Методы хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения.

16 Ноября в 8:47 10756 0


Выбор метода операции определяется этиологией, локализацией и характером окклюзирующего процесса. Каротидная эндартерэктомия является методом выбора при атеросклеротическом окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии. Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине через продольный разрез по внутренней поверхности кивательной мышцы.

Деликатно, без грубых манипуляций выделяют сонные артерии, определяют протяженность окклюзирующего процесса во внутренней сонной артерии. Независимо от исходных показателей толерантности головного мозга к ишемии созданием умеренной гипертензии (20—30 мм рт. ст. выше исходного уровня), введением антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран проводят защиту головного мозга от ишемии.

Эффективность проводимых мероприятий проверяют определением линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии (транскраниальной допплерографией) или ретроградного давления во внутренней сонной артерии (пункцией общей сонной артерии проксимальнее пораженного участка). Оба показателя определяют после непосредственного пережатия общей сонной артерии и в течение 20—30 секунд наблюдая за их динамикой.

Линейная скорость кровотока больше 20 см/с или ретроградное давление выше 50 мм рт. ст (или индекса ретроградного давления 0,4, по мнению А.В. Покровского) указывают на достаточную толерантность головного мозга к ишемии и возможность выполнения операции без применения дополнительных мер защиты. При более низких показателях необходимо применение внутрипросветного шунта и производство операции в условиях восстановленного магистрального кровотока.

Шунт должен быть введен очень осторожно, через интактные участки сонных артерий, во избежание эмболии, расслоений внутренней сонной артерии. Определением скорости кровотока по СМА с помощью ТКД проверяют адекватность функционирования шунта.

Некоторые авторы (в частности Imparato А. в США) предпочитают выполнить КЭАЭ под местной инфильтративно-проводниковой анестезией, дающей возможность постоянного общения с больным и наглядной оценки защиты головного мозга.

Однако следует отметить, что местное обезболивание является немалой психоэмоциональной нагрузкой для больного, фактором риска для кардиальных осложнений, создает определенную напряженную обстановку при возникновении необходимости перехода на общее обезболивание и применения внутреннего шунта.

Между тем само по себе общее обезболивание является улучшающим толерантность головного мозга мероприятием. Оно создает и более благоприятные условия при возникновении необходимости в применении внутреннего шунта — позволяет ввести шунт без спешки и лишнего напряжения.

Поэтому местное обезболивание должно иметь узкие показания при КЭАЭ, в частности, при обструктивных заболеваниях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, анатомических аномалиях шеи и верхних дыхательных путей, являющихся высоким риском, а порой и противопоказанием для наркоза.

Безусловно, шунт создает определенные технические трудности, поэтому он должен быть применен строго по показаниям — при несостоятельности других методов в обеспечении адекватной защиты головного мозга. Убедившись в адекватной защите приступают к дальнейшим этапам операции. Эндартерэктомию производят двумя методами: стандартным (или «классическим») и эверсионным.

Стандартную методику КЭАЭ (рис. 1) выполняют из продольной артериотомии и, как правило, завершают пластикой ВСА, вшивая в артериотомическое отверстие заплату из аутовены или синтетического материала (обычно из политетрафторэтилена). В качестве шовного материала используют нити 6/0 или 7/0 из полипропилена. Вшивание начинают с дистального конца артериотомического разреза.

Выполнение эндартерэктомии без пластики ВСА допустимо лишь при устьевых поражениях (протяженностью не более 10 мм) и диаметре ВСА не менее б мм. Перед наложением последних 3—4 швов, проводят пробный пуск кровотока из сонных артерий с целью удаления материальных эмболов.

 


11 3.jpg

Рис. 1.
Схематическое изображение этапов стандартной методики каротндной эндартерэктомии: а — пережатие сонных артерий, продольный разрез ОСА с переходом на ВСА: б - выполнение эндартерэктомии; в - пуском крови вымываются тромботические массы

Эверсионная эндартерэктомия, предложенная К. Kieny в 1984 году, заключается в иссечении ВСА в устье, выворачивании ее в дистальном направлении и, после удаления атеросклеротических бляшек, реимплантации ее в старое устье (рис. 2). Облегчает выворачивание и эндартерэктомию рассечение на протяжении 0,5—0,6 см внутренней стенки ВСА.

Преимуществами данной методики является сохранение неизмененной ангиоархитектоники сонных артерий и восстановление адекватного кровотока по ВСА без дополнительной пластики. В совокупности эти два фактора практически исключают возникновение турбуленции кровотока по реконструированной ВСА, уменьшая тем самым риск развития миоинтимальной гиперплазии и рестенозов в отдаленные сроки операции.

Выполнение данной методики целесообразно при толерантности головного мозга к ишемии и отсутствии протяженного (более 3,0 см) характера поражения.

При распространении окклюзирующего процесса по ВСА более 3,0 см коррекцию кровотока лучше производить методом резекции и протезирования, используя в качестве трансплантата большую подкожную вену или синтетические протезы диаметром б мм (обычно из политетрафторэтилена).

В подобных ситуациях выворачивание ВСА на ожидаемом расстоянии не всегда представляется возможным, выполнение же эндартерэктомии «вслепую» недопустимо. Нецелесообразна и «классическая» методика — большие заплаты не создают оптимальные функциональные условия, повышают риск развития поздних рестенозов и окклюзии.

При протезировании ВСА у нетолерантных больных на внутренний шунт «надевают» аутовену, проводят продольную артериотомию и шунт вводят в сонные артерии. Последующие этапы выполняют в условиях восстановленного кровотока. Шунт не создает особых трудностей при наложении анастомозов.

Эндартерэктомия и коррекция кровотока по наружной сонной артерии (НСА) показаны при окклюзии ипсилатеральной ВСА, разомкнутости Виллизиева круга и наличии ретроградного кровотока по надблоковой артерии преимущественно из противоположной НСА.

Операция направлена на улучшение мозгового кровотока через глазничный анастомоз. Реконструкцию производят методом аутоартериальной пластики, используя выкроенную в виде «язычка» внутреннюю сонную артерию.

В условиях двусторонних гемодинамически значимых стенозов ВСА первым восстанавливают кровоток на стороне более значимого поражения. При однозначных по степени стенозах первым реконструируют артерию, на сторону которой направлен кровоток по передней соединительной артерии.

Выбор метода хирургической коррекции патологических деформаций ВСА определяют протяженность деформации, степень фиброзно-склеротической транс-формации стенок, размеры ВСА вне зоны поражения. При отсутствии выраженных фиброзных изменений и достаточном диаметре ВСА гемодинамически и функционально наиболее оптимальна реконструкция методом резекции избытка с редрессацией и реимплантацией ВСА в старое устье (рис. 3).

При протяженной фиброзной трансформации, недостаточном диаметре артерии, наличии аневризм или истончении стенок вне зоны извитости показана резекция внутренней сонной артерии с протезированием. В качестве пластического материала используют большую подкожную вену или протезы из ПТФЭ.

При большой протяженности фиброзной трансформации и наличии возможности сопоставления, без натяжения проксимального и дистального отрезков артерии, кровоток может быть восстановлен резекцией извитости и наложением анастомоза по типу «конец в конец» (рис. 4).

 
11 4.jpg

Рис. 2.
Схематическое изображение эверсионной методики каротидной эндартерэктомии: а — продольно рассечена ВСА и ОСА. ВСА по медиальной стенке продольно рассекается; б — эверсия ВСА; и — удаление атеросклеротической бляшки: г - ВСА имплантируется в старое устье. Ушита задняя губа анастомоза

 
11 5.jpg

Рис.3.
Схема операции резекции патологической деформации внутренней сонной артерии с редрессацией и реимплантацией в старое устье: а — этап выделения сонных артерий; б — резекция патологической извитости; в — внутренняя сонная артерия после резекции имплантируется в старое устье; г — схематическое изображение операции

 
11 6.jpg

Рис. 4.
Схема операции резекции патологической извитости ВСА с протезированием

В условиях сочетания патологической деформации с атеросклеротическим стенозом ВСА резекцию извитости сочетают с эндартерэктомией. При этом удаление бляшки из оставшейся после резекции ВСА производят описанным выше методом эверсии.

При фибромышечной дисплазии внутренней сонной артерии, с учетом, как правило, пролонгированного характера поражения, методом выбора служит резекция с протезированием.

Если отсутствуют условия для реконструкции экстракраниальных отделов ВСА, улучшить мозговой кровоток можно путем операции экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА), непосредственно соединяя между собой экстра- и интракраниальные бассейны кровообращения.

В качестве донора обычно используется поверхностная височная артерия (a. temporalis superfacialis), а реципиента — средняя мозговая артерия и ее ветви. О первой операции подобного анастомоза сообщили R. Donaghy и M.G. Yasargil (1967).

Для оптимального решения вопроса о показаниях к операции необходимо изучение церебрального перфузионного резерва (позитронно-эмиссионной томографией, компьютерной томографией на фоне вдыхания кислорода и др.). Значительное нарушение церебрального перфузионного резерва является прогностически благоприятным показателем эффективности операции ЭИКМА.

Показанием к операции ЭИКМА являются: окклюзия ВСА в сочетании со стенозами ее интракраниальных ветвей при разомкнутости Виллизиева круга; гемодинамически значимый стеноз одной и окклюзия противоположной ВСА при анатомической разомкнутости и функциональной неполноценности Виллизиева круга. ЭИКМА производят как первый этап перед КЭАЭ из противоположной ВСА.

В случаях спонтанного или другого генеза расслоения ВСА лечение следует начать с консервативной терапии в течение 2 недель антикоагулянтами прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины) с переходом на прием в течение 3—б месяцев дезагрегантов (клопидогрель, тиклопидин, аспирин).

При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании процесса с угрозой перехода его на интракраниальные сегменты показано хирургическое лечение. При наличии возможности ликвидации расслоения методом выбора является резекция с протезированием. При распространении расслоения в интракраниальные отделы показано лигирование ВСА, а при функциональной неполноценности Виллизиева круга — выполнение ЭИКМА.

При поражении брахиоцефального ствола объем операции зависит от характера и распространенности окклюзирующего процесса. При окклюзии брахиоцефального ствола методом выбора является резекция с протезированием. Линейное протезирование показано при ограничении поражения стволом.

При распространении окклюзирующего процесса на правую подключичную и правую общую сонную артерии выполнение эндартерэктомии допустимо лишь при ограничении поражения их устьями. В условиях распространенного окклюзирующего процесса выполнение эндартерэктомии является грубой технической ошибкой. В подобных случаях необходимо произвести раздельное протезирование с использованием бифуркационных протезов с диаметром основной бранши 16 мм.

При стенозе бифуркации общей сонной или ВСА производится одномоментное протезирование брахиоцефального ствола и эндартерэктомия из бифуркации сонной артерии: после наложения проксимального анастомоза с аортой производится протезирование и пуск кровотока по правой подключичной артерии. Бифуркация общей сонной артерии выделяется из отдельного разреза на шее.

Производится эндартерэктомия по одной из вышеприведенных методик. Анастомоз с общей сонной артерией накладывается по типу «конец в конец» (при необходимости боковой пластики ВСА край бранши соответственно выкраивается) (рис. 5).

В случае окклюзии левой общей сонной артерии показано одномоментное протезирование брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Технически упрощает операцию предварительное вшивание в выкроенное на медиальной поверхности протеза окно для брахиоцефального ствола дополнительного протеза диаметром 8 мм для сонной артерии. Левая общая сонная артерия обнажается отдельным разрезом на шее.

При изолированных окклюзиях или гемодинамически значимых протяженных поражениях общих сонных артерий коррекцию кровотока производят методом подключично-сонного шунтирования, используя в качестве донора ипсилатеральную подключичную артерию (рис. 6). Отдельными разрезами (по медиальному краю кивательной мышцы и параллельно ключице и на 1,0—1,5 см выше нее) обнажают общую сонную и II сегмент подключичной артерии.

В верхнюю поверхность подключичной артерии вшивают протез из ПТФЭ диметром 8 мм. Общую сонную артерию пересекают на 1,5—2,0 см проксимальнее бифуркации, протез из-под внутренней яремной вены подводят к общей сонной артерии и по типу «конец в конец» с ней анастомозируют.

Проведение протеза над яремной веной недопустимо ввиду возможной ее компрессии.

В условиях окклюзии I сегмента подключичной артерии операцией выбора считается транспозиция ее в ОСА, позволяющая восстановить антеградный кровоток по позвоночной и подключичной артериям без использования пластического материала (рис. 7). Операцию выполняют из поперечного надключичного доступа с пересечением наружной ножки кивательной мышцы. Подключичную артерию выделяют на 1,5—2,0 см проксимальнее позвоночной артерии.

В медиальном углу раны пальпацией определяют локализацию ОСА, выделяют ее, берут на держалку и из-под внутренней яремной вены выводят в рану надключичной области. После системной гепаринизации подключичную артерию пересекают на 1,0—1,5 см проксимальнее устья позвоночной артерии, культю лигируют с обязательным прошиванием.

После проведения мероприятий по защите головного мозга от ишемии на наружной поверхности общей сонной артерии, максимально близко к подключичной артерии, выкраивают овальной формы отверстие длиной 10—12 мм, куда имплантируют ПКА.

При наложении анастомоза, край подключичной артерии необходимо адаптировать таким образом, чтобы позвоночная артерия принимала нормальное для своей анатомии расположение — верхняя поверхность под-ключичной артерии.



Заднюю губу анастомоза ушивают «на расстоянии». Если подведение подключичной артерии к общей сонной вызывает заметное натяжение, что грозит прорезыванием швов анастомоза, то устраняется эта опасность путем вшивания между общей сонной и подключичной артериями вставки из аутовены или синтетического протеза диаметром 8 мм.

 
11 7.jpg

Рис. 5.
Схема операции резекции брахиоцефального ствола с протезированием: а — резекция брахиоцефального ствола с линейным аллопротезированием; б — резекция брахиоцефального ствола с бифуркационным протезированием правой подключичной и обшей сонной артерий

 
11 8.jpg

Рис. 6.
Схема операции подключично-сонного шунтирования: а - выделены левая подключичная и общая сонная артерии; б — конечный этап операции

 
11 9.jpg

Рис. 7.
Схема операции резекции I сегмента подключичной артерии с транспозицией ее в ОСА: а — из-под яремной вены выведена ОСА. В наружно-боковую стенку ОСА вшивается левая подключичная артерия; б — подключичная артерия имплантирована в ОСА

Операция транспозиции подключичной артерии в ОСА приводит к определенному обкрадыванию кровотока из общей сонной артерии (приблизительно на 15%). Однако благодаря восстановлению антеградного кровотока по позвоночной артерии суммарный гемисферный кровоток увеличивается почти в 1,25 раза (с 445 мл/мин до 554 мл/мин).

Следует подчеркнуть, что не всегда легко удается выделение проксимальных отрезков подключичной артерии, особенно у лиц повышенного питания. Отсутствие необходимых условий для безопасной работы в этой «нежной и ранимой» области, где расположены лимфатические сосуды и коллекторы, «обхватывающий» подключичную артерию возвратный нерв, грозит повреждением указанных образований.

В подобных ситуациях операцией выбора должно быть сонно-подключичное шунтирование: из надключичного доступа выделяются общая сонная и подключичная артерии во II сегменте. В выкроенное на наружной поверхности ОСА отверстие вшивается надставка из синтетического материала диаметром 8 мм.

Другой конец протеза из-под яремной вены проводится к подключичной артерии и вшивается в выкроенное на ее верхней оконечности отверстие. Таким образом, кровоток по подключичной артерии восстанавливается без выделения ее I сегмента, что является безусловным преимуществом метода.

При наличии сочетанного поражения ипсилатеральной сонной артерии реконструкцию подключичной артерии производят после коррекции кровотока в каротидном бассейне и создания условий для безопасного пережатия ОСА и использования ее в качестве донорской артерии.

В условиях гемодинамически значимого стеноза противоположной внутренней сонной артерии первым этапом производят ее реконструкцию, затем вторым этапом коррекцию кровотока по подключичной артерии.

Если использовать в качестве донора ипсилатеральную общую сонную артерию невозможно (из-за гемодинамически значимого стеноза или окклюзии), кровоток по подключичной артерии можно восстановить путем перекрестного сонно-подключичного или подключично-подключичного шунтирования. При сонно-подключичном шунтировании выделяют во II сегменте подключичную артерию и противоположную ОСА.

По медиальной полукружности последней выкраивают отверстие, куда вшивают трансплантат (большая подкожная вена с бедра). На этом этапе необходимо проведение мероприятий по защите головного мозга от ишемии. Затем трансплантат подкожно выводят в подключичную рану и вшивают в выкроенное на верхней стенке подключичной артерии отверстие.

При подключично-подключичном перекрестном шунтировании поперечными подключичными доступа-ми артерии выделяют на месте их перехода в подмышечные. Первым накладывают анастомоз с «донорской» подключичной артерией, вшивая в выкроенное на передней ее поверхности отверстие протез (обычно из ПТФЭ) диаметром 8 мм.

Затем его п/к перед грудиной выводят в рану на противоположной стороне и вшивают в сформированное на передней поверхности реципиентной подключичной артерии аналогичное отверстие.

Следует подчеркнуть, что пересекающие шею или грудину шунты — большое препятствие для производства продольной стернотомии. Поэтому, если на заре развития хирургии окклюзии I сегмента подключичной артерии они рассматривались как малотравматичные экстраторакальные методы коррекции кровотока, то в настоящее время они должны рассматриваться как вынужденные вмешательства, выполняемые при отсутствии условий для производства других видов операций.

При окклюзирующих поражениях позвоночных артерий операция направлена на: 1) предотвращение эмболии в сосуды головного мозга; 2) коррекцию кровотока в вертебро-базилярном бассейне; 3) улучшение мозгового кровотока при множественных поражениях магистральных артерий головы, в частности, при наличии окклюзии внутренних сонных артерий.

Реконструктивные вмешательства выполняются на I (от устья до входа в костный канал) и III (от уровня выхода из костного канала до входа в череп) сегментах артерии. Следует учесть, что на основании лишь УЗ-методов исследования не всегда представляется возможным установление этиологии поражений позвоночных артерий и решение вопроса тактики их лечения.

Для оптимального решения этого вопроса, в частности о показаниях к операции, потребуется выполнение, как минимум, ядерно-магнитно-резонансной, а порой и рентгеноконтрастной ангиографии (рис. 8)

.
11 10.jpg

Рис. 8.
Ядерно-магнитно-резонансная ангиография. Патологические извитости внутренних сонных артерии

Арсенал реконструктивных вмешательств, применяемых при наличии поражения I сегмента позвоночной артерии, достаточно широк. Выбор метода операции определяют этиология, локализация, протяженность окклюзирующего процесса и состояние подключичной артерии.

При атеросклеротическом поражении и локализации процесса лишь в устье и проксимальном отрезке артерии (не более 1,0 см) и относительной интактности подключичной артерии целесообразнее произвести трансподключичную эндартерэктомию через окаймляющий устье позвоночной артерии разрез. После дезоблитерации артериотомический разрез ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0.

При распространении поражения на более дистальные отрезки I сегмента (но не более 1,5 см) позвоночную артерию иссекают у устья, методом эверсии производят эндартерэктомию и при интактности в этой зоне подключичной артерии имплантируют ее в старое устье или во вновь сформированное отверстие в подключичной артерии (обычно на 1,0—1,5 см дистальнее прежнего устья).

При возникновении натяжения и угрозы прорезывания швов, между позвоночной и подключичной артериями вшивают аутовенозную вставку (большая подкожная вена). Недостатком данного метода являются наложение двух анастомозов и возможность перегиба после операции венозного шунта.

Поэтому при подобных поражениях предпочтительнее производить эндартерэктомию через продольный разрез позвоночной артерии с последующей боковой ее пластикой заплатой из аутовены или синтетического материала.

Разрез следует начать с верхней трети передней поверхности подключичной артерии во избежание возможности перегибов позвоночной артерии и для адекватного расширения ее устья.

В случае поражения прилегающих сегментов подключичной артерии, а также окклюзии ипсилатеральной ВСА, целесообразнее имплантировать позвоночную артерию в выкраиваемое на задней полуокружности общей сонной артерии отверстие (рис. 9).

 
11 11.jpg

Рис. 9.
Схема операции резекции позвоночной артерии с реимплатации ее в общую сонную артерию

Реконструкцию III сегмента позвоночной артерии производят при поражении первых двух сегментов, либо при экстравазальной компрессии ее костно-связочными образованиями при входе или выходе из костного канала. Для подхода и мобилизации III сегмента чаще используют передний доступ, позволяющий выделять артерию между Cj и С2 — от вершины С2 до атланто-окципитальной мембраны.

На этом отрезке артерия имеет достаточную длину и диаметр (2—2,5 мм) для выполнения реконструктивных вмешательств. Коррекцию кровотока производят либо транспозицией затылочной артерии в позвоночную, либо сонно-позвоночным шунтированием, используя в качестве донорской — общую сонную артерию. При операции транспозиции затылочную артерию по типу «конец в бок» вшивают в выкроенное на передней стенке позвоночной артерии отверстие.

Во время сонно-позвоночного шунтирования в качестве трансплантата используют I большую подкожную вену. Вначале по типу «конец в бок» аутовену вшивают в позвоночную артерию, затем шунт из-под яремной вены подводят к общей сонной артерии и вшивают в выкроенное на заднебоковой ее стенке отверстие.

После пуска кровотока проксимальный конец позвоночной артерии лигируют в целях предотвращения перетока крови через анастомозы в бассейн наружной сонной артерии и направления всего потока крови в вертебро-базилярный бассейн.

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика со стентированием.

Эту операцию следует рассматривать не только как малотравматичный метод коррекции кровотока при окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий. Благодаря усовершенствованию техники, появлению стентов, обладающих высокой тромборезистентностью, данная методика при определенных поражениях стала реальной и, пожалуй, полноценной альтернативой открытым реконструктивным операциям.

 
11 12.jpg

Рис. 10.
Рентгеноконтрастная ангиография. Критический стеноз внутренней сонной артерии (указан стрелкой)

Первые попытки дилатации проводились по поводу окклюзирующих поражений подключичных артерий и брахиоцефального ствола. Анализ уже ближайших результатов указал на необоснованность применения этого вмешательства без учета характера окклюзирующего процесса. Отдаленные результаты подтвердили необходимость строгого соблюдения данного положения.

Эндоваскулярная дилатация со стентированием предпочтительна и высокоэффективна в достижении адекватной коррекции кровотока при ограниченных, непротяженных стенозах подключичной артерии и брахиоцефального ствола (рис. 10). При окклюзии указанных артерий от эндоваскулярной дилатации следует отказаться: не всегда удаются тоннелирование, реканализация и создание условий для последующей дилатации.

Почти в 20—25% случаев реальна угроза эмболических осложнений в результате фрагментации атеросклеротических бляшек и тромбов. Воздержаться следует от подобной операции в условиях протяженных и опасных для эмболических осложнений атеросклеротических изменений, при выраженном кальцинозе стенок артерии, а при поражении брахиоцефального ствола — при распространении окклюзирующего процесса на общую сонную и подключичную артерии.

Эффективна эндоваскулярная дилатация при атеросклеротических стенозах I сегмента позвоночных артерий. При минимальном риске процедуры в целом адекватной коррекции кровотока удается достичь более чем в 90% случаев. Противопоказанием к ней является сочетанный гемодинамически значимый стеноз или окклюзия одноименной подключичной артерии или пролонгированное поражение позвоночных артерий с вовлечением в процесс II сегмента.

Эндоваскулярная пластика со стентированием прочно вошла в арсенал корригирующих вмешательств при окклюзирующих поражениях внутренних сонных артерий. Первые сообщения, обобщающие ближайшие результаты, появились в 80-е годы XX столетия. В более поздних кооперативных многоцентровых исследованиях не только анализировались ближайшие и отдаленные результаты, но и приводилось сравнение их с результатами КЭАЭ.

Далеко не всегда они говорят в пользу ангиопластики. Показатель инсульт + летальность при эндоваскулярной пластике колеблется от 0 до 27,3%, в среднем составляя 4,7%.

Частота рестенозов и окклюзии в отдаленные сроки ангиопластик колеблется от 2,3 до 15% и чаще выражается двузначными цифрами. R. Nowygrod с соавт. (2006) изучили ближайшие результаты 7518 ангиопластик и 139 0B3 КЭАЭ, проведенных в США в 2003 г. Летальность после ангиопластик составила 3%, после КЭАЭ — 0,5%. Частота инсульта соответственно была 2,13% и 1,28%.

Эти данные свидетельствуют о том, что эндоваскулярная ангиопластика не всегда безопаснее, чем каротидная эндартерэктомия. Поэтому она должна быть применена строго по показаниям, без неоправданного преувеличения ее возможностей и с учетом накопленного огромного опыта каротидной эндартерэктомии.

Вопрос об эндоваскулярной пластике следует ставить там, где выполнение открытой операции связано с большими техническими трудностями или представляет большой риск для больного.

Исходя из этих позиций от эндоваскулярной дилатации ВСА со стентированием следует отказаться при:

• анатомических аномалиях дуги аорты;
• патологических извитостях общей и внутренней сонной артерий;
• выраженном кальцинозе стенки артерии;
• наличии эмбологенных бляшек;
• стенозе более 99% (по площади);
• протяженных (более 2,0 см) стенозах внутренних сонных артерий;
• выраженном стенозе аортального клапана.

Показаниями к эндоваскулярной дилатации со стентированием служат:


• тяжелая сердечная патология с ФИ левого желудочка менее 30%;
• ИБС, нуждающаяся в реваскуляризации миокарда;
• обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
• хроническая почечная недостаточность;
• рестеноз после каротидной эндартерэктомии;
• парез противоположной голосовой связки;
• слишком высокое или слишком низкое расположение бифуркации аорты, затрудняющее доступ к зоне поражения;
• рубцовые изменения после ранее перенесенных хирургических вмешательств на шее.

Объективная оценка возможностей эндоваскулярной ангиопластики расширит, безусловно, наши возможности в оказании помощи больным с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных ветвей аорты.


П.О. Казанчян

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология