Классификация огнестрельных ранений и взрывных поражений черепа и головного мозга

18 Марта в 17:24 6402 0


Первая попытка классификации огнестрельных черепно-мозговых ранений (ОЧМР) по основным признакам — глубине проникновения снаряда и тяжести повреждения черепа и головного мозга — была сделана в 1891 г. О.М. Хольбеком (цит. по А.С. Тауберу ). Он разделил раны черепа на слепые, касательные, сегментарные и диаметральные. В дальнейшем к ним добавили рикошетирующие ранения. Главным критерием классификации ОЧМР являлось повреждение костей черепа, а также проникновение пули или металлического осколка в его полость, хотя специально нарушения целости твердой мозговой оболочки не оговаривались. H. Cushing (1916) и Н.Н. Петров (1917) (цит. по И.С. Бабчину) впервые четко разделили все ранения на непроникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные). В развернутом виде эта классификация ОЧМР представлена В.И. Добротворским (1937)

С начала Великой Отечественной войны (ВОВ) была разработана и широко внедрена в практику единая клинико-рентгено-анатомическая классификация ОЧМР. Существовавшее в начале века представление о боевых повреждениях черепа и головного мозга как о преимущественно огнестрельных ранениях пулями и осколками снарядов претерпело существенные изменения.

Большое внимание уделили минно-взрывным ранениям. Часть из них относили к категории огнестрельных осколочных ранений, теряя в диагнозе сведения о многофакторном воздействии взрыва. Другая группа пострадавших, подвергшихся воздействию только взрывной волны и не имевших открытых повреждений, обозначались термином «контуженные». Несовершенство этого термина являлось причиной включения в группу с диагнозом «контузия» разных категорий пострадавших с различными по степени тяжести повреждениями мозга, что делало термин трудно употребимым для оценки тяжести боевой нейротравмы и определения прогноза.

Пулевые ранения, наносимые автоматными, винтовочными, пулеметными, револьверными и шрапнельными пулями, составляли во время ВОВ, по данным И.С.Бабчина, 17,3% всех ОЧМР, а осколочные ранения, причиняемые разнообразными артиллерийскими снарядами, минами, гранатами, авиабомбами, самодельными и вторичными снарядами — 82,7%.

VII сессией Нейрохирургического совета совместно с Ученым медицинским советом Наркомздрава СССР (1946) на основании главным образом работ Л.И.Смирнова были приняты рекомендации по разделу огнестрельных ранений головного мозга с выделением пяти периодов в их течении: 1) начальный период (до 3 суток); 2) период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель); 3) период ликвидации ранних осложнений (с 3—4 недели до 3 месяцев); 4) период поздних осложнений (до 2—3 лет); 5) период отдаленных последствий.

И.В. Давыдовский различал первичную и вторичную классификацию огнестрельных ранений. Под первичной классификацией, как основной, подразумевались анатомические и технические особенности ранения, сложившиеся в момент его возникновения. Вторичная классификация дает представление о развившихся затем осложнениях и исходах, а также о причинах смерти, является по сути своей клинической, вернее клинико-анатомической классификацией. В ее рамках допустимы дополнительные подразделения и группировки по локализации ранения, по ранящему оружию, периодам войны, временам года и т.д.

После ОЧМР часто наблюдаются стойкие органические и функциональные симптомы многоуровневого поражения центральной нервной системы, приводящие к социально-трудовой дезадаптации раненых. Часто формируются оболочечно-мозговые рубцы, очаговая и диффузная атрофия мозга, гидроцефалия, эпилепсия и другие последствия ОЧМР. Во время и после Второй мировой войны предпринимались многочисленные попытки систематизировать особенности огнестрельных ранений и взрывных поражений черепа и головного мозга, а также их последствий и осложнений.

Применение новых видов огнестрельного оружия существенно изменило характер боевых черепно-мозговых ранений. В начале 80-х годов вновь возникла необходимость систематизации и обобщения результатов лечения весьма значительных групп пострадавших с ОЧМР. Оказалось, что использование существовавшей классификации боевых повреждений черепа и головного мозга не в полной мере обеспечивает адекватную диагностику и прогноз травмы. Прежде всего это относилось к поражениям, полученным от применения взрывных устройств и высокоскоростных ранящих снарядов, характеризующихся одновременным воздействием на пострадавшего нескольких поражающих факторов: взрывной волны, первичных и вторичных ранящих снарядов, термического воздействия (пламени взрыва, горящего взрывчатого вещества) и т.д.

Современную классификацию минно-взрывных поражений головного мозга предложили В.А. Хилько и Ю.А. Шулев. Авторы считают, что в ее основу должен быть положен принцип доминирующего повреждающего воздействия, определяющего клиническое проявление взрывной политравмы.

В этих условиях, опираясь на данные мировой литературы последних лет и опыт Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, мы попытались объединить различные подходы и классификации ОЧМР для более адекватного построения диагноза и принципов лечения этой категории пострадавших.

Принципы классификации

Л.И. Смирнов обосновал выделение травматической болезни головного мозга. В ее основе лежит совокупность патологических процессов, вызванных огнестрельной черепно-мозговой травмой с первых моментов ее нанесения, в течение всего сложного развития возникших явлений, — вплоть до резидуальных состояний, — представляет собой общее заболевание нервной системы, разнообразие проявлений которого объединено рядом единств:
1. единством этиологии — механическая травма;
2. единством патологической анатомии;
3. единством введенных в действие патофизио — логических механизмов;
4. единством развития;
5. единством исходов;
6. единством осложнений, из которых главные — гнойно-воспалительные и дисциркуляторные.

В течении травматической болезни головного мозга различают 5 периодов:
1. начальный период (до 3 суток);
2. период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель);
3. период ликвидации ранних осложнений (с 3— 4 недели до 3 месяцев);
4. период поздних осложнений (до 2—3 лет);
5. период отдаленных последствий (более 3 лет). Любые классификации и анализ ОЧМР могут
быть продуктивны, как нам представляется, лишь исходя из общего радикала — травматической болезни головного мозга.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности, среди боевых повреждений принято различать: 1) огнестрельные ранения; 2) взрывные поражения; 3) боевые травмы.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. Взрывное поражение — это сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва — взрывной волны, ранящих снарядов и термического воздействия. К боевым травмам относятся открытые и закрытые черепно-мозговые ранения, полученные во время ведения боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия.

В огнестрельной черепно-мозговой ране, как и при огнестрельных ранах других органов, различают 3 зоны: раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения. В зависимости от обстоятельств ранения (вид ранящего снаряда, дальность его полета, степень защиты пострадавшего) характер раны будет различным. Различают следующую этапность формирования огнестрельной раны: 1) первичные изменения в тканях в момент ранения и 2) вторичные изменения вокруг раны.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, а также специальными снарядами: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.

Классификация по причинам травматизма, имеющая судебно-медицинское значение, находится в стадии разработки. В исследованиях сотрудников Института нейрохирургии им акад Н.Н. Бурденко выделяют ОЧМР, полученные в результате:
1. вооруженного нападения;
2. вооруженного столкновения, когда раненый пострадал:
— как участник боевых действий и/или военных учений,
— при исполнении служебных обязанностей в мирное время,
— мирная жертва боевых действий;
3. случайного попадания;
4. суицида.

Среди типов ОЧМР различают: 1) изолированные (если нет внечерепных повреждений); 2) сочетанные (при наличии внечерепных повреждений, в том числе и огнестрельных); 3) комбинированные (при воздействии одновременно несколько видов энергии — механической, термической, лучевой или химической) травмы.

По характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ОЧМР разделяют на закрытую и открытую. При закрытых ранениях имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза или переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза (наблюдается при минно-взрывных ранениях при прямом и опосредованном воздействии ударной волны — ударное, отраженное, отрицательное, динамичеcкое давления, звуковая волна, метательный эффект, ударосотрясающее ускорение и т.д.)

К открытым ОЧМР относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ранения относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим (с повреждением мозгового вещества, желудочков головного мозга, венозных синусов).

По тяжести мозгового слагаемого ОЧМР и взрывные поражения делят на 3 степени: 1) легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени); 2) среднетяжелая (ушиб головного мозга сред— ней степени, подострое и хроническое сдавление мозга); 3) тяжелая (ушиб — размозжение головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга (при взрывных ранениях), острое сдавление головного мозга). Укажем, что при ранениях мягких покровов головы могут остаться целыми твердая мозговая оболочка и кости черепа. Однако возможно возникновение сотрясения или ушиба головного мозга в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через неповрежденную кость на мозговое вещество.

По вариантам раневого канала (рис. 2—16) различают: 1) касательные — простой, лоскутный, сквозной, слепой (рис. 2—17); 2) сквозные — сегментарный, если раневой канал совпадает с хордой окружности свода черепа; диаметральный, когда раневой канал проходит по поперечнику или продольному диаметру черепа; диагональный; слепой-незавершенный (рис. 2—18); 3) рикошетирующие — простой-отвесный, простой-касательный, слепой-незавершенный (рис. 2—19); 4) слепые — простой, радиальный, сегментарный, диаметральный (рис. 2—20, 2—21).

Варианты раневого канала при ОЧМР: а) касательный; б)  сквозной; в)  слепой; г) рикошетирующий.
Рис. 2 — 16. Варианты раневого канала при ОЧМР: а) касательный; б)  сквозной; в)  слепой; г) рикошетирующий.


Характер касательных ОЧМР: а) простой; б) лос — кутный; в) сквозной; г) слепой
Рис. 2 — 17. Характер касательных ОЧМР: а) простой; б) лос — кутный; в) сквозной; г) слепой.


Характер сквозных ОЧМР: а) сегментарный; б) диаметральный; в) диагональный; г)  слепой (незавершенный).
Рис. 2 — 18. Характер сквозных ОЧМР: а) сегментарный; б) диаметральный; в) диагональный; г)  слепой (незавершенный).


Характер рикошетирующих ОЧМР: а) простой (отвесной); б) простой (касательный); в) слепой (незавершенный).
Рис. 2 — 19. Характер рикошетирующих ОЧМР: а) простой (отвесной); б) простой (касательный); в) слепой (незавершенный).

Сегментарное слепое ОЧМР в правой теменной области. Раневой канал пропитан кровью. Множественные инородные тела (костные отломки, металлический осколок) по ходу раневого канала.
Рис. 2 — 20. Сегментарное слепое ОЧМР в правой теменной области. Раневой канал пропитан кровью. Множественные инородные тела (костные отломки, металлический осколок) по ходу раневого канала.


КТ больного через год после операции по поводу слепого диаметрального ОЧМР в левой теменно-затылочной области.  Визуализируется гиподенсивный раневой канал.
Рис. 2 — 21. КТ больного через год после операции по поводу слепого диаметрального ОЧМР в левой теменно-затылочной области.  Визуализируется гиподенсивный раневой канал.


Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются повреждением мозгового черепа ранящим снарядом по касательной линии к его поверхности. Вследствие этого раневой канал не имеет в большинстве случаев ни входного, ни выходного отверстия, а представляется в зависимости от его месторасположения и глубины, либо в виде простой поверхностной царапины кожных покровов, без рассечения подлежащего апоневроза, либо в виде зияющей линейной раны, глубокого желоба или борозды, дно которых образуют надкостница, различные слои поврежденной кости, твердая мозговая оболочка, наконец, само вещество головного мозга. Последнее, как правило, бывает обнажено на сравнительно небольшом пространстве.

Сквозные ранения характеризуются наличием в полости черепа замкнутого со всех сторон раневого канала с отдельными входным и выходным отверстиями и отсутствием в этом канале ранящего снаряда.

Слепой характер ранений характеризуется наличием на поверхности черепа только входного отверстия, ведущего в слепой раневой канал, образованный застрявшем в его конце ранящим снарядом. Помимо последнего, в раневом канале всегда можно обнаружить много, обычно мелких, костных отломков, увлекаемых вглубь ранящими снарядом. В зависимости от живой силы снаряда, глубины и характера раневого канала, тяжесть слепых ранений бывает различной.

Рикошетирующие ранения характеризуются наличием в черепе одного раневого отверстия, которое является одновременно входным и выходным. Поэтому, несмотря на внешнее сходство этого характера ранения со слепым или касательным, инородных тел при этом в ране, как правило, не бывает на всем протяжении раневого канала и лишь иногда в дырчатом дефекте кости или же в мягких покровах головы они случайно застревают при вылете.

Каждый из вышеописанных видов раневого канала качественно отличается от другого, но вместе с тем имеется много переходных форм, отличающихся друг от друга лишь незначительными, чисто количественными признаками. Эта широта взаимопереходов одного вида ранений в другой находит свое отражение в многообразии видов раневого канала.

Рассматривая формы взрывных поражений по доминирующему клиническому синдрому, выделяют следующие из них:
1. взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом баротравмы;
2. взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом термического поражения;
3. взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом механической политравмы;
4. взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом огнестрельного ранения.

Мы считаем, что наряду с анатомо-топографи-ческими компонентами ОЧМР и взрывных поражений необходимо выделять и общие их функциональные характеристики. В этой связи мы остановились на концепции фазности клинического течения ОЧМР.

Фазность течения травматической болезни головного мозга — это закономерная направленность изменения состояния больного, обусловливаемая патологическим процессом в тесной зависимости от уровня сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов и проявляющиеся характерной динамикой симптоматики. Различают следующие клинические фазы ОЧМР: 1) компенсации; 2) субкомпенсации; 3) умеренной декомпенсации; 4) грубой декомпенсации; 5) терминальная.

1. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация раненого восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует, а очаговая неврологическая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальная. Нередко клинически либо инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенном черепно-мозговом ранении.
2. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние раненого обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо наблюдается умеренное оглушение. Чаще выявляются мягко выраженные очаговые неврологические симптомы. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние раненого средней тяжести. Умеренное оглушение. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Могут быть выражены признаки внутричерепной гипертензии, а также появляться вторичные стволовые знаки и тенденция к нарушению жизненно важных функций.
4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние раненого тяжелое. Сознание нарушено от глубокого оглушения до комы. Четко выражены стволовые синдромы, а нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
5. Терминальная фаза. Терминальная кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.

Следует различать последствия и осложнения ОЧМР и взрывных поражений. Последствия отражают неизбежные ответные реакции и процессы на ранения мозговой ткани (преимущественно тканевые, ликвородинамические, сосудистые, нейродинамические и т.д. и их сочетание) (рис. 2—22, 2—23, 2—24, 2—25, 2—26). К осложнениям ОЧМР относят присоединившиеся к ранению или взрывному поражению патологические процессы, возникшие при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов (рис. 2—27). При ОЧМР и взрывных поражениях ведущими являются гнойно-воспалительные осложнения, для развития которых имеются все предпосылки, прежде всего первичное инфицирование ранящего снаряда, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания черепа (в основном воздухоносных пазух) с ликвореей и т.д.

КТ больного с пулевым проникающим слепым ОЧМР в левой затылочной области


Рис. 2 — 22. КТ больного с пулевым проникающим слепым ОЧМР в левой затылочной области. Множественные костные фрагменты в области входного отверстия. Множественные внутримозговые гематомы по ходу раневого канала. Развитие менингоэнцефалоцеле после улаления металлического инородного тела в  правой заднелобной области.


КТ больного через месяц после осколочного проникающего слепого ОЧМР в левой теменной области
Рис. 2 — 23. КТ больного через месяц после осколочного проникающего слепого ОЧМР в левой теменной области. Множественные инородные тела глубинной локализации в левой теменной области. Хроническая субдуральная гигрома левой заднелобно-теменно-височной области.


КТ. больного с пулевым радиальным ОЧМР в лобной области через месяц после ранения
Рис. 2 — 24. КТ. больного с пулевым радиальным ОЧМР в лобной области через месяц после ранения. Выстояние костного лоскута вследствие развития окклюзионной гидроцефалии. Металлическое инородное тело (пуля) в области охватывающей цистерны.

КТ головного мозга с омнипаком больного с краниобазальным ОЧМР. Дефекты костей в левой лобно-орбитальной области — в месте входного отверстия.
Рис. 2—25. КТ головного мозга с омнипаком больного с краниобазальным ОЧМР. Дефекты костей в левой лобно-орбитальной области — в месте входного отверстия. Развитие напряженной пневмоцефалии на 20-ые сутки после ранения.


Последствие краниобазального ранения. А) КТ. Экзофтальм слева. Металлическое инородное тело (пуля) в проекции III желудочка. Б) Ангиограмма. Видно каротидно-кавернозное соустье.
Рис. 2 — 26. Последствие краниобазального ранения. А) КТ. Экзофтальм слева. Металлическое инородное тело (пуля) в проекции III желудочка. Б) Ангиограмма. Видно каротидно-кавернозное соустье.

 КТ больного с пулевым проникающим ОЧМР через месяц после суицидальной попытки
Рис. 2 — 27. КТ больного с пулевым проникающим ОЧМР через месяц после суицидальной попытки. А) Визуализируются множественные металлические осколки и костные отломки по ходу раневого канала. Б) В левой теменной области видна капсула абсцесса с перифокальным отеком.


Исходы ОЧМР — констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после ранения клиническое состояние раненых и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение исходов ОЧМР при их сопоставлении с клиническими особенностями периодов травматической болезни головного мозга позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток после ранения. Наибольшее распространение получила шкала исходов Глазго, которая взята на основу развернутой шкалы исходов Института нейрохирургии.

Параметры дифференцированного классификационного построения

ПРИЧИНЫ ОЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
1. Вооруженное нападение.
2. Вооруженное столкновение:
— участник боевых действий и/или военных учений;
— при исполнении служебных обязанностей в мирное время
— мирная жертва боевых действий
3. Случайное попадание
4. Суицид

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
(по Л.И.Смирнову, 1943)
1. Начальный период (до 3 суток).
2. Период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель).
3. Период ликвидации ранних осложнений (с 3—4 недель до 3 месяцев).
4. Период поздних осложнений (до 2—3 лет).
5. Период отдаленных последствий.

Огнестрельные черепно-мозговые ранения

ТИП ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО РАНЕНИЯ
1. Изолированный
2. Сочетанный
3. Комбинированный

ХАРАКТЕР ОЧМР
(по H.Cushing,  1916; Н.Н.Петрову, 1917; M.E.Shaffrey et al., 1992)
1. Закрытый
а) нарушение целостности покровов головы без повреждения апоневроза
б) переломы костей свода черепа не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза

2. Открытый
непроникающие ранения черепа и головного мозга (без повреждения ТМО)
а) раны мягких покровов головы
— с повреждением кожных покровов
— с повреждением апоневроза
— с повреждением надкостницы
б) перелом костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза (без повреждения ТМО)
— линейный перелом
— вдавленный перелом
— раздробленный перелом
— дырчатый перелом

проникающие ранения черепа и головного мозга (с повреждением ТМО)
— с повреждением мозгового вещества
— с повреждением воздухоносных пазух
— с повреждением желудочков головного мозга
— с повреждением венозных синусов
— перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха.

ТЯЖЕСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СЛАГАЕМОГО ОЧМР
1. Легкая    
— сотрясение головного мозга
— ушиб головного мозга легкой степени
2. Среднетяжелая
 —  ушиб  головного мозга
средней степени
— подострое и хроническое сдавление мозга
3. Тяжелая
— ушиб головного мозга тяжелой степени (размозжение)
— диффузное аксональное повреждение мозга
— острое сдавление головного мозга

ВИД РАНЯЩЕГО СНАРЯДА
(по В.А.Хилъко, Ю.А.Шулеву, 1992)
1. Пулевые
2. Осколочные
— специальными ранящими снарядами — шарики, стреловидные элементы, бамбуковые палочки и т.д.)
— вторичными снарядами — осколками скального грунта, стекла, кирпича, цемента и т.д.)

ТИП РАНЕВОГО КАНАЛА
(по И.С.Бабчину и Н.С.Косинской, 1950)
1. Касательные — простой
— лоскутный
— сквозной
— слепой
2. Сквозные      — сегментарный
— диаметральный
— диагональный
— слепой (незавершенный механизм)
3. Слепые — простой
— радиальный
— сегментарный
— диаметральный
4. Рикошетирующие — простой (касательный)
— слепой (незавершенный)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА
— лобная доля
— височная доля
— теменная доля
— затылочная доля
— лобно-височная область
— лобно-теменная область
— лобно-теменно-височная область
— теменно-затылочно-височная область
— теменно-затылочная область
— промежуточный мозг
— варолиев мост
— продолговатый мозг
— подкорковые узлы
— мозжечок
— желудочковая система

КРАНИОБАЗАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
— передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные)
— средние (височно-медиальные)
— задние (задней черепной ямки и краниоспи-нальные)
— смежно-расширенные (с повреждением двух или трех краниобазальных отделов)
— смешанные сводо-краниобазально-лицевые ранения

Взрывные поражения черепа и головного мозга

ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
(по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992)
1. Взрывная волна
а) прямое воздействие
— ударное давление
— отраженное давление
— отрицательное давление
— динамическое давление
— звуковая волна
б) опосредованное воздействие
— метательный эффект
— ударосотрясающие ускорения
— соматогенные поражения мозга (эмболия, гипоперфузия, гипоксемия, гиповолемия и т.д.)
— психо-эмоциональное воздействие

2. Термическое воздействие
а) пламя взрыва
б) капли металла
в) вторичное возгорание

ОСКОЛОЧНЫЕ РАНЕНИЯ (по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992)
Вид ранящего снаряда и тип раневого канала, характер ранения, локализация и клинические формы взрывных поражений, состояние костей черепа и виды переломов свода, краниобазальные ранения см. выше.

ВТОРИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА
1. Интракраниальные
— сдавление головного мозга (отек, гиперемия, венозное полнокровие)
— воздушная и жировая эмболия церебральных сосудов
— внутричерепная инфекция
2. Экстракраниальные
— тромбоэмболия
— гипоксемия
— артериальная гипотензия
— анемия
3. Смешанные проявления баротравмы
— вегетативные нарушения
— невротические реакции, судорожные расстройства и поражения речевого аппарата (логоневроз, брадилалия, сурдомутизм и т.д.)

Последствия, осложнения и исходы огнестрельных черепно-мозговых ранений и взрывных поражений

а) Последствия
ТКАНЕВЫЕ
1. Мозговые
— посттравматическая атрофия мозга (локальная и диффузная)
— посттравматическая киста
— посттравматический оболочечно-мозговой рубец
— посттравматический арахноидит
— посттравматический пахименингит
— посттравматические поражения черепных нервов

2. Черепные
— посттравматические дефекты черепа
— свода черепа:
— основания черепа:
— посттравматический остит
— посттравматические деформации черепа
— внутричерепные инородные тела (костные отломки, пули, металлические осколки и т.д.)

СОСУДИСТЫЕ
— посттравматическая хроническая гематома
— посттравматическое каротидно-кавернозное соустье
— посттравматические аневризмы сосудов головного мозга
— посттравматические ишемические поражения
— посттравматический тромбоз синусов

ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ
— посттравматическая хроническая гигрома
— посттравматическая ликворная фистула (назальная, ушная, глазная, раневая ликворея)
— посттравматическая гидроцефалия
— посттравматическое менингоэнцефалоцеле
— посттравматическая пневмоцефалия

СОЧЕТАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПОСЛЕДСТВИЙ ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОСЛЕДСТВИЙ О ЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
— неврологического дефицита
— психопатологический
— эпилептический
— вегетативной дисфункции

б) Осложнения (по А.Д.Кравчуку, 1992)

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ
1. Гнойно-воспалительные
— посттравматический менингит
— посттравматический менингоэнцефалит
— посттравматический вентрикулит
— посттравматические эмпиемы
— посттравматический абсцесс мозга (метастатические гематогенные, из ближайших гнойных очагов, травматические)
— посттравматический эпидурит
— посттравматический тромбофлебит
— посттравматический васкулит
— посттравматический остеомиелит костей черепа
— посттравматические осложнения со стороны мягких покровов головы (нагноение ран, подкожные флегмоны, абсцессы и др.)

2. Прочие
— наружное кровотечение
— острые эпидуральная, субдуральная, внутри-мозговая и внутрижелудочковая гематомы
— субарахноидальное кровоизлияние
— подкожная эмфизема
— посттравматическая гранулема
— посттравматические тромбозы синусов и вен
— отсроченные нарушения мозгового кровообращения
— некроз мягких покровов головы и костей черепа

ВНЕЧЕРЕПНЫЕ
1. Воспалительные — пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит, сепсис и т.д.
2. Трофические — кахексия, пролежни, отеки и т.д.
3. Прочие — шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, аспирационный синдром, нейрогенный отек легких, контрактуры, анкилозы и т.д.
в) Исходы (по B. Jennet, M. Bond, 1975; Т.А. Доброхотовой, 1987)

1. Хорошее восстановление
— выздоровление, полное восстановление трудоспособности, работает на прежнем месте
— I.2: незначительные нарушения, трудоспособность снижена незначительно, работает на прежнем месте
— I.3: астения с утомляемостью, снижение памяти, работает на прежней работе с ограничением нагрузки
— I.4: астения, головные боли, физическая и психическая истощаемость, III группа инвалидности

2. Умеренная инвалидизация
— II.5: грубые нарушения психики, двигательные нарушения, дома обслуживает себя; II груп— па инвалидности

3. Тяжелая инвалидизация
— III.6: грубые нарушения психики, двига— тельных и других функций; требует ухода; I группа инвалидности

4. Вегетативное состояние
— IV.7: отсутствие внешних признаков даже элементарной нервно-психической деятельности

5. Смерть
— V.8: восстановление отсутствует, больные не выходят из коматозного состояния, наступает смерть.

Формулировка клинического диагноза при огнестрельных черепно-мозговых ранениях и взрывных поражениях

В диагнозе в самом сжатом виде должна содержаться не только квалификация всех слагаемых огнестрельной травмы, но и обоснование тактики хирургического или консервативного лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Вот почему формулировки диагноза при ОЧМР и взрывных поражениях не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы. При этом руководствуются представленной выше развернутой классификацией ОЧМР и взрывных поражений и принципами формулировки диагноза.

При ОЧМР в диагнозе обязательно указывают область входного отверстия.

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде ОЧМР и взрывных поражений.

1. Огнестрельное пулевое проникающее слепое диаметральное ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в левой височной области. Множественные очаги размозжения головного мозга, внутримозговые гематомы в височных долях больше справа. Гемотампонада III и IV желудочков. Субарахноидальное кровоизлияние. Металлические инородные тела в правой височной области. Мелкие костные отломки и металлическое инородное тело в области входного отверстия.

Состояние после операции — наложения наружных вентрикулярных дренажей с обеих сторон, костнопластической трепанации в правой заднелобно-те-менно-височной области с удалением острой внут-римозговой гематомы и металлических инородных тел правой височной области, первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны в области входного отверстия с удалением костных отломков, металлического инородного тела и внутримозговой гематомы левой височной области. Полиорганная недостаточность. Несахарный диабет. Легочный дистресс-синдром. Гнойный трахеобронхит, двусторонняя бронхопневмония. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

2. Огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в лобной области. Тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно лобных долей; субарахноидальное кровоизлияние. Металлическое инородное тело (пуля) в пинеальной области; окклюзионная гидроцефалия на уровне сильвиева водопровода. Состояние после операций: 1) первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны (костно-пластическая трепанация черепа) в лобной области с удалением мозгового детрита и мелких костных отломков; 2) вентрикулоперитонеостомии справа; 3) трахеостомии.

3. Огнестрельное пулевое проникающее диаметральное слепое ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в левой теменно-затылочной области. Субдуральная гематома в теменнозатылочной области слева и лобной области справа. Очаг размозжения в теменной доле слева. Инородные тела — пуля в правой лобной доле и костные отломки в левой теменно-затылочной области. Состояние после операций: 1) первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны в левой теменно-затылочной области, с удалением костных отломков, субдуральной гематомы и мозгового детрита; 2) резекционной трепанации в лобной области справа с удалением металлического инородного тела (пули) в правой лобной области, субдуральной гематомы. Выраженный правосторонний гемипарез грубее в руке. Посттравматический корсаковский синдром. Контрактура правого локтевого сустава.

4. Огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в левой височной области (после суицидальной попытки). Ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением височно-базальных отделов с обеих сторон, субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области, металлическое инородное тело (пуля) в правой теменной области. Множественные мелкие костные отломки по ходу раневого канала. Профузная назальная ликворея. Осложнение: менингоэнцефалит.

Приведем также примерные формулировки диагноза при последствиях и осложнениях ОЧМР и взрывных поражений.
1. Последствия взрывного ранения черепа и головного мозга с тяжелым ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, множественными проникающими осколочными ранениями черепа и головного  мозга,   грудной клетки.
Умеренная диффузная атрофия головного мозга. Анофтальм справа. Металлическое инородное тело в правой гайморовой пазухе; гнойный гайморит.

2. Последствия сочетанного огнестрельного пулевого проникающего слепого ранения черепа и головного мозга в правой лобной области, состояние после первичное хирургической обработки черепно-мозговой раны — резекционной трепанации в правой лобной области с удалением вдавленных костных отломков, мозгового детрита и внутримозговой гематомы. Рубцово-атрофический процесс в лобной области справа, умеренная диффузная атрофия мозга. Посттравматический костный дефект в лобной области справа. Назальная ликворея.

3. Резидуальный период огнестрельного осколочного проникающего сквозного ранения черепа и головного мозга в заднелобно-теменно-парасагиттальной области, состояние после резекционной трепанации в теменно-парасагиттальной области с удалением вдавленных костных отломков, внутримозговой гематомы и мозгового детрита, состояние после люмбоперитонеостомии слева. Рубцово-атрофический процесс и костный дефект в заднелобно-теменно-парасагиттальной области. Нижняя параплегия.

Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология