Лечебные мероприятия ВЧГ

21 Апреля в 22:23 1597 0


Приподнятое положение головного конца кровати

Согласно предшествующим сведениям возвышенное положение изголовья кровати на 30-45º оптимизирует два следующих параметра: ВЧД (способствует оттоку крови и перемещению ЦСЖ из черепа в спинальное пространство) и САД (и, соответственно, ЦПД) на уровне сонных артерий.

Недавние данные показали, что хотя среднее каротидное давление и понижено, но понижено и ВЧД, поэтому при подъеме изголовья кровати на 30º МК не меняется. Эффект от поднимания изголовья кровати немедленный.

Гипервентиляция

При гипервентиляции ВЧД понижается за счет уменьшения рСО2, что вызывает вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшает объем крови в мозге. Необходимо учитывать, что при вазоконстрикции также уменьшается МК, что может приводить к локальной ишемии в зонах с сохраненной ауторегуляцией в результате шунтирования. [МК  у пациентов с тяжелой ЧМТ уже в первые 24 ч после травмы составляет примерно половину от нормы (обычно <30 см3/100г/мин в первые 8 ч, а у пациентов с более тяжелыми повреждениями даже <4 см3/100г/мин в первые 4 ч) 89-92.] Однако, ишемия наступает не всегда, т.к. до необходимого уровня повышается фракция экстракции О2.

× гипервентиляцию считали раньше одним из основных средств в борьбе с ВЧГ; в настоящее время ее рекомендуется использовать только в определенных ситуациях. При проведении профилактическойА гипервентиляции исходы лечения могут быть даже хуже.

А  профилактической считается гипервентиляция в ситуации, когда нет клинических признаков ВЧГ и когда ВЧГ резистентная к другим видам лечения не была подтверждена мониторингом ВЧД

Когда гипервентиляция показана, проводите ее только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст. У пациентов с тяжелой ЧМТ ×первых 24 ч МК составляет всего половину от нормы. В исследовании,  где в первые 8-14 ч после тяжелой ЧМТ использовалась гипервентиляция до рСО2 = 30 мм рт. ст., нарушений общего мозгового метаболизма не было выявлено, но локальные изменения при этом не исследовались. Гипервентиляция до РаСО2 <30 мм рт. ст. вызывает дальнейшее понижение МК, но при этом не происходит соответствующего снижения ВЧД и возможна потеря способности к ауторегуляции. Если проводится тщательный мониторинг, то, вероятно, есть возможность использовать такой режим. Сводные данные по рекомендациям проведения гипервентиляции с различными параметрами рСО2 см. табл. 24-21.

Табл. 24-21. Рекомендации к гипервентиляции с различными параметрами рСО2 после ЧМТ (подробности см. в тексте)

рСО2 (мм рт. ст.)

Описание

35-40

Нормокапния. Используется рутинно

30-35

Гипервентиляция. Не следует использовать с профилактической целью. Используйте только в следующих ситуациях: кратковременно при клинических признаках ВЧГ (неврологическое ухудшение) или длительно при подтвержденной ВЧГ, резистентной к лечебным мероприятиям

25-30

Усиленная гипервентиляция. «Вторая линия» терапии. Используется только в случае, когда другие меры контроля ВЧГ не эффективны. Рекомендуется дополнительный мониторинг для исключения церебральной ишемии

<25

Агрессивная гипервентиляция. Не имеет подтвержденных преимуществ. Значительная угроза ишемии

рСО2 от 35 до 29 мм рт. ст. ВЧД у большинства пациентов на 25-30%. Начало действия: ≤30 сек. Мах эффект ≈8 мин. Продолжительность действия иногда всего 15-20 мин. Эффект может прекратиться через 1 ч (по данным, полученным у больных с мозговыми опухолями), после чего трудно вернуться к нормокапнии без повторного повышения ВЧД. Поэтому гипервентиляцию следует прекращать постепенно.

Показания к гипервентиляции

  1. на несколько минут в следующих ситуациях:
    1. перед установкой монитора ВЧД: если есть клинические признаки ВЧГ (см. таб. 24-13)
    2. после установки монитора: при резком повышении ВЧД и/или резком неврологическом ухудшении. Гипервентиляцию можно использовать для оценки пациента на наличие ликвидируемого состояния (напр., отсроченная внутричерепная гематома)
  2. длительно только при подтвежденной ВЧГ, которая не поддается курированию другими средствами (седация, релаксация, выведение ЦСЖ, осмотическая терапия)
  3. гипервентиляцию можно использовать при ВЧГ, вызванной в основном гиперемией

Предостережения при использования гипервентиляции

  1. по возможности избегайте в первые 5 дней после ЧМТ (особенно в первые 24 ч)
  2. не используйте с профилактической целью (т.е. без строгих показаний)
  3. если подтверждена ВЧГ, резистентная к другим лечебным мероприятиям, проводите гипервентиляцию только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
  4. если предполагается проведение длительной гипервентиляции с рСО2 = 25-30 мм рт. ст., для исключения церебральной ишемии желательно осуществить мониторинг SjO2, AVdO2 и/или МК
  5. никогда не понижайте рСО2  <25 мм рт. ст.



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология