Клинические признаки риска ЧМТ

21 Апреля в 13:52 2629 0


Разностороннее обследование 7.035 пациентов с травмой головы было проведено с целью выяснения вероятности обнаружения у них внутричерепных повреждений (напр., изучалась эффективность использования обзорных краниограмм, подробнее об этом). В результате больные были разделены на 3 группы, которые описаны ниже. Ошибки были аналогичны наблюдавшимся при использовании четырехступенчатой системы, построенной на анализе 10.000 пострадавших в Италии.

1.Пациенты с низким риском внутричерепных повреждений

Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. таб. 24-5.

Табл. 24-5. Симптомы у пострадавших с низким риском внутричерепных повреждений

· отсутствие симптоматики

· Г/Б

· головокружение

· гематома, рана, ушиб мягких тканей головы

· отсутствие симптомов, встречающихся в других группах с умеренной или высокой степенью риска (см. табл. 24-6 и табл. 24-8) (напр., отсутствие потери сознания и т.д.)

В этой группе очень низкая вероятность наличия внутричерепных повреждений, даже при наличии на краниограммах перелома костей черепа (частота обнаружения внутричерепных повреждений составила ≤8,5 на 10.000 наблюдений при уровне достоверности 95%). NB: в этой группе не было пострадавших с утратой сознания.

Рекомендации

Домашнее наблюдение с письменными инструкциями, примерный образец которых см. табл. 24-4.

Табл. 24-4. Примерный образец выписной инструкции для пострадавшего с травмой головы

Обратитесь за медицинской помощью при появлении любого из следующих признаков:

· изменение уровня сознания (напр., больного трудно пробудить)

· ненормальное поведение

· усиление Г/Б

· смазанная речь

· слабость или потеря чувствительности в любой из конечностей

· продолжающаяся рвота

· ­ ↑одного или обоих зрачков, который не ↓ в размере при попадании на него яркого света

· припадок или судороги

· значительное ↑ ­ отека в месте повреждения

Не принимайте более сильных препаратов, чем Tylenol х24 ч.

Не принимайте аспирин и другие противовоспалительные препараты

КТ, как правило, не показана. Обзорная краниография не показана: в этой группе пострадавших в 99,6% случаев снимки без патологии. Линейные переломы костей черепа у этих больных лечения не требуют. Может быть полезным наблюдение в стационаре х1 д.

2.Пациенты с умеренным риском внутричерепных повреждений

Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 24-6.

Табл. 24-6. Симптомы у пострадавших с умеренным риском внутричерепных повреждений

· указание на изменение или потерю сознания во время или после травмы

· прогрессирующая Г/Б

· отравление алкоголем или препаратами

· посттравматический припадок

· недостоверный или неполный анамнез

· возраст <2 лет (кроме тривиальных повреждений)

· рвота

· посттравматическая амнезия

· признаки перелома основания черепа

· множественная травма

· серьезная лицевая травма

· возможный проникающий или вдавленный перелом костей черепа

· подозрение на насилие над ребенком

· значительный подапоневротический отек

Рекомендации

  1. КТ ГМ (без КВ): в этой группе больных при решении вопроса о проведении КТ только на основании клинических признаков можно пропустить важную патологию
  2. обзорные краниограммы: не рекомендуются за исключением тех случаев, когда нельзя произвести КТ. При отсутствии патологии снимки являются бесполезными. Польза от них только тогда, когда обнаруживаются патологические изменения (напр., если при отсутствии клинического подозрения обнаружен вдавленный перелом костей черепа)
  3. наблюдение

A.    дома, если состояние пациента соответствует критериям таб. 24-7. Пациента необходимо снабдить письменными рекомендациями (напр., см.  табл. 24-4)

B.     госпитализация для наблюдения для исключения неврологического ухудшения, если состояние больного не соответствует критериям табл. 24-7 (включая случаи, когда не была сделана КТ)

Табл. 24-7. Критерии для наблюдения пострадавшего на дому

· нормальная КТ ГМ

· первоначальный показатель ШКГ≥14

· отсутствие факторов высокой степени риска (см. табл. 24-8)

· отсутствие факторов умеренной степени риска (см. табл. 24-6) за исключением факта утраты сознания

· отсутствие неврологической симптоматики (допускается амнезия момента травмы)

· имеется взрослый, трезвый сопровождающий, кто может обеспечить дальнейшее наблюдение за пациентом

· у пациента при необходимости есть реальная возможность вернуться в приемное отделение стационара

· отсутствие «осложняющих» обстоятельств (напр., подозрение на домашнее насилие)

Госпитализация больных для наблюдения и проведение КТ только при появлении признаков неврологического ухудшения (ШКГ ≤13) являются столь же эффективным способом определения внутричерепных гематом, как и проведение КТ            вообще всем пострадавшим. Госпитализация больных для наблюдения стоит дешевле, чем проведение КТ вообще всем пострадавшим с последующим направлением домой тех, у кого получены нормальные КТ и нет других показаний для госпитализации 

3.Пациенты с высоким риском внутричерепных повреждений

Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 24-8.

Табл. 24-8. Симптомы у пострадавших с высоким риском внутричерепных повреждений

· нарушение уровня сознания, не связанное непосредственно с употреблением алкоголя, лекарств, метаболическими нарушениями, после припадка и др.

· очаговая неврологическая симптоматика

· нарастание расстройств сознания

· проникающая ЧМТ или вдавленный перелом


Рекомендации

Проведение КТ. Госпитализация. При наличии очаговой симптоматики предупредите операционный блок, чтобы там были готовы к операции. При резком ухудшении состояния необходимо экстренно наложить диагностические фрезевые отверстия (ДФО). Решите, нуждается ли пациент в мониторинге ВЧД.

Обзорные краниограммы: наличие перелома не является неожиданностью, однако их недостаточно для оценки характера внутричерепных повреждений. Обзорные краниограммы могут быть полезны для определения локализации рентгеконтрастных инородных тел (лезвие ножа, пуля и др.) перед операцией (по возможности, старайтесь избежать длительных задержек).



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология