Модель организации нейрореабилитационной службы. Формы и виды психотерапии

20 Апреля в 18:34 1023 0


Формы и виды психотерапии в нейрореабилитационной клинике крайне трудны для описания, т.к. виды психотерапии «прямого действия» затруд­нены, а иногда невозможны при работе с больными при очаговых поражениях головного мозга с на­рушением высших психических функций, которые выражены в тяжелейших расстройствах экспрессив­ной и импрессивной речи (моторные и сенсорные афазии и др.), нарушениях двигательных функций (правосторонние гемипарезьг верхних и нижних ко­нечностей). У такого рода больных формируются стойкие депрессивные состояния и др. психичес­кие расстройства.

Вместе с тем психотерапия является важнейшим направлением в комплексе лечебных мероприятий, т.к. эмоциональное и психологическое состояние больного является одним из основных факторов, определяющим возможности и эффективность вос­становительного процесса. Кроме индивидуальной психотерапевтической работы, групповых занятий с логопедами, специалистами лечебной физкуль­туры, социальными работниками и др., создаю­щими базу для формирования позитивного отно­шения и его развития, перспективу и надежду на выздоровление, очень важна организация в отде­лении (подразделении) психотерапевтической сре­ды.

Весь персонал от санитарки до заведующего отделением, главного врача, руководителя Центра заняты в этом процессе. Это сложная работа по воспитанию и обучению персонала любого уровня и ранга. Люди не способные к эмпатии, дружествен­ному содействию по отношению к больному и их родственникам не могут работать в такого рода уч­реждениях.

Важнейшим видом работы является семейная психотерапия — многоаспектная деятельность, на­правленная на понимание проблем больного и кон­фликтов, возникающих в семье в связи с его забо­леванием. Эта работа должна носить постоянный, структурированный характер, рассчитанный не только на понимание проблем семейных отноше­ний, но и на активное привлечение родственни­ков к участию в целом ряде восстановительных процессов, социально-бытовой и трудовой адап­тации при восстановлении речи и других высших психических функций, навыкам активной поддер­жки и т.д.

Нейропсихологические исследования высших психических функций являются центральными для диагностики, формирования индивидуальных про­грамм, наблюдения за динамикой реабилитацион­ного процесса.

Одно из ведущих мест в нейропсихологической программе занимает восстановительное обу­чение, которое представлено логопедическими ин­дивидуальными и групповыми занятиями, в зави­симости от специфики и тяжести дефекта, и за­нятиями по восстановлению двигательных функ­ций. В отделениях формируются следующие груп­пы больных: по растормаживанию устной речи с использованием методики средств невербальной коммуникации; восстановлению фразовой речи для больных со средней степенью выраженности речевых расстройств; устранению нарушений раз­вернутой фразовой речи; восстановлению произ­носительной стороны речи и целый ряд других, таких как восстановление речи в процессе пред­метно-практической деятельности, которое осуществляется в условиях специализированного ка­бинета трудотерапии.

Оценка эффективности лечебно-реабилитаци­онных мероприятий проводится также на основа­нии данных нейропсихологического обследования больных.

В результате проводимой в Центре комплексной нейрореабилитационной работы увеличилось коли­чество больных:

1) с практическим восстановлением высших психических функций —11%;

2) в 32,4 % случаев отмечается значительная положительная динамика;

3) улучшение — 53,8 %;

4) без улучшения — 2,9 %.

Без вовлечения в интенсивный процесс нейро­реабилитации эти больные были бы обречены на крайне тяжелую инвалидность и существование.

Современный уровень нейрореабилитации боль­ного с нарушением высших психических функций требует не только тщательного обследования спе­циалистами разного профиля, но и проведение та­ких исследований как КТ, ЯМР, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ЭЭГ и др.

Среди методов оценки сосудистых заболеваний и посттравматических состояний головного мозга ОФЭКТ занимает особое место, т.к. позволяет ви­зуализировать зону поражения практически без лучевой нагрузки на пациента. Диагностика стро­ится на прямых симптомах, основанных на рас­пределении физиологически тропных препаратов в головном мозге. ОФЭКТ диагностика дает пред­ставление о состоянии морфофункциональных це­ребральных систем, является важным диагности­ческим методом для оценки мозговой перфузии и регионарного мозгового кровотока.

При изменении мозгового кровообращения происходит значитель­ное снижение уровня перфузии мозговой ткани в соответствии с зоной поражения и стадией разви­тия болезни — острой, подострой или хроничес­кой, что позволяет проводить исследования в про­цессе лечения. Эта работа была выполнена нами в сотрудничестве с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бур­денко РАМН.

Метод оценки медленного потенциала головного мозга, который отображает энергозатраты в полу­шариях головного мозга, выявляет резерв метабо­лизма при нагрузках, динамику в процессе лече­ния, отображает правильность или, наоборот не­удачу терапевтической тактики.

Ядром комплексной диагностики является нейропсихологический метод исследования речи и других высших психических функций, который при сопоставлении с методом ОФЭКТ и другими мето­дами дает информацию о функциональном состоя­нии центральной нервной системы после мозговых инсультов и черепно-мозговых травм, возможность определить динамику и эффективность реабилита­ции на разных этапах заболевания. Метод является крайне важным при прогностической оценке ней­рореабилитации.

Необходимость организации специализирован­ной помощи была продиктована огромным числом больных, требующих неотложной нейропсихологической реабилитации.

Существующая периодизация заболевания и общепринятые методы лечения и реабилитации больных с инсультами и черепно-мозговой трав­мой требуют серьезной корректировки, которая учитывала бы в достаточной мере специфику по­ражений мозговых структур доминантного и суб­доминантного полушарий и их последствий, фор­мирование нервно-психических расстройств.

Очаговая неврологическая симптоматика явля­ется неотъемлемой частью клиники в остром, ран­нем восстановительном и резидуальном периоде заболевания. Вместе с тем, в так называемом вос­становительном и особенно резидуальном периоде эмоционально-аффективные расстройства в пато­генезе начинают занимать одно из ведущих мест.

Клиника в значительной мере зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающего­ся агрессивного влияния социального фактора, ока­зывающего большое воздействие на самосознание больного, начинающего оценивать собственное ката­строфическое положение: невозможность речевого общения, неспособность самостоятельного пере­движения, социально-бытовую некомпетентность, невозможность трудовой деятельности, что особен­но важно для больных трудоспособного возраста. Все это прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит к их социальной депривации, основным проявлением которой являет­ся изменение статуса в обществе и семье. Это, в свою очередь, еще более усложняет патогенетичес­кие механизмы заболевания, усугубляет соматичес­кий статус больного.

Депрессии, тяжелые невроти­ческие состояния, суицидальные мысли, попытки и целый ряд других психических расстройств опреде­ляют важнейшие цели, задачи лечения и систему ре­абилитационного процесса в которых значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, т.к. от соматического и психического состояния больных зависит активность комплексных реабилитационных мероприятий и их эффективность. Именно в связи с этим нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии.

Результативность нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций зави­сит также от таких факторов как дифференциро­ванная, хорошо организованная специализирован­ная служба. Чем выше уровень специализации, тем сложнее система оценки, которая должна быть адек­ватно «стандартизирована». Нужно помнить, что состояние пациента при поступлении всегда будет зависеть от выбора показаний, критериев отбора для (направления) поступления в различные под­разделения нейрореабилитационной специализиро­ванной службы.

Больной, выписанный из скоропомощного неврологического или нейрохирурги­ческого отделения в стационар на дому, который без посторонней помощи (самостоятельно) не мо­жет передвигаться, выполнять санитарно-гигиени­ческие функции и не умеет пользоваться левой рукой и т.д., всегда по оценочной шкале будет тя­желее, и в определенном периоде времени с мень­шим эффективным индексом, чем больной, на­правленный в суточный специализированный или дневной стационар. Но конечный результат нейро­реабилитации, в связи с непрерывностью, длитель­ностью, применением комплексных адекватных необходимых мероприятий будет значительным, превосходящим все ожидаемые результаты.


Общий результат лечения и нейрореабилитации будет все­гда хуже в тех нейрореабилитационных отделени­ях, где не существует специальных критериев от­бора для госпитализации, и неодинаковым в спе­циализированных отделениях для разных категорий больных. В связи с этим нами была разработана шкала, включающая кроме оценки физического, соматического, неврологического состояния, вы­раженности, нарушений опорно-двигательного ап­парата, оценку психического состояния, в том чис­ле речи, которая способствует определению перс­пектив нейрореабилитации больных с поражением доминантного полушария.

В целом ряде случаев существуют пределы в дос­тижении результатов полного или частичного вос­становления функций или ограничивающие возмож­ности больного. Это прежде всего кардиореспираторные заболевания, стенокардия, повышенное ар­териальное давление, сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, интел­лектуальное и психическое состояние, диабет и др.

Существует целый ряд противопоказаний для осуществления нейрореабилитации, в частности в условиях суточного и дневного стационаров: ост­рые заболевания внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключаю­щие возможность участия больного в нейрореабилитационном процессе; заразные заболевания, в том числе кожные; психотические состояния, ис­ключающие возможность содержания больного в условиях свободного режима, обуславливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы психопатий, эпилепсия с частыми приступа­ми, алкоголизм и другие наркомании); выражен­ные нарушения двигательных функций, приводя­щие к невозможности самообслуживания, самосто­ятельного перемещения в пределах отделения; ост­рый период инсульта, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма; грубые рас­стройства зрения и слуха, препятствующие меди­ко-педагогическому процессу.

Организация широкой помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга должна быть выделена в особую проблему, требующую четкой концепции нейрореабилитации, учитыва­ющую комплексность необходимых медицинс­ких, медико-психологических, медико-педагоги­ческих мероприятий, которые обеспечиваются на всех этапах заболевания больного от скоропомощного стационара (отделение реанимации, па­лата интенсивной терапии, ранняя реабилитация в специальной палате отделений и в реабилита­ционном отделении неврологического и нейрохирургическиекомплекса больницы) и, наконец, направление больного в подразделения службы Центра патологии речи и нейрореабилитации, где осуществляется максимально активная нейрореабилитация в специализированных суточном стационаре, стационаре на дому, дневном стаци­онаре, кабинете территориальной поликлиники.

Вся эта деятельность от начала и до конца связа­на единой научно-практической и организацион­ной методологией. Следует подчеркнуть значение нейропсихологического аспекта, который являет­ся доминирующим в вопросах диагностики, вос­становительной терапии, прогноза и определения эффективности лечения. Все это требует серьез­ного изменения в клиническом мышлении по от­ношению к огромной категории больных с по­следствиями инсульта и черепно-мозговой трав­мы, в частности с поражением доминантного по­лушария.

Для решения задач нейрореабилитации требу­ются кадры специалистов из целого ряда смежных областей — медицины, психологии, педагогики, социальной работы и др.

Подготовка кадров профессиональных реабилитологов для разных контингентов больных — важ­нейшая задача, без решения которой невозможно создание современно организованной специализи­рованной службы. В настоящее время — это одна из важнейших и трудно разрешаемых задач.

В повседневной практике мы видим недостаточ­ную профессиональную осведомленность врачей даже в таких крупных центрах, как Москва и Санкт-Пе­тербург при дифференциальной диагностике очаговых поражений головного мозга. Известны случаи госпи­тализации больных в наркологические или психиат­рические стационары, особенно больных с сенсорной афазией, при височном поражении, когда отсутствуют парезы, а выраженное непонимание речи окружающих или вортсалат могут быть восприняты как речь психи­чески больного или нетрезвого человека.

Продолжая тему медицинской диагностики, ком­петенции в вопросах дифференцированной диагно­стики в реабилитационной клинике мы сталкива­емся с недопустимой позицией некоторых врачей, как правило, неврологов и психиатров, оценивать состояние больных с последствиями инсульта, с афазиями как — деменцию, и особенно работников МСЭК, не принимающих во внимание отдаленных последствий черепно-мозговой травмы — наруше­ний высших психических, в том числе когнитивных и речевых функций (дизартрия, память, внимание и т.д.), которые тщательно разработаны Л.Б. Лихтерманом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и изложены в «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме», 1998 г.

В связи с тем, что в последние годы значительно возрос интерес к проблемам реабилитации и нейро­реабилитации в частности, возникает настоятельная необходимость в возможности получения врачами практического здравоохранения, знаний, в более четкой дифференциальной диагностике, специаль­ных клинических методиках, в том числе кратких нейропсихологических тестов, позволяющих объек­тивно ориентироваться в этой сложной проблеме.

Нельзя также забывать о среднем медицинском персонале, который должен быть специально под­готовлен к участию в процессе нейрореабилитации. Все участники должны понимать, с какими боль­ными они имеют дело от начала инсульта и череп­но-мозговой травмы до этапов реабилитации и их завершения.

Пока в стране нет ни одного высшего учебно­го заведения, где бы готовились такого рода кад­ры на должном уровне. Первые шаги сделаны Московским Институтом Медико-социальной ре­абилитации и кафедрой неврологии и нейрохирур­гии РГМУ, где преподается курс неврологии и ре­абилитации. Дальнейшая судьба этой крайне труд­ной и важной работы будет зависеть от программ и планов обучения будущих специалистов, к обсуждению которых должны быть привлечены про­фессионалы из разных областей медицины, в ко­торых уже имеется опыт реабилитационной рабо­ты и подготовке кадров по узкому профилю.

Наи­более сложной проблемой с нашей точки зрения, является подготовка специалистов в области нейропсихиатрии к которой относится и нейрореабилитапия больных с последствиями инсультов, че­репно-мозговых травм. Единственное учреждение, где осуществляется повышение квалификации врачей, психологов (нейропсихологов) и дефектологов, — Институт дефектологии и медицинской психологии и Московский Центр патологии речи и нейрореабилитации.

Важнейшим моментом, определяющим дальней­шее развитие специализированной службы в стра­не, является приказ Минздрава Российской Феде­рации № 383 от 28 декабря 1998 г. «О специализиро­ванной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций». Положения приказа создают возможность организации практи­ческой базы для осуществления комплексного ле­чения и нейрореабилитации больных с нарушени­ем высших психических функций, в том числе речи, с сопутствующими двигательными, соматическими и психическими расстройствами. Этим приказом определено создание специализированных медицин­ских лечебно-профилактических учреждений, с штатными нормативами, нормами нагрузок для специалистов врачебного, психологического, педаго­гического персонала. Регламентированы положения и функциональные обязанности специалистов. Ука­заны пути организации и развития службы.

Создание Межведомственного научного Сове­та РАМН, РАО, Минздрава и Минобразования России по проблемам возрастного развития, кор­рекции и реабилитации дает возможность объеди­нения усилий научных исследований и дальней­шего их развития в области нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы.

Многолетний опыт создания одной из наибо­лее сложной в организационном отношении струк­туры здравоохранения по лечению, реабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-моз­говой травмы показывает необходимость и важность взаимодействия и сотрудничества с государственными органами на разных уровнях: Райздрав — Ко­митет здравоохранения города — Минздрав. Как по­казывает наш опыт организационной работы, осу­ществленной при создании специализированной службы, решающую роль играет активная позиция местных властей, в частности Мэрии и Правитель­ства Москвы.

Эта модель в равной мере, в соответствующих масштабах, должна применяться, исходя из мест­ных условий и потребностей. Организация такого рода специализированной помощи уже начала осу­ществляться в целом ряде территорий России и СНГ.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология