Кормление пациентов с ЧМТ

22 Апреля в 14:27 3246 0


  1. на 7 сутки после ЧМТ требуется восполнение энергетических расходов в следующем объеме (энтеральное или парентеральное):
    1. для непарализованного пациента: 140% от полагающихся ему основных энергетических затрат (ОЭЗ)
    2. для парализованного пациента: 100% от полагающихся ему ОЭЗ
  2. белки должны составлять ≥15% калоража
  3. заместительное кормление следует начать х72 ч после ЧМТ, чтобы к 7 суткам достигнуть необходимого показателя (см. пункт 1)
  4. калорическое замещение, которое достигается при энтеральном и парентеральном введении одинаково. Если требуется введение большего количества азота или если эвакуаторная способность желудка снижена, то предпочтительным является в/в введение питательных веществ

Калорические потребности

У пациента с изолированной ЧМТ, находящегося в коме, метаболические потребности составляют 140% от соответствующей ему нормы (границы:120-150%). При использовании релаксантов или барбитуровой коме метаболические потребности у большинства пациентов снижаются до ≈100-120% от нормы, хотя у некоторых они все равно остаются повышенными на 20-30%. Энергетические потребности возрастают ´ первых 2 нед после травмы, но как долго это повышение сохраняется неизвестно. Имеется снижение летальности у пациентов, которые к 7 суткам после травмы получали полное возмещение своих энергетических затрат. Поскольку для полноценного усвоения вводимых питательных веществ (независимо от того энтерально или парентерально они вводятся) обычно требуется 2-3 д, рекомендуется начать кормить пациента х72 ч после травмы. При использовании энтерального или парентерального питания не было обнаружено существенной разницы следующих показателей: белок плазмы, потеря веса, азотистый баланс, частота присоединения инфекции, окончательный исход.

Считается, что ОЭЗ пациента можно рассчитывать по ур-нию Харриса-Бенедикта (ур-ния 24-1 – 24-3), где вес (W) дан в кг, рост (H) в см, а возраст (A) в годах.

Мужчины: ОЭЗ = 66,47 + 13,75×W + 5,0×H – 6,76×A    Ур-ние 24-1

Женщины: ОЭЗ = 65,51 + 9,56×W + 1,85×H – 4,68×A   Ур-ние 24-2

Младенцы:  ОЭЗ = 22,1 + 31,05×W + 1,16×H                  Ур-ние 24-3

Энтеральное питание

Введение таких изотонических р-ров, как Isocal® или Osmolyte®, начинают с 30 мл/ч. Каждые 4 ч проверяйте остаточное содержимое в желудке и прекращайте кормление, если оно превышает ≈125 мл у взрослого. Повышайте скорость введения на ≈15-25 мл/ч каждые 12-24 ч по мере переносимости, пока не будет достигнута желаемая скорость. Разводить препарат не рекомендуется (это может привести к замедлению опорожнения желудка), но если это требуется, то используйте ФР, чтобы уменьшить потребление свободной жидкости.

Предостережения: кормление через н/г зонд может влиять на абсорбцию фенитоина. После ЧМТ или при пентобарбиталовой коме эвакуаторная функция желудка может быть снижена (NB: в некоторых случаях может быть временное повышение). До тех пор, пока не станет возможным энтеральное кормление, пациент нуждается во введении питательных р-ров в/в. Описано лучшая переносимость энтерального кормления при введении р-ров в тонкую кишку.

Азотистый баланс

Нормальный человек, который ´3 дней питается безбелковой пищей, выделяет 85 мг азота/кг/д. При травме эти потери возрастают. Увеличение содержания азота в моче происходит в первую очередь за счет увеличения мочевины (на ее долю приходится 80-90% азота в моче).  Считается, что это является отражением повышения мобилизации и распада аминокислот, по-видимому, в основном из скелетных мышц 209. Это отражает первичную реакцию организма на травму, при которой деятельность одних органов поддерживается за счет других, и значительно более высокого азотистого баланса нельзя достичь просто за счет повышения количества калорий, поступающих в виде белка выше определенного уровня. При распаде белка образуется 4 ккал/г (в сравнении с 1 ккал/г при распаде углеводов и 9 ккал/г при распаде жиров), и здоровый взрослый обычно получает только ≈10% своих энергетических потребностей .

Считается, что на каждый грамм выведенного азота (в основном с мочой, однако, частично он выводится и с калом) расходуется 6,25 г белка. Поэтому рекомендуется, чтобы как min 15% калорий пациент получал в виде белка. Процент потребленных калорий, полученных при распаде белков, можно рассчитать по ур-нию 24-4, где N - количество азота в граммах, ОЭЗ - основные энергетические затраты.

Поэтому, для того, чтобы обеспечить желаемое поступление 15% калорий из белков при известном уровне ОЭЗ, используют ур-ние 24-5. Некоторые смеси для энтерального питания: Magnacal®  (процент потребления калорий = 14%) и TraumaCal® (процент потребления калорий = 22%).

N (г азота) = 0,006×ОЭЗ                                                     Ур-ние 24-5

 


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология