Краниофациальная травма. Переломы лицевого скелета

19 Апреля в 21:58 5583 0


ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Этиология

Данные относительно структуры этиологических факторов травм лицевого скелета, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе, различ­ны. Так, по данным ЦНИИС из 498 больных с по­сттравматическими дефектами и деформациями ко­стей верхней и средней зон лица, находившихся на стационарном лечении, 376 (75,5 %) пострадав­ших получили травму при дорожно-транспортных происшествиях, 64 (12,9%) — на производстве, только 41 (8,2 %) — в быту, а 17 (3,4 %) — в ре­зультате огнестрельных ранений. В то же время, недавние эпидемиологические исследования, про­веденные в Европе и США, показали изменения в структуре этиологических факторов: если прошлом дорожно-транспортные происшествия были веду­щей причиной травм лицевого скелета, то в настоящее время ведущей причиной стало меж­личностное насилие — драки, нападения и т. п.

Сочетанные повреждения

Травмы лица зачастую сочетаются с травмами дру­гих органов и систем различной сложности и тя­жести.

Наиболее часто травмы лицевого скелета соче­таются с ЧМТ различной степени тяжести. Так, по данным ЦНИИС, практически у всех больных с наличием переломов и деформаций верхней и сред­ней зоны лица имелись признаки ЧМТ различной степени тяжести. По данным G.Davidoff et alутрата сознания и/или посттравматическая амнезия отмечаются у 55 % пострадавших с лице­вой травмой. В 5,4 % наблюдений повреждение го­ловного мозга носит более тяжёлый характер, и в этих случаях при проведении КТ обследования оп­ределяются признаки различных интракраниальных повреждений.

У 25 % пострадавших с травмой лица определя­лись переломы основания черепа, которые потен­циально могут осложняться такими угрожающими состояниями как ликворея, пневмоцефалия, ме­нингит, повреждение сонной артерии.

Частота травм глазного яблока при травме ли­цевого скелета варьирует от 25 % до 29 %. Частота потери зрения при этом составляет от 1,6 % до 6 %. Об этом факте очень важно по­мнить, поскольку в результате развития новых опе­ративных методик в офтальмологии повысились шансы восстановления зрения при некоторых ви­дах повреждений глаза.

Повреждения шейного отдела позвоночника с травмой спинного мозга отмечены в 1,3% всех случаев переломов лицевого скелета (17) и в 4 % таких переломов, полученных при ДТП. В то же время, у больных с переломами нижней челю­сти аналогичные повреждения отмечены в 10— 11 % случаев. Несмотря на низкую частоту, травмы спинного мозга из-за своей ис­ключительной тяжести и необратимого характера повреждений требуют особой диагностической на­стороженности у больных с лицевой травмой, при которой необходимость интубации и мероприя­тий по лечению перелома может потребовать проведения манипуляции с шеей и привести, таким образом, к дальнейшему повреждению спинного мозга.

Приоритеты в лечении больных с краниофациальной травмой
Состояние дыхательных путей

Переломы лицевого скелета сами по себе не отно­сятся к повреждениям, угрожающим жизни боль­ного. Вместе с тем, больные с такой травмой могут погибнуть, если не диагностировать сопутствую­щие системные повреждения или же просмотреть такие осложнения как обструкция дыхательных путей поврежденными тканями, свободными кос­тными фрагментами, сломанными зубами, гема­томой или отеком мягких тканей. Учитывая это, практический врач, к которому доставлен больной с травмой лицевого скелета, должен выбирать пос­ледовательность и объём своих действий таким об­разом, чтобы минимизировать неблагоприятные исходы при выявлении соответствующих клиничес­ких симптомов.

Первой основной целью диагностических и ле­чебных мероприятий, выполняющихся при по­ступлении больного в лечебное учреждение, яв­ляется стабилизация его состояния и исключение повреждений жизненно важных органов и конеч­ностей. Установление состояния проходимости ды­хательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции, остановка кровотечения и лечение ЧМТ, спинальной, торакальной и абдоминальной трав­мы имеют приоритет по отношению к лечению травмы лица.

Наиболее частыми причинами нарушения про­ходимости дыхательных путей у больных с перело­мами лицевого скелета являются:

— нарушение уровня сознания из-за сопутству­ющей травмы головного мозга, алкогольной, ме­дикаментозной и других интоксикаций,

— переломы костей лицевого скелета со смеще­нием.

Непосредственно обструкцию верхних дыхатель­ных путей вызывают:

— западение языка (при переломах нижней че­люсти, приводящих к нестабильности подъязыч­но-нижнечелюстного комплекса и смешению язы­ка кзади);

— аспирация жидкой крови, кровяных сгуст­ков, выпавших протезов, сломанных зубов;

— повреждение гортани;

— отек глотки и гортани, особенно выражен­ный при переломах средней трети лица;

Полость рта, поэтому должна быть, как можно быстрее, освобождена от инородных предметов, протезов, сгустков крови, сломанных зубов. При наличии у больного с краниофациалъной травмой угрожающей жизни обструкции верхних дыхатель­ных путей, должны быть предприняты следующие действия:

— в связи с тем, что из-за переломов лицевого скелета простое поднятие подбородка или выдви­жение нижней челюсти могут оказаться бесполез­ными, следует произвести тракцию языка из по­лости рта, и зафиксировать его (например, швом), либо захватить нижнюю челюсть запередние зубы

— резцы, и потянуть ее вперед.

Если эти манипуляции безуспешны и проходи­мость дыхательных путей не восстановилась, то следует срочно интубировать больного или нало­жить трахеостому.

При принятии решения о наложении трахеостомы следует учитывать, в том числе, и возмож­ную тактику лечения переломов лица у данного больного. Показаниями к наложению трахеостомы являются:

— тяжёлая ЧМТ с нарушением сознания до уровня комы, которая возможно потребует длитель­ной ИВЛ;

— среднетяжелая и тяжелая ЧМТ, с нарушени­ем сознания (сопор, глубокое оглушение), невро­логическими и психопатологическими расстрой­ствами, затрудняющими адекватный контакт при необходимости произвести межчелюстную фикса­цию для лечения перелома челюстей, из-за отсут­ствия уверенности в сохранении адекватного спон­танного дыхания;

— сочетанные переломы средней зоны лица и нижней челюсти, требующие наложения длитель­ной межчелюстной фиксации в условиях наруше­ния проходимости дыхательных путей, вызванной выраженным отёком носоглотки, дна полости рта, шеи или языка;

— массивный отёк мягких тканей шеи, ожоги лица, которые затруднят интубацию, особенно при наличии необходимости наложения межчелюстной
фиксации как лечебного мероприятия по поводу переломов;

— повреждения лёгких, при которых необхо­димо проведение длительной ИВЛ и ранняя экстубация больного маловероятна. При наличии оротрахеальной трубки очень сложно определить является ли прикус правильным, кроме того, при этом очень сложно поддерживать гигиену полости рта;

— повреждения глотки, гортани или трахеи.

Кровотечение

Обширные повреждения мягких тканей головы, особенно отрыв скальпа, и повреждения сосудов могут привести к значительной кровопотере; од­нако, кровотечение легко останавливается нало­жением давящей повязки или лигированием кро­воточащих сосудов.

При переломах костей средней зоны лица мо­жет возникать кровотечение, остановка которого в некоторых случаях будет затруднена из-за слож­ного доступа к кровоточащим сосудам. Смещение костных отломков может вызвать повреждение стенки и кровотечение из решетчатых ветвей глаз­ничной артерии или из глоточных ветвей верхне­челюстной артерии и восходящей глоточной арте­рии.

Кровотечение из носа и носоглотки обычно со­провождает закрытые переломы средней трети лица и может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением передне-задней тампо­нады носа, если источник кровотечения находит­ся в носу или носоглотке. Иногда, при диффуз­ном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сон­ных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз­ное носоглоточное кровотечение обычно сопро­вождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. Носовое кровотечение может иметь место при любом переломе носа, орбиты или верхней челю­сти. В подавляющем большинстве случаев носог­лоточное кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется про­водить специальные мероприятия, которыми мо­гут быть:

— передне-задняя тампонада носа

— репозиция перелома верхней челюсти (при этом уменьшается натяжение повреждённых вен и артерий);

— коагуляция или лигирование источника кро­вотечения — производится при неэффективности двух выше упомянутых методик, если возможно оп­
ределить источник кровотечения и подойти к нему. Например, для a. maxillaris interna такой доступ мож­но осуществить через заднюю стенку верхнечелюс­тной пазухи;

— ангиография с верификацией и последую­щей эмболизацией повреждённого сосуда — ис­точника кровотечения;

В случае продолжающегося и нарастающего кро­вотечения, которое не удалось остановить всеми перечисленными выше способами, может потре­боваться перевязка поверхностной височной и на­ружной сонной артерий. Проведение этой манипу­ляции требуется редко.

Следует помнить о том, что у больных, страда­ющих коагулопатией, кровотечение может продол­жаться, поэтому при наличии профузного крово­течения следует как можно быстрее определить со­стояние свёртывающей системы крови и затем кон­тролировать её в динамике.

Наличие комы при тяжелой сочетанной ЧМТ само по себе не является достаточным основанием для откладывания лечебных мероприятий по пово­ду переломов лицевого скелета. Очень часто такие простые действия, как, например, наложение меж­челюстной фиксации, являются достаточными и своевременными. Если необходимо оперативное вмешательство, оно может быть безопасно выпол­нено у коматозных больных при условии мониторирования ВЧД. Особо следует избегать массивной кровопотери и шока, поскольку они могут приве­сти к снижению мозгового кровотока и таким об­разом усилить уже имеющийся отёк головного мозга через механизмы ишемии и гипоксии.

Все лечебные мероприятия по поводу лицевой травмы должны строиться с учётом тяжести соче­танной ЧМТ, выраженности отёка мозга и ВЧ Г. По данным Derdyn С et al проведение оператив­ного вмешательства по поводу переломов лицево­го скелета в ранние сроки (первые трое суток) па­циентам с краниофациальной травмой, у которых ВЧД было ниже 15 мм Hg, не оказало никакого отрицательного влияния на черепно-мозговую со­ставляющую и исход травмы.

Выполнение интракраниального вмешательства (удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов костей свода черепа) не обязательно является противопоказанием для про­ведения оперативного лечения переломов костей лицевого скелета. Многие из таких больных, не смотря на тяжесть повреждения ЦНС, имеют от­носительно благоприятный прогноз, и поэтому проведение своевременного и адекватного лече­ния переломов костей лица с достижением опти­мальных функциональных и косметических резуль­татов не должно игнорироваться. Второго шанса для достижения таких результатов у хирурга боль­ше не будет из-за наступления лизиса краёв пере­лома, его неправильного сращения и развиваю­щихся рубцово — атрофических изменений мяг­ких тканей.

Общие принципы лечения переломов верхней и средней зон лица

Лечение переломов лица в каждом конкретном слу­чае, конечно, будет иметь определённые отличия, обусловленные видом повреждения. Принципиально, как и в случае любого перелома, должна быть произведена репозиция, сопоставление костных фрагментов и их фиксация на время, необходимое для наступления консолидации. Не во всех случаях переломов средней зоны лица необходимо выпол­нять активную фиксацию после вправления. Напри­мер, самые простые переломы костей носа и неко­торые виды переломов скулового комплекса будут стабильными после вправления без последующего хирургического вмешательства.

За последние 20 лет произошло значительное развитие методов фиксации переломов средней зоны лица. Использовавшиеся в прошлом методы внутреннего тампонировании или наружной фик­сации при помощи спицы нестабильных перело­мов носа и скуловой кости в настоящее время прак­тически вытеснены титановыми мини- и микро-пластинами и винтами для фиксации кости. Ана­логичные изменения произошли и в методах лече­ния переломов верхней челюсти. До введения в практику металлических пластин и винтов перело­мы верхней челюсти типа Лефор лечились при помощи внутренней фиксации с использованием подвешивающих проволочных швов и наружной — с применением специальных устройств, фиксиро­вавшихся к голове больного. Хотя методики внут­ренней кранио-максиллярной фиксации и исполь­зуются в настоящее время, всё же наиболее пред­почтительным методом лечения переломов как вер­хней, так и нижней челюсти является открытая репозиция с наложением внутренней фиксации. Межкостные проволочные швы могут достаточно эффективно использоваться в определённых ситу­ациях, однако большое разнообразие имеющихся систем фиксации при помощи титановых пластин и винтов делает именно их использование методом выбора.

Обычно переломы средней зоны лица — это оскольчатые переломы. В прошлом широко дис­кутировался вопрос, действительно ли при зажив­лении таких переломов происходит образование именно костной ткани или же, в конце концов, чаще костные фрагменты соединяются фиброз­ной тканью. Образование новой костной ткани в большой степени определяется тем, насколько тесным является контакт сопоставленных фраг­ментов. Лучше всего такой контакт обеспечивает­ся открытой репозицией с последующей внутрен­ней фиксацией.

При этих условиях фрагменты перелома будут консолидироваться с образовани­ем, в основном, костной ткани. Однако, об этом приходится говорить с меньшей степенью уверен­ности при наличии многооскольчатого перелома тонкой кортикальной кости, что имеет место, на­пример, при переломах наружной стенки верхне­челюстной пазухи или назо-этмоидального комп­лекса. В этих случаях, скорее всего, произойдёт раз­витие фиброзной ткани или вообще резорбция ко­стных фрагментов. По возможности все костные фрагменты всегда должны быть сохранены, сани­рованы и зафиксированы в правильном положе­нии с использованием жёсткой внутренней фик­сации. Удаление их приводит к вторичным дефек­там и деформациям, устранение которых в отда­лённом периоде травмы может оказаться затруд­нительным. При потере костной ткани с формированием дефектов показано проведение первичной костной аутопластики (20).

Хирургические доступы

Поскольку большинство переломов верхней и сред­ней зон лица требуют проведения открытого вправ­ления, большое значение приобретает выбор адек­ватного хирургического доступа, который должен отвечать следующим требованиям:

— обеспечивать полный обзор всей области трав­матического повреждения и возможность точного вправления, сопоставления и фиксации фрагмен­тов перелома, устранения дефектов и деформаций;

— не приводить к дополнительному космети­ческому дефекту или сводить его к минимуму.

Подход к верхней и средней зонам лица обес­печивают несколько разрезов, которые могут быть разделены на местные (ограниченные) и коронар­ный, более известный нейрохирургам как бифронтальный доступ.

Местные доступы

1. Внутриротовой (преддверный) —доступ к пе­редне-латеральным отделам верхней челюсти, скуло-верхнечелюстному сочленению, всей верхней челюсти от уровня перелома Ле Фор 1 до нижних краев орбит.

2. Нижнеглазничные — в области нижнего века(трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтарзальный, подглазничный) — доступ к нижнему краю и дну орбиты (рис 16-3).

3. Наружноглазничный — доступ к лобно-скуловому шву, наружному краю и стенке орбиты, наружным отделам крыши орбиты.

4. Супратарзальньтй доступ — в области верхне­го века — доступ к верхнему краю и крыше орби­ты, лобно-скуловому шву.

Местные доступы к орбите: 1. Субцилпарный; 2. Ниж­неглазничный; 3. Транскоыъюнктивальный; 4. Супратарзальный; 5. Наружноглазничный

Рис. 16-3. Местные доступы к орбите: 1. Субцилпарный; 2. Ниж­неглазничный; 3. Транскоыъюнктивальный; 4. Супратарзальный; 5. Наружноглазничный

Коронарный доступ

Разрез производится по волосистой части головы и поэтому косметичен. Это наилучший доступ к верхней половине лицевого скелета — лобной кости, назоэтмоидальной области, верхним, внут­ренним и латеральным краям и стенкам орбит, к обеим скуловым дугам (рис. 16-4). При его исполь­зовании можно также при необходимости осуще­ствить забор костных аутотрансплантатов со свода черепа, проводить трансназальную кантопексию. Он обеспечивает возможность одномоментного вы­полнения интракраниального вмешательства пер­вым этапом и проведение реконструктивного вме­шательства на верхней и средней зонах лица вто­рым этапом операции.

При использовании этого доступа для подхода к скуловой дуге имеется опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Избежать её позволя­ет продвижение к дуге в толще поверхностной ви­сочной жировой клетчатки под поверхностным ли­стком глубокой височной фасции.

В зависимости от вида перелома хирург может использовать один или несколько разрезов, ком­бинируя их.

При наличии повреждения мягких тканей, а так­же их отслаивании, которое выполнялось в ходе скелетирования костных фрагментов, необходимо произвести как можно более точную и тщательную репозицию мягких тканей в анатомически правиль­ное положение после того, как восстановлен лице­вой скелет. Выполнение этого этапа операдии по­зволит избежать посттравматической рубдовой де­формации и сокращения мягких тканей лица, при­водящих к развитию стойкого косметического де­фекта.

Должна быть выполнена фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам либо при помощи отверстий, сформированных, например, в нижнем крае орбиты, при его обнажении в ходе репозиции перелома скулоорбитального комплек­са, либо за использовавшиеся для фиксации костей титановые микро- или минипластины, или винты.

16.3.6. Общие принципы лечения переломов нижней челюсти

Тактика при лечении переломов нижней челюсти определяется целым рядом моментов, основными из которых являются:

— вид перелома;

— опыт хирурга;

— наличие технических условий для выполне­ния определённого вида вмешательств;

— общее состояние больного;

— наличие других травматических повреждений;

— степень инфицированности перелома;

— сопутствующие повреждение и дефекты мяг­ких тканей;

— временной промежуток от момента травмы до начала лечения.

Принципиально возможно выполнение прямой скелетной фиксации без иммобилизации всей че­люсти, выполнение межчелюстной фиксации для восстановления прикуса при альвеолярных пере­ломах, либо использование наружной фиксации.

Использование аутокости для хирургического лечения краниофациальных травматических дефектов и деформаций

Аутотрансплантаты, которые используются при хирургическом лечении краниофациальных дефектов и деформаций, могут быть получены из раз­личных донорских мест, которые определяются как характером самих подлежащих устранению повреж­дений, так и предпочтениями оперирующего хи­рурга. Типичными донорскими местами являются свод черепа, крыло подвздошной кости, ребро, бугристость большеберцовой кости.

Свод черепа образован мембранозной костью с мощным кортикальным слоем, который представ­лен внутренней и наружной пластинами. Толщина диплоэ различна у взрослых, а у детей оно всегда выражено очень слабо. Средняя толщина теменной кости черепа взрослого человека составляет 7 мм, что позволяет получить расщепленный аутотрансплантат толщиной 2 мм. Кости черепа могут явить­ся источником получения костного аутотрансплантата необходимого для решения многих проблем, связанных с реконструкцией лицевого скелета, как в остром, так и отдалённом периоде травмы. Ис­ключительная плотность кортикальной пластинки обеспечивает минимальную резорбцию аутотрансплантата. Из-за своей естественной близости к лицу и лёгкости включения в операционное поле, череп является предпочтительным донорским местом за­бора костного аутотрансплантата для реконструк­ции лицевого скелета или других участков самого черепа. Обычно забирается расщеплённая кость с сохранением на донорском месте внутренней кор­тикальной пластинки кости для защиты мозга и оболочек. 

Однако, если для выполнения реконст­руктивной операции необходимо получить костный аутотрансплантат большого размера или определён­ное количество аутотрансплантатов, забирается полнослойный костный лоскут, который затем расщепляется на внутреннюю и наружную плас­тинки, одной из которых закрывается донорский дефект. Расщеплённая кость черепа отлично слу­жит как аутотрансплантат, который накладывают поверх костной деформации для восстановления контура, вкладывают в полость орбиты для закры­тия дефекта и восстановления её объёма или для соединения костных фрагментов при условиях по­тери костной ткани, поскольку удерживает свой объём лучше, чем аутотрансплантаты из эндохондральных костей. У детей расщеплённая кость сво­да черепа гибкая и поэтому может легко контурироваться. У взрослых она становится ригидной и хрупкой, что затрудняет контур и рование транс­плантата. 

Именно это является недостатком кост­ного аутотрансплантата со свода черепа. Как и дру­гие костные аутотрансплантаты, имеющие хорошо выраженный кортикальный компонент, кость че­репа может жёстко фиксироваться проволочными швами, титановыми мини- и микропластинами и соответствующими им винтами. Площадь, на ко­торой можно осуществить забор кости значительна. Обычно расщеплённые кости свода черепа исполь­зуются для закрытия дефектов черепа небольшого и среднего размера, а также для восстановления носа, орбиты и опорных пунктов верхней челюс­ти, скуловой кости. Болезненность донорского ме­ста минимальна и, если используется коронарный разрез, никаких дополнительных разрезов для за­бора аутотрансплантата не нужно. Расщеплённые кости черепа имеют большую потенциальную воз­можность прижиться с минимальной резорбцией и являются особенно ценным источником костно­го аутотрансплантата у детей, когда из-за возраст­ных особенностей возможности забора костного материала с других областей ограничены.

Костные аутотрансплантаты особенно широко используются при отсроченной реконструкции краниофациальных дефектов. В ряде случаев они, бу­дучи наложены поверх зоны деформации, позво­ляют восстанавливать контур соответствующей об­ласти без остеотомии.

При использовании свободных костных транс­плантатов для отсроченной реконструкции сложных травматических или врожденных дефектов черепа и лица, трёхмерная стереолитографическая модель реконструируемой области облегчает планирование оперативного вмешательства (рис. 16-20Б).

Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа

Растеплённые кости со свода черепа можно полу­чить двумя основными способами.

Первый, самый простой, — когда при нейро­хирургическом вмешательстве удаляется костный лоскут, далее он может быть расщеплён на внут­реннюю и наружную пластинки (in vitro). Внутрен­няя пластинка затем используется для закрытия де­фекта черепа, а наружная — как аутотрансплантат. В зависимости от необходимого количества мате­риала костный лоскут может быть расщеплён од­ним куском или разрезан на полоски, и затем уже расщеплён посегментно (рис.16-14Г). Внутренняя пластинка фиксируется проволочными швами к краям дефекта черепа. Расщепление костного лос­кута лучше всего выполнять осциллирующей пи­лой в сочетании с остеотомами.

Второй способ, — расщепление интактного сво­да черепа (in vivo). Этот способ более сложный и может быть опасным в руках нейрохирурга, не владеющего краниофациальными хирургическими ме­тодиками. Процедура должна выполняться особен­но тщательно, поскольку можно вскрыть полость черепа, повредить ТМО и вещество мозга, незап­ланированно забрать полнослойный аутотрансплан­тат вместо расщепленного. Одним из описанных, хотя и редких осложенений при заборе аутотранс­плантатов in vivo является формирование интрак-раниальных гематом. Кость черепа забирается в его теменной области обычно со стороны недо­минантного полушария, сразу выше места прикреп­ления височной мышцы (рис. 16-5). Выкраивается прямоугольный надкостничный лоскут и отслаива­ется основанием к височной области. Затем исполь­зуется высокоскоростная электро- или пневмодрель с режущим или округлым бором для того, чтобы наметить границы аутотрансплантата до диплоэ. разделяющей наружную и внутреннюю кортикаль­ные пластинки. Кровотечение из диплоических вен останавливается костным воском.

Намеченный та­ким образом костный трансплантат может быть рас­щеплен осциллирующей пилой или с помощью ос-теотома. Забор трансплантата осуществляется отсту­пя 1,5—2 см от сагиттального шва. Ширина транс­плантата, который может быть расщеплен с мини­мальным риском вскрытия полости черепа при этом способе, — 2 см, при длине до 5—6 см и более. При заборе кости черепа необходимо постоянное оро­шение трансплантата физиологическим раствором, чтобы предотвратить гибель остеоцитов по его краю от термического поражения, что приведёт впослед­ствии к угнетению остеогенеза.

При пластике костного дефекта черепа, кость черепа просверливается по краю дефекта и транс­плантат жёстко фиксируется к прилежащей кости с созданием при возможности контакта кость-кость. Жёсткая фиксация костных аутотрансплантатов на своде черепа может осуществляться при помощи проволочных швов, а на лицевом скелете, вклю­чая переднюю стенку лобной пазухи, верхние края орбит, может быть выполнена с помощью титановых мини- и микропластин и винтов.

Костные аутотрансплантаты на спинку носа могут быть помещены поднадкостнично над дефор­мированными участками (при седловидной дефор­мации) и зафиксированы титановой микроплас­тиной к надпереносью.

Послеоперационные рентгеновские исследова­ния, проведенные в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных вмешательств, по­казали возможность срастания костей друг с дру­гом при использовании свободного костного аутот­рансплантата (рис. 16-23В).

Забор расщепленной аутокости со свода черепа (in vivo) в теменной области справа А. При помощи пневмодрели с округлым бором намечены границы аутотрансплантатало уровня диплоэ. Б. Начало расщепления теменной кости с помощью остеотома. В. После расщепления теменной кости и забора на­ружной кортикальной пластинки. Целостность внутренней кор­тикальной пластинки не нарушена.

Рис. 16-5. Забор расщепленной аутокости со свода черепа (in vivo) в теменной области справа А. При помощи пневмодрели с округлым бором намечены границы аутотрансплантатало уровня диплоэ. Б. Начало расщепления теменной кости с помощью остеотома. В. После расщепления теменной кости и забора на­ружной кортикальной пластинки. Целостность внутренней кор­тикальной пластинки не нарушена.

Аутотрансплантат из подвздошной кости

Подвздошная кость — отличное донорское место для забора кортикального, губчатого или кортикально-губчатого трансплантата.

Это наиболее часто используемое донорское место для забора ауто­кости, которая используется при реконструкции любых костных дефектов различных областей тела. Подвздошная кость имеет прочный плотный кор­тикальный слой, позволяющий использовать ее для реконструкции участков, которые должны выдер­живать большую нагрузку, например длинных кос­тей руки. Плотный кортикальный слой позволяет также осуществить жёсткую фиксацию. Эти очевид­ные достоинства трансплантата уменьшаются его недостатками — относительной ригидностью и хрупкостью кортикального слоя, что затрудняет его контурирование и сгибание.

Внутренняя кортикаль­ная пластина подвздошной кости — предпочтитель­ное донорское место, поскольку внешняя корти­кальная пластина имеет большее количество мы­шечных прикреплений, что повышает болезнен­ность места забора в послеоперационном периоде. С подвздошной кости может быть получен боль­шой объём кортикального и губчатого трансплан­тата. Гребень подвздошной кости особенно подхо­дит в случаях, когда необходимо забрать большое количество губчатого трансплантата. У детей гре­бень подвздошной кости покрыт хрящевым апо­физом, который должен быть сохранён для нор­мального роста и развития подвздошной кости. Контур наружной и внутренней кортикальной пла­стинки отлично подходит для восстановления дна орбиты. Они мало применимы для лечения боль­ших краниофациальных дефектов, однако являют­ся материалом выбора для возмещения костных дефектов нижней челюсти.

Основной недостаток аутотранспланта, получен­ного с подвздошной кости, — послеоперационная болезненность донорского места, которая зависит от объёма забранного материала.

Аутотрансплантат из ребра

Ребро — это мембранозная кость, которая может быть источником получения кортикального и кортикально-губчатого аутотрансплантатов, использу­емых чаше всего для реконструктивных вмеша­тельств при врождённых и приобретенных дефор­мациях лицевого скелета.

Эти трансплантаты мягкие и гибкие, особенно у больных молодого возраста, поэтому их нежела­тельно использовать для реконструкции дефектов, локализующихся в местах, подверженных большим нагрузкам.

Реберные аутотрансплантаты можно легко контурировать по форме дефекта. Их можно использовать как полнослойный трансплантат для реконструкции верхнего края орбиты или как костно-хрящевой

трансплантат для реконструкции носа. Расщепленные костные рёберные аутотрансплантаты широко при­меняются для закрытия дефектов стенок орбиты.

Они легко забираются, а послеоперационная болезненность донорского места минимальна. Реб­ро является уникальным донорским местом, где одновременно можно забрать и кость, и хрящ. Рё­берный аутотрансплантат может быть получен в очень большом количестве. Если при заборе аутотрансплантата надкостница отделяется от донорс­кого участка ребра и остаётся на своём месте, реб­ро регенерирует как у ребенка, так и у взрослого.

Основной недостаток рёберных транспланта­тов — высокая частота резорбции, что возможно связано с большим содержанием губчатого веще­ства по сравнению с костью черепа. Забор транс­плантата связан с риском развития пневмоторак­са и послеоперационных ателектазов.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология