Лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени.

19 Апреля в 9:59 2537 0


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ РАНЕНИЙ

Тактика хирургического лечения пострадавших с последствиями ОЧМР строится на основании клинико-инструментального сопоставления. Осуществ­ляется дифференцированный подход к лечению каждого раненого. Определяются показания и про­тивопоказания к удалению глубинно расположен­ных инородных тел.

Оперативные вмешательства включают: пласти­ческое закрытие дефектов твердой мозговой обо­лочки и костей свода черепа с восстановлением мягких покровов головы; пластика основания че­репа по поводу базальной ликвореи; удаление ино­родных тел; шунтирующие операции по поводу гид­роцефалии и т.д..

Реконструктивные операции при оболочечно-мозговых рубцах, костных и кожных дефектах

Основным методом хирургических вмешательств в резидуальном периоде ОЧМР является пластичес­кое закрытие дефектов твердой мозговой оболоч­ки и костей свода и основания черепа с восстанов­лением мягких покровов головы, а также удаление доступных инородных тел. В некоторых наблюдени­ях клиническое течение у этой группы пострадав­ших с костными дефектами осложняется эпилеп­тическими припадками.

Задача нейрохирурга в резидуальном состоянии ОЧМР при наличии эпилептических припадков зак­лючается в том, чтобы иссечь образовавшийся коллагеновый мозговой рубец и добиться образования нежного, не стягивающего мозговую ткань глиофибриллярного рубца. Поэтому абсолютная асептичность операции, тщательный гемостаз имеют здесь первостепенное значение. При грубых рубцовых изменениях и атрофии мозговой ткани основ­ная и ведущая задача нейрохирурга не только в том, чтобы иссечь оболочечно-мозговой рубец, но и по возможности создать нормальное анатомические со­отношения ликворосодержащих пространств и до­биться нормальной ликвороциркуляции. Именно в этом периоде приходится уже иметь дело с арахно-идальными и мозговыми кистами, порэнцефалией, отшнурованными желудочками и кистами.

Техника операции заключается в следующем:

1. иссечение кожного рубца;

2. скелетирование края костного дефекта;

3. иссечение рубцово измененного края дефекта твердой мозговой оболочки;

4. менингоэнцефалолиз;

5. пластика твердой мозговой оболочки;

6. пластика дефекта черепа и мягких покровов го­ловы.

Основным принципом в операции должно быть широкое открытие операционной раны, чтобы в операционном поле был виден не только оболочечный рубец, но и край неизмененной ТМО, при­мерно на 0,5—1 см от края оболочечного рубца. Ес­тественно, при большом костном дефекте костно­пластический способ неприменим, так как при этом резко нарушается васкуляризация кости. В таких случаях единственным способом подхода может быть только резекционный, при котором прихо­дится расширять имеющийся костный дефект при помощи кусачек. Положительной чертой этого спо­соба является то, что он менее травматичен, про­ще и в случае обострения инфекции нет опасности некроза костного лоскута. Отрицательная его сто­рона заключается в необходимости расширения костного дефекта не менее чем на 0,5—1 см в диа­метре.

Если края костного дефекта утолщены и оказы­вают давление на головной мозг, то одно это мо­жет быть причиной развития посттравматической эпилепсии. Утолщенные края костного дефекта должны быть удалены. По той же причине скусы­вают выступы краев костного дефекта — остеофи­ты, образующиеся в результате процесса регенера­ции плоских костей черепа.

Необходимо в пределах возможного произвести менингоэнцефалолиз, т.е. разъединение оболочечно-корковых сращений вокруг костного дефекта. Поскольку арахноидальные сращения обычно хо­рошо васкуляризированы, не следует произвести разъединение этих сращений на большом протяже­нии от края костного дефекта, так как трудно ос­тановить кровотечение в глубине под костью. Оболочечно-мозговой рубец постепенно тупым, места­ми острым путем отделяют от неизмененного края мозговой ткани в окружности оболочечного рубца, затем постепенно отделяют мозговой рубец в глу­бине мозговой раны и таким образом выделяют весь конгломерат оболочечно-мозгового рубца, ко­нечно, в тех случаях, где это анатомически доступ­но. По ходу вскрывают субарахноидалъньте и мозго­вые кисты. Они бывают различной величины и мо­гут иметь различную локализацию. На поверхности мозга кисты чаще уплощены, состоят из отдельных полостей и наполнены жидкостью, в отдельных случаях превращающихся в желатинообразную массу. Удаляют также доступные инородные тела, находящиеся в поле зрения нейрохирурга. После этого производят тщательный менингоэнцефало­лиз, т.е. разъединение оболочечно-корковых сраже­ний в окружности операционной раны.

Выполняя указанные этапы операции необхо­димо стремиться к максимальному устранению механических раздражителей и арахноидалъных сращений в окружности пораженного участка моз­га, благодаря чему создаются лучшие условия для ликвороциркуляции. При этом необходимо соблю­дать тщательный гемостаз и по возможности не коагулировать мозговые сосуды пограничной малоизмененной коры мозга. Производится удаление доступных конвекситально расположенных метал­лических инородных тел и костных фрагментов (рис. 15-13).

Металлические инородные тела, удаленные во вре­мя реконструктивных операций.

Рис. 15-13. Металлические инородные тела, удаленные во вре­мя реконструктивных операций.

Пострадавшие, у которых после иссечения об­ширного оболочечно-мозгового рубца образуется значительный по своим размерам дефект твердой мозговой оболочки, а также при наличии дефекта костей черепа оперативное вмешательство закан­чивается поэтажным пластическим закрытием де­фекта сначала твердой мозговой оболочки, а затем костей черепа (рис. 15-14).

При посттравматической эпилепсии показани­ями к поэтажной пластике являются:

1. наличие фокального очага (очагов) эпилепти­ческой активности по данным комплексного ис­следования;

2. прогредиентное течение заболевания, ее резистентность к фармакотерапии;

3. синдром трепанированных (головные боли обо­лочечного характера, усиливающиеся при из­менении атмосферного давления, резких дви­жениях; головокружения; боль по краю костно­го дефекта и рубца; навязчывые мысли о воз­можности повторной травмы мозга).

Противопоказаниями к поэтажной пластикеявляются:

1. имеющийся у пострадавшего гидроцефально-типертензионного синдрома, проявляющиеся го­ловными болями, протрузией мозга через трепанаиионный дефект, повышенным ликворным давлением при люмбальной пункции;

2. наличие воспалительного процесса в области оболочечно-мозгового рубца, мозговых оболо­чек, сопровождающегося головными болями,
повышением температуры, наличием оболочечных симптомов, нейтрофильного плеоцитоза в ликворе, воспалительных изменений в крови;

3. психические нарушения, требующие лечение в специализированном учреждении.

А — Оболочечно-мозговой рубец до менингоэнцефалолиза. Б — аллотрансгглантат подшит к краям дефекта ТМО непре­рывным швом.

Рис. 15-14. А — Оболочечно-мозговой рубец до менингоэнцефалолиза. Б — аллотрансгглантат подшит к краям дефекта ТМО непре­рывным швом.

Исходы операции, как ближайшие, так и отда­ленные во многом зависят не только от радикаль­ности самой операции, но и от правильного пове­дения раненого в послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки с целью предупреждения срыва компенсации, который у пациентов с пост­травматической эпилепсией может наступить по разнообразным причинам.

Для обеспечения наиболее благоприятных пос­леоперационных исходов, хирургическое лечение, как правило, должно сочетаться с систематичес­ким применением противосудорожных средств с соблюдением диеты (ограничение приема жидко­сти, поваренной соли и т.д.), охранительным режимим, рациональным бытовым и трудовым уст­ройством. Противосудорожные средства в после­операционном периоде подбирают индивидуаль­но. Это подбор таких медикаментов, при назначе­нии которых не только не возникают припадки, но и полностью исчезает «ощущение начала при­падка» (аура).

Реконструктивные операции при посттравматической базальной ликворее

Цель оперативного лечения при посттравматичес­кой базальной ликворее заключается в ликвидации ликворной фистулы и восстановлении герметич­ности полости черепа, утраченной в результате перенесенной ОЧМР (в основном при краниобазальных ранениях), а также в нормализации об­шей ликвородинамики.

Краниобазальные ранения — это проникающие в черепно-мозговую полость ранения в области нижних отделов свода черепа и прилежащих к ним отделов основания. В отличие от проникающих ра­нений в области собственно свода черепа (средних и верхних его отделов), краниобазальные ранения по большей части являются комбинированными, при которых, кроме черепно-мозговой полости, захватываются в том или ином сочетании одна или обе глазницы, придаточные пазухи, верхние отде­лы полости носа, орган слуха и воздухоносные полости, расположенные в пирамиде и в сосце­видном отростке. При них, помимо прилежащих к парабазальным отделам черепа частей лобной и височной долей и мозжечка, по ходу раневого ка­нала обычно повреждаются в той или иной степе­ни и периферические отделы обонятельного, зри­тельного, слухового и вестибулярного анализато­ров.

Морфологические особенности основных ви­дов краниобазальных ранений (как комбинирован­ных, так и некомбинированных) изучены Л.И.С­мирновым и Е.М.Довгялло-Галачьян. Ха­рактерным для этих ранений являются: а) слож­ность и разнообразие клинических форм, отобра­жающееся, в частности, в большом количестве отдельных видов этих ранений, б) высокий про­цент инфекционных осложнений, в) исключи­тельная зависимость течения от своевременности и полноценности ПХО черепно-мозговой раны, представляющей в большинстве случаев сложное оперативное вмешательство. Разнообразие клини­ческих форм при краниобазальных ОЧМР обус­ловлено сложностью рельефа и строения костей, образующих эти области; наличием в них глубо­ких вдавлений, «ниш» и каналов; воздухоносны­ми полостями и другими анатомическими обра­зованиями с заложенными в них органами; небольшой толщиной костных структур (крыши ор­бит, стенки придаточных пазух носа, чешуя ви­сочной и затылочной костей); более плотным, чем в области свода черепа, спаянием твердой мозго­вой оболочки с костями, образующими параба-зальные отделы; наличием крупных артериальных стволов и венозных синусов.

Наряду с общими для всех проникающих че­репно-мозговых ранений изменениями, эта груп­па имеет свои патофизиологические особенности: 1) значительное количество раненых с проникаю­щими краниобазальными ранениями, у которых при ранении не наблюдалось явной потери созна­ния или оно было кратковременным, что по всей видимости должно быть отнесено за счет относи­тельно меньшей травмы головного мозга по срав­нению с проникающими 04 МР свода черепа, при этом наблюдается невыраженная неврологическая симптоматика; 2) частое сочетание поражения пе­риферических отделов зрительного, обонятельно­го, слухового и вестибулярного анализаторов с ра­нением базальных отделов больших полушарий или мозжечка, намного усложняющее клиническую картину и лечение (оперативное или консерватив­ное); 3) наличие во всех основных группах прони­кающих краниобазальных ранений пострадавших с посттравматической ликвореей с развитием очаго­вого или разлитого менингита; 4) выраженные кровотечения из поврежденных артерий и веноз­ных коллекторов при краниофациальных ранениях и повреждениях структур задней черепной ямки с дальнейшим развитием отека головного мозга и внутричерепных острых гематом; 5) частые гной­но-воспалительные осложнения, обусловленные при краниобазальных ранениях не только, и пожа­луй, не столько первичным инфицированием, сколько вторичной инфекцией из воздухоносных пазух. Особенно неблагоприятным бывает течение при непосредственном контакте мозговой раны с поврежденными пазухами, в частности с ячейка­ми решетчатой пазухи и с верхними отделами по­лости носа.

При ранней посттравматической базальной ликворее проведение хирургического вмешатель­ства целесообразно спустя 3—4 недели с момента начала истечения ЦСЖ, если оно не прекращает­ся при активно проводимой консервативной те­рапии. Это обусловлено закономерностями тече­ния биологических репаративных процессов, при которых возникший и функционирующий свище­вой ход эпителизируется, переходит в хроничес­кую стадию и в последующем самостоятельно зак­рыться не может.

Показанием для операции при поздней пост­травматической базальной ликворее является по­стоянная или рецидивирующая ее форма, особен­но осложнявшаяся менингитом. В последнем слу­чае хирургическое вмешательство выполняется только через 4—6 месяцев после купирования вос­палительных изменений в ликворе.

Выбор того или иного хирургического варианта зависит от локализации ликворной фистулы, фор­мы и типа течения ликвореи.

Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация воздухоносных околоносовых пазух.

Показанием к интракраниальному вмешатель­ству является локализация ликворной фистулы в области передней черепной ямки.

Предпочтительнее использование субфронталь­ного (одностороннего или двустороннего) досту­па, чаще с интрадуральным подходом к ликвор­ной фистуле. Экстрадуральный подход использует­ся при расположении фистулы в области лобной пазухи, при обширных повреждениях ТМО в лоб-но-базальных отделах.

Производится бифронтальный разрез кожи с выкраиванием до средне-теменных отделов трапецивидной или П-образной формы (шириной до 8— 9 см) надкостничного лоскута на питающей нож­ке в лобной области. В последующем его использу­ют для пластики фистулы и закрытия вскрытой во время операции лобной пазухи.

В зависимости от локализации ликворной фис­тулы осуществляют одностороннюю или двусторон­нюю костно-пластическую трепанацию с откиды­ванием костного лоскута латерально.

С целью облегчения подхода к основанию чере­па выполняют пропил кости как можно ближе к краю надбровной дуги. Вскрытую лобную пазуху необходима тщательно обрабатывать (удаляя сли­зистую и изолируя на время операции — для сни­жения опасности инфицирования).

Твердую мозговую оболочку вскрывают линей­ным разрезом над полюсом лобной доли параллель­но нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе аналогично вскрывают ТМО противоположной стороны с последующим прошиванием на протяжении верхнего сагитталь­ного синуса у петушиного гребня, пересечением его между лигатурами вместе с рассечением фалькса на этом уровне.

Производится ревизия интрадуральное про­странство на стороне локализации фистулы, вы­явленной с помощью КТ-цистернографии и дру­гих диагностических методов.

Дальнейшая ревизия передней черепной ямки возможна после тракции лобной доли при помощи ретракторов. Установка люмбального катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить доступ к основа­нию черепа и, тем самым, уменьшить тракцию лоб­ных долей.

После четкой визуализации фистулы приступа­ют к пластике дефекта ТМО, восстанавливая гер­метичность полости черепа. Дефект ТМО макси­мально герметично ушивают и/или используют для ее пластики аутоткани (выкроенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке). Наи­лучший эффект фиксации аутотрансплантата дос­тигается при применении биологического фибрин-тромбинового клея, а при его отсутствии наклады­вают узловые или непрерывные швы.

После пластики фистулы твердую мозговую обо­лочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пластической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами.

У раненых с посттравматическими дефектами костей свода черепа, при совпадении сторон лока­лизации фистулы и костного дефекта доступ осу­ществляется через уже имеющийся дефект (с до­полнительной краниотомией при недостаточных его размерах) с одномоментной пластикой дефектов основания и свода черепа.

В системе лечения посттравматической базальной ликвореи важную роль играет наружное дре­нирование люмбального ликвора «длинно-туннель­ным» способом. Оно применяется как дополнитель­ная манипуляция к хирургическому вмешательству. Наружный люмбальный дренаж устанавливают в операционной непосредственно перед интракраниальным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в тече­ние 7—8 суток. В послеоперационном периоде важ­ное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, высота которого за­висит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипо-тензионных синдромах). Ежедневно производится забор ликвора на исследование. С целью профилак­тики воспалительных осложнений желательно эндолюмбальное введение 0,5 % или 1 % раствора диоксидина или амикацина. К концу срока функцио­нирования дренажной системы увеличивают высоту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначени­ем диуретиков (диакарб 0,25 х 1—2 раза в сутки).

Наблюдение 1. Больной 33 лет, поступил в Ин­ститут нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН на вторые сутки после множественных пу­левых проникающих сквозных ОЧМР, грудной клет­ки и конечностей. Через час после ранения в сопо­розном состоянии поступил в реанимационное от­деление районной больницы, где на краниограммах выявлен многооскольчатый перелом лобной кости справа с множественными мелкими костными от­ломками, расположенными интракраниально. Эк­стренно произведена первичная хирургическая обра­ботка черепно-мозговой раны в правой лобно-орбитальной области с удалением вдавленных костных отломков, при этом выявлено, что левое глазное яблоко размозжено.

При поступлении в Институт общее состояние раненого средней тяжести, умеренное оглушение. Менингеальной симптоматики нет. Сухожильные реф­лексы равномерные. Чувствительных и двигательных расстройств нет.

На произведенных КТ головного мозга выявлены: многооскольчатый перелом лобной кости слева и сте­нок левой орбиты с внедрением мелких костных от­ломков интракраниально в области левой лобной доли. Ушиб левой лобной доли. Экзофтальм с нарушением целостности левого глазного яблока. Наличие крови в полости носа с обеих сторон, а также обеих гай­моровых пазух больше слева. Незначительное смеще­ние срединных структур мозга вправо (рис. 15-15).

Начат курс дооперационной антибактериальной терапии.

На 5-ые сутки после ранения оперирован — про­изведены: 1) отсроченная хирургическая обработка ран роговицы и склеры левого глазного яблока, 2) от­сроченная хирургическая обработка черепно-мозговой раны в лобной области слева с удалением множествен­ных инородных тел (костных отломков), мозгового детрита и внутримозговой гематомы. В послеопера­ционном периоде произведенные КТ головного мозга выявили уменьшение объема очага ушиба.

На 20-ые сутки после ранения состояние больного начало постепенно ухудшаться: появились головные боли, назальная ликворея. Ундулирующее течение менингоэнцефалита. Появился свищевой ход в области медиального угла надбровной дуги. На КТ-цистернограммах выявлено истечение цереброспинальной жид­кости через разрушенные отделы крыши левой орби­ты, ситовидной пластинки. Субатрофия левого глаз­ного яблока (рис. 15-16).

КГ головного мозга при поступлении раненого в Институт

Рис. К-15. КГ головного мозга при поступлении раненого в Институт

КТ-цистсрнографмя на 20-ые сутки после ранения.

Рис. 15-16. КТ-цистсрнографмя на 20-ые сутки после ранения.

Произведенная КТ головного мозга с трехмерной реконструкцией отчетливо показала степень разру­шения костных структур (рис. 15-17). Больной по­вторно оперирован — произведена энуклеация левого глазного яблока, удаление свободно лежащих доступ­ных костных фрагментов и пластическое закрытие ликворных фистул основания передней черепной ямки.

В послеоперационном периоде в связи с ликвореей через свищевой ход в конъюнктиве наложен наруж­ный люмбальный дренаж:. Постепенно закрылся сви­щевой ход в области левой орбиты. Рана в лобной области слева начала эпителизироваться.

Контрольная КТ-цистернография: не выявлено истечения цереброспинальной жидкости через фис­тулы основания передней черепной ямки (рис. 15-18).

Выписан в удовлетворительном состоянии на 76-ые сутки после ранения.

Через 1,5 года после ранения произведена рекон­струкция костного дефекта в левой лобно-орбиталъной области аллотрансплантатом, а также плас­тика кожного дефекта в области левой орбиты сво­бодными кожными лоскутами с верхнего века право­го глаза и с задней поверхности уха (рис. 15-19).

Шунтирующие операции при посттравматической гидроцефалии

При наличии окклюзионной гидроцефалии важное значение имеет причина окклюзии. Если она воникла вследствие миграции металлического иноинородного тела. При глубинном расположении необходимо обсудить вопрос о целесообразности удаления родного тела в ликворопроводящих путях, металлических инородных тел, вызывающих окклюзионную гидроцефалию, производиться шунти­рующая операция. Окклюзия ликворопроводящих путей наступает постепенно. Клиническая картина при этом может быть разнообразной, проявляяс на фоне неврологических и психических наруше­ний вследствие ранения головного мозга. Основ­ным методом диагностики является КТ головного мозга, которая верифицирует расширение III и боковых желудочков с перивентрикулярным оте­ком.

Трехмерная КГ реконструкция перед пластической операцией.

Рис. 15-17. Трехмерная КГ реконструкция перед пластической операцией

Контрольная КТ-цистернография после пластической реконструкции ликворных фистул основания ПЧЯ (до и после эндолюмбального введения контрастного вещества)

Рис. 15-18. Контрольная КТ-цистернография после пластической реконструкции ликворных фистул основания ПЧЯ (до и после эндолюмбального введения контрастного вещества).

Общий вид пострадавшего до и после пластической реконструкции мягких покровов левой лобно-орбиталъной области.

Рис. 15-19. Общий вид пострадавшего до и после пластической реконструкции мягких покровов левой лобно-орбиталъной области.

Используется два варианта шунтирующих опе­раций: вентрикулоперитонеостомию и люмбопери-тонеостомию. Оперативные вмешательства выпол­няют под общим обезболиванием.

Техника вентрикулоперитонеостомии. Положение пострадавшего на операционном столе — лежа на спине, голова слегка наклонена вперед и ротиро­вана в противоположную от места операции сто­рону. Гидропрепаровку мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в под­кожно-жировой клетчатке (мастоидальная область, передне-боковая поверхность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между пар астернальной и средне-ключичной линиямии на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкож­ной жировой клетчаткой в проекции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылоч­ного бугра). Крестообразно рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твердой мозговой оболочки проводят пункцию зад­него рога бокового желудочка вентрикулярным катетером. Последовательно его присоединяют к помпе среднего давления и перитонеальному кате­теру. Последний проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, груд­ной клетки на переднюю стенку брюшной полости и после ее послойного вскрытия имплантируют в брюшную полость.

Техника люмбоперитонеостомии. Положение па­циента лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к жи­воту; подбородок приведен к грудине. После разре­за кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3—L4 или L4—L5 проводят пункцию субарахноидального пространства специальной иглой с мандреном. По извлечении последнего и поступления ликвора в иглу вводят катетер с точечными перфо­рированными боковыми отверстиями на конце и продвигают его на длину до 5 см в субарахноидальное пространство. Иглу осторожно извлекают. С помощью проводника перитонеальный конец кате­тера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на передне-боковую поверх­ность брюшной стенки. Рану на спине герметично ушивают. Больного поворачивают на спину. После послойного вскрытия брюшной стенки в мезогастральной области имплантируют перитонеальный конец катетера в брюшную полость с последую­щим послойным ушиванием раны.

Наблюдение 2. Больной 12 лет, через час после огнестрельного пулевого проникающего слепого череп­но-мозгового ранения в лобной области поступил в детскую городскую больницу. Состояние пострадав­шего тяжелое, уровень сознания — сопор, на осмотр, болевые и звуковые раздражения реагирует двигатель­ным возбуждением, стоном, выкрикиванием отдель­ных слов. В неврологическом статусе — ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига с обеих сторон, зрачки равномерные, узкие, реакция на свет вялая, плавающие движения глазных яблок, сглажен­ность правой носогубной складки. Менее активны движения в правых конечностях с повышением сухо­жильных рефлексов. Брюшные рефлексы не вызыва­ются, симптом Бабинского справа. В лобной облас­ти слева на 1,5 см выше надбровной дуги и на 0,8 см латералънее средней линии дефект кожи размерами 0,8 х 0,5 см2 с неровными краями, обильно кровото­чащий. Гемодинамические показатели стабильные, дыхание через воздуховод, 16 движений в мин. В ро­товой полости остатки рвотных масс. Произведена санация рото-носо-глотки.

На рентгенограммах черепа выявлено инородное тело (пуля) в области шишковидной железы, кост­ный дефект в области входного отверстия размера­ми 0,8 х 0,5см2. Мелкие костные отломки в полости черепа.

Под общим обезболиванием экстренно оперирован: произведена хирургическая обработка черепно-мозго­вой раны (костно-пластическая трепанация в лоб­ной области с удалением внутримозговой гематомы и мозгового детрита). В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, включающая сосудистые, противосудорожные, гемостатические, дегидратационные и седативные препараты. Прово­дилась ИВЛ и нейровегетативной блокадой. Переве­ден в Институт нейрохирургии на 3-й сутки после ранения.

При экстренно произведенных КТ головного мозга в лобной области определяется раневой канал, про­питанный кровью. Дренажная трубка в полости ра­невого канала. Металлическое инородное тело (пуля) находится в области охватывающей цистерны. Жедудочковая система не расширена, не деформирова­на, срединные структуры не смещены (рис. 15-20).

КТ головного мозга при поступлении пострадавше­го в стационар.

Рис. 15-20. КТ головного мозга при поступлении пострадавше­го в стационар.

При осмотре в реанимационном отделении кроме вышеописанной неврологической симптоматики об­ращает на себя внимание очаговая симптоматика в виде правосторонней гемиплегии, четверохолмной симптоматики (взор фиксирован вниз, «игра зрач­ков»), выраженная менингеальная симптоматика. Правая глазная щель шире левой, справа выраженная инъекция глазного яблока, роговица в нижней полови­не мутная. Анизокория D>S. Корнеальные рефлексы не вызываются. На глазном дне диски зрительных нервов обесцвечены, отека нет, небольшое полнокро­вие вен сетчатки.

Проводилась массивная консервативная терапия, продолжалась ИВЛ через трахеостомическую труб­ку. Гемодинамические показатели стабильные. Тем­пература 38—39° С. Произведена люмбальная пункция — ликворное давление 260мм вд.ст., ликворксонтохромный, цитоз 34/3 (нейтрофилов — 27, лимфо­цитов 2, макрофагов 5), белок — 0,46 %о.

Длительность комы около 7 суток. Попытки к собственной речи отмечены через три недели после травмы. Несмотря на ротацию взора вниз, можно установить наличие и фиксации взора, и слежения. На 20-ые сутки после ранения больной переведен на спонтанное дыхание при стабильных показателях ге­модинамики.

На контрольных КТ головного мозга определяет­ся рассасывание крови в зоне раневого канала, ино­родное тело не смещено, желудочковая система без смещения, обычных размеров. На глазном дне отме­чается полнокровие вен сетчатки, небольшая отеч­ность дисков зрительных нервов.

Больной переведен в общую палату, продолжалась консервативная терапия, на фоне которой наблю­дался регресс правостороннего грубого гемипареза, рег­рессировала также четверохолмная симптоматика (начал следить за рукой до практически прямого взо­ра). На 30-й день после травмы контакт восстанов­лен настолько, что больной уже в состоянии отве­чать на вопросы. Однако он обнаруживает полную дезориентировку в личной ситуации, месте, времени. Игнорирует (по крайней мере, вербально) правосто­ронний гемипарез.

На повторных КТ головного мозга: нарастание гид­роцефалии (рис. 15-21). Головные боли носили постоян­ный характер, обращала на себя внимание остановка наметившегося улучшения в психическом состоянии.

На обзорных краниограммах определялось выстояние костного лоскута в области ранее произведен­ной костно-пластической трепанации (рис. 15-22).

КТ головного мозга перед шунтирующей операцией.

Рис. 15-21. КТ головного мозга перед шунтирующей операцией.

Краниограммы перед шунтирующей операцией.

Рис. 15-22. Краниограммы перед шунтирующей операцией

Под общим обезболиванием произведена опера­ция наложение вентрикулоперитонеального шун­та. В послеоперационном периоде состояние больного улучшилось, головные боли стихли, нарос объем дви­жений в правых конечностях.

На контрольных компьютерных томограммах го­ловного мозга — желудочковая система обычных раз­меров, инородное тело не смещено (рис. 15-23).

chmt15_23.JPG

Рис. 15-23. КТ головного мозга после шунтирующей операции.

Через неделю после шунтирующей операции выяв­ляются нарушения ориентировки, особенно грубые — во времени, фиксационная амнезия, упрощенность суждений и затруднение мышления, снижение кри­тики, инициативы и чувства дистанции, заметная астения. Симптоматика выражена грубо, но она заметно регрессировала после шунтирующей опера­ции, что выразилось в увеличении общей активнос­ти, появлении возможности вовлечь раненого в пси­хическую деятельность, некотором регрессе интеллектуально-мнестических нарушений, в частности персевераций. Это отмечается на фоне редукции це-фалгического синдрома, некоторого регресса право­стороннего гемипареза, появлении возможности со­хранять позу сидя.

В дальнейшем продолжал получать консерватив­ное медикаментозное лечение, ЛФК и массаж. На­чал ходить при помощи родственников. Выписан на 76-ые сутки после ранения.

Больной контрольно обследован в поликлинике ин­ститута через 1 год. Возобновил занятия в школе по упрощенной программе (4 основных предмета). Со слов матери, крайне плохо запоминает: практически не остается никаких воспоминаний о том, что только что заучивал. Вместе с тем, появилась собственная инициатива в выполнении домашних заданий и — непостоянно реакции протеста при гиперопеке со стороны матери. В школе со сверстниками — ослаб­ление контактов.

Наблюдение 3. Больной 43 лет, поступил в Ин­ститут нейрохирургии с диагнозом: огнестрельное пулевое проникающее слепое черепно-мозговое ране­ние с входным отверстием в левой затылочной обла­сти, перелом затылочной кости слева, внутренней пластинки лобной кости и задней стенки лобной па­зухи справа. Ушиб-размозжение затылочных долей, паравентрикулярное ранение глубинных отделов пра­вой теменной, височной и лобной долей головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние.

Из анамнеза известно, что за 2 дня до поступле­ния по пути с работы был избит неизвестными, ко­торые отобрали табельное оружие (пострадавший сотрудник милиции) и выстрелили из пистолета в затылок. В коматозном состоянии доставлен в рай­онную больницу, где произведена ПХО раны головы.

При поступлении в Институт — состояние ра­неного тяжелое. Уровень сознания — кома I (7 бал­лов по ШКГ). На оклик и звук не реагирует. Лежит с закрытыми глазами. При пассивном поднимании век плавающие движения глазных яблок. Разностояние глазных яблок по вертикали: правое глазное яблоко повернуто вниз, левое вверх и кнаружи. Зрачки D = S, реакция их на свет вялая. Рефлекторный взор вверх ограничен. На глазном дне — диски зрительных не­рвов светло-розовые с четкими границами, сосуды без особенностей. Корнеальные рефлексы S"> D. Нижнюю челюсть удерживает хорошо. Каиыевоп рефлекс со­хранен. Имеется спонтанное дыхание. Спонтанные движения в правой руке и ноге. В ответ на боль от­дергивает и устраняется левой и правой рукой. На штриховое раздражение стоп реакция в виде устра­нения в правой ноге и тройного укорочения в левой ноге. Тонус мышц нормальный в правой руке и ноге. Повышен тонус в сгибателях левой руки по пласти­ческому типу. Высокий тонус мышц в разгибателях правой ноги. Брюшные рефлексы не вызываются. Ри­гидность мышц затылка, положителен симптом Кернига с обоих сторон. Гемодинамика стабильная. Ды­хание через интубационную трубку.

На серии КТ головного мозга при поступлении (рис. 15-24) — раневой канал идет несколько левее от средней линии в затылочной области снизу вверх и вправо, через глубинные отделы теменной, височ­ной и лобных долей справа паравентрикулярно (от правого бокового желудочка), доходит до внутрен­ней пластинки правой лобной кости и задней стенки правой лобной пазухи, возвращается назад в правую затылочную долю. Инородное тело (пуля) в правой затылочной доле. По ходу раневого канала имеется множество мелких костных отломков и кровоизлия­ние. Кровоизлияние в охватывающую цистерну, па­равентрикулярно в области правого бокового желу­дочка по его наружной стенке. Боковые желудочки несколько расширены. Сдавлен IV желудочек. Грубо сдавлены цистерны моста и супраселлярные цистер­ны. Прозрачная перегородка не смещена. Внутриче­репной гематомы не обнаружено.

После экстубации по просьбе открывает глаза, правая глазная щель уже левой. Глазные яблоки сме­щены книзу и несколько влево. Произвольный взор вверх едва вызывается. Недостаточность VI нервов. Зрачки средней ширины, реакция на свет вялая. При осмот­ре выявляется среднемозговой синдром в виде пареза взора вверх, вялой зрачковой реакции на свет. Ост­рота зрения справа — счет пальцев у лица, слева — светоощущение. Лежит с полуприкрытыми глазами. Взор вниз, в стороны вызвать удалось. Грубый парез взора вверх.

КТ головного мозга при поступлении раненого в Институт.

Рис. 15-24. КТ головного мозга при поступлении раненого в Институт.


Справа — небольшая коньюнктивальная инъекция, отделяемого нет. Роговица блестящая, прозрачная. Зрачок несколько шире среднего, реакция на свет очень вялая. Слева — имеются центральные булезные высы­пания на роговице. Конвергенция нарушена. Диски зри­тельных нервов розовые, нечеткость рисунка и границ за счет небольшого отека стромы, несколько более выраженного слева. Вены сетчатки полнокровны.

На 6-ые сутки после ранения появилась явная на­зальная ликворея слева. В клинической картине забо­левания постепенно регрессировала левополушарная симптоматика, отчетливо выявлялся левосторонний гемисиндром, выраженный среднемозговой и менингеальный синдром. Постепенно нарастает гипертензионный синдром с развитием отека дисков зритель­ных нервов.

КТ головного мозга в динамике выявила смещение пули в область задних отделов III желудочка, что вызывало окклюзию ликворных путей и гидроцефалию III и боковых желудочков. Имеется деструкция зад­ней стенки лобной пазухи справа. Имеется увеличе­ние размеров боковых и III желудочков, сдавлены конвекситалъные субарахноидальные пространства, гру­бо сдавлены цистерны основания мозга. IV желудо­чек обычных размеров. Зона пониженной плотностив лобной области справа. Инородное тело на уровне охватывающей цистерны справа.

В связи с этим наложен наружный вентрикулярный дренаж справа. В течение суток при закрытом вентрикулярном дренаже у больного регистрирова­лись нормальные цифры ликворного давления. Конт­рольная КТ выявила уменьшение боковых желудочков (рис. 15-25).

КТ головного мозга после установления наружного ветрикулярного дренажа.

Рис. 15-25. КТ головного мозга после установления наружного ветрикулярного дренажа.

При КТ-цистернографии с омипаком во фронталь­ной плоскости — контрастное вещество заполняет широкие базальные субарахноидальные щели с двух сторон и конвекситальные справа в височно-темен­ной области. Желудочковая система не расширена. Имеется перелом крыши левой орбиты и дна пере­дней черепной ямки слева. Контрастное вещество проникло в придаточные пазухи носа — в левую лоб­ную пазуху и прилежащие клетки решетчатого ла­биринта. Через 1 час после введения контрастного вещества интенсивно выполнились субарахноидаль­ные щели, IV желудочек, сильвиев водопровод, в не­значительном количестве контрастное вещество проникло в тела боковых желудочков.

Сохранялись назальная ликворея, вялотекущий лептоменингит, который поддерживался наличием инородного тела (вентрикулярного катетера) в пра­вом боковом желудочке. В связи с этим наружный вентрикулярный дренаж: удален. Проводятся разгру­зочные люмбальные пункции.

Неоднократно осмотрен психиатрами через полтора месяца после ранения психические наруше­ния в клинической картине достаточно выражены.

Выявляются: дезориентировка в месте, времени и личной ситуации; грубые мнестические нарушения, фиксационная амнезия; парамнезии; выраженная анозогнозия, аспонтанность, спутанность в вечернее время. Состояние квалифицировано как корсаковский синдром. Особенность его в том, что резко вы­ражена аспонтанность.

Ликворея спонтанно прекратилась. Через 2 меся­ца после ранения начал нарастать гипертензионный синдром с ухудшением состояния больного. КТ голов­ного мозга выявила повторное увеличение боковых желудочков, выраженный перивентрикулярный отек вокруг передних и задних рогов боковых желудочков. Расширены боковые и Ш желудочки. Сдавлены кон­векситальные субарахноидальные пространства и цистерны основания мозга. Инородное тело — пуля в проекции четверохолмной цистерны.

Больной оперирован — произведена вентрикуло-перитонеостомия слева.

Контрольная КТ головного мозга выявила дренаж: в полости левого бокового желудочка. В лобных долях зоны снижения плотности. Желудочковая система уменьшилась в размерах (рис. 15-26).

КТ головного мозга после вентрикулоперитонеостомии слева.

Рис. 15-26. КТ головного мозга после вентрикулоперитонеостомии слева.

Больного начали активизировать. Назальной ликвореи нет. Начал ходить с помощью постороннего, кататься в кресло-коляске, получил курс чрескожной электростимуляции зрительных нервов. Но со­храняется корковая слепота, средиемозговой синдром, походка гемипаретическая.

После окончания курса чрескожной электрости­муляции зрительных нервов (7 сеансов) осмотрен нейроофталъмологом. При попытке определить остроту зрения больной четко называет направление движе­ния руки, видит пальцы, но сосчитать их не может, фиксирует взгляд, но не может назвать предъявляе­мый объект. При исследовании поля зрения создается впечатление отсутствия грубых выпадений. Корнеальные рефлексы резко снижены. Зрачки D = S, шире средних размеров, реакция на свет едва уловима. Кон­вергенцию вызвать не удалось. Сохраняется парез взо­ра вверх, вниз взор в достаточном объеме. Не дово­дит OD до наружной спайки за счет недостаточно­сти VI нерва справа. OS практически доводит до наружной спайки век. Диски зрительных нервов розо­вые, с четкими границами, сосуды спокойные.

На 80-ые сутки после 04МР повторно появилась явная назальная ликворея. КТ цистернография с омипаком выявила проникновение контрастного веще­ства в околоносовые пазухи. В правой половине си­товидной пластинки имеется костный дефект. В связи с этим больной оперирован произведено пла­стическое закрытие ликворной фистулы передней черепной ямки слева.

Послеоперационный период протекал без ослож­нений, рана зажила первичным натяжением. Ликвореи нет. После проведенного лечения состояние ране­ного улучшилась, но сохраняется зрительная агнозия, левосторонний гемисиндром, умеренно выраженный среднемозговой синдром. Походка гемипаретичная.

Выписан в удовлетворительном состоянии на амбу­латорное лечение, проведя в клинике 129 к/д.

Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология