Краниофациальная травма. Переломы скуловой кости

20 Апреля в 10:36 21596 0


Переломы скуловой кости — часто встречающееся повреждение, которое может быть изолированным или сочетаться с другими переломами черепа и ли­цевого скелета. По частоте переломы скуловой ко­сти стоят на втором месте после переломов костей носа.

Переломами скуловой кости являются любые повреждения, при которых нарушается целост­ность одного или нескольких из ее сочленений с прилежащими костными структурами мозгового и лицевого черепа. Таким образом, в перелом могут вовлекаться один (например, перелом ску­ловой дуги) или несколько отростков скуловой кости. Обычно, в перелом вовлекается вся скуло­вая кость. Изолированный перелом скуловой дуги встречается редко, он вызывает минималь­ное западение тканей латеральных отделов щеки (рис. 16-17.).

Смещенный кнутри фрагмент скуловой дуги может препятствовать движениям венечного отро­стка нижней челюсти, — этот симптом требует опе­ративного устранения перелома.

Смешение скуловой кости при ее переломах оп­ределяется направлением и величиной травмирую­щей силы. Оно происходит параллельно направле­нию действия силы повреждения и жевательной мышцы. При переломах скуловая кость может быть ротирована по горизонтальной или вертикальной оси и смещаться медиально, латерально, кзади или книзу.


Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты

Рис. 16-15. Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты. А (1—3) — Внешний вид больной через 2 месяца после травмы. Выявляется правосторонний энофтальм и гипофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (энофтальм наиболее четко выявляется если осматривать пациента с запрокинутой кзади головой, сравнивая обе стороны спереди снизу). Ограничение подвижности OD кверху. Диплопия. Б — КТ фронтальные до опера­ции. В — КТ сагиттальная реформация аксиальных срезов правой орбиты. Б, В — выявляется перелом нижней стенки и увеличение объема правой орбиты с пролабированием содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху. Г — КТ 3D— Визуализирует перелом нижнего края и дна правой орбиты.

Диагностика

Переломы скуловой кости влияют на объем орби­ты, положение глазного яблока, зрительные фун­кции, функцию нижней челюсти, а также изменя­ют внешний вид лица больного.

В области щеки, периорбитальной области, сли­зистой верхней переходной складки полости рта имеются гематомы и отек мягких тканей. Могут определяться также субконъюнктивальные крово­излияния, кровотечение из носового хода, вызван­ное разрывом слизистой верхнечелюстной пазухи на стороне травмы, подкожная эмфизема.

Отёк мягких тканей и/или смещение скуло­вой кости из-за анатомической близости могут препятствовать нормальным движениям венечного отростка нижней челюсти, вызывая ограничение открывания рта.

Орбитальные симптомы, развивающиеся при переломах скуловой кости, включают диплопию, дистопию глазного яблока, нарушение взора вверх из-за ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, дислокацию век. Латеральная канталь-ная связка, которая прикрепляется к лобному от­ростку скуловой кости, может быть смещена кни­зу; при этом возникает так называемый антимон­голоидный разрез глазной щели. При пальпации в области нижнего края орбиты, лобно-скулового шва может определяться деформация в форме «сту­пеньки» или вдавления.


 Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты.

Рис. 16-15. (продолжение) И (1-3). Внешний вид больной через 2,5 месяца после операции. Устранен гипо- и энофтальм, вос­становлен объем движений OD кверху, диплопия регрессиро­вала.

При видимом уплощении в области скулового выступа симметричная пальпация скуловых кос­тей обнаруживает его смещение кзади на стороне травмы в сравнении со здоровой стороной. Упло­щение в области скулового выступа лучше видно, если осматривать пациента, сравнивая обе сторо­ны стоя над ним сзади, или осматривать его спе­реди снизу (рис. 16-14). Уплощение скулового выс­тупа четко выявляется либо непосредственно пос­ле травмы, пока не успел развиться выраженный отек, либо после того как исчезает отечность мяг­ких тканей.


К (1—9) — Фронтальные КТ после второй реконструктивной операции. Демонстрируют правиль­ное анатомическое положение реконструированных верхней и нижней стенок левой орбиты и восстановление размеров ее полости, репозицию OS. Л — КТ 3D после второй реконструк­тивной операции.

Рис. 16-16. (продолжение) К (1—9) — Фронтальные КТ после второй реконструктивной операции. Демонстрируют правиль­ное анатомическое положение реконструированных верхней и нижней стенок левой орбиты и восстановление размеров ее полости, репозицию OS. Л — КТ 3D после второй реконструк­тивной операции.


Изолированный перелом скуловой дуги со смещением костных фрагментов кнутри. А — КТ аксиальные Б, В — Рентге­нограммы лицевого скелета.

Рис. 16-17. Изолированный перелом скуловой дуги со смещением костных фрагментов кнутри. А — КТ аксиальные Б, В — Рентге­нограммы лицевого скелета.

Перелом скуловой кости может сопровождать­ся её смещением. Если оно происходит латерально или книзу, — объём орбиты увеличивается, и, пос­ле регресса отека мягких тканей, развивается эноф-тальм (рис.16-14, 21). При медиальном же смеще­нии скуловой кости объём орбиты может умень­шаться, что приводит к экзофтальму.

При переломах скуловой кости часто отмечаются чувствительные расстройства в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва вследствие его повреждения. В большинстве случаев восстановление чувствитель­ности происходит в течение 6—9 месяцев.

Переломы скуловой кости лучше всего выявля­ются на аксиальных и коронарных КТ, которые по­зволяют в деталях определить локализацию перело­мов, смещение костей и состояние мягких тканей. Аксиальные срезы являются предпочтительными для выявления состояния латеральной стенки орбиты и скуловой дуги; в то время как фронтальные (коро­нарные) срезы необходимы для определения степе­ни повреждения дна орбиты (рис 16-18, 21).

Лечение

Переломы скуловой кости без смещения или с минимальным смещением, которые не вызывают функциональных расстройств и возможного кос­метического дефекта, не требуют хирургического лечения. Больные с такими переломами обязатель­но должны повторно осматриваться через 7—10 дней для выявления возможного смещения скуло­вой кости и косметического дефекта, а также скрытых признаков переломов дна орбиты и реше­ния вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Показаниями к оперативному лечению перело­мов скуловой кости являются:

1) Деформация контуров лица и орбиты.

2) Значительное смешение фрагментов.

3) Нестабильный характер перелома (перелом с разрывом лобно-скулового шва и оскольчатый перелом).

4) Энофтальм.

5) Диплопия.

6) Дистопия глазного яблока.

7) Уменьшение объема движений нижней че­люсти.

8) Создание условий для выполнения офтальмопластических операций на веках или при аноф­тальме на мягких тканях орбиты (рис 16-19, 20).

Репозиция скуловой кости может не выпол­няться у больных пожилого возраста, когда проведение оперативного вмешательства является рискованным. С другой стороны, у молодого со­матически благополучного больного даже мини­мально смещенный перелом должен быть устра­нен для того, чтобы восстановить нормальный контур лица и орбиты, свести к минимуму воз­можность последующего западения скулового вы­ступа, устранить давление на нижнеглазничный нерв.

Следует всегда помнить о том, что хотя и редким, но очень тяжёлым осложнением хирур­гического лечения перелома скуловой кости яв­ляется потеря зрения либо в результате прямого повреждения ЗН смещённым костным фрагмен­том или при переломе канала ЗН, либо в резуль­тате компрессии нерва из-за развивающегося отё­ка или ретробульбарной гематомы.

Поэтому относительным противопоказанием к проведению оперативного лечения перелома ску­ловой кости будет имевшаяся до травмы односто­ронняя слепота на противоположной стороне, поскольку при развитии описанного выше ослож­нения на единственный видящий глаз на стороне травмы, последствия для больного будут катаст­рофическими. В этой связи понятно, почему тща­тельное офтальмологическое обследование боль­ного и документирование состояния зрительных функций до операции являются абсолютно необ­ходимыми.

Оптимальное время для проведения оперативного лечения

Перелом скуловой кости не является патологией, которая требует неотложного хирургического вме­шательства. Развивающийся отек мягких тканей затрудняет проведение открытой репозиции, что может отрицательно сказаться на окончательном результате операции. В то же время, откладывание вмешательства на время, превышающее сроки развития фиброза мягких тканей и заживления пе­релома (3—4 недели), затрудняет простую репози­цию скуловой кости. В идеале открытая репозиция должна была бы производиться немедленно после травмы и до наступления отека, но в реальных ус­ловиях это случается редко.

Выжидание в течение нескольких дней разрешения отека и стабилиза­ции состояния больного (в случае политравмы) обычно не сказывается отрицательно на результа­тах хирургического вмешательства, более того оп­тимизирует их. Если это необходимо, операция может быть отложена до 10 дней, чтобы регресси­ровал отек. Однако, следует учитывать, что после 2-х недель смещенные кости начинают срастать­ся, поскольку формируется тканевой рубец.


 Перелом правой скуловой кости со смещением (перелом скуло-орбитального комплекса справа). Операция — репози­ция правой скуловой кости с фиксацией в области лобно-скулового шва, нижнеглазничного края, скуло-верхнечелюстного сочле­нения титановыми мини- и микропластинами, реконструкция дна орбиты расщепленной аутокостью.

Рис. 16-18. Перелом правой скуловой кости со смещением (перелом скуло-орбитального комплекса справа). Операция — репози­ция правой скуловой кости с фиксацией в области лобно-скулового шва, нижнеглазничного края, скуло-верхнечелюстного сочле­нения титановыми мини- и микропластинами, реконструкция дна орбиты расщепленной аутокостью. А — Рентгенограмма лицево­го скелета до операции; Б — КТ аксиальные до операции; В — КТ фронтальные до операции; Г — Рентгенограмма лицевого скелета после операции; Д — КТ аксиальные после операции; Е — КТ фронтальные после операции.


Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смещением и выраженной дефор­мацией левой скулсьорбитальной области. Взрывные переломы нижней и медиальной стенок левой орбиты, перелом нижней стенки правой орбиты. Перелом костей носа со смещением.

Рис. 16-19. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смещением и выраженной дефор­мацией левой скулсьорбитальной области. Взрывные переломы нижней и медиальной стенок левой орбиты, перелом нижней стенки правой орбиты. Перелом костей носа со смещением. Анофтальм слева. Состояние после операции репозиции скуловой кости слева и фиксации проволочным швом в области лобно-скулового шва. Оперирована в одном из отделений челюстно-лицевой хирургии г. Москвы. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступила через 2,5 года после травмы для проведения реконструктивного вмешательства на левой орбите и подготовки к офтальмопластической операции. Произведена операция — остеотомия и репозиция левой скуловой кости с фиксацией ее в области лобно-скулового шва, скуловой дуги, нижнеглазнич­ного края и скуло-верхнечелюстного сочленения титановыми мини- и микропластинами посредством коронарного, нижнеглаз­ничного и трансоралъного доступов. Одномоментно произведена реконструкция нижней, внутренней, латеральной стенок левой орбиты с использованием расщепленной аутокости со свода черепа с восстановлением объема орбиты. На противоположной стороне операция по поводу перелома нижней стенки орбиты не проводилась. А — Фронтальные КТ до операции; Б — Фрон­тальные КТ после операции; В — Рентгенограмма орбит после операции; Г — КТ 3 D до операции; Д — КТ 3 D после операции. На послеоперационных рентгенограммах и КТ видны фиксированные костные аутотрансплантаты (указаны стрелками), распо­ложенные в полости левой орбиты в правильном положении. Восстановлен объем и контуры левой орбиты: 1. Титановая микро­пластина, фиксирующая аутотрансплантат в области медиальной стенки к лобной кости; 2. Титановая минипластина в области лобно-скулового шва.


Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смешением задних отделов тела и скуловой дуги. Дефект латерального края и латеральной стенки левой орбиты. Выраженная деформация левой скуло-орбитальной области. Левосторонний анофтальм. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил через 1,5 года после травмы для прове­дения реконструктивной операции на левой орбите с целью подготовки к последующему офтальмопластическому вмешательству.

Рис. 16-20. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смешением задних отделов тела и скуловой дуги. Дефект латерального края и латеральной стенки левой орбиты. Выраженная деформация левой скуло-орбитальной области. Левосторонний анофтальм. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил через 1,5 года после травмы для прове­дения реконструктивной операции на левой орбите с целью подготовки к последующему офтальмопластическому вмешательству. А — Рентгенограмма придаточных пазух носа до операции. Б1 — Стереолитографическая модель черепа больного, изготовленная в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (г.Шатура) по данным проведенного в Институте нейрохирур­гии аксиального КТ исследования на спиральном томографе для планирования оперативного вмешательства. Б2 — Та же модель, на которой кости лицевого скелета и мозгового черепа выделены различными цветами. В (1—3) — КТ аксиальные — до операции.


Ж (1—3) — КТ аксиальные после операции. 3 (1—3) КТ 3D после операции. Рентгенограммы черепа и КГ показывают симметрию реконструированных отделов скуло-орбитальной области слева, латерального края и латеральной стен­ки левой орбиты. Больной подготовлен к проведению офтальмопластической операции на мягких тканях левой орбиты.

Рис. 16-20. (продолжение) Ж (1—3) — КТ аксиальные после операции. 3 (1—3) КТ 3D после операции. Рентгенограммы черепа и КГ показывают симметрию реконструированных отделов скуло-орбитальной области слева, латерального края и латеральной стен­ки левой орбиты. Больной подготовлен к проведению офтальмопластической операции на мягких тканях левой орбиты.

Оперативные вмешательства при переломах скуловой кости

Многие переломы скуловой кости после вправле­ния являются стабильными без какой-либо фикса­ции, особенно когда изначальное смещение было представлено в виде медиальной или латеральной ротации вокруг вертикальной оси без разрыва лобно-скулового шва. Свежие переломы имеют большую тенденцию к стабильности после репо­зиции, чем те, которые были устранены позднее 2-х недель после травмы.

Закрытая (непрямая) репозиция или открытая репозиция без фиксации (крючком Лимберга, или по методике Gillie или Keen) может быть выпол­нена только в том случае, когда вовлечение в пе­релом дна орбиты является минимальным и отсут­ствует его дефект. Чаще всего этот метод применя­ется при лечении изолированных переломов дуги скуловой кости с медиальным смещением. Следует помнить, что в некоторых случаях после репози­ции без фиксации происходит повторное смеще­ние скуловой кости вследствие нестабильности перелома.

Непрямая репозиция скуловой кости может быть выполнена посредством височного, чрескожного или внутриротового доступа.

Наиболее распространенный метод — репози­ция скуловой кости при помощи крючка Лимберга. Через небольшой кожный разрез до Змм на боко­вой поверхности щеки крючок заводится под внут­реннюю поверхность тела скуловой кости и произ­водится тракция в направлении противоположном смещению кости. После репозиции скуловой кости накладывается один кожный шов.

Если после репозиции вправленный перелом скуловой кости остаётся нестабильным в результа­те оскольчатого характера перелома или отсрочен­ного вправления, принципиально существуют две возможности дальнейшей тактики ведения боль­ного. Первая — выполнение открытой репозиции с проведением жёсткой внутренней фиксации ти­тановыми конструкциями, и вторая, альтернатив­ная ей — применение некоторых видов времен­ной фиксации. Ранее с этой целью широко ис­пользовалась тампонада верхнечелюстной пазухи и непрямая фиксация репонированной скуловой кости к другим частям лицевого скелета на время заживления перелома, например непрямая трансантралъная внутренняя фиксация с помощью спицы по Киршнеру. Следует особо подчерк­нуть, что развитие техники прямой внутренней фиксации с использованием титановых минипластин и минивинтов в последнее десятилетие све­ло применение методов непрямой фиксации прак­тически на нет.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием титановых конструкций является оптимальным способом лечения нестабильных и оскольчатых переломов скуловой кости, а также методом выбора для лечения переломов скуловой кости со значительным расхождением лобноскулового шва. В последнем случае фиксация может осуществляться путем чрескостного проведения проволочного шва или с использованием минипластины.

Использование титановых мини- и микроплас­тин это — наиболее надежный и безопасный метод фиксации нестабильных переломов скуловой кос­ти. Решение о том, где нужно накладывать пласти­ны, принимается с учётом типа смещения. Стаби­лизация достигается наложением минимум двух минипластин по наружному и нижнему краю ор­биты или лобно-скуловому и скуло-верхнечелюстному сочленениям.

Дно орбиты всегда вовлечено в перелом скуло­вой кости, и, если имеются признаки выпячива­ния содержимого орбиты в верхнечелюстную пазу­ху или признаки значительного смещения нижне­го края орбиты, показано хирургическое вмеша­тельство. При этом помещение титановой микро­пластины на нижний край орбиты в дополнение к минипластине на лобно-скуловом шве является обязательным правилом, хотя оскольчатый харак­тер перелома края орбиты может снизить эффек­тивность оперативного лечения.

После открытой репозиции скуловой кости це­лесообразно произвести ревизию дна орбиты, что­бы убедиться в отсутствии ущемления периорбитальных тканей между фрагментами костей, кото­рое могло произойти во время операции, и, при наличии дефекта, выполнить одномоментную ре­конструкцию дна орбиты с использованием аутокости (рис. 16-18).

Следует помнить, что, как и все переломы ли­цевого скелета, переломы скуловой кости наруша­ют его трёхмерную пространственную анатомию. Смещение скуловой кости следует рассматривать по отношению к трём измерениям, и ошибка, до­пущенная при сопоставлении и фиксации отлом­ков в первом пункте, только усугубится при фик­сации перелома в последующих пунктах.

Если в остром периоде травмы не было прове­дено, по тем или иным причинам, адекватное хи­рургическое лечение перелома скуловой кости, может произойти его неправильная консолидация (рис. 16-19, 20, 21). При наличии минимальной де­формации без вовлечения орбиты или оскольчатого характера перелома, препятствующего проведе­нию репозиции скуловой кости en bloc, для вос­становления нормальных контуров можно просто использовать поднакостнично установленные ауто- или аллотрансплантаты.

В случае же выраженной деформации, сочетающейся с функциональным дефицитом, оптимальным путём лечения больно­го является проведение остеотомии скуловой кос­ти по линиям перелома с последующей репозици­ей костных фрагментов, их фиксацией и, при не­обходимости, использованием костного аутотран-сплантата (рис 16-19, 20).

Возможными острыми или хроническими ослож­нениями хирургического лечения переломов скуло­вой кости, кроме упомянутого выше самого ред­кого и грозного, — повреждения ЗН в результате проводимых манипуляций, являются воспаление верхнечелюстной пазухи, диплопия, энофтальм, синдром верхней глазничной щели, синдром вер­шины орбиты, анестезия в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва, редко — невралгия нижне­глазничного нерва, повреждение слёзной железы.

При оскольчатых переломах скуловой кости с грубым смещением и значительным увеличением размеров орбиты с дистопией глазного яблока, бла­годаря использованию костных аутотрансплантатов можно добиться удовлетворительного результата, выполняя реконструктивные вмешательства даже в отдаленные сроки после травмы (рис. 16-21).

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология