Нарушения мозгового кровообращения. Послеоперационные осложнения

16 Ноября в 9:19 5947 0


Тщательное выполнение целого ряда мероприятий вовремя, в ближайшие часы и сутки после операции, во многом определяют течение послеоперационного периода и непосредственные результаты операций.

Интраоперационные мероприятия сводятся к: 1) адекватной защите головного мозга от различных по генезу ишемических повреждений; 2) деликатному обращению с тканями, исключению грубых манипуляций, ятрогенных повреждений нервных образований; 3) недопущению технических погрешностей непосредственно при выполнении реконструктивного вмешательства.

Мероприятия в ближайшие часы и сутки после операции должны быть направлены на раннюю диагностику развившихся осложнений и принятие экстренных мер по их устранению. В первую очередь это касается ишемического инсульта — основной причины летальности при хирургическом лечении окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и, в частности, внутренней сонной артерии.

Именно поэтому послеоперационный инсульт и летальность обычно рассматриваются в сочетании как единое целое (инсульт + летальность).

Причиной его развития, как правило, являются допущенные во время операции технические и тактические погрешности:

• неадекватная защита головного мозга от ишемии;
• эмболия в сосуды головного мозга (при выделении сонных или позвоночных артерий, введении внутреннего шунта, несоблюдении последовательности пуска кровотока по завершении этапа реконструкции);
• тромбоз реконструированной артерии в результате неполноценной ее дезоблитерации или сужения его просвета. Реже причиной тромбоза являются нарушения свертывающей системы крови с тенденцией к гиперкоагуляции.

Для ранней диагностики ишемического инсульта необходим контроль неврологического статуса выходящего из наркоза больного. Даже при возникновении подозрения на его развитие (спутанность сознания, общая неврологическая симптоматика) необходимо проведение дуплексного сканирования и изучение состояния реконструированной артерии (сонной или позвоночной).

При установлении тромбоза показана экстренная операция и тромбэктомия. При этом недопустимо введение катетера Фогарти во внутреннюю сонную (или позвоночную) артерию в краниальном направлении из-за опасности занесения тромбов в сосуды головного мозга. Удаления тромбов следует добиваться нежным сцеживанием артерии в проксимальном направлении и выдавливанием.

При появлении ретроградного кровотока производится повторная реконструкция. Предпочтение следует отдавать резекции с протезированием. При отсутствии ретроградного кровотока артерию лигируют.

В случае, когда развившийся инсульт является результатом эмболии или неадекватной защиты головного мозга, о чем свидетельствует отсутствие, по данным дуплексного сканирования, тромбоза в зоне реконструкции, начинают соответствующую противоинсультную терапию.

В ближайшие часы после операции необходим контроль за количеством и частотой поступающей через дренаж крови и состоянием раны на шее (при КЭАЭ или реконструкции позвоночных или I сегмента подключичных артерий). При поступлении крови со скоростью 100,0 мл и более в час показана ревизия зоны операции.

Аналогичной должна быть тактика при образовании на шее гематомы, создающей угрозу экстравазальной компрессии сгустками крови реконструированной артерии. Кровотечение после каротидной эндартерэктомии, требующее ревизии зоны реконструкции, наблюдается в 1—3% случаев.

Грозным послеоперационным осложнением является синдром гиперперфузии, развитие которого связано с резким увеличением мозгового кровотока в условиях нарушенных операцией ауторегуляторных механизмов перераспределения и балансирования внутримозговой гемодинамики.

Клинически гиперперфузия проявляется резкими головными болями, спутанностью сознания, порой его потерей и может завершиться развитием отека головного мозга или геморрагического инсульта.



При этом зона реконструкции, по данным УЗ-методов исследования, не вызывает тревог. Лечение данного осложнения заключается в снижении высокой артериальной гипертензии, улучшении венозного оттока и ликвидации венозного застоя (детралекс), снижении пульсового давления мозгового кровотока за счет прекапиллярной дилатации (нимотоп).

Довольно частым послеоперационным осложнением бывает повреждение черепно-мозговых нервов. Опасность развития данного осложнения присутствует практически всегда при выполнении операций из поперечного и, особенно, продольного доступов на шее.

В большинстве случаев повреждение является результатом тупой травмы (лопастями ранорасширителя, крючками), термического воздействия при коагуляции. Данное осложнение после КЭАЭ наблюдается от 2 до 15% случаев.

Следует отметить, что довольно часто повреждения черепно-мозговых нервов проходят незаметно, не привлекая должного внимания больных, а порой и врачей. В действительности они развиваются чаще, чем выявляются, о чем свидетельствуют результаты ларингоскопических данных.

Почти все повреждения преходящие — в большинстве случаев (у 90—95% больных) через 2—3 месяца функция поврежденных нервов восстанавливается. Чаще наблюдается повреждения подъязычного, блуждающего, краевого нижнечелюстного (ветвь лицевого) нервов.

Клиническая симптоматика отражает дисфункцию органов зон иннервации поврежденных нервов.

Так, повреждения блуждающего нерва или возвратной гортанной его ветви (п. faringeus recurrens) приводят к параличу ипсилатеральной голосовой связки и проявляется осиплостью голоса, глухим беззвучным кашлем, ухудшением фонации. Повреждение подъязычного нерва (п. hypo-glossus) сопровождается частичным параличом языка с девиацией его ипсилатерально, заплетающейся речью, нарушением жевания и глотания.

Повреждение краевого нижнечелюстного нерва проявляется искривлением угла рта (в результате дисфункции лицевых мышц), нарушением слюновыделения. Повреждение смешанного языкоглоточного нерва (п. glossopharingeus), которое происходит при высоком выделении внутренней сонной артерии, приводит к дисфункции гортани, развитию фаринго-назального рефлюкса. В результате нарушается акт глотания, прием твердой и жидкой пищи с угрозой аспирационных осложнений.

Возможно повреждение ганглиев симпатического сплетения с развитием синдрома Горнера. Повреждение добавочного (п. accessories) и большого ушного (п. аuricularis magnus) нервов проявляется болями в плече, парестезией и гипестезией в области уха и ушной раковины.

Причиной системных послеоперационных осложнений, как правило, являются сопутствующие заболевания. В первую очередь это ИБС и хронические обструктивные заболевания легких. Частота кардиальных осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, после КЭАЭ составляет от 0,5 до 3,5%.

В наших наблюдениях этот процент при аналогичных операциях составил 3,1%. Чаще они наблюдаются при протезировании брахиоцефального ствола и после множественных реконструкций (до 10% случаев).

Обострение хронической почечной недостаточности, сахарного диабета, окклюзирующих поражений артерий и конечностей редко осложняет послеоперационное течение реконструкций брахиоцефальных артерий.

Их причинное значение как сопутствующих заболеваний возрастает при возникновении других осложнений (инсульт, кровотечение, инфаркт миокарда и др.), усугубляющих исходную тяжесть и приводящих к необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий.

П.О. Казанчян
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология