Нейро-офтальмологические последствия ЧМТ. Дифференциальная диагностика повреждений зрительного нерва

18 Апреля в 17:29 3098 0


Исследование зрачковых реакций в дифференциальной диагностике повреждений зрительного нерва

Диагностика повреждения ЗН не вызывает затруд­нений у больных с ушибами головного мозга лег­кой и средней степени тяжести, которые сразу после травмы предъявляют жалобы на резкое снижение зрения. Она представляет наибольшие сложности в остром периоде ЧМТ при тяжелых ушибах и сдавлениях головного мозга, что объясняется многими причинами (тяжестью общего состояния, длитель­ным нарушением сознания, отсутствием достаточ­ного контакта с больным и т.д.). В этих случаях боль­шое значение приобретает исследование зрачковых реакций на свет. Выявление нарушения афферент­ного звена зрачкового рефлекса — одностороннее ослабление прямой реакции при сохранности со­дружественной на своей стороне и ослабление со­дружественной на противоположной «здоровой» стороне, при сохранности прямой реакции, может служить указанием на повреждение ЗН. Появление или усугубление одностороннего ослабления пря­мой реакции зрачка (наряду с сохранением содру­жественной реакции) при исследовании в дина­мике является эквивалентом отсроченной или про­грессирующей потери зрения и также свидетель­ствует о вторичном повреждении ЗН. Наиболее ве­роятной клинической формой в этих случаях мо­жет являться сдавление ЗН в канале. Однако, не­обходимо также исключить другие возможные при­чины вторичного повреждения ЗН вне зрительно­го канала — в орбите или в полости черепа. Следу­ет учитывать, что у больных с ЧМТ особенно тя­желой, реже — среднетяжелой, причиной зрачко­вых нарушений могут являться периферические по­вреждения Шн. и симпатических путей (эфферент­ного звена зрачкового рефлекса), что на фоне на­рушенного сознания может нивелировать симпто­матику повреждения ЗН.

Возможны следующие клинические ситуации, когда зрачковые нарушения обусловлены вовлече­нием эфферентного звена зрачкового рефлекса:

1. Контузия глазного яблока. При фронтоорбитальных травмах любой степени тяжести может иметь место контузия глазного яблока, которая бывает причиной паралича сфинктера зрачка, что сопровождается так называемым «травматическим мидриазом» (наличие широкого фиксированного зрачка) без каких-либо других симптомов пораже­ния Шн.

2. Повреждение глазодвигательного нерва. Пере­ломы костных структур орбиты, средней черепной ямки часто приводят к повреждению не только ЗН,
но и глазодвигательного нерва. На этом уровне по­ражения зрачковые и глазодвигательные волокна 111н. одинаково чувствительны к повреждению, хотя иногда состояние зрачков и не меняется.

3. Височно-тенториальное вклинение. При этом крючок гиппокампа придавливает Шн. к краю моз­жечкового намета или задней мозговой артерии,
причем первыми страдают зрачковые волокна и во вторую очередь — глазодвигательные.

Наиболее ранним, постоянным признаком височно-теиториального вклинения является расши­рение зрачка с ослаблением реакции на свет — как прямой, так и содружественной. Обычно мидриаз является гомолатеральным по отношению к внут­ричерепной гематоме или контузионному очагу, реже контрлатеральным. Состояние бодрствования у разных больных может варьировать от ясного со­знания до комы и зависит от тяжести первичного повреждения мозга и темпа вклинения. В дальней­шем зрачок максимально расширяется, наступает фиксированный мидриаз и наружная офтальмоп­легия на фоне углубления нарушения сознания. Прогрессирующее сдавление среднего мозга при­водит к тому, что оба зрачка оказываются фикси­рованными при средних размерах. Большинство больных в этой стадии вклинения находятся в коме, наблюдаются двусторонние двигательные нарушения, децеребрационная ригидность, тахипное и т.д.

Возможны сочетанные повреждения ЗН и Шн.-как гомолатеральные, так и контралатеральные по отношению друг к другу, при этом наблюдаются различные варианты нарушений зрачковых реак­ций на свет, которые представлены в схематичном виде на рис. 10-10.

При сочетанном гомолатеральном повреждении Шн. и ЗН будет наблюдаться: анизокория, на сто­роне повреждения — мидриаз с отсутствием пря­мой и содружественной реакции (за счет наруше­ния афферентного и эфферентного звеньев зрач­кового рефлекса); на противоположной стороне будет вызываться прямая, и отсутствовать содру­жественная реакция. При сочетанном контралатеральном повреждении Шн. и ЗН отмечается другая картина: анизокория, на стороне повреждения Шн.— мидриаз с отсутствием прямой и содруже­ственной реакции (нарушение эфферентного зве­на); на стороне повреждения ЗН — меняющиеся размеры зрачка в зависимости от освещенности противоположной сетчатки, отсутствие прямой реакции при сохранности содружественной (нару­шение афферентного звена).

Во всех этих случаях ключом к диагностике по­вреждения ЗН будет являться состояние содруже­ственной реакции на свет на своей или противо­положной стороне. При наличии мидриаза с отсут­ствием прямой и содружественной реакции на свет критерием интактности ЗН на этой стороне явля­ется нормальная содружественная зрачковая реак­ция на свет на противоположной стороне.

Зрачковые реакции в норме и при повреждениях зрительного и глазодвигательного нервов (Еолчиян С.А., 1996).

Рис. 10-10. Зрачковые реакции в норме и при повреждениях зрительного и глазодвигательного нервов (Еолчиян С.А., 1996).

Несомненно, клиническое выявление повреж­дения ЗН возможно в той стадии, когда имеются только односторонние зрачковые нарушения, обус­ловленные височно-тенториальньш вклинением. При нарастающем вклинении, когда присоединя­ются зрачковые нарушения и на противоположной стороне вследствие сдавления среднего мозга, или при первично-стволовых расстройствах зрачковые реакции утрачивают свою значимость для диагнос­тики повреждения ЗН.

При затруднении интерпретации зрачковых ре­акций в силу разных причин (медикаментозно рас­ширенные зрачки, парентеральное введение неко­торых препаратов, влияющих на размеры зрачков и их реакцию — атропин, препараты морфия, бар­битураты, а также сочетанные поражения Шн) исследование мигательного рефлекса на световое раздражение может оказаться полезным в опреде­лении стороны повреждения ЗН.

Исследование мигательного рефлекса на яркий свет в дифференциальной диагностике повреждений зрительного нерва

Мигательные движения при световом и звуковом раздражении указывают на сохранность афферент­ных путей. Мигательный рефлекс на яркий свет сохраняется при поражениях зрительного пути выше подкорковых зрительных центров, включая зритель­ную кору. Наблюдение такого мигательного реф­лекса описано при отсутствии ЗВП и изоэлектрической кривой ЭЭГ (79).

Наличие светобоязни у больного указывает на сохранность зрительных функций одного или обо­их глаз.

Учитывая, что при тяжелой ЧМТ имеют место сочетанные повреждения ЗН и VIIh., могут наблю­даться различные варианты нарушения мигатель­ного рефлекса на яркий свет, которые представле­ны в схематичном виде на рис. 10-11.

На латерализацию повреждения ЗН будет ука­зывать двустороннее отсутствие мигательного реф­лекса при вызывании на стороне слепого глаза и наличие его при вызывании на противоположной стороне. Наличие самопроизвольных мигательных движений при отсутствии мигательного рефлекса на яркий свет с обеих сторон может свидетельство­вать о двусторонней слепоте. Следует подчеркнуть, что одностороннее выпадение мигательного реф­лекса обусловлено нарушением функции VIIh. Дву­стороннее отсутствие мигательных движений объяс­няется грубыми нарушениями функции ретикуляр­ной формации вследствие первичного или вторич­ного поражения.

При тяжелой ЧМТ сочетанное повреждение ЗН и VIIh., как правило, наблюдается на одной сто­роне, гораздо реже ЗН поражается с одной сторо­ны, a VIIh. — с другой.

Таким образом, с целью раннего выявления повреждения ЗН диагностические устремления, при отсутствии контакта с больным, как в остром, так и в отдаленном периоде ЧМТ, должны быть на­правлены на выявление сохранности или наруше­ния зрительной афферентации. Исследование зрач­ковых и мигательного рефлексов на яркий свет в ряде наблюдений может способствовать решению этой задачи. Для объективизации полученных дан­ных несомненную пользу может принести в этих случаях исследование ЗВП.

Мигательный рефлекс на яркий свет в норме и при повреждениях зрительного и лицевого нервов

Рис. 10—11. Мигательный рефлекс на яркий свет в норме и при повреждениях зрительного и лицевого нервов (Еолчиян С.А., 1996).

Н.К.Серова, С.А.Еолчиян

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35285 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33420 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22821 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология