Множественные гематомы при ЧМТ

09 Апреля в 15:30 2111 0


К множественным травматическим внутричерепным гематомам относят случаи одновременного образова­ния двух (или больше) объемных кровоизлияний, различных по отношению к оболочкам и веществу мозга и/или по локализации.

Множественные гематомы обычно развиваются при интенсивной травме головы, когда в повреж­дающем воздействии одновременно могут участво­вать два фактора: локальная импрессия и смеще­ние мозга (автотранспортная травма, падение с большой высоты и др.).

Местом прщюжения травмирующего агента при сочетании эпШгуральных гематом с другими вида­ми кровяных опухолей чаще являются боковые от­делы головы; при сочетании субдуральных гематом с внутримозговыми и внутрижелудочковыми — чаще затылочная область.

На множественные гематомы, по данным Л.Б. Лихтермана и Л.Х. Хитрина, приходится 0,74% всех черепно-мозговых повреждений. Среди различных видов гематом множественные, по данным В.В. Ле­бедева и В.В. Крылова, составляют 8—10% всех объемных внутричерепных кровоизлияний, а по данным Л.Б. Лихтерманаи Л.Х. Хитрина, Ю.В. Иса­кова они занимают второе место по частоте (22—25%) вслед за субдуральными гематомами.

Количество множественных гематом растет вместе с возрастом пострадавших. Так, по данным Е.Г. Пе­даченко и Т.И. Макеевой, среди всех видов травматических внутричерепных гематом, множе­ственные гематомы составили у детей — 9%, у лиц молодого и среднего возраста — 23%, а у пожилых и стариков — 45%.

Внутричерепные гематомы встречаются в раз­личных комбинациях как по числу, так и по видам и стороне расположения (см. рис. 14—1, 14—2,14—3). В состав множественных гематом чаще всего входят субдуральные гематомы, которые сочетаются как с эпидуральными гематомами и субдуральны­ми на противоположной стороне, так и с внутри-мозговыми гематомами на своей и противополож­ной сторонах.

В зависимости от локализации и взаимного рас­положения внутричерепных гематом, А.П. Ромоданов и Е.Г. Педаченко, Е.Г. Педаченко и Т.И. Макеева  предложили выделять три груп­пы множественных гематом: «поэтажные», двусто­ронние и «по соседству». К «поэтажным» относят односторонние гематомы, располагающиеся непо­средственно одна над другой, к двусторонним — гематомы, локализующиеся в разных полушариях большого мозга. Группу множественных гематом «по соседству» составляют односторонние гематомы, располагающиеся в различных отделах полушария. Изредка встречаются множественные гематомы супрасубтенториальной локализации. В.В.Ле­бедев и В.В. Крылов указывают, что в 70—75% наблюдений множественные гематомы являются односторонними.

КЛИНИКА

Одновременное развитие двух и более гематом на фоне сопутствующих ушибов, а нередко и размозжений вещества мозга предопределяет как особую тяжесть течения множественных гематом, так и сложное переплетение в их клинической картине отдельных черт, свойственных тому или иному виду скопления крови.

Для большинства наблюдений множественных гематом характерно отсутствие светлого промежутка. Возникшее сразу после травмы сопорознокома­тозное состояние сохраняется на протяжении ряда часов или нескольких суток — вплоть до операции или летального исхода. Реже первичная утрата сознания через несколько часов сменяется стертым светлым промежутком с частичным восстановлением сознания до оглушения. В части случаев подострого течения множественных гематом может наблюдать­ся трехфазное изменение состояния сознания с развернутым светлым промежутком. Множествен­ные гематомы часто сопровождаются психомотор­ным возбуждением. Порой встречаются судорож­ные припадки общего типа. У больных, доступных контакту, удается выявить головную боль (с пре­имущественной локализацией на стороне оболоечной гематомы при сочетании ее с внутримозговой). Нередко наблюдается многократная рвота.

Изменения пульса при множественных гемато­мах одинаково часто колеблются как в сторону брадикардии (42—60 ударов в минуту), так и тахикар­дии (100—160 ударов в минуту). Нередко отмечается выраженное повышение артериального давления (155/90—230/130 мм рт. ст.). При множественных гематомах часты нарушения дыхания с преоблада­нием тахипноэ и изменений ритма. Для значитель­ной части наблюдений характерна ранняя гипер­термия (38—40°С). Степень поражения ствола мозга, как первичного, так и вторичного, определяет при множественных гематомах выраженность в их кли­нической картине различных изменений мышечно­го тонуса и рефлекторной сферы. Они проявляются в виде дец®$)ебрационной ригидности, горметонии, диссоциации мышечного тонуса и сухожильных реф­лексов по оси тела. Может также отмечаться гло­бальное снижение мышечного тонуса и арефлексия.

Часты вестибулоглазодвигательные нарушения — спонтанный нистагм, плавающий взор, сочетанные и диссоциированные глазодвигательные паре­зы. У многих пострадавших обнаруживается нару­шение зрачковой иннервации в виде двустороннего мидриаза или двустороннего миоза. У половины больных с множественными гематомами имеется двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов. Вариабельность структуры общемозговой и очаговой симптоматики при множественных ге­матомах во многом определяется параллельным влиянием различных видов внутричерепных гема­том и зависит от их конкретного сочетания с уче­том величины и особенностей топографии каждой из них. В ряде случаев воздействие одной из имею­щихся гематом является ведущим и обусловливает доминирование в клинической картине характер­ных именно для нее черт.

Основными очаговыми признаками множествен­ных гематом являются краниобазальные и полушарные симптомы. Среди них наиболее часто встреча­ются односторонний мидриаз и парезы конечностей.

У большинства больных широкий зрачок устанав­ливается на стороне гематом (при однополушарном их расположении) или гомолатералъно преоблада­ющей по величине гематоме (при разнополушарном их расположении). Иногда удается проследить смену двустороннего миоза односторонним мидриазом, который впоследствии также может стать двусторонним.

При однополушарной локализации гематом гемипарез обычно развивается на контралатералъной стороне тела. При разнополушарном расположении гематом сторона гемипареза, во многом зависит не только от сравнительной величины, но и отно­шения кровяной опухоли к оболочкам и веществу мозга. В частности, относительно небольшая глу­бинная внутримозговая гематома может обусловить гораздо более выраженный контрлатеральный гемипарез, чем значительно превышающая ее по объему субдуральная гематома, локализующаяся в противоположном полушарии.

Следует учитывать, что при разнополушарном расположении гематом гнездные симптомы харак­теризуются истинной двусторонностью, хотя они часто неоднородны или же при своей однороднос­ти асимметричны по степени выраженности.

При множественных гематомах обычно выявля­ются тяжелые повреждения костей черепа,, неред­ко в виде многооскольчатых переломов свода и основания.

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ

Множественные гематомы в большинстве случаев являются острыми, вызывают развитие компрессии мозга в первые часы после травмы. Гораздо реже — при двусторонних субдуралъных гематомах, при сочетании эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом — наблю­дается их подострое течение.

Острые множественные гематомы

Наблюдаются три основных варианта клиническо­го течения острых множественных гематом.

Вариант без светлого промежутка. Встречается наиболее часто. Наступившие тотчас после травмы сопор или кома сохраняются или углубляются без каких-либо ремиссий вплоть до операции или ле­тального исхода. На этом фоне может отмечаться нарастание или появление гнездной симптоматики.

Больной А., 33 лет. Верифицированный диагноз: тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма: эпидуральная гематома левой лобно-височной области, внутримозговая гематома правой те­менной доли, множественные переломы костей сво­да с переходом на основание.

Ночью в состоянии алкогольного опьянения был сбит трамваем Поступил в коматозном состоянии через 30 минут с момента травмы. В лобной и затылочной об­ластях слева небольшие раны мягких тканей. Около­глазничные кровоизлияния. Кровотечение из носа и полости рта. Пульс 100 ударов в минуту, напряжен­ный, артериальное давление 140/80 мм. рт. ст., дыха­ние 24 в минуту, клокочущее. Анизокория с преобла­данием правого зрачка и резким снижением реакции на свет. Угнетение роговичных рефлексов, больше справа. Слабее реагирует на уколы лица слева. Перио­дические подергивания левого угла рта. Отмечаются движения в правой руке; в левой они отсутствуют, то­нус в ней снижен. Активные движения в ногах сохране­ны, больше в правой. Гипотония в обеих ногах.

Сухожильные, брюшные и кремастерные рефлек­сы не вызываются, подошвенный — более живой справа; слева — непостоянный симптом Бабинского. Нет ригидности затылочных мышц, выраженный дву­сторонний симптом Кернига. Периодически двигатель­ное беспокойство. На краниограммах множественные переломы костей свода черепа, переходящие на ос­нование. Срочно произведена трахеостомия, облег­чившая дыхание больного. При первичной хирургичес­кой обработке ран на голове обнаружено вдавление костных фрагментов в лобно-височной области сле­ва. При наложении фрезевых отверстий и удалении костных отломков с созданием трепанационного окна размером 5x4 см выявлена эпидуральная гематома объемом 40 мл,*состоящая из жидкой крови и ее сгу­стков. Твердая мозговая оболочка повреждена. После трепанации в теменной области справа обнажилась кора мозга, имбибированная кровью. При проколе мозгового вещества в месте ушиба на глубину 2—3 см получено 30 мл жидкой темной крови. Послеопера­ционное течение гладкое. Выписан через 3 недели с хорошим восстановлением.

Данное наблюдение показывает возможность выздоровления больных с множественными гема­томами острого течения при своевременном уда­лении всех очагов скопления крови.

Вариант со стертым светлым промежутком. Встре­чается нередко. Нарушение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и продолжа­ется несколько часов-дней. В последующем глубина выключения сознания уменьшается до оглушения. Спустя тот или иной срок (от нескольких часов до нескольких суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным нарастанием нарушений со­знания, нередко с одновременным появлением или углублением гнездной симптоматики.

Вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается редко. По клиническому течению схо­ден с клиническим вариантом при изолированных острых эпидуральных или субдуральных гематомах с развернутым светлым промежутком.

Подострые множественные гематомы

Подострые множественные гематомы во многом близки к изолированным внутричерепным гемато­мам подострого течения. Сопутствующие поврежде­ния мозга при них сравнительно невелики, нередко отсутствуют и повреждения костей черепа. Следует выделять три основных варианта клинического те­чения подострых множественных гематом.


Классический вариант. Встречается нередко. После черепно-мозговой травмы, сопровождающейся срав­нительно кратковременной утратой сознания насту­пает развернутый светлый промежуток. В дальнейшем постепенно или внезапно наступает повторное вы­ключение сознания. Одновременно или опережая его выявляется очаговая симптоматика, которая в зави­симости от отношения гематомы к оболочкам и ве­ществу мозга может быть мягкой или грубой, а в за­висимости от однополушарного или двуполушарного расположения гематомы — одно- или двусторонней. Среди симптомов компрессии мозга могут обнару­живаться застойные явления на глазном дне.

Вариант без первичной утраты сознания. Встреча­ется крайне редко. Выключение сознания в момент травмы отсутствует или потеря сознания остается неустановленной. Дальнейшее течение сходно с классическим вариантом.

Вариант со стертым светлым промежутком. Встре­чается нередко. Выключение сознания после трав­мы достигает степени сопора, реже комы, и длит­ся в пределах нескольких часов. Затем сознание частично проясняется до оглушения.

Через тот или иной срок (чаще нескольких дней) нарастает вторичное выключение сознания и гнездная симптоматика. Особенностью последней при разнополушарном расположении гематомы явля­ется ее двусторонность.

ДИАГНОСТИКА

Выраженность первичных и вторичных стволовых симптомов и стремительное развитие компрессион­ного синдрома у большинства пострадавших с мно­жественными гематомами затушевывают признаки очагового поражения головного мозга.

При поступлении больных с черепно-мозговой травмой в сопоре или коме первоначально выявля­ют признаки, позволяющие косвенно предполагать образование внутричерепной гематомы (длительность и глубина выключения сознания без тенденции к его восстановлению в сочетании с брадикардией, арте­риальной гипертонией, децеребрационной ригид­ностью и другими стволовыми нарушениями).

Обнаружение оскольчатого перелома костей че­репа указывает на интенсивность травмы с возмож­ностью образования множественных гематом. По­дозрение на множественные гематомы становится обоснованным, если в клинической картине уда­ется выявить симптомокомплексы, обусловленные несколькими очагами поражения. Например, горметонический синдром, автоматизированная жес­тикуляция и гипертермия более характерные для внутрижелудочковых гематом, брахиоцефальный тип гемипареза и контралатеральный перелом сво­да черепа, пересекающий борозды средней оболочечной артерии — для эпидуральных гематом, одно­сторонний мидриаз и перелом основания черепа — для субдуральных гематом, капсулярный тип ге­мипареза и отсутствие ипсилатеральных реакций на болевые раздражения — для внутримозговых ге­матом. Эти признаки могут являться опорными пунктами для ориентировочного суждения о воз­можности одновременного сочетания тех или иных видов гематом.

У пострадавших с установленным по анамнезу или в стационаре стертым или развернутым свет­лым промежутком диагностика множественных ге­матом, так же как и изолированных, основывает­ся в первую очередь на характерной трехфазности изменений сознания.

Выявление двусторонней очаговой симптомати­ки (билатеральные пирамидные нарушения; сочета­ние афазии, гемианопсии или одностороннего мидриаза с гймолатеральным гемипарезом и т.п.), особенно при отсутствии признаков дислокации ствола мозга, всегда должно настораживать в отношении возможности множественных гематом. При разносто­роннем расположении оболочечных гематом обычно преобладает очаговая симптоматика, характерная для самой массивной из гематом. Следует, однако, иметь в виду, что двусторонние субдуральные гематомы не­редко характеризуются мягкостью билатеральных гнездных признаков, делающей межполушарную асимметрию малоубедительной.

При односторонней локализации оболочечной и внутримозговой гематом ведущая очаговая симп­томатика, как правило, определяется интрацеребральным экстравазатом. При сочетании оболочечной и внутрижелудочковой гематом проявления ство­лового симптомокомплекса, обусловленного внут­рижелудочковой гематомой, нередко маскируют признаки оболочечной кровяной опухоли.

При множественных гематомах часто выявляются тяжелые повреждения костей черепа, нередки многооскольчатые переломы свода и основания.

КТ и МРТ принципиально изменили диагнос­тическую ситуацию при множественных внутриче­репных гематомах, сделав их распознавание быст­рым и четким.

КТ и МРТ семиотика множественных гематом характеризуется сочетанием признаков каждого из имеющихся объемных кровоизлияний (рис. 15—1, 15—2, 15—3). Множественные биполушарные ге­матомы могут, в какой-то мере, уравновешивать боковое смещение срединных структур мозга. Вме­сте с тем суммарный объем кровоизлияний усу­губляет ущемление ствола и отек мозга.

Сочетание острых субдуральной и внутримозговой гематом, расположенных в левом полушарии. МРТ. А, Б — режим Т1, аксиальный и фронтальный срезы.
Рис. 15—1. Сочетание острых субдуральной и внутримозговой гематом, расположенных в левом полушарии. МРТ. А, Б — режим Т1, аксиальный и фронтальный срезы.

 В — режим Т2, аксиальный срез
Рис. 15—1 (поодолжение). В — режим Т2, аксиальный срез
 
Сочетание острых внутримозговой и субдуральной гематом, расположенных по соседству. МРТ. Аксиальные томограммы. А — по Т2, Б — по Т1.
Рис. 15—2. Сочетание острых внутримозговой и субдуральной гематом, расположенных по соседству. МРТ. Аксиальные томограммы. А — по Т2, Б — по Т1.                                                

Биполушарные множественные гематомы (эпидуральная и внутримозговые). МРТ. А, Б — аксиальный и фронтальный срезы по Т1; В — аксиальный срез по Т2.
Рис. 15—3. Биполушарные множественные гематомы (эпидуральная и внутримозговые). МРТ. А, Б — аксиальный и фронтальный срезы по Т1; В — аксиальный срез по Т2.


КТ и МРТ способствуют адекватному во време­ни распознаванию и контролю жизненно опасных ситуаций при множественных гематомах.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения множественных гематом определяется такими факторами, как: 1) раздель­ные объемы и суммарное количество излившейся во внутричерепное пространство крови; 2) особен­ности расположения в одном, обоих больших полу­шариях, супра- и субтенториально др.; 3) наличие и удельный вес сопутствующих повреждений моз­га — очаги размозжения, вдавленные переломы и др.; 4) тяжести состояния пострадавшего по церебраль­ному и внецеребральным показателям; 5) дисло­кации ствола мозга по неврологическим и КТ-МРТ данным.

Если при наиболее частых сочетаниях внутри-мозговой и субдуральной гематомы объем первой не превышает 15—20 мл, а объем второй 30—40 мл, и, при отсутствии нарастающего сдавления мозга, уровень сознания по шкале комы Глазго не ниже 10 баллов, то допустимо консервативное ведение пострадавшего.

При множественных двусторонних гематомах, либо множественных гематомах, отдаленных друг от друга в пределах одного полушария, удалению мо­жет подлежать лишь одна из гематом, ответственная за развитие сдавления мозга.

При поэтажном расположении оболочечных и внутри мозговых гематом, если они вызывают ком­прессию мозга и дислокацию ствола, создаются условия для их одновременного удаления из одно­го доступа. Если для устранения сдавления мозга необходима эвакуация двух и даже трех внутриче­репных гематом, то для этого осуществляется хи­рургическое вмешательство с обеих сторон или супра- субтенториально.

Однако сами методики удаления гематом раз­личны. При острых и подострых эпидуральных и субдуральных гематомах предпочтительна широкая костно-пластическая трепанация, которая, при необходимости, может превращаться в дскомпрсссивную. При внутримозговых гематомах, наряду с энцефалотомией, используют пункдионную, либо стереотаксическую аспирацию.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

Смертность при острых множественных гематомах, вызывающих сдавление мозга, достигает 50—70%; при подострых множественных гематомах и, соот­ветственно, подостром развитии сдавления мозга она заметно снижается — до 20—25%.

Прогноз жизни при множественных гематомах во многом обусловлен возрастными факторами, Так, по данным Е.Г. Педаченко и Т.И. Макеевой, из 98 оперированных постра­давших молодого и младшего среднего возраста (15—44 г) со множественными гематомами выжи­ло 58, из 31 пострадавшего старшего среднего воз­раста (45—49 л) — 15, а из 20 пострадавших пожи­лого и старческого возраста с множественными гематомами выжило лишь трое.

Исходы при множественных гематомах, не вызы­вающих угрожающего компрессионного синдрома, более благоприятны.

Е.Г. Педаченко, Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, Э.И. Гайтур
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология