Хронические субдуральные гематомы. Общие сведения

16 Апреля в 15:53 616 0


Проблема хронических субдуральных гематом (ХСГ) в за последние десятилетия претерпела су­щественные изменения. Это обусловлено многими факторами, среди которых главными являются:

— учащение ХСГ, вследствие прежде всего воз­растания частоты черепно-мозговой травмы и церебро-васкулярной патологии, а также постарения
населения;

— расширение возрастных границ ХСГ, вслед­ствие прежде всего распространения алкоголизма и наркомании среди молодежи, роста кранио-церебральных диспропорций у детей, а также увели­чения нейрохирургической активности и в особен­ности количества шунтирующих операций;

— увеличение этиологического спектра ХСГ, вследствие прежде всего глобального ухудшения экологии, роста заболеваемости населения гема­тологической, онкологической, иммунологической и др. патологией;

— значительное углубление знаний по патоге­незу и саногенезу ХСГ, включая выяснение роли внутригематомной среды в поддержании существо­вания и развития ХСГ;

— полное решение вопроса прямой неинвазивной однозначной диагностики ХСГ прежде всего благодаря КТ и МРТ;

— дифференцированный подход к лечению ХСГ с доминированием методов минимально инвазивной нейрохирургии;

— резкое снижение количества осложнений и летальных исходов и полная социально-трудовая ре­адаптация подавляющего большинства пациентов
с ХСГ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

На основании проведенных в Институте нейрохи­рургии исследований предложено следующее определение понятия «хроническая субдуральная ге­матома»:

Хроническая субдуральная гематома-полиэтиоло­гическое объемное внутричерепное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и/или общую компрессию го­ловного мозга и имеющее (в отличие от острых и подострых субдуральных гематом) ограничительную капсулу, определяющую все особенности церебраль­ных патофизиологических реакций, клинического течения и лечебной тактики.

Формирование отграничительной капсулы имеет принципиальное значение, так как приводит к появлению во внутричерепном пространстве отно­сительно независимого образования, во многом подчиняющегося собственным закономерностям развития.

Однако единого мнения о сроках формирова­ния отграничительной капсулы нет. По данным литературы, к хроническим относят субдуралъные гематомы с различными сроками давности от 1 недели до 3 месяцев. Все же, основываясь на результатах оперативных находок и морфологических иссле­дований, многие авторы считают, что обычно капсула может быть обнаружена уже спустя две недели после кровоизлияния вследствие травмы или сосудистой катастрофы, и именно этот срок чаще всего используют для разграничения хрони­ческих и подострых субдуральных гематом.

Конечно, жестко формализовать срок появле­ния капсулы у ХСГ вряд ли возможно, ибо это зависит от многих индивидуальных факторов, вклю­чающих возраст, преморбидный статус, особенно­сти реактивности и др. Следует, однако, подчерк­нуть, что после появления капсулы ее дальнейшая организация и эволюция продолжается в течении длительного времени, исчисляемого месяцами и годами.

ЭТИОЛОГИЯ

Хронические субдуральные гематомы полиэтиоло­гическое заболевание. Наиболее часто их причиной является черепно-мозговая травма.

По нашим данным, ЧМТ была причиной обра­зования ХСГ у 78 % больных из 248.

Следующим по частоте этиологическим факто­ром ХСГ являются сосудистые катастрофы: разры­вы артериальной аневризмы, кровотечение из ар-терио-венозной мальформации или геморрагичес­кие инсульты.

Другими причинами образования ХСГ могут быть инфекционные заболевания, геморрагический диатез, гемофилия, токсические поражения, кро­вотечение из менингеом, ангиом и метастазов, краниоцеребральные диспропорции и др.

Следует указать, что все чаще ХСГ являются ятрогенными, особенно в связи с распростране­нием шунтирующих операций, при которых они являются осложнением у 4.5—21 % пациентов.

Однако нередко уточнить этиологию ХСГ не представляется возможным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Необходимость в корректном эпидемиологическом изучении ХСГ в связи с их распространенностью бесспорна. На ХСГ приходится 1—7 % всех объемных образований головного мозга: среди хирурги­чески значимых хирургических кровоизлияний их удельный вес возрастает до 12—25,5 %

Главными причинами учащения ХСГ за после­дние годы являются распространение черепно-моз­говых травм и церебро-васкулярных заболеваний. Существенную роль играет постарение населения, что в связи с возрастной атрофией мозга, измене­ниями сосудистой системы, реологических свойств крови создает дополнительные предпосылки для формирования ХСГ. Аналогичное значение приоб­ретают краниоцеребральные аномалии у детей. Оп­ределенное место в учащении ХСГ занимает алко­голизм, а также ряд других неблагоприятных воз­действий на головной мозг и другие органы.

Весьма существенно, что, если раньше ХСГ выявлялись почто исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно «помолодели», встречаясь достаточно часто у лиц молодого и среднего возраста, а также у детей

Наиболее полные данные по эпидемиологии ХСГ принадлежат K.Kuwamuraetal.. Изучив частоту всех оперированных случаев ХСГ на ост­рове Аваджи (Япония), авторы приводят следую­щую статистику. С января 1986 г. по декабрь 1988 г. было прооперировано 66 больных по поводу ХСГ (54 мужчины и 12 женщин) из них 52 пациента были старше 65 лет. Соотнося эти цифры со всем населением острова (168.000) и его возрастной структурой, получили общую частоту ХСГ 13.1 на 100.000 в год. При этом у лиц старше 65 лет показа­тель частоты ХСГ достигал 58.1, в то время как у лиц более молодого возраста был равен 3.4. Экст­раполируя эти данные на всю Японию с учетом роста ее популяции к 2020 году до 135.304.000 (где лица старше 65 лет будут составлять 23.6 %), авто­ры приходят к выводу, что частота ХСГ будет со­ставлять 16.3 на 100.000 населения в год (в том чис­ле из этого показателя на долю лиц старше 65 лет придется — 13.7, а на долю лиц до 65 лет — 2.6. Исходя из этих расчетов, операции по поводу ХСГ в 2020 году станут одними из наиболее частых ней­рохирургических вмешательств в Японии.

Однако использование в статистике ХСГ только оперированных больных далеко неполно отражает действительное распространение этой патологии. Для масштабного кооперативного изучения эпидемиоло­гии ХСГ необходима разработка адекватной методи­ки исследования на основе единой классификации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Несмотря на более чем 100 летнюю историю науч­ного изучения ХСГ, начиная с классических работ Р. Вирхова, и на возрастающий интерес в после­дние годы к этой проблеме, в литературе не пред­ставлена развернутая классификация ХСГ, хотя те или иные ее фрагменты присутствуют в работах различных авторов.

Основываясь на опыте Института нейрохирур­гии им. Н.Н. Бурденко, разработана следующая клас­сификация ХСГ:

I. По этиологии

1. Травматические

2. Сосудистые

3. Ятрогенные

4. Прочие (вследствие кранио-церебральных дис­пропорции, гемофилии, опухолей мозга, сеп­сиса, интоксикации, и т.д.)

II. По латерализации

1. Левосторонние

2. Правосторонние

3. Двухсторонние

III. По локализации

1. Супратенториалъные

а. лобные

б. лобно-височные

в. лобно-теменные

г. лобно-теменно-височные

д. лобно-теменно-затылочно-височные

е. теменно-затылочные

ж. теменно-височные

з. височнвте

2. Субтенториалъные

IV. По отношению к поверхности полушарий боль­шого мозга и полушарий мозжечка

1. Сагиталъные

2. Парасагиттальные

3. Парасатгитально-конвекситальные

4. Конвекситальные

5. Парабазальные

6. Базальные

V. По объему

1. Малые (до 50 см3)

2. Средние (свыше 50 до 100 см3)

3. Большие (свыше 100 см3)

VI. По плотности (КТ данные)

1. Гиподенсивные

2. Гиперденсивные

3. Гетероденсивные

4. Изоденсивные

VII. По строению

1. Однокамерные

2. Двухкамерные

3. Многокамерные

VIII. По клинической фазе

1. Компенсация

2. Субкомпенсация

3. Умеренная декомпенсация

4. Грубая декомпенсация

IX. По темпу клинического течения

1. Постепенный

2. Быстрый

3. Лавинообразный

4. Ундулирующий

5. Регрессирующий

Изложенная классификация ХСГ может служить основой для изучения частоты и структуры ХСГ, а также для адекватного сравнения результатов ле­чения больных с ХСГ в различных нейрохирурги­ческих учреждениях.

Кроме того, как показал наш опыт, на ее осно­ве может быть многоцелевой банк данных по про­блеме хронических субдуральных гематом.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология