Минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме

01 Апреля в 13:34 14926 0


В современной нейротравматологии все шире ис­пользуются принципы минимально инвазивной хирургии, обеспечивающей существенное сниже­ние травматичности вмешательства при сохране­нии его радикальности.

Ход большинства операций на головном мозге может быть разделен на три этапа: 1) краниото­мия и доступ в зону основного вмешательства, 2) осуществление основного этапа операции (уда­ление гематомы, очагов размозжения вещества го­ловного мозга, реконструкция ликворных путей и т.д.) и 3) гемостаз, герметизация оболочек мозга и черепа. Применение принципов малоинвазивной хирургии подразумевает уменьшение объема пер­вого этапа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, неизбежно ведет к сокращению длитель­ности и объема операции в целом и снижению количества различных внутри- и внемозговых ос­ложнений.

К методам минимально инвазивной хирургии при черепно-мозговой травме, ее последствиях и осложнениях относятся дренирующие, шунтирую­щие и стереотаксические методики.

ДРЕНИРОВАНИЕ
Наружное дренирование боковых желудочков мозга

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает вы­ведение ликвора из желудочков головного мозга.

Установлены следующие показания к наружно­му дренированию боковых желудочков: 1) сроч­ное устранение окклюзии ликворных путей; 2) дренирование гнойной ЦСЖ и введение анти­биотиков в боковые желудочки при вентрикулитах; 3) отмывание крови при внутрижелудочковых

кровоизлияниях; 4) проведение пробы Арендта на сообщаемость ликворных путей; 5) выполнение вентрикулографии; 6) измерение внутрижелудочкового давления; 7) сравнительный анализ ЦСЖ (желудочковой и спинальной).

Методика. Установка вентрикулярного дренажа осуществляется в условиях операционной под мест­ной анестезией или общим обезболиванием (у де­тей только под наркозом). Фрезевое отверстие на­кладывается после смещения кожи в сторону при линейном разрезе кожи или используется неболь­шой полуовальный разрез кожи для того, чтобы фрезевое отверстие и трубка дренажа не находи­лись на одной линии с кожными швами.

Для установки дренажной трубки (силиконово­го вентрикулярного катетера) используются те же подходы, что и при вентрикулопункции: к пере­днему рогу через точку Коспег (1—2 см кпереди от коронарного шва и на 3,5—4 см кнаружи от сре­динно-сагиттальной плоскости черепа — рис. 2—1) и к заднему рогу через точку Dandy (на 3—4 см выше и 2—3 см кнаружи от наружного затылочно­го бугра — рис. 2—2). Крайне редко используется пункция нижнего рога бокового желудочка с на­ложением фрезевого отверстия в задневисочной об­ласти — точке Keen (2,5—3 см выше и 2,5—3 см кзади от наружного слухового прохода).

ТМО коагулируется и вскрывается, коагулиру­ются арахноидальная оболочка и мелкие сосуды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандреном вращательными движениями пункти­руют в строго определенном направлении боковой желудочек, при попадании в него появляется ха­рактерное ощущение «провяливания». В точке Кохера катетер продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую линию, соединяющую наружные слу­ховые проходы. Глубина пункции обычно 5—5,5 см.

Точка Кохера для пункции переднего рога бокового желудочка
Рис. 2—1. Точка Кохера для пункции переднего рога бокового желудочка.

Мандрсн извлекают, катетер погружают в по­лость бокового желудочка, конец благодаря своей эластичности может располагаться в любом из его отделов.

Дополнительным разрезом 0,5 см, отступя 4—5 см от раны над фрезевым отверстием, зажимом или специальным приспособлением создают подкож­ный туннель и через него в разрез выводят конец вентрикулярного дренажа (рис. 2—3). Накладывают швы на апоневроз (отдельно или одним блоком с кожным швом). Кожу в месте основного и допол­нительного разрезов ушивают. Одним швом через манжету жестко фиксируют вентрикулярный кате­тер, затем к нему присоединяют стандартную сте­рильную дренажную систему разового применения, содержащую соединительные трубки, резервуар для ликвора, монометрическую трубку и измеритель­ную линейку. При отсутствии стандартных систем для длительного вентрикулярного дренирования может быть использована система для внутривен­ного переливания жидкостей и стерильный опо­рожненный флакон, через пробку которого вводят иглу от системы для оттока ликвора и иглу-возду­ховод с фильтром. Резервуар или флакон устанав­ливают на высоте 10—15 см по отношению к голо­ве больного, что способствует дозированному выведению ЦСЖ. Периодическое подключение из­мерительного комплекса позволяет контролировать уровень внутрижелудочкового давления и своевре­менно корректировать объем выводимой жидкости.

 
Точка Денди для пункции заднего рога бокового желудочка
Рис. 2—2. Точка Денди для пункции заднего рога бокового желудочка.

В точке Денди катетер ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 6—7 см. При вентрикулопункции нижнего рога бокового желудочка движение катетера стро­го перпендикулярно поверхности твердой мозго­вой оболочки. Глубина пункции обычно до 4 см.

У детей с незаросшим родничком или разошед­шимися швами, что при гидроцефалии наблюдается и в возрасте 3—5 лет, вентрикулопункции осу­ществляются без наложения фрезевых трепанационных отверстий. Передний рог бокового желудоч­ка (обычно правого) пунктируют через наружный угол большого родничка или парасагиттальные отделы коронарного шва. Пальпаторно четко ощу­щают прохождение через твердую мозговую обо­лочку и «провал» при вхождении в полость желу­дочка. Более редко осуществляют пункция заднего рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов.

Схема подкожного проведения вентрикулярного дре­нажа: а — общий вид, б — соотношение дренажа с покровами головы
Рис. 2—3. Схема подкожного проведения вентрикулярного дре­нажа: а — общий вид, б — соотношение дренажа с покровами головы.

Использование описанной методики на фоне про­водимой антибактериальной терапии и при ежеднев­ном контроле состояния раны позволяет применять, при необходимости, наружный закрытый дренаж желудочков мозга длительно, до 7—14 сут.

Противопоказания: 1) смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие внутричерепных объемных об­разований (гематомы, очаги ушиба-размозжения) на пути предполагаемого проведения катетера; 3) коагулопатии (содержание тромбоцитов должно быть >50.000 /мм3).

Осложнения: 1) повреждение сосуда коры моз­га — кровотечение останавливают традиционными приемами, 2) непопадание в боковой желудочек при наличии объемного полушарного процесса — необходимо изменить направление движения ка­тетера с учетом вероятной деформации бокового желудочка или произвести вентрикулопункцию с противоположной стороны, 3) повреждение сосу­дистых сплетений бокового желудочка — необхо­димо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести гемостатики.

Наружное дренирование люмбального ликвора

Применяют для ускоренной санации ЦСЖ при субарахноидальных кровоизлияниях, восстановле­ния ликворотока, в том числе после хирургичес­кого вмешательства, выведения ликвора при открытой форме гидроцефалии при наличии времен­ных противопоказаний к шунтированию желудоч­ков головного мозга. Используют как самостоя­тельную манипуляцию при консервативном лече­нии для прекращения ликвореи, так и дополнитель­ную к хирургическому вмешательству. В последнем случае наружный люмбальный дренаж устанавли­вают в операционной непосредственно перед интра- или экстракраниальным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток.

Методика. Установка наружного люмбального дренажа осуществляется следующим образом. Паци­ент находится в положении лежа на боку с согну­тыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; подбородок приведен к грудине. Тщательно проводят обработку кожи спир­том. Уровень пункции — промежутки между остис­тыми отростками L3-L4 или L4-L5, В месте пункции проводят послойно анестезию 3—5 мл 2% раствора новокаина (учитывать переносимость препарата!). Затем специальной иглой с мандреном (тупоко­нечная игла толщиной 2,5 мм и длиной 10 см) производят пункцию субарахноид алы того простран­ства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клет­чатку, желтую связку, эпидуральную жировую клет­чатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. При проколе ТМО возникает ощущение «проваливания» и по извлечении мандрена начинает посту­пать ликвор. В иглу вводят хлорвиниловый катетер (наружный диаметр 2 мм) с точечными перфори­рованными боковыми отверстиями на конце и про­двигают с таким расчетом, чтобы люмбальный конец катетера (до 5 см) свободно находился в субарахноидальном пространстве. Иглу осторожно извлекают, катетер фиксируют к коже с помощью лейкопластыря и присоединяют к стерильной замк­нутой системе сбора ликвора. Изменяя высоту по­ложения ликворосборника, постоянно поддер­живают меняющееся давление в ликворнои системе на относительно постоянных, но умеренно сни­женных (по сравнению с первоначальными вели­чинами) показателях.

Эффективна разработанная в Институте нейро­хирургии им. Н.Н. Бурденко «туннельная» методи­ка дренирования люмбального ликвора. Сущность ее состоит в следующем. После неболь­шого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3~L4 или Ц-Ц, пункционным путем катетеризируют люм­бальный сак. Наружный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной об­ласти на переднебоковую поверхность брюшной стенки — рис. 2—4 и 2—5.

Схема «туннельного» люмбального дренажа
Рис. 2—4. Схема «туннельного» люмбального дренажа.

Противопоказания: 1) наличие или подозрение на внутричерепные травматические объемные об­разования (гематомы, очаги ушиба-размозжения, абсцессы мозга и др); 2) любые клинические про­явления ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии; 3) окклюзионная гидроцефалия; 4) нагноителъные процессы в пояснично-крестцовой области; 5) коагулопатии (содержание тромбоцитов должно быть > 50.000 / мм3); 6) блокада спинальных субарахноидальных пространств.

Осложнения: 1) гипотензионный синдром; 2) корешковые боли; 3) локальные болезненные про­явления; 4) воспалительные осложнения.

Профилактика осложнений: I) постоянный кон­троль давления ликвора на люмбальном уровне с регулировкой объема выводимой ЦСЖ, 2) изме­нение положения проксимального конца дренажа путем его дозированного подтягивания, 3) назна­чение анальгетиков, 4) проведение профилакти­ческой антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Методика «туннельного» дренирования люмбального ликвора: i. Пункция и введение катетера в спинальное субарахно-идальное пространство; 2, 3. Подготовка и проведение катетера в подкожно-жировой клетчатке на передне-боковую поверхность брюшной стенки; 4. Окончательный вид после фиксации катетера и подсоединения к системе сбора ликвора.
Рис. 2—5. Методика «туннельного» дренирования люмбального ликвора: 1. Пункция и введение катетера в спинальное субарахно-идальное пространство; 2, 3. Подготовка и проведение катетера в подкожно-жировой клетчатке на передне-боковую поверхность брюшной стенки; 4. Окончательный вид после фиксации катетера и подсоединения к системе сбора ликвора.

Наружное дренирование хронических субдуральных гематом

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает эва­куацию хронической субдуральной гематомы.

Показания для наружного дренирования хрони­ческих субдуральных гематом: 1) жидкостное со­держимое гематомы и/или се сочетание в виде жидкость-свертки; 2) структурное состояние хро­нических субдуральных гематом в виде ее однока-мерности, реже — многокамерности и трабекуляр-ности. При пребывании больного в фазе клинической декомпенсации и выраженных признаках масс-эффекта хронической субдуральной гематомы по данным КТ или МРТ дренирование осуществляют неотложно.

Методика. Небольшой объем оперативного вме­шательства, короткие его временные параметры позволяют использовать местное обезболивание (послойная инфильтрация мягких тканей 10—30 мл 0,5% раствором новокаина), иногда — потенцируя внутривенными анестетиками кратковременного действия (кеталар (4.0—8.0 мг/кг), диприван (2.0— 2.5 мг/кг) и др.). В ряде случаев (проведение опера­тивных вмешательств у детей, у больных с психи­ческими нарушениями, эпилептическими припад­ками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чувствительности к местным анесте­тикам и некоторых других ситуациях) операцию проводят под общим наркозом. Метод анестезии вы­бирают с учетом особенностей каждого больного.

Минимально инвазивная хирургия включает в себя частичную эвакуацию хронической субдуральной ге­матомы через фрезевое отверстие, промывание ее полости с последующим закрытым наружным дре­нированием.

Важным моментом хирургии является придание такого положения головы больного, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на по­верхности черепа. Это улучшает условия хирургическо­го доступа и позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений, в первую очередь, пневмоцефалии.

Наложение фрезевого отверстия не отличается от общепринятой методики; в основном использу­ется одно, редко — два фрезевых отверстия. Кож­ные разрезы ориентируют на возможное продол­жение их для выполнения — при необходимости — краниотомии. Как правило, фрезевое отверстие намечается в проекции наиболее толстой части ге­матомы (по данным КТ и МРТ), чаще всего в сред­ней и задней трети теменной кости (область те­менного бугра). Края фрезевого отверстия в месте выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность его пе­региба об острый край кости. После вскрытия ТМО и капсулы гематомы одномоментно, без предвари­тельного выведения содержимого ХСГ, в ее по­лость погружается катетер, который под острым углом, параллельно конвекситальной поверхности мозга, заводится на глубину до 5.0 см. Его свободный конец выводится через контраппертуру на отдале­нии с последующей фиксацией к коже (рис. 2—6)
 
Положение катетеров в полости ХСГ при ее промывании и дренировании: а — при односторонней гематоме, б —- при двусторонней гематомеПоложение катетеров в полости ХСГ при ее промывании и дренировании: а — при односторонней гематоме, б —- при двусторонней гематоме
Рис. 2—6. Положение катетеров в полости ХСГ при ее промывании и дренировании: а — при односторонней гематоме, б —- при двусторонней гематоме.

Жидкая часть гематомы постепенно, без резких пере­падов, выводится по катетеру до уравнивания ее дав­ления с атмосферным давлением. Оставшуюся часть гематомы промывают теплым физиологическим ра­створом (100,0—200,0 мл) через катетер до получения визуально прозрачного отделяемого. На этом опера­тивное вмешательство завершается. Катетер подсое­диняют к дренажной системе и ёмкости для сбора содержимого (рис. 2—7). Таким образом осуществля­ется управляемая внутренняя декомпрессия.
 
Схема операции закрытого наружного дренирования: а — при односторонней ХСГ, б — при двусторонней ХСГСхема операции закрытого наружного дренирования: а — при односторонней ХСГ, б — при двусторонней ХСГ
Рис. 2—7. Схема операции закрытого наружного дренирования: а — при односторонней ХСГ, б — при двусторонней ХСГ.

Контролируемое дренирование может прово­диться как в активном, так и пассивном режимах. При активном дренировании используют вакуум-дренажи, создающие отрица­тельное давление в пределах 15—20 см вод ст. При­меняют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум-дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего вре­мени дренирования (ОП— 1). Пассивное дрениро­вание со спонтанным оттоком содержимого поло­сти гематомы достигается положением емкости ниже уровня головы на 20—30 см. Периодическое «прокачивание» дренажей в течение всего срока использования позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гема­томы (в среднем 1—3 сут).

При двусторонних хронических субдуральных гематомах промывание и дренирование их прово­дят одновременно (см. рис. 2—6 и 2—7).

Противопоказания для наружного дренирования хронических субдуральных гематом: 1) содержимое гематомы в виде плотнъгх свертков крови или ее каль-цификация; 2) многокамерное строение с мощны­ми трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы; 3) рецидивы гематомы после не­скольких попыток ее дренирования. При указанных условиях для удаления гематомы и ее капсулы пока­зано проведение краниотомии.

Осложнения: 1) рецидив гематомы — частота варьирует от 1 до 24%; 2) внутричерепные кровоизлияния (оболо-чечные и внутримозговые) наблюдаются в 1—5% наблюдений; 3) пневмоцефалия - до 13,5%; 4) гнойно-воспалительные — 0—2%; 5) летальные исходы — 0—8% .

По данным отделения нейротравматологии Ин­ститута нейрохирургии, за период с 1988 по 1998 гг закрытое наружное дренирование ХСГ проведено 175 больным. Рецидив гематомы наблю­дался у 8 (4,5%) больных; у 4 из них потребовалось повторное оперативное вмешательство (в 3 наблюде­ниях оказалось достаточным проведение повторного ЗНД, и в одном случае — при неэффективности этой методики — была выполнена костно-лластическая трепанация черепа с удалением ХСГ). В двух (1,1%) наблюдениях течение ближайшего послеопераци­онного периода осложнилось формированием эпи-дуральных гематом. Причинами их образования яви­лись: недостаточный гемостаз сосудов ТМО в первом случае и быстрое одномоментное опорож­нение ХСГ -— во втором. Оба больных были экст­ренно оперированы с хорошим исходом. Лечение одного (0,6%) больного с напряженной пневмо-цефалией ограничилось консервативными мероп­риятиями. Также у одного (0,6%) пациента отме­чено гнойно-воспалительное осложнение в виде развития гнойного менингоэнцефалита. Послеопе­рационные летальные исходы наблюдались у двух (1,1%) больных. В одном наблюдении его причиной послужило интракраниальное осложнение — гной­ный менингит у 74-летнего пациента (стертый ха­рактер течения и отягощенный соматический статус задержали своевременную диагностику осложне­ния). Второй случай связан с экстракраниальной причиной — тромбоэмболией легочной артерии у 79-летнего больного.

Дренирование абсцессов головного мозга

В основу стратегии хирургического лечения пост­травматических абсцессов должны быть положены принципы безопасности и малоинвазивности вме­шательства. Методом выбора наичаще является пун-кционное опорожнение и дренирование абсцессов.

Показания: 1) четкая визуализация посттравма­тических абсцессов; 2) наличие сформированной отграничительной капсулы по данным КТ и МРТ; 3) жидкостное содержимое абсцессов; 4) интрацеребральная локализация в функционально зна­чимых зонах; 5) сопутствующий менингоэнцефалит.

Методика. Техническая сторона пункционного метода хирургии начинается с наложения фрезевого отверстия в проекции посттравматических абсцессов (по данным КТ-МРТ), вскрытия ТМО, коагуляции места интрацеребрального введения катетера и последовательного проведения его в направлении абсцесса. В некоторых наблюдениях при

глубинно расположенных абсцессах небольшого диаметра (до 2,0 см) может быть проведена стереотаксическая навигация по предварительным КТ-расчетам мишеней. По достижении капсулы абс­цесса отмечают пружинящее сопротивление, преодолевая которое катетер проникает в его полость. После удаления проводника по катетеру поступает гнойное содержимое; последнее подвергают микро­биологическому исследованию и определению чув­ствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Далее осуществляют удаление содержи­мого абсцесса с промыванием его полости раствора­ми антисептиков (р-ры фурациллина и диоксидина). Могут быть использованы пассивные методы после­операционного дренирования с периодическим промыванием их полостей, а также активные — с использованием аспирационных дренажных систем (типа Редона и Джексона-Пратта). Средний срок дре­нирования обычно составляет 2 — 3 сут.

Противопоказания к дренированию посттравма­тических абсцессов: 1) наличие инородных тел в полостях абсцесса; 2) локализация, связанная с параназальными синусами; 3) сопутствующая ко­стная патология (остеомиелит); 4) ситуации с не­возможностью дренирования (многокамерные аб­сцессы, уплотнение и кальцификация капсулы и содержимого полости абсцесса). В этих случаях при­меняют прямые методы удаления посттравматичес­ких абсцессов.

Осложнения: 1) гнойно-воспалительные (менин-гоэнцефалит, вентрикулит); 2) пневмоцефалия, как правило, не сопровождающаяся клинически­ми проявлениями; 3) летальные исходы — от 5 до 34%, находящиеся в прямой зависи­мости от тяжести исходного состояния больных.

ШУНТИРОВАНИЕ

Восстановление нарушенной циркуляции и резор­бции ЦСЖ хирургическими методами возможно за счет: 1) возобновления ликворотока из желудочков в субарахноидалъное пространство либо 2) выведе­ния ЦСЖ за пределы ликворосодержащих про­странств.

Восстановление ликворооттока из желудочков в субарахноидальное пространство мозга

К этим способам относятся вмешательства, направ­ленные на восстановление оттока жидкости через ликворопроводящие пути и операции, целью ко­торых является формирование артифициальных систем оттока ЦСЖ из желудочков в субарахнои-дальное пространство.

К последним относятся вентрикулостомии, вентрикулопистерностомия.

Классическая вентрикулостомия бокового желудочка

Проводится через задние отделы верхней или сред­ней лобной извилины (вентрикулостомия по Денди). Часто эта операция применяется для осуществления доступа к III желудочку через отверстие Монро. Другой классический способ сводится к энцефа-лотомии в области задних отделов верхней темен­ной извилины недоминантного полушария и фор­мируется соустье между телом бокового желудочка и субарахноидальным пространством. Нередко про­водится вентрикулостомия в области переднего рога бокового желудочка (через полюс лобной доли), нижнего рога (через полюс височной доли) и зад­него рога (через полюс затылочной доли). Обычно в этих случаях вентрикулостомия сочетается с внут­ренней декомпрессией, обработкой травматичес­ких очагов размозжения.

Вентрикулостомия III желудочка

Осуществляется через передние отделы дна III же­лудочка, образуя сообщение между полостью III желудочка и хиазмальной цистерной или между III желудочком и межножковой цистерной (операция Стуккея, I, II). Доступ к цистерне основания сред­ней черепной ямки осуществляется проведением бифронтальной краниотомии или краниотомии в лобно-височной области, причем цистерна обна­жается субфронтально-интрадуральным доступом, Впервые об этом способе доложил StooKey в авгу­сте 1936 г. В последние десятилетия распрост­ранение получила стереотаксическая вентрикуло­стомия, которая используется при окклюзии задних отделов Ш желудочка, водопровода мозга и IV желудочка.

При вентрикулостомии задних отделов III же­лудочка формируется соустье между III желудоч­ком и четверохолмной цистерной путем образова­ния сообщения через супрапинеальный или инфрапинеальный карман. Часто это вмешательство сочетается с тенториотомией. Доступ осуществля­ют посредством субокципитальной краниотомии или костно-пластической трепанации в теменно-затылочной области.

Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену

Анастомоз между боковым желудочком и большой цистерной мозга. Целью операции, предложенной Е. Tondldsen в 1937 г, является выведение избы­точной цереброспинальной жидкости из бокового желудочка в большую цистерну мозга.

Показаниями к вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену являются окклюзия отверстия Мон­ро, III желудочка, водопровода мозга и IV желу­дочка, устранение которой прямым хирургическим вмешательством нецелесообразно или невозмож­но. При прочих равных условиях этой операции отдается предпочтение у больных с окклюзией IV желудочка и большой цистерны, когда имеются показания к ревизии образований задней череп­ной ямки. Применяются две разновидности вент­рикулоцистерностомии: с трепанацией задней че­репной ямки и без ее трепанации.

Вентрикулостомию с трепанацией задней череп­ной ямки осуществляют при необходимости соче­тания этого вмешательства с ревизией образова­ний задней черепной ямки. Катетеризацию бокового желудочка производят в точке Денди. Для этой цели используют силиконовую трубку диаметром 1,5— 2,0 мм, которая при помощи цилиндрической ман­жетки фиксируется к твердой мозговой оболочке. Длина внутримозговой части катетера составляет 4,5—6,0 см. Трепанацию задней черепной ямки производят общепринятым способом. Внеже-лудочковый конец вентрикулярного катетера вы­водят в область большой цистерны через подапо-невротический туннель или через эпидуральное пространство и фиксируют с помощью лигатуры к ТМО таким образом, чтобы катетер находился в большой цистерне под арахноидальной оболоч­кой.

Вентрикулоцистсрностомию по Торкильдсену без трепанации задней черепной ямки проводят при окклюзии водопровода мозга, III желудочка и от­верстия Монро. Разрезом длиной 2—3 см в теменно-затылочной области, параллельно средней ли­нии скелетируют кость в области точки Денди. Накладывают фрезевое отверстие и обычным спо­собом имплантируют вентрикулярный катетер. Раз­резом длиной 4—6 см в затылочно-шейной облас­ти по средней линии обнажают нижние отделы чешуи затылочной кости и дугу атланта. Резецируют край затылочного отверстия, а в ряде случаев — и дуги атланта. Вертикальным разрезом после предварительной коагуляции вскрывают большую цис­терну. Через подапоневротический туннель вне-желудочковый конец катетера выводят в рану за-тылочно-шейной области и лигатурой фиксируют к ТМО в большой цистерне под арахноидальной оболочкой. Раны зашивают послойно, наглухо. При разобщении боковых желудочков осуществляют двустороннюю вентрикулоцистерностомию.

Методы выведения ЦСЖ за пределы ликворосодержащих пространств

Эти операции разделяют на две группы: 1) вент-рикулосубдуральный (между желудочками мозга и субдуральным пространством), подапоневротиче­ский (между желудочками мозга и подапоневроти-ческим пространством) и люмбоперитонеальный (между люмбальным отделом субарахноидального пространства и брюшной полостью) анастомозы; 2) операции, при которых избыточная ЦСЖ вы­водится из ликворосодержащих полостей в экст­ракраниальные пространства посредством имплан­тации специальных клапанных систем (шунтов).

Вентрикулосубдуральный и вентрикулоподапоневротический анастомозы

Применяют для лечения больных с дскомпенси-рованной гидроцефалией в тех случаях, когда тре­буется временная (в ближайшем послеоперацион­ном периоде) коррекция ликвороциркуляции или когда по той или иной причине наложение других вариантов экстракраниалънътх ликворных анасто­мозов осуществить невозможно.


Имплантацию катетера в боковой желудочек осу­ществляют через фрезевое отверстие, наложенное в одном из типичных мест (в области точек Кохера, Денди, Кина). ТМО коагулируют и вскрывают, ко­агулируют арахноидальную оболочку и мелкие со­суды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандрсном вращательными движениями пунк­тируют в строго определенном направлении боко­вой желудочек. Цилиндрической манжеткой и ли­гатурой катетер фиксируют к твердой мозговой оболочке. Внежелудочковый конец катетера прово­дят в межполушарную щель, на основание передней или средней черепной ямки (при вентрикулосубдуральном анастомозе) или выводят в сформиро­ванный подапоневротический туннель височной или сосцевидной области в зависимости от расположения фрезевого отверстия. Эти анастомозы не получили широкого распространения.

Люмбоперитонеостомия

Применяют при сообщающейся гидроцефалии, а также длительной посттравматической базальной ликворее, если локализацию ликворной фистулы не удалось уточнить.

Оперируемый находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных су­ставах ногами, приведенными к животу; подборо­док приближен к грудине. После разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне Ц-Ц или Ц-Ц делают пункцию субарахноидального пространства специальной иглой с мандреном (предпочтитель­но 14-gauge Tuohy needle из шунтирующей систе­мы Spetzler® Lumbar Peritoneal Shunt фирмы Baxter). По извлечении мандрена и поступления ликвора в иглу вводят катетер (наружный диаметр 1,5 мм, внутренний — 0,7 мм; длина 80 см) с точечными перфорированными боковыми отверстиями на кон­це и продвигают его на длину до 5 см в субарахноидальное пространство. Иглу осторожно извлекают. С помощью проводника перитонеальный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на переднебоковую поверх­ность брюшной стенки. Рану на спине герметично ушивают. С соблюдением правил асептики больно­го поворачивают на спину. После послойного вскры­тия брюшной стенки в мезогастральной области (пересечение линии уровня пупочного кольца со средне-ключичной линией) имплантируют пери­тонеальный конец катетера в брюшную полость с последующим послойным ушиванием раны.

Ликворошунтирующие операции с использованием специальных клапанных устройств

Направлены на устранение избыточного накопле­ния цереброспинальной жидкости в полости чере­па путем ее регулируемого выведения за пределы ликворосодержаших пространств.

Основным материалом, из которого выполнены все современные ликворошунтирующис системы, является силиконовая резина. Материал инертный, эластичный, разрешенный к имплантации в орга­низм человека и не изменяющий своих физико-химических свойств при длительной эксплуатации. Термостойкость и химическая инертность делают силиконовые резины и изделия из них удобными для любых способов стерилизации.

Принцип построения всех ликворошунтирующих систем един, включает проксимальный катетер, клапанную систему с насосом и дистальный кате­тер. Клапанная система обеспечивает однонаправ­ленное, дозированное под определенным давлени­ем, выведение ликвора. Включенный в систему насос позволяет при необходимости срочно выве­сти дополнительное количество жидкости и обес­печивает возможность контроля проходимости дре­нажной системы с определением уровня нарушения дренирования.

Все фирмы выпускают системы 5 типов пара­метров давления (давление ликвора, при котором происходит открытие клапанов дренажной систе­мы) — очень низкое, низкое, среднее, высокое и очень высокое. Частота применения систем сверх низкого и очень высокого давления невелика. Раз-

личия параметров разных систем весьма незначи­тельны, учитывая стандартные колебания ликворного давления у человека в норме.

Пропускная способность систем определяется при минимальном давлении и составляет около 5 мл/час, а также при максимальном давлении для данного параметра клапана и не должна быть ниже 50 мл/час. Например, в системе шунтирующего клапана Пуденса на среднее давление (51—110 мм вод ст) при давлении 52 мм вод ст истекает 5 мл жидкости в час, а при давлении 110—150 мм вод ст — 50 мл/час.

В настоящее время выпускают клапанные устрой­ства, созданные на основе эластических свойств ис­пользуемой резины или металлических пружин. По механизму действия сами клапаны можно разделить на мембранные (рис. 2—8), щелевидные (рис. 2—9) и пружинные (рис. 2—10). В одной клапанной системе могут быть использованы клапаны с различными механизмами действия.


Схемы щелевидных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — Phoenix (Holter-Hausner) Cruciform-Slit Valve, Б — Codman® Denver Shunt, В — Codman Hoker Valve.

Рис. 2—8. Схемы щелевидных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — Phoenix (Holter-Hausner) Cruciform-Slit Valve, Б — Codman® Denver Shunt, В — Codman Hoker Valve.Рис. 2—9. Схемы мембранных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — CSF-Flow Control Valve, Burr Hole, Б -Codman® ACCU-FLO (Burr Hole) Valve, В - CSF-Flow Control Valve, Cylindrical with integral antechamber, Г — Radionics Contour Flex Valve, Д — PS Medical Flow-Control Valve.
 

К последним достижениям относится создание клапанных систем с изменяющимся режимом ра­боты {программируемые). Наружный замок (приспо­собление) позволяет, не меняя и не извлекая сис­тему, перейти на новый режим работы дренажной системы. Система фирмы Sophysa позволяет пере­ходить на режимы низкого, среднего и высокого давления, а система фирмы Codman® имеет 18 ре­жимов — от 30 до 200 мм вод ст (рис. 2—11). Это,

безусловно, открывает новые возможности регу­лирования внутричерепного давления и степеней сброса ликвора, но из-за сложности конструкции системы имеют более высокую степень возможной дисфункции.

Все выпускаемые в мире системы имеют либо одноплоскостную форму (Hakim, CSF, Orbis Sigma, Silastic, Sophysa), когда катетер с системой находят­ся в одной плоскости, либо в конструкции клапанной системы закладывается прямой угол и катетер отходит от нее перпендикулярно (Pudens, CSF-Burr Hole, ДСГ-11, ДГС-14, ЛШС-1) - рис. 2-12.
 
Схемы пружинных клапанных ликсорошунтируюших систем:

Рис. 2—10. Схемы пружинных клапанных ликсорошунтируюших систем: А — Cordis Hakim Valve, Б — Cordis Horizontal-Vertical Valve, В — Medos® Non-Programmable Hakim Valve System.Рис. 2—11. Схемы программируемых клапанных ликворошунтирующих систем: А — Sophysa, Sophy Programmable Pressure Valve Model SUS, Б — Medos® Programmable Hakim Valve System и программирующее устройство (В) — Medos® Hakim Valve Programmer.
 

Перитонеальные катетеры выпускаются рентген-контрастными длиной 65—100 см и наружным ди­аметром 2,1—2,5 см. Конец катетера заканчивается обрезом трубки либо тупо закругленным с нали­чием 4—8 боковых округлых отверстий, либо с 2— 6 боковыми щелевидными прорезями (рис. 2—13). Последние являются дополнительными антисифон­ными клапанами, а в системе Silastic и основными запирающими клапанами. Перитонеальные катете­ры с двойными щелевидными отверстиями на кон­це могут использоваться для кардиального шунти­рования. Выпускаются также и специальные кардиальные катетеры, имеющие на протяжении конца длиной в 10—15 см наружный диаметр 1,5 мм. Эти катетеры также импрегнированы барием или имеют рентген контрастный конец длиною 5 мм для определения правильности его стояния в полости сердца.

Линейная и угловая конструкции клапанной системы
Рис. 2—12. Линейная и угловая конструкции клапанной системы.

Варианты конца дистального катетера
Рис. 2—13. Варианты конца дистального катетера.

На технике двух наиболее распространенных ликворошунтирующих операций (вентрикулоперитонеостомии, вентрикулоатриостомии), выполняемых под общим наркозом, остановимся подробнее.

Вентрикулоперитонеостомия

Применяют в лечении больных с различными фор­мами гидроцефалии.

Положение больного на операционном столе лежа на спине с подложенным под плечо вали­ком, голова слегка наклонена вперед и ротирована в противоположную от места операции сторону. Гидропрепаровку мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в подкожно-жировой клетчатке (мастоидальная область, передне-боковая поверхность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между пар астернальной и средне-клю­чичной линиями на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой в проекции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылочного бугра). Кре­стообразно или так же, полуовально, рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твердой мозговой оболочки через вер­шину подлежащей извилины проводят пункцию заднего рога бокового желудочка вентрикулярным катетером. Последовательно присоединяют к пом­пе выбранного давления вентрикулярный и перитонеальный катетеры. Последний с помощью про­водника проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, грудной клет­ки на переднюю брюшную стенку. Погружение перитонеального конца дренажной системы может быть произведено пункционно через троакар с боко­вым разрезом или открытым способом. При пункци-онном погружении оптимальной зоной является бе­лая линия живота на 2 см выше пупка. Производят поперечный разрез кожи длиною 0,5 см, кожу по краям от разреза подшивают двумя шелковыми лигатурами-держалками, которыми передняя брюшная стенка подтягивается кверху. Троакаром со вставленным стилетом пунктируют брюшную полость, при этом четко ощущается чувство про­вала. Стилет извлекают, и троакар погружают на несколько сантиметров вглубь. Наличие сопротив­ления при продвижении троакара говорит об от­сутствии вхождения в брюшную полость. Через тро­акар погружают катетер. Троакар извлекают.

При открытом способе погружения абдоминаль­ного катетера предпочтительно использовать об­ласть на 5—6 см ниже края реберной дуги. Это свя­зано с разно направленностью и многосложностью мышц живота в этой области. Разрез кожи косой длиною до 5 см. После вскрытия апоневроза рас­слоение мышц производят тупо, их разводят крюч­ками в стороны. Брюшину берут на зажимы и рас­секают на протяжении 2—3 мм. Место разреза брюшины ушивают кисетным швом. В брюшную по­лость погружают катетер, кисетный шов затягива­ют с контролем проходимости дренажа. Производят послойное ушивание раны. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостатической губки.

Состояние ран проверяют на вторые и третьи сут после операции. Одновременно с этим прове­ряют проходимость системы путем нажатия на на­сос клапана. Швы снимают на 7-е сут.

Вентрикулоатриостомия

ЦСЖ из желудочков мозга отводится в правое пред­сердие. Проведение этой операции возможно как при открытой, так и при закрытой гидроцефалии.

Используют клапанные шунтирующие системы различной модификации. Конечная часть дистальной трубки рентгенконтрастная и наружный диа­метр ее тоньше (1,5 мм), заканчивается она тупо и имеет боковые щелевые прорези длиною до 10 мм.

Методика. Операцию начинают обычно с про­дольного или поперечного разреза длиной 5 см на шее в проекции переднего края кивательной мыш­цы, середина которого находится на уровне угла нижней челюсти. Тупо расслаивают мышцы, пред­лежащую иногда слюнную железу смещают под угол нижней челюсти. Обнаруживают внутреннюю ярем­ную вену, располагающуюся поверхностнее и медиальнее общей сонной артерии. На уровне угла нижней челюсти обнаруживают и выделяют доволь­но крупную общую лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену. Общую лицевую вену отсепарируют от яремной вены на расстоянии 1 — 1,5 см. С помощью иглы Дюшена под нее подводят по 2 лигатуры и резиновые держалки.

Следующий этап операции — наложение фрезевого отверстия на голове в точке Кохера, либо в точке Денди с установкой вентрикулярного дрена­жа и клапанной системы по методике, описанной при вентрикулоперитонеостомии. Дистальный ка­тетер выводят в разрез на шее и на его конец на­кладывают съемный клипс или мягкий сосудис­тый зажим.

В дальнейшем операцию продолжают на общей лицевой вене, ее приподнимают на резиновых дер­жалках, стенку вены надсекают ножницами до об­наружения ее просвета.

Дистальный катетер, специализированный для атриального шунтирования, заполненный физиоло­гическим раствором вводят в просвет общей лице­вой вены и через внутреннюю яремную вену про­водят в правое предсердие, т.е. до уровня VI-VII грудных позвонков. Положение катетера в правом предсердии возможно контролировать рентгеноло­гически. Дистальный конец шунтирующей системы соединяют с проксимальным концом атриарного катетера с помощью металлического или пластмас­сового коннектора. После этого перевязывают ли­гатурой проксимальный участок общей лицевой вены. Дистальный ее участок перевязывают вместе с кардиальным катетером шунтирующей системы, чем надежно фиксируют в вене.

После контроля работы помпы системы, убе­дившись в ее проходимости, накладывают послой­ные швы на раны.

При затруднениях в обнаружении лицевой вены или проведении в ее просвет катетера может быть использована внутренняя яремная вена или верхняя полая вена, при этом катетер фиксируют в разрезе стенки вены кисетным швом или погружают пункционно. Обя­зательным условием при работе на внутренней яремной вене является ее иммобилизация на про­тяжении 1 — 1,5 см и фиксация резиновыми дер­жалками до вскрытия ее стенки. По окончании операции — давящая повязка (груз) на рану на шее на 1,5—2 ч, на 2—3 сут — контроль состояния ран с прокачиванием насоса системы.

Кистоперитонеостомия и кистоатриостомии

Следует упомянуть еще об относительно часто встречающихся видах шунтирования — кистопери-тонеостомии и кистоатриостомии. При этом жидкость из полости врожденной или приобретенной арахноидальной кисты выводится в брюшную полость или в правое предсердие. Имплантацию проксималь­ного катетера проводят через фрезевое отверстие или при выполнении краниотомии. При пункционном введении катетера в полость кисты учитывают дан­ные рентгеноконтрастных исследований, компью­терной томографии или МРТ. При напряженной ликворной кисте учитывают возможное уменьше­ние объема и до операции определяют оптималь­ную глубину погружения кистозного катетера. Для сохранения положения катетера под необходимым углом катетер фиксируют, что препятствует изме­нению его положения при различных ситуациях. После появления ликвора из катетера, его соединя­ют с клапаном, после предварительного определе­ния соотношения «объем-давление». Как правило, используют клапаны низкого давления, реже — сред­него. Имплантацию перитонеального или кардиаль-ного катетера производят как при вентрикулопе­ритонеостомии и вентрикулоатриостомии.

Противопоказания к шунтирующим операциям

Как и любое хирургическое вмешательство, связан­ное с имплантацией чужеродных материалов, шун­тирующие операции имеют свои противопоказания: 1) далеко зашедшая стадия гидроцефалии с необра­тимыми тяжелыми неврологическими выпадениями (декортикация, олигофрения, кахексия, глубокий тетрапарез, глухота, слепота); 2) соматическая па­тология, препятствующая как имплантации шунта (острая и хроническая декомпенсированная сердеч­но-сосудистая недостаточность, тромбоз в системе верхней полой вены, перитонит и спаечный про­цесс в брюшной полости), так и ведению наркоза (заболевания органов дыхания, печеночная и почеч­ная недостаточность, выраженная анемия); 3) вос­палительно-инфекционные изменения в мягких тка­нях покровов области предполагаемой операции (пролежни, гнойники, свищи), так и в ЦСЖ или крови (менингит, вентрикулит, сепсис).

Осложнения

Возникновение осложнений и их коррекция отно­сятся к основным проблемам шунтологии.

Дисфункция шунта является наиболее частым осложнением ликворошунтирующих операций (особенно при использовании клапанных ликво­рошунтирующих систем). Их частота колеблется от 28% до 92% наблюдений в сроки до 10 лет после операции. Она связана с дефектами хирургической тактики или с конструктивно-тех­ническими дефектами самих систем и в большин­стве случаев приводит к рецидиву гидроцефального синдрома, требуя повторного вмешательства.

Дисфункции обычно связаны с механическим нарушением проходимости дренажной системы. В остром послеоперационном периоде обтурация системы обычно обусловлена попаданием в систему мозгового детрита, крови, закупоркой вентрикулярного катетера сосудистым сплетением. К дисфунк­циям острого периода относятся дефекты хирурги­ческой техники такие, как неправильная установка проксимального или дистального катетера, пере­гибы или сужения катетеров, их проколы, рассое­динение составляющих дренажной системы и т.д. Проявления всех этих нарушений обнаруживаются в первые две недели после вмешательства. В более поздние сроки развиваются такие виды дисфунк­ций как тромбоз кардиального катетера, обтурация клапанов белковыми фракциями ликвора, мигра­ция дистального катетера из брюшной полости.

У детей дисфункции ликворошунтирующих си­стем в сроки от 1 до 10 лет связаны с их ростом и выхождением вследствие этого дистального кате­тера из брюшной полости или его разрывом. Это осложнение встречается только при вентрикуло-перитонеостомии. Теоретически частота дисфунк­ции дренажных систем, связанных с миграцией абдоминального катетера, особенно у детей млад­шего возраста, должна составлять через несколько лет после операции все 100% наблюдений. Однако, несмотря на превышение роста ребенка тех 25—30 см, на которые вводится трубка в брюшную полость, и обязательную миграцию её из брюшной полости или её разрыв при достаточно прочной фиксации, клинически дисфункция обнаруживается только в 10,7% случаев по данным 10-летнего срока наблю­дений.

Инфекционно-воспалительные осложнения возни­кают, главным образом, при инфицировании цен­тральной нервной системы: менингит, менинго-энцефалит, вентрикулит. Их частота колеблется от 3 до 38%, составляя в среднем 7—13%.

Эпилептические припадки, возникающие в 5— 48% наблюдений после ликворошунтирующих опе­раций, протекают как очаговые, вторично-гене­рализованные и, реже, первично-генерализованные. Чаще возникают в период от 3 недель до 2 лет после операции и при расположении вентрикулярного катетера в лобной или височной области.

Гипердренажные осложнения протекают в виде ортостатической внутричерепной гипотензии, ги­потензивного синдрома, субдурального накопле­ния ЦСЖ, синдрома шелевидных боковых желу­дочков, внутричерепной гематомы. Частота колеблется от 2% до 21%.

Гиподренажные осложнения (4%—12,6%) харак­теризуются сохраняющимися проявлениями гипер-тензионного синдрома на фоне функционирующего шунта.

Дистальный катетер вентрикулоатриарного шунта может быть причиной сосудистых осложнений — перфорации сосуда, тромбофлебита, тромбоэмбо­лии легочной артерии; последняя в 0,3% наблюде­ний может приводить к легочной гипертензии. Перитонеальный катетер может перфорировать желудок, кишечник, повреждать диаф­рагму и быть причиной заворота кишок.

Выведение ЦСЖ в брюшную полость может ос­ложняться развитием перитонеальных псевдокист (до 3,4%), образуемых брыжейкой, сальником  или петлями кишечника, слипшимися воспаленной серозной поверхностью, атонией кишечника, эрозией органов брюшной полости, что проявляется вздутием и болями в животе, рециди­вом клинических проявлений гидроцефалии.

Профилактика осложнений

С целью предупреждения возможных осложнений при шунтирующих операциях особое значение должно быть уделено следующим факторам: 1) риску разви­тия осложнений после ликворошунтирующих опера­ций у конкретного больного; 2) проведение профи­лактической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия за 48 часов до операции и в течение 48—72 часов после операции; 3) назна­чение до операции (в течение 4—7 дней) и после операции больным с эпилептическими припадками в анамнезе антиконвульсантов и седативных препа­ратов (люминал, бензонал, дифенин, финлепсин, седуксен и др.); 4) хирургическая подготоатенность и опыт проведения ликворошунтирующих операций; 5) тщательный послеоперационный контроль дина­мики клинико-рентгенологических и ликворологических проявлений заболевания.

СТЕРЕОТАКСИС

В настоящее время до 10% всех нейрохирургических вмешательств в той или иной степени опираются на стереотаксис и его возможности. Буквальное зна­чение греческих корней, stereo — объем и taxis — положение, сообщают нам о назначении стерео-таксического метода — для точной пространствен­ной локализации анатомических структур мозга и очагов его поражения в полости черепа.

Стереотаксический метод известен с 1906 г., од­нако в нейрохирургии он используется с 1947 г. и вплоть до конца 70-х был основан на использовании специальных рам и выполнении рентгенографии че­репа в сочетании с какими-либо контрастными ис­следованиями (вентрпкулография или ангиография). В тот период времени применение стереотаксиса было ограничено рамками так называемой «функ­циональной» нейрохирургии, и основную часть больных, у которых использовалась эта методика, составляли пациенты с различными дискинезия-ми, спастикой, болевыми синдромами, эпилепси­ей и некоторыми психическими заболеваниями.

Начиная с 80-х гг. методическую основу стерео-таксических операции составляет компьютерная то­мография (КТ). Спектр нейрохирургической патоло­гии, при которой используются стереотаксические методы, существенно расширился. Сделав «види­мой» такие патологические процессы, как кисты, абсцессы, опухоли и гематомы, КТ преобразила нейрохирургическую диагностику и была немед­ленно востребована в стереотаксисе для диагности­ки и лечения подобных состояний. Суть любой стереотаксической процедуры со­ставляет совмещении двух координатных систем: координатной системы стереотаксической рамы и системы координат мозга пациента. Практически все популярные стереотаксические устройства ос­нованы на прямоугольной («декартовой») системе координат. Физические и математические принци­пы КТ-исследования головы и построения изобра­жений (КТ-срезов) позволяют восстанавливать на их основе трехмерную модель мозга с аналогичной прямоугольной системой координат. Совмещения этих двух координатных систем, стереотаксической рамы и головы пациента, добиваются с помощью ригидной фиксации рамы в ходе всей манипуляции, включая сканирование и собственно операцию, а также выносных реперов, сканируемых вместе с па­циентом. Представляя собой некий «эквивалент» ко­ординатной системы стереотаксической рамы, эти реперы присутствуют на каждом КТ-срезе и служат для расчетов стереотаксичсских мишеней и траекто­рий к ним (рис. 2—14, 2—15, 2—16 и 2—17). Точность подобных расчетов зависит от толщины КТ-среза, пространственного разрешения и используемой матрицы (256x256 или 512x512), наличия шумов и артефактов в изображении; ошибки составляют в среднем менее 1 мм. С точки зрения практики важна величина суммарной погрешности в попадании, на которую, кроме ошибок в расчетах, влияет и меха­ническая нестабильность стереотаксической рамы. Данные литературы и собственный опыт указывают на то, что ошибка не превышает 1 мм. КТ-стерео-таксическая технология является исключительно надежным и точным методом (рис. 2-18).

Ригидная фиксация стереотаксической рамы BRW перед исследованием на компьютерном томографе
Рис. 2—14. Ригидная фиксация стереотаксической рамы BRW перед исследованием на компьютерном томографе.

К-Т-исследование со стереотаксической рамой BRW, на которую наращена координатно-векторная «корзина». Изоб­ражения каждого из 9 составляющих ее элементов видны на КТ-срезах и служат в качестве расчетных точек для расчетов, мишеней и траекторий к ним
Рис. 2—15. К-Т-исследование со стереотаксической рамой BRW, на которую наращена координатно-векторная «корзина». Изоб­ражения каждого из 9 составляющих ее элементов видны на КТ-срезах и служат в качестве расчетных точек для расчетов, мишеней и траекторий к ним (см. также рис. 2—16).

В нейротравматологии стереотаксис целесообраз­но применять для дренирования и опорожнения глу­бинных и тем более многокамерных абсцессов, па-равентрикулярных гематом, кист труднодоступной локализации и в ряде других ситуаций, где требу­ется точный и щадящий подход к очагу посттрав­матической патологии.
 
cher16_1.jpg
Рис. 2—16. Схематическое изображение расчетов. Вокруг контуров свода черепа видны 9 светлых пунктов, которые служат в качестве реперов. Исхо­дя из их взаиморасположения рассчитываются мишень (помечена крес­том), траектория к мишени (пунктир) и ее координаты (АР, Lat). 3-я ко­ордината (Vert) здесь не показана (см. также рис. 2—17).

Все стереотаксические расчеты осуществляются с помощью специализиро­ванной программы, реализованной на мик­рокомпьютере. В программу заводятся дан­ные о положении упомянутых 9 реперов, о намеченной мишени и так называемой «точ­ке доступа» на своде, в которой предполага­ется трефинация черепа
Рис. 2—17. Все стереотаксические расчеты осуществляются с помощью специализиро­ванной программы, реализованной на мик­рокомпьютере. В программу заводятся дан­ные о положении упомянутых 9 реперов, о намеченной мишени и так называемой «точ­ке доступа» на своде, в которой предполага­ется трефинация черепа. Все 3 координаты мишени, вместе с 4-мя угловыми парамет­рами для направляющей рамы аппарата и глубиной погружения до мишени вычисля­ются за 10—12 мин, сразу же после КТ.

Пример стереотаксического дренирова­ния и опорожнения многокамерного абсцесса в об­ласти подкорковых узлов слева
Рис. 2—18. Пример стереотаксического дренирова­ния и опорожнения многокамерного абсцесса в об­ласти подкорковых узлов слева.

Вверху: КТ до операции (в/в контрастное усиление). Мишени для стереотаксической имплантации кате­теров рассчитаны в проекции центральных сегмен­тов обеих камер абсцесса.

Внизу: КТ на 3-й сутки после стереотаксической имплантации катетеров в обе камеры абсцесса и их дренирования. Полости гнойных камер спались и масс-эффект заметно уменьшился, несмотря на со­храняющийся ещё перифокальный отек. В одной из них, которая расположена в проекции подушки зри­тельного бугра и заднего бедра внутренней сумки, виден катетер. Кпереди лежащий катетер на момент исследования уже извлечен. 

В.А. Охлопков, А.Д. Кравчук
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология