Краниофациальная травма. Повреждения верхней зоны лица

19 Апреля в 22:20 3841 0


Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % на­блюдений, а остальные — при падении с высоты. Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета. Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).

Диагностика повреждений

Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреж­дения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области бро­ви и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует по­мнить о том, что в первые дни после травмы види­мого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.

Большинство пострадавших с переломом лоб­ной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, субконъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.

В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекват­ного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ яв­ляется наиболее чувствительной методикой для вы­явления переломов стенок лобной пазухи. На КТ легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней ли­нии, пересекающие её и идущие около задней стен­ки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками по­вреждения лобно-носового канала.

Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смеще­нием. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ - аксиальные. Б — КТ 3D

Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смеще­нием. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ - аксиальные. Б — КТ 3D

Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

Большинство из осложнений, связанных с по­вреждением стенок лобной пазухи вызваны нару­шением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разры­вами ТМО с развитием носовой ликвореи.

Ранние осложнения представлены носовыми кро­вотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефалией, менингитом и интракраниальными гематомами.

Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.

Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомие­лит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, аб­сцессы орбиты.

Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочета­ющиеся с ними офтальмологическая или нейро­хирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого спектра действия, чтобы предотвратить ранние ос­ложнения инфекционного характера.

Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смеще­нием может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики веде­ния несмещенных переломов задней стенки или пе­реломов с минимальным смешением остаются про­тиворечивыми. При этих переломах больных мож­но перевести в наблюдение, если отсутствует лик­ворея или подозрение на повреждение лобно-но­сового канала.

Переломы задней стенки со смещением боль­шим, чем на толщину кости требуют хирургичес­кого вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.

Хирургические доступы для устранения переломов стенок лобной пазухи

Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный раз­рез обеспечивает возможность адекватного доступа ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и явля­ется при этом наиболее косметичным.

Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, ког­да отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи тре­буют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.

Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала мо­гут быть репонированы и стабилизированы с ис­пользованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)

При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала пу­тем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществ­ляется дренаж. Более безопасным и надежным яв­ляется выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутренне­го кортикального слоя пазухи и верхней части ка­нала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху мате­риалом, вызывающим быстрое рубцевание и оссификацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкос­тничный лоскут.

Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричереп­ными гематомами и требуют выполнения кранио­томии. При этом лобная пазуха должна быть краниализирована. После нейрохирургического вмеша­тельства, предпринятого для устранения повреж­дений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаля­ются с помощью бора, лобно-носовой канал там­понируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.

При посттравматических дефектах и деформа­циях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики де­фекта ограничено в связи с риском гнойно-воспа­лительных осложнений в раннем или отдаленном периоде. В этих случаях расщепленная аутокость сво­да черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших раз­мерах дефекта (рис. 16-9).

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология