Методика обследования пострадавших при черепно-мозговой травме

20 Марта в 15:46 5712 0


При поступлении в стационар пострадавшего с ЧМТ или с подозрением на нее либо при вызове врача на место происшествия при первичном обследовании встают следующие основные задачи:

I. Определение травматического генеза поражения и степени повреждения мозга и прежде всего - тяжести состояния пострадавшего.

Для этого необходимо:
1) установить факт черепно-мозговой травмы;
2) определить уровень угнетения сознания;
3) определить состояние жизнеобеспечивающих функций: адекватность внешнего дыхания, параметры пульса, артериального давления с обеих сторон,  температуру тела;
4) установить наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга;
5) определить наличие, локализациII. Определение локализации повреждений в головном мозге.


Для этого необходимо:
1) выявить наличие очаговых симптомов выпадения со стороны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции и др.;
2) определить наличие симптомов местного раздражения мозговых оболочек;
3) уточнить наличие или отсутствие эпилептических припадков и нарушений психики.

III. Определение объемного характера повреждений мозга.
Для этого необходимо:
1) установить прогредиентный характер развития симптоматики;
2) выявить наличие светлого промежутка;
3) определить нарастающее угнетение сознания с присоединением симптомов поражения ствола мозга;
3) назначить и оценить данные Эхо-ЭС, КТ и других методов исследования.

IV. Выявление сочетанных с ЧМТ повреждений других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.
Для этого необходимо:
1) тщательный осмотр и физикальное обследование органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей, позвоночника и др.;
2) назначить и оценить данные необходимых уточняющих инструментальных и лабораторных методов.

V. Сопряженная оценка данных клинического и инструментального обследования, формулировка развернутого диагназа.

VI. Определение плана лечебной тактики.

Все вышеперечисленное составляет единую программу диагностического поиска, разделенного на целевые задачи (этапы) для дидактического удобства.

При первичном осмотре пострадавшего необходимо по возможности полно уточнить анамнез, расспрашивая самого пострадавшего (если позволяет состояние его сознания), очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи. Это помогает ориентировочно судить о причине и условиях ЧМТ (скорость движения автомашины, высота падения, положение пострадавшего и т.д.), о биомеханике травмы (ударной, противоударной, ротационной и т.д.), о характере и месте приложения травмирующего агента к голове, о тяжести, сторонности и долевой локализации повреждений мозга. Следует тщательно учитывать все конкретные обстоятельства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или иная интоксикация, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и проч.). Важно установить длительность потери сознания, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы.

Частое развитие различных видов амнезии после ЧМТ во многом обедняет анамнестические сведения и затрудняет их сбор. Если больной поступает в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, быт ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медвытрезвителях и других учреждениях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Все это имеет большое значение, так как ЧМТ, особенно тяжелые ее формы, может маскироваться признаками интоксикации, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета и др, и наоборот, наличие ссадин кровоподтеков на голове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и проч., может ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о том, имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания и аномалии развития. Накладывая отпечаток на течение ЧМТ, они вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Следует стремиться выяснить, не было ли у пострадавшего черепно-мозговых травм ранее, ибо повторные ЧМТ часто протекают иначе, чем первая травма.

В клинической практике ЧМТ могут проступать, обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы «лобной» психики, которым может быть ошибочно приписано очаговое значение. У лиц пожилого возраста под влиянием травмы нередко развертывается психопатологическая симптоматика, напоминающая по своей структуре  сенильные психозы.

Вследствие измененного состояния сознания или его утраты, амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам факт травмы) могут ускользать от внимания больного, при ЧМТ должно быть правилом контролировать и расширять сведения, полученные непосредственно у больного, беседами с его родными и свидетелями травмы.

Уточнение анамнеза не должно, однако, откладывать срочный осмотр пострадавшего с ЧМТ. Обследование начинают с оценки таких интегральных показателей, как состояние сознания и жизненноважных функций. Если они не требуют экстренных мер (интубации, ИВЛ, борьбы с шоком, остановки кровотечения и т.д.), продолжается тщательное первичное общеклиническое и неврологическое обследование. Учитывая, что современная ЧМТ (особенно автодорожная) часто является сочетанной с повреждениями других органов и систем обращают внимание на явные и скрытые признаки травмы конечностей, позвоночника, лица, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

У пострадавших, находящихся в ясном сознании или оглушении, полностью проверяют неврологический статус. Не объективизируют лишь статику и походку. Отметим, что неврологическое обследование пострадавшего с ЧМТ в силу прежде всего остроты ситуации — отличается от классического неврологического осмотра, когда последовательно исследуются психика, речь, оболочечные симптомы, черепные нервы, двигательная сфера, координация движений, рефлексы, чувствительность,  вегетативнотрофические функции.

При ЧМТ врач часто вынужден проверять только те симптомы, которые доступны для выявления (особенно при выключении сознания пострадавшего и сочетанной травме), сосредотачивая внимание лишь на главных из них, порой имея на это мгновенья. Поэтому осмотр имеет определенную топографическую привязку — голова, руки, ноги, тело вместо исследования на всем осевом протяжении последовательно двигательной, рефлекторной, координаторной, чувствительной сфер. Например, исследуются все, что связано с руками — движения, мышечный тонус, рефлексы, координация, чувствительность. И лишь потом переходят к аналогичному комплексу исследований ног.

Нередко при тяжелой ЧМТ (особенно если пострадавший находится на ИВЛ или под каким-либо медикаментозным воздействием) приходится воссоздавать картину повреждения головного мозга по отдельным, вынужденно мозаично и избирательно исследованным неврологическим признакам.

При массовых поступлениях пострадавших осмотр приходится ограничивать, проверяя лишь важнейшие неврологические показатели. При этом для оценки тяжести ЧМТ очень удобна шкала комы Глазго, доступная для использования даже средним медицинским персоналом. Приведем ее.

Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Пострадавший не открывает глаза ни на какие раздражения —  1 балл.
Открывает глаза на болевые раздражения — 2 балла.
Открывает глаза на звук (а не только на болевые раздражения) —  3 балла.
Спонтанное открывание глаз — 4 балла. Двигательные реакции
Нет никаких двигательных реакций — ни спонтанных, ни в ответ на болевое раздражение — 1 балл.
Патологические разгибательные движения — 2 балла.
Патологические сгибательные движения — 3 балла. Нормальные сгибательные движения — 4 балла.
Локализация боли — движения конечностями, направленные к месту раздражения — 5 баллов.
Произвольные движения. выполняемые по команде — 6 баллов.
Словесные реакции  или речевая активность
Никаких речевых звуков ни на какие раздражения — 1 балл.
В ответ на раздражение или спонтанно непонятные, нечленораздельные звуки — 2 балла.
Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно — 3 балла.
Речевая спутанность — 4 балла.
Речевой контакт полный и при этом обнаруживается, что пострадавший ориентирован в месте, во времени, собственной личности — 5 баллов.

При сумме баллов 8 и меньше ЧМТ относится к тяжелой, при сумме баллов 9—12 — к среднетяжелой, при сумме баллов 13—15 — ЧМТ считается легкой.

Очевидно, что применительной к младенцам и детям до 5 лет включительно шкала комы Глазго должна быть адаптирована с учетом возрастных особенностей развития ЦНС. По рубрике «открывание глаз» остаются те же 4 градации, что и у взрослых (максимум 4 балла).

У новорожденных и младенцев до 6 мес лучший словесный ответ — крик (2 балла), лучший двигательный ответ — сгибание на боль (3 балла); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимум баллов — 9.

У младенцев от 6 до 12 мес лучший словесный ответ — нечленораздельные или непонятные звуки (3 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (4 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов — 11.

У детей от 1 до 2 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (3 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов составляет 12.

У детей от 2 до 4 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них максимальная сумма баллов — 13.

У детей 5 лет и старше лучший словесный ответ — полный речевой контакт и ориентация (5 баллов), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимальная сумма баллов составляет 14.

Сопряжение клинических показателей шкалы комы Глазго с качественными характеристиками состояния сознания пострадавшего.

У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование осуществить трудно. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен.



Воссозданию механизма травмы помогает направленная оценка местных изменений мягких тканей, особенно характеризующих переломы основания черепа, плохо выявляемые рентгенологически. При этом также важно определить «маски» этого тяжелого повреждения, что имеет не только клиническое, но и судебно-медицинское значение.

Для перелома передней черепной ямки считается характерным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний («симптом очков»). Будучи ярким и длительно существующим, этот симптом не остается незамеченным. Отсроченное проявление «очков» при отсутствии признаков прямой травмы орбитальной области (нет субконъюнктивальных кровоизлияний) настораживает в плане перелома передней черепной ямки, составляющей верхние стенки орбит. Но далеко не всегда свидетельствует об этом. Часто «очки» — следствие миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области. В таких случаях прокрашивание кожи век обычно значительное, а имевшаяся гематома лобной области значительной уменьшается в размерах. Нижние «полуочки» часто свидетельствуют о переломе костей носа с подкожным кровотечением из ветвей решетчатых артерий.

Весьма вероятен перелом передней ямки при появлении отсроченного полулунной формы кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная фасция). Следует проводить пальпацию кожи век для определения подкожной эмфиземы, свидетельствующей о повреждении лобной пазухи, решетчатого лабиринта.

Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в отрыве от других признаков не являются определяющими в плане диагностики перелома передней черепной ямки. Несомненным факт повреждения базальных костных структур становится при наличии назальной ликвореи. Однако переломы основания черепа могут сопровождаться истечением ликвора и крови в носоглотку и даже в желудок. В нем кровь, видоизменяясь, при рвоте выделяется в виде «кофейной гущи». В таких случаях необходимо исключить сочетанную ЧМТ с повреждением органов брюшной полости, тщательно оценить преморбид, активнее подключать к обследованию пострадавшего смежных специалистов.

Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды височной кости (истечение ЦСЖ в носоглотку по слуховой трубе). Чаще перелом пирамиды сопровождается ушной ликвореей с примесью крови. «Маской» является затекание крови в ушную раковину из окружающих ее кожных ран с последующим истечением через нижние отделы раковины. Однако в подобных, часто встречающихся случаях глубжележащие участки наружного слухового прохода остаются свободными от крови, сохраняется слух на соответствующее ухо. Для перелома же пирамиды характерны ранняя гипакузия, спонтанный односторонний или разноамплитудный двусторонний нистагм.

Развивающееся после ЧМТ профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома костей средней черепной ямки с повреждением внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус с излиянием крови через трещину в стенке клиновидной пазухи.

Клинически часто удается раннее распознавание переломов затылочной кости. Так, сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением или ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода позволяет предположить прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с переходом на средние отделы пирамиды височной кости. При переходе перелома в область латерального угла задней черепной ямки с повреждение сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний и надежный признак тяжелой ЧМТ позволяет ограниченность прокрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной раковины.

Исключительное значение имеет осмотр глаз (величина, равномерность зрачков, сохранность фотореакции, объем взора вверх, синхронный уровень их стояния и движения по горизонтали и вертикали). Если выявляется патология, то это чаще свидетельствует о поражении среднего мозга. Однако грубый односторонний мидриаз при обнаружении других признаков поражения глазодвигательного нерва порой может встречаться при нетяжелой ЧМТ как проявление острой травматической нейропатии. Нельзя забывать, что «глазодвигательная симптоматика» регистрируется и в случаях протеза глазного яблока, который обладает ограниченной подвижностью и имеет косметическое сходство с естественным аналогом. Мидриаз вызывают и колобомы радужки различного генеза (посттравмические, операционные и др.).

При выявлении поражения III нерва, являющегося чаще признаком острого височно-тенториального вклинения, необходимо оценить и другие признаки этого вида дислокации мозга (парез взора вверх, горметония, двусторонние патологические рефлексы и др.). Обнаружение у пострадавшего этой категории симптомов требует существенного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устранения компрессии головного мозга.

Весьма опасны признаки поражения нижних отделов ствола мозга (утрата корнеальных рефлексов, нарушение глотания, мышечная гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в двусторонний и др.). Все это указывает на развитие нижнестволового вклинения и требует обязательного подключения ИВЛ, если она ранее не была налажена.

Чрезвычайно важно для топической диагностики у пострадавших с нарушением сознания выявить очаговые двигательные нарушения. Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени участия в нем каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез. Существенна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Преимущественное поражение руки или ноги может свидетельствовать о преобладании компрессии базальных или конвекситальных отделов соответствующего полушария. Следует помнить, что избирательные парезы руки нередки при гематомах или вдавленных переломах парасагиттальной области, что обусловлено ушибом мозга или венозной дисциркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дренирующих кровь из средних отделов прецентральной извилины в верхний стреловидный синус.

Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предполагаемого очага повреждения или сдавления мозга свидетельствуют о дислокационном происхождении двигательных нарушений за счет прижатия ножки мозга к противоположному от очага краю отверстия намета мозжечка. Таким образом, пирамидные знаки далеко не всегда могут служить надежным критерием латерализации травматического субстрата. Более точно полушарную сторонность процесса отражают парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые нарушения, если, разумеется, они присутствуют в клинической картине.

Определенное топическое значение в уточнении сторонности перелома черепа и в какой-то мере латерализации и локализации оболочечных гематом приобретает перкуссия черепа, которая по избирательной болезненности объективизирует головные боли и местные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки.

В целом же следует отметить, что при ЧМТ нередко регистрируется явное несоответствие между тяжестью и распространенностью повреждений и сдавления мозга и скудностью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения или раздражения. В связи с этим важным методическим приемом при нечеткой клинической картине и отсутствии жизнеугрожающих симптомов является организация динамического наблюдения за больными. Удобной формой является ежесуточный лист почасового наблюдения, куда заносятся данные о состоянии сознания, гемодинамики, дыхания, об изменениях обнаруженных пирамидных, краниобазальных и других симптомах. Это позволяет вовремя выявить тенденции развития острой ЧМТ и достовернее судить о манифестации первых признаков компрессии мозга.

Клиническое обследование и наблюдение проводят при активном подключении всех доступных средств лабораторной и инструментальной диагностики. Всем больным с подозрением на ЧМТ делают обзорную краниографию в двух проекциях, а при предположении перелома затылочной костиобязательно также в задней полуаксиальной проекции. При малейшем подозрении на перелом шейного отдела позвоночника делаются спондилограммы в двух проекциях. Всем пострадавшим необходимо проведение ЭхоЭС. При отсутствии смещения М-эха, дислокационных симптомов и при наличии менингеальных знаков вместе с другими признаками массивного субарахноидального кровоизлияния допустимо выполнение люмбальной пункции. При выявлении смещения М-эха проведение поясничного прокола опасно в связи с угрозой развертывания стволовой дислокации.

Всем пострадавшим с ЧМТ следует выполнять компьютерную томографию головы. Если стационар не располагает компьютерным томографом или магнитно-резонансным томографом, а состояние больного ухудшается (по признакам состояния сознания, динамики очаговых неврологических симптомов, появления дислокационных знаков), и есть основания предполагать сдавление мозга, то осуществляют каротидную ангиографию.

При отсутствии в стационаре компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии методом выбора в таких ситуациях становится диагностическая трефинация.

Следует отметить, что объем и темп исследований при ЧМТ определяется: 1) состоянием пострадавшего и степенью стабильности его жизнеобеспечивающих функций; 2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность стационара, число одновременно поступающих больных и пр.); 3) достаточностью полученной информации для надежной диагностики клинических форм ЧМТ.

Пострадавшие, поступившие в коматозном состоянии, наряду с уточнением диагноза, требуют неотложных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии для коррекции нарушений жизненноважных функций и гомеостаза.
Естественно, что изложенная методика обследования пострадавшего с ЧМТ достаточно схематична и представлена лишь в самых общих чертах. Ее дальнейшему развитию применительно к конкретным формам изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы и их последствий будет уделено внимание в разделах частной нейротравматологии.

В заключение, подчеркнем, что дифференцированные градации неврологических симптомов и стандарты обследования при ЧМТ не исключают, а, напротив, лишь усиливают важность индивидуального подхода к каждому пострадавшему.

Л.Б.Лихтерман
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология