Мониторинг ВЧД

21 Апреля в 21:04 2526 0


Показания для мониторинга ВЧД

  1. Hеврологические критерии: тяжелая ЧМТ (показатель ШКГ≤8 после проведения сердечно-легочной реанимации) либо одно из следующих
    1. ненормальная КТ при поступленииА

ИЛИ

    1. нормальная КТ, но наличие ≥2 факторов риска из табл. 24-17

·     в некоторых центрах проводится мониторинг пациентов, которые не выполняют команды (в других – пациентов, которые не локализуют боль). Основанием для этого является то, что если пациент выполняет команды (ШКГ ≥9), то вероятность развития ВЧГ небольшая; у таких больных можно контролировать простые неврологические признаки и проводить лечение на основании неврологического ухудшения

  1. множественная травма с нарушением уровня сознания (когда лечение других повреждений может неблагоприятно влиять на ВЧД, напр., высокие показатели положительного конечного давления выдоха, необходимость в/в трансфузии  больших количеств жидкости или необходимость глубокой седации)
  2. после удаления внутричерепного объемного образования

Противопоказания (относительные)

  1. пациент в сознании: мониторинг обычно не требуется, можно проводить повторные неврологические осмотры
  2. коагулопатия (включая СДС): часто встречается после тяжелой ЧМТ. Если мониторинг ВЧД имеет принципиальное значение, то необходимо принять меры к коррекции коагулопатии (СЗП, тромбоцитарная масса и т.п.). Следует использовать субарахноидальный датчик («болт») или эпидуральный датчик (интравентрикулярный катетер и интрапаренхиматозный датчик противопоказаны) (рекомендуемые предельные показатели  ПВ и МНО)

Продолжительность мониторинга

Мониторинг прекращается, когда нормальное ВЧД сохраняется x48-72 ч после прекращения корректирующей терапии. Внимание: возможно отсроченное начало ВЧГ (часто развивается на 2-3 сутки, часто второй пик приходится на 9-11 д, особенно у детей). Не следует поддаваться ложной уверенности, основанной на ранних нормальных показателях ВЧД.

Осложнения мониторинга ВЧД

Осложнения различных видов датчиков приведены в табл. 24-18.

  1. инфицирование
  2. кровоизлияние: общая частота 1,4% для всех датчиков (подробности см. таб. 24-18). Риск образования большой гематомы, требующей удаления ≈0,5%
  3. неправильная работа или закупорка: для устройств, работающих на передаче давления жидкостью, более высокая частота окклюзий наблюдается при ­ ВЧД >50  мм рт. ст.
  4. неправильное положение датчика: внутрижелудочковые катетеры в 3% случаев требуют оперативного перемещения в другое положение

Табл. 24-18. Частота осложнений для разных видов датчиков ВЧД

Тип датчика

Бактериальная колонизация*

Кровоизлияние

Неправильная работа или закупорка

Внутрижелудочковый катетер

Средняя: 10-17%, пределы: 0-40%

1,1%

6,3

Субарахноидальный «болт»

Средняя: 5%, пределы: 0-10%

0

16%

Субдуральный

Средняя: 4%, пределы: 1-10%

0

10,5%

Паренхиматозный

Средняя: 14%, (в двух отчетах 12% и 17%)

2,8%

0-40%

* в некоторых исследованиях это считается инфицированием, но без четкого разграничения между клинически проявляющейся инфекцией и простым обсеменением датчика

Инфицирование при мониторинге ВЧД

Единого мнения по использованию АБ с профилактической целью при проведении  мониторинга ВЧД нет. Адекватного рандомизированного клинического исследования не было проведено (72% ответивших на опрос используют профилактическое введение антибиотиков). Бактериальное обсеменение датчиков встречается намного чаще, чем клинически выраженное инфицирование (вентрикулит, менингит). Частота колонизации приведена в табл. 24-18. Лихорадка, лейкоцитоз и плеоцитоз ЦСЖ не имеют большого значения для предсказания инфицирования (более полезным может быть выделение культуры микроорганизмов из посевов ЦСЖ).

Факторы риска:

  1. ВМК с распространением на желудочки
  2. ВЧД >20 мм рт. ст.
  3. продолжительность мониторинга: в одном исследовании было показано, что при продолжительности мониторинга >5 д, риск инфицирования увеличивается (к 11 дню риск составил 42%); поэтому было рекомендовано менять катетеры каждые 5 д. Недавний анализ показал, что в течение первых 10-12 д имеется нелинейное повышение риска, после этого срока частота быстро падает; особого уменьшения частоты инфицирования у пациентов, которым проводили профилактическую смену датчиков в срок ≤5 д, не было отмечено
  4. н/х операция: включая вмешательства по поводу вдавленных переломов свода черепа
  5. промывание системы
  6. другие инфекции: септицемия, пневмония

Факторы, не влияющие на частоту инфицирования:

  1. установка внутрижелудочкого катетера в нейро-БИТ, а не в операционной
  2. предыдущие катетеризации желудочков
  3. дренаж ЦСЖ
  4. использование стероидов

Лечение при инфицировании: если возможно, то следует удалить датчик (если требуется продолжить мониторинг, то следует подумать об установке другого датчика в новом месте) и провести адекватную терапию антибиотиками.



Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология