечения было значительно выше, чем при отсутствии какой-либо терапии (т.е. при выжида­тельной тактике).

Сроки проведения оперативных вмешательств и прогноз

Есть все основания полагать, что повреждение ЗН является действительно неотложным состоянием. Известно, что у больных с острой травмой спинного мозга лечение мегадозами метилпреднизолона должно быть начато в течение 8 часов с момента травмы для того, чтобы получить клини­чески значимый эффект.

Представляется вполне резонным, что времен­ной интервал является значимым моментом так­же и для возможности успешного лечения многих случаев повреждения ЗН, при этом он может быть аналогичным (8 часов) или несколько отличаться в ту или иную сторону. Следовательно, медика­ментозное или хирургическое лечение, начатое через несколько дней после травмы, скорее всего не будет более успешным, чем выжидательная тактика.

Касаясь сроков проведения операции, необхо­димо подчеркнуть, что среди хирургов всегда пре­валировало мнение о необходимости проведения декомпрессии ЗН в ранние сроки после травмы. Не­которые хирурги рекомендуют производить хирур­гическое вмешательство как можно раньше, в пер­вые часы и сутки после травмы, особенно в случа­ях немедленной полной потери зрения. В качестве подготовки к операции на срок от 12 до 24 часов при этом назначаются мегадозы кортико­стероидов.

Однако, несмотря на мнение ряда авторов, что после 48 часов с момента травмы шансы на успех оперативного вмешательства значительно снижа­ются, L.Levin et al., не выявили зависимости результатов лечения от сроков проведения опера­ции в пределах 6 суток с момента травмы.

Хотя это и считается маловероятным и трудно­объяснимым, имеются отдельные указания в лите­ратуре об улучшении зрения у больных, опериро­ванных и в более поздние сроки (через 1—3 месяца после травмы), когда исследование глазного дна показывало явные признаки атрофии зрительного нерва.

Учитывая различия во времени проведения опе­ративного вмешательства у разных авторов, и эф­фект самого вмешательства может представляться различным. Важным является анализ сравнитель­ной эффективности протоколов лечения, основан­ный на окончательных данных показателей состо­яния зрительных функций.

В настоящее время взгляды большинства хирур­гов все же совпадают в отношении того, что наи­лучшие результаты дает хирургическое вмешатель­ство, выполненное в течение первой недели после травмы. В тех случаях, когда у больных с по­вреждением ЗН имеется улучшение зрения, оно наступает обычно в течение первых 2—4 дней и мо­жет продолжаться до 4—8 недель, после чего со­стояние зрительных функций, как правило, суще­ственно не меняется. Полагают, что если нет улуч­шения в течение первой недели, то в большинстве случаев потеря зрения, в общем, остается посто­янной. В связи с этим большое значение имеет ран­нее начало лечения.

Осложнения операции и тактика при них

Наиболее опасные осложнения декомпрессии ЗК связаны с повреждением a.carotis interna. Axarotis interna расположена анатомически близко к ЗН и может не иметь костного покрытия в области ме­диальной стенки основной пазухи в 4 % наблюде­ний (83). Во время экстракраниальной декомпрес­сии ЗН возможно прямое повреждение артерии в результате недостаточного визуального контроля электродрели или другого хирургического инстру­мента. Кроме этого, a.carotis interna может быть по­вреждена смещаемыми во время операции остры­ми краями кости, что характерно для оскольчатого перелома основной кости. Разрыв артерии при­водит к немедленному профузному кровотечению, что крайне затрудняет визуализацию структур в операционной ране. Разрыв a.carotis interna — это тяжёлое осложнение с высокой смертностью, свя­занной с невозможностью остановить кровотече­ние и интрацеребральными сосудистыми осложне­ниями, обусловленными гипоперфузией и прямым экстраваскулярным расслоением распространяющейся гематомой. Действия хирурга при этом ос­ложнении — немедленная тампонада основной па­зухи, выделение и лигирование a.carotis interna на шее, и возможно эндоваскулярная тампонада в области перфорированного участка a.carotis interna при наличии в лечебном учреждении ургентной нейрорадиологической бригады.

Другие потенциальные осложнения включают повреждения самого ЗН,— либо прямые термичес­кие (от тепла, выделяющегося при работе высоко­скоростной дрели), либо вызванные ишемией, на­ступившей в результате нарушения кровоснабже­ния по пиальным или глазничной артериям.

Противопоказания к проведению декомпрессии:

1. Тяжелое общее состояние больного

2. Тяжелые повреждения глазного яблока

3. «Передние» повреждения ЗН

4. Каротидно-кавернозное соустье. Наличие не прогрессирующих симптомов по­вреждения хиазмы не является показанием к опе­ративному вмешательству.

Для выработки единого подхода к ведению боль­ных с повреждением ЗН несколько лет назад в США в рамках национальной программы был создан международный комитет по изучению травмы ЗН (International Optic Nerve Trauma Study — IONTS). Под его эгидой были проведены контролируемые проспективные клинические нерандомизированные исследования для сравнения результатов лечения непрямых повреждений ЗН кортикостероидами с результатами проведения декомпрессии нерва в зрительном канале во временных пределах 7 суток с момента травмы. На основании анализа 133 на­блюдений повреждений ЗН не было получено ста­тистически достоверной разницы в результатах ле­чения в обеих группах и в сравнении с выжида­тельной тактикой.

Полученные результаты и данные литературы не позволили исследователям подвести доказательную базу под утверждение кортикостероидной терапии или оперативной декомпрессии ЗН в качестве стан­дарта лечения травматического повреждения ЗН.

В настоящее время вопрос о выборе выжида­тельной, консервативной, хирургической или ком­бинированной тактики в каждом конкретном слу­чае должен решаться индивидуально.

Чрескожная электростимуляция зрительных нервов

В 1984 г. А.Н. Шандурина и соавт. впервые пред­ложили методику прямой электростимуляции ЗН, при которой во время интракраниальных оперативных вмешательств под оболочки нерва имп­лантировался электрод. Эта методика была вне­дрена в практику В.А.Хилько и соавт., опублико­вавших в 1989 г. работу, свидетельствовавшую об ее эффективности в отношении улучшения зре­ния в случаях вовлечения ЗН в патологический процесс при разной нейрохирургической патоло­гии.

В дальнейшем было предложено трансорбиталь­ное введение электрода. Однако, наибольшее развитие получила неинвазивная чрескожная элек­тростимуляция ЗН, разработанная и впервые пред­ложенная Е.Б.Компанейцем с соавт.. В отличие от ранее использовавшихся методик, чрес­кожная электр о стимуляция более физиологична, проста в применении, не требует проведения хи­рургических вмешательств.

Вместе с тем, механизмы, лежащие в основе улучшения зрительных функций при применении электр о стимуляции, остаются пока не выяснен­ными. Скачкоообразный характер улучшения зри­тельных функций под влиянием ЧЭС позволяет заключить, что при этом происходят функциональ­ные изменения периферического отдела зритель­ного анализатора. Эти изменения, по-видимому, обусловлены поляризующим воздействием элект­рического тока и синхронной электростимуляци­ей клеток сетчатки. Наряду с этим имеется предположение, что в эффекте улучшения зрения принимает участие механизм длительной посттетанической потендиации, развивающейся в депривированной зрительной коре головного мозга. В эксперименте было показано положитель­ное влияние гальванической электростимуляции на регенераторные процессы поврежденных ЗН млекопитающих.

К настоящему времени имеется большое коли­чество работ, посвященных использованию ЧЭС. При анализе результатов сообщается об улучшении зрительных функций в 60—70 % наблю­дений и более. Подавляющее большинство из них описывает применение данной методики для лече­ния больных офтальмологического профиля. Име­лись единичные работы, в которых анализировал­ся лечебный эффект ЧЭС при посттравматической атрофии ЗН. Однако в них отсутствовали указания на генез атрофии: не вполне ясно, явля­лась ли она первичной, т.е. исходом повреждения ЗН, или же была вторичной, наступившей в ре­зультате внутричерепной гипертензии и\или пост­травматической гидроцефалии.

Оценка лечебного эффекта и сопоставление различных работ были затруднены из-за отсутствия общепринятых критериев улучшения в зависимо­сти от степени утраты зрительных функций, оста­вались невыясненными возможности ЧЭС при ле­чении больных с повреждениями ЗН в различные сроки после травмы и в зависимости от степени выраженности зрительных нарушений к моменту ее проведения. Кроме того, внедрение ЧЭС в ши­рокую практику сдерживалось отсутствием указа­ний на ее безопасность у больных с последствия­ми ЧМТ.

В Институте нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко с 1989 по 1996 гг, с лечебной целью — для вос­становления зрительных функций, у 70 больных с повреждением ЗН в различные сроки после трав­мы (от 1 месяца до 8 лет) был использован метод ЧЭС, разработанный в Ростовском институте ней-рокибернетики Е.Б.Компанейцем и соавт. Из 70 больных у 53 имелось одностороннее повреж­дение ЗН, у 17 — поражение зрительного пути на основании мозга.

Результаты лечения оценивались на основании разработанных критериев, приведен­ных в таблице 10-1.

Таблица 10-1 Критерии улучшения остроты зрения

Критерии улучшения остроты зрения

СВ — светоощущение, ДР — движение руки, СЧП - счет пальцев у лица.

* но не менее чем на 0,05

В результате применения ЧЭС острота зрения повысилась в 62 % наблюдений с исходной остро­той зрения «светоощущение» и выше. Наибольшая частота улучшений — 91 %, отмечалась при остро­те зрения от 0.4 и выше к началу проведения ЧЭС. Статистический анализ показал наличие корреля­ции между значениями исходной остроты зрения и степенью ее улучшения (Р < 0,01). При амаврозе не было улучшения ни в одном случае.

Критерием улучшения полей зрения являлось расширение границ не менее, чем на 15 градусов, уменьшение или исчезновение центральных и парацентральньтх скотом. Улучшение полей зрения от­мечалось в 35 % наблюдений и имело место при всех типах дефектов полей зрения (за исключением полного гемианопического). Расширение границ поля зрения при гемианопическом дефекте наблюдалось в тех случаях, когда он носил характер или сочетался с нарушением центрального зрения и сужением видящей половины поля зрения. В целом положительный результат, с учетом неполный динамики остроты зрения и полей зрения, был получен в 65 % наблюдений (рис. 10-12).

Динамика зрительных функций OD у больного с закрытым непрямым повреждением правого ЗН с отсроченным снижением зрительных функций {на 7-е сутки после ЧМТ) до и после проведения ЧЭС

Рис. 10-12. Динамика зрительных функций OD у больного с закрытым непрямым повреждением правого ЗН с отсроченным снижением зрительных функций {на 7-е сутки после ЧМТ) до и после проведения ЧЭС. А.— Схема поля зрения OD до ЧЭС правого ЗН. Центральная скотома. Б.— Схема поля зрения OD после второго курса ЧЭС правого ЗН Уменьшение размеров цент­ральной скотомы. В.— Динамика остроты зрения ОД.

Преобладание наблюдений с улучшением ост­роты зрения по сравнению с наблюдениями с уменьшением дефектов поля зрения, по-видимо­му, объясняется, во-первых, наибольшим воздей­ствием электростимуляции на папилломакулярный пучок, а во-вторых — необратимыми морфологи­ческими изменениями аксональных пучков ЗН в результате травмы, лежащими в основе дефекта поля зрения. Улучшение зрительных функций час­то носило скачкообразный характер (рис. 10-12 в). В некоторых случаях острота зрения после одного из сеансов возрастала в два и более раз.

При сопоставлении результатов лечения в за­висимости от сроков проведения ЧЭС после травмы обнаружено, что разницы в частоте улучше­ния при сроках 1 < 3 месяца и 3 < 12 месяцев пос­ле травмы практически не отмечалось. В то же вре­мя, электростимуляция, проведенная в сроки до 12 месяцев, в целом давала несколько лучшие ре­зультаты (68,6 %), чем в более отдаленном перио­де (50 %), однако статистического подтверждения не было получено из-за недостаточного числа на­блюдений.

Контрольные осмотры через 3—6 месяцев по­казали, что в 92 % наблюдений терапевтический эффект оказался стабильным. Для его поддержа­ния проводились повторные курсы ЧЭС, которые в ряде случаев сопровождались дальнейшим улуч­шением зрительных функций. Каких-либо ослож­нений или ухудшения зрительных функций после проведения ЧЭС не наблюдалось.

Таким образом, как показали проведенные ис­следования, одним из методов реабилитации зри­тельных функций при повреждении ЗН в отдален­ные сроки после травмы является чрескожная элек­тростимуляция.

ЧЭС позволяет добиться эффекта в отношении восстановления зрительных функций в тех случаях, когда применение одной медикаментозной терапии является уже неэффективным. Очевидно, что при этом степень улучшения зрительных функций опре­деляется соотношением обратимых и необратимых структурно-функциональных изменений в ЗН.

Показаниями к ЧЭС для реабилитации повреж­денных ЗН являются снижение остроты зрения и различные дефекты поля зрения. Проведение ЧЭС неэффективно у больных со слепотой, а также при сочетании полного гемианопического дефекта и остроты зрения 1,0.

Назначение ЧЭС целесообразно не ранее, чем через 1 месяц после травмы. Грубые морфологи­ческие изменения в волокнах ЗН являются факто­ром, сдерживающим ее применение в более ран­ние сроки. Целесообразно назначение антиконвульсантов с профилактической целью больным со сро­ками менее 1 года после травмы на период прове­дения ЧЭС.

Заключение

На основании проведенных собственных исследо­ваний и данных литературы, можно констатиро­вать, что у ряда больных, независимо от проводи­мого лечения, не будет отмечаться восстановле­ния зрения, и неблагоприятный прогноз у них фак­тически предопределяется в момент получения травмы. Повидимому, имеются не только количественные, но и качественные различия в морфо­логическом субстрате, лежащем в основе обрати­мых и необратимых амаврозов. Однако, на совре­менном этапе развития медицины определить эту разницу не представляется возможным не только клиническими, но и инструментальными метода­ми исследования, включая ЗВП, КТ и МРТ. К со­жалению, это приводит к тому, что выбор тактики ведения больного проводится фактически эмпири­ческим путем при отсутствии у врача уверенности в успехе лечебных мероприятий и непредсказуе­мости результатов.

По эмоциональному определению одного из исследователей — повреждение ЗН в настоящее вре­мя — это проблема, которая продолжает оставать­ся своеобразным вызовом всему врачебному сооб­ществу.

Н.К.Серова, С.А.Еолчиян

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология