Нарушения мозгового кровообращения. Результаты операций

16 Ноября в 9:22 732 0


Непосредственные результаты операций указывают на преимущество хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных ветвей аорты в сравнении с консервативной терапией. Достаточно сказать, что суммарный показатель «инсульт + летальность» после каротидной эндартерэктомии не превышает 3—4%, а в ряде сообщений не достигает и этой цифры.

В наблюдениях А.А. Фокина с соавт. (2006) после 2210 реконструктивных операций на сонных артериях суммарная летальность составила 1,1% при 2,7% периоперационного инсульта. При хирургическом лечении патологических деформаций сонных артерий летальность колеблется от 0 до 5%, а частота острых нарушений мозгового кровообращения не превышает 3,3%.

Показатель «инсульт + летальность» при баллонной ангиопластике внутренней сонной артерии в среднем составляет 4,7% (по сводной статистике Т. Sullivan и Н. Gloft, 2006 г., включающей 17 485 ангиопластик). По данным R. Nowygrod с соавт. (2006), после 7518 ангио-пластик инсульты развились в 2,13% случаев при общей летальности 3%.

Невысок риск операций при реконструкциях позвоночных артерий. Так, М. Morasch и R. Berguer (2006) после 280 операций на I сегменте позвоночных артерий летальных исходов и инсультов не имели. В то же время после 141 реконструкции III сегмента позвоночной артерии летальность составила 3,5%, а частота инсультов — 5%.

Здесь можно отметить тот факт, что эти цифры получены при разработке техники операций, а в последующем накопление опыта позволило авторам снизить эти показатели до 1,1%.

При этом кумулятивная 5-летняя проходимость позвоночных артерий составила 80%, а регресс неврологической симптоматики достигнут в 87% случаев. Баллонная ангиопластика при окклюзирующих поражениях позвоночных артерий удается более чем в 95% случаев и сопровождается минимальным количеством осложнений.

Минимален риск открытых реконструкций и при окклюзии I сегмента подключичных артерий, что подтверждается данными R. Berguer с соавт. (1999), которые после 103 реконструкций летальных исходов не имели. 10-летняя проходимость реконструированных подключичных артерий составляет 82%, при этом 100% результаты достигнуты после транспозиции подключичной артерии в общую сонную.

При баллонной ангиопластике со стентированием подключичных артерий опасность острых нарушений мозгового кровообращения незначительна, в отличие от эндоваскулярной пластики брахиоцефального ствола, где частота летальности и неврологических осложнений не превышает 5%, а в отдельных сообщениях достигает 9%.

При этом результаты ангиопластик сопоставимы с результатами открытых реконструкций брахиоцефального ствола, где отдаленная проходимость сохраняется более чем в 90% случаев.

Улучшению результатов операций способствуют проводимые после операции лечебно-профилактические мероприятия, направленные на сведение к минимуму отрицательного влияния факторов, способствующих развитию основного осложнения отдаленных сроков операций— рестенозов и реокклюзий.

Частота их после каротидной эндартерэктомии колеблется от 2,34 до 10,8%, при этом изменение неврологического статуса пациентов авторы связывают со степенью рестеноза и морфологической структурой вновь образующейся бляшки.



Так, Покровский А.В. (2004) приводит данные обследования 167 больных после каротидной эндартерэктомии в средние сроки до 5 лет, где у 18 (10,8%) пациентов отмечено развитие острых нарушений мозгового кровообращения (ТИА — 4,2%; инсульт — 6,6%).

Морфологическим субстратом рестеноза в большинстве случаев является миоинтимальная гиперплазия, реже атеросклероз. В структуре факторов риска развития рестенозов и окклюзии большое значение имеют свертывающая система крови, липидный обмен, а также сопутствующая артериальная гипертензия.

Изучение состояния указанных систем и соответствующая корригирующая терапия проводятся с первых часов после операции.

Показанием к операции при рестенозах после каротидной эндартерэктомии являются гемодинамическая значимость поражения, а также клиническая манифестация его симптомами сосудисто-мозговой недостаточности. При выборе метода коррекции предпочтение следует отдавать эндоваскулярной баллонной ангиопластике со стентированием.

При наличии противопоказаний к ней коррекцию кровотока следует производить либо эндартерэктомией, либо резекцией с протезированием, руководствуясь характером окклюзионного процесса. Несмотря на технические сложности повторных реконструкций, результаты их вполне обнадеживающие и практически не уступают результатам первичных корригирующих вмешательств.

Улучшению отдаленных результатов способствует четкое проведение ряда лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь — это медикаментозная терапия дезагрегантами (тромбоАСС, плавике, тиклид) под контролем свертывающей системы и показателей реологии крови (АЧТВ, фибриноген, фибринолитическая активность крови, протромбиновый индекс и др.), коррекция липидного обмена соответствующей диетотерапией, а при необходимости и медикаментозными средствами (зокор, алисат и др.).

У больных с артериальной гипертензией необходимы постоянный контроль за артериальным давлением и проведение соответствующей гипотензивной терапии. Эффективность проведенных мероприятий контролируется ежеквартальным изучением состояния липидного обмена и свертывающей системы крови с внесением соответствующей коррекции.

Крайне важны регулярные обследования больных в отдаленные сроки после операции с обязательным УЗ-изучением состояния реконструированных артерий и брахиоцефальных ветвей аорты в целом.

Оптимальна следующая частота повторных исследований: в первый год после операции каждые 3 месяца, во второй год — каждые 4 месяца в более поздние сроки — каждые 6 месяцев. Подобный алгоритм способствует раннему выявлению осложнений отдаленного послеоперационного периода и проведению мероприятий по предотвращению их последствий.

Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных ветвей аорты является эффективным способом коррекции мозгового кровотока, предотвращения последствий циркуляторных расстройств и купирования симптомов сосудисто-мозговой недостаточности.

П.О. Казанчян
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология