Хронические субдуральные гематомы. Хирургическое лечение

16 Апреля в 16:50 4978 0


Хирургия хронических субдуральных гематом
Исторический экскурс

История хирургического лечения ХСГ насчитыва­ет более века. Первое упоминание об удачной опе­рации при ХСГ с использованием краниотомии, по сообщению T.J. Putnam и Н. Cushing, от­носится к 1881 году и принадлежит Hulko.

Последующее развитие хирургии ХСГ продемон­стрировало возможности использования различ­ных способов лечения — от простого опорожнения гематомы через фрезевые отверстия до краниото­мии для ее удаления.

Несмотря на многообразие оперативных мето­дов, приоритет основного и ведущего среди них в течении десятилетий был отдан краниотомии, пред­ставлявшейся наиболее радикальным и рациональ­ным подходом для удаления гематомы и ее капсу­лы.

Преимущества краниотомии казались очевид­ными: возможность визуально контролируемого полного опорожнения содержимого гематомы с ликвидацией сдавления мозга, ревизия субдурального пространства и максимальное удаление кап­сулы гематомы. Последнее многими авторами счи­талось одним из обязательных условий хирургии ХСГ.

Не исключалась возможность использования в хирургическом лечении и краниоэктомии, которая представлялась оправданной у больных при отеке мозга с угрожающими нарушениями витальных функций, а также в случаях репидивирования ге­матомы.

Как показал опыт, стремление к максималь­ному радикализму в хирургическом лечении ХСГ, кроме положительных результатов, сопровожда­лось и рядом негативных моментов, в первую оче­редь, связанных с большим количеством после­операционных осложнений. Частые рецидивы ге­матом от 2 % до 37 % по­вторные операции и как следствие неблагоприят­ные исходы и высокая летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста — от 6 до 25 % заставляли со временем пере­сматривать тактику оперативного лечения с пози­ций разумного радикализма и вновь возвращаться к более простым методам лечения ХСГ. Улучшение исходов при этом связыва­лось со снижением травматичности хирургии ХСГ: ограничение объема операции (лишь частичное удаление капсулы в пределах трепанационного окна) или простое опорожнение гематомы через фрезевые отверстия без удаления капсулы.

Наибольшее распространение получил метод удаления ХСГ через фрезевое отверстие или ма­ленькую трефинацию. что обеспечивало опорожне­ние жидкого содержимого гематомы. При наличии свертков крови дополнительные фре­зевые отверстия с промыванием полости гемато­мы обычно были достаточны для их устранения. Наложение фрезевого отверстия при ХСГ часто раематривалось и как неотложное малотрав­матичное вмешательство у тяжелых больных. При этом в последующем, при улучшении состояния, как правило, обсуждался вопрос о показаниях к дальнейшему более радикальному оперативному ле­чению, в первую очередь направленному на удале­ние капсулы гематомы. Впрочем, мно­гие авторы указывали на эффективность методики простого опорожнения и дренирования ХСГ, ре­комендовали ее проведение и у больных, находив­шихся в удовлетворительном состоянии.

После того, как H.J. Svien и J.E. Gelety, в серии своих наблюдений получили лучшие исходы при опорожнени ХСГ через фрезевые отверстия без удаления капсулы, в сравнении с группой боль­ных, у которых удалялась капсула гематомы, мне­ния хирургов в этом вопросе разделилось. После­довавшая длительная дискуссии о необходимости удаления капсулы в настоящее время завершилась однозначным решением, подтверждаемым совре­менными неинвазивными методами визуализации головного мозга (КТ, МРТ): при использовании дренирующих методик остающаяся нетронутой кап­сула гематомы способна самостоятельно резорбироваться в послеоперационном периоде.

W. Fleming и O.W. Jones, выдвинули сле­дующие положения в пользу дренирования гема­том: 1. относительно небольшая по объему опера­ция; 2. при необходимости легко выполняется с двух сторон; 3. обычно достаточна местная анесте­зия; 4. время, нужное для выполнения операции, минимально;

Важным этапом в развития малоинвазивной хи­рургии ХСГ также явился предложенный вначале, как временное неотложное мероприятие в процес­се подготовки к радикальной операции, доступ к ХСГ с ее последующей аспирацией, путем пробуравливания кости толстой иглой. В 1975 г. RA.Negron и соавт., используя технику из­влечения жидкого содержимого ХСГ через узкое отверстие над гематомой с помощью иглы для люмбальной пункции, сообщили об эффективно­сти этого метода у 4 из 7 оперированных больных.

В 1977 году К. Tabaddor и К. Shulman опи­сали технику twist-drill краниостомии и закрытого наружного дренирования ХСГ. Авторы использо­вали методику у 21 больного, из которых 18 выздо­ровели, у одного метод не дал эффекта, а 2 боль­ных, оперированных в коматозном состоянии, умерли. Хирургическое вмешательство осуществляли следующим образом. В области локализации гема­томы под местной анестезией делался разрез кожи длиной до 1 см, в кости тонкой фрезой просверли­валось узкое отверстие и в полость гематомы вво­дился дренаж. Наружный отдел трубки соединялся со стерильной замкнутой системой. Дренирование гематом осуществлялось в течении 24 часов.

В настоящее время наиболее распространенны­ми вариантами малойнвазивной хирургии ХСГ ста­ли twist-drill краниостомия и доступ к гематоме через фрезевое отверстие с последующим ее дре­нированием.

Постоянно предлагаются различные модифика­ции и усовершенствования этих методов.

К сожалению, в литературе нет достоверного сравнительного анализа результатов twist-drill краниостомии и трефинации с дренированием, хотя оба эти метода просты и эффективны в лечении ХСГ.

Современные дополнения методов минималь­но инвазивной хирургии включают также различ­ные варианты послеоперационного дренирования (подкожное, наружное и закрытое наружное дре­нирование). Сравнительный анализ их различных вариантов отдает предпочтение методу закрытого наружного дренирования ХСГ.

Основное направление совершенствования дре­нирующих методов в лечении ХСГ в настоящее время нацелено на создание различных вариантов закрытого дренирования с контролируемым пас­сивным или активным удалением остатков содер­жимого гематомы в послеоперационном периоде.

По мнению Но и соавт., (ПО;), Y. Kawakami et al., А.Н. Коновалова с соавт., Н. Т.М. Markwalder, В. Weir, эффектив­ность дренирования в лечении ХСГ обусловлена тем, что удаление геморрагического содержимого из полости гематомы прерывает самоподдержива­ющийся цикл микрогеморрагий из расширенных новообразованных капилляров наружной капсулы. Местный гиперфибринолиз при ХСГ дал основа­ние авторам также предполагать, что активное про­мывание полости гематомы в процессе операции с последующим дренированием снижает вероятность ее рецидивирования. Однако данное положение оспаривается, так по мнению A. Tajimaetal., промывание полости нецелесообразно, оно часто может сопровождатся развитием напряженной пневмоцефалии и другими осложнениями в бли­жайшем послеоперационном периоде и, в конеч­ном итоге, негативно влиять на исходы лечения.

В последние годы при удалении ХСГ использу­ют эндоскопическую технику, что позволяет не­посредственно во время операции осуществлять визуальный контроль её полости с удалением не  только жидкого, но и плотного содержимого гема­томы. Однако необходимость специального технического оснащения сдержива­ет применение краниоэндоскопии в хирургии ХСГ.

К редким методам хирургического лечения ХСГ относится субдурально-перитонеальное дренирова­ние. Последнее может применяется в случаях дли­тельно существующих и рецидивирующих гематом небольшого объема как у детей, так и взрослых.

Внедрение и совершенствование малоинвазивных методик хирургии ХСГ существенным обра­зом повлияло на результаты лечения. Так процент летальных исходов в послеоперационном периоде, согласно современным публикациям с 1980 года, составляет от 0 до 8 % всех случаев.

Резко сократилось и количество осложнений: по данным X. Эль-Кади и А.Д. Кравчук, с 35% до 7.1 %.

В настоящее время современная тенденция раз­вития хирургической тактики при ХСГ определяет приоритет индивидуально-адекватного выбора ме­тода их лечения и, в первую очередь, это относит­ся к минимально инвазивным, щадящим и безо­пасным видам вмешательствам.

Показания к хирургическому лечению

Несмотря на длительный период развития хирур­гии ХСГ, остается ряд спорных и нерешенных воп­росов, относящихся к показаниям для различных видов лечения и выбору метода оперативного вме­шательства.

Общепризнанным, до настоящего времени, яв­ляется положение о необходимости хирургического лечения ХСГ, однако в ряде случаев с учетом кли­нической картины и при КТ-МРТ контроле могут рассматриваться и возможности их консервативно­го лечения (к этому вопросу мы вернемся ниже).

Выбор показаний к оперативному лечению ХСГ основывается на общих принципах хирургии трав­матических объемных образований.

Учитываются: клиническое состояние пациен­та, оцениваемое пофазными характеристиками, ре­зультаты КТ-МРТ, представляющих данные о гототностных характеристиках ХСГ, ее размерах, лока­лизации, дислокационных изменений мозга и дру­гих данных. Давность дооперационных КТ-МРТ исследования не должна превышать сроки двух и более недель.

Предложены дифференцированные показания к их хирургическому лечению. Среди них следует различать абсолютные и относительные показания к хирургии ХСГ.

Абсолютными показаниями являются:

— пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;

— выраженные признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ или МРТ (смещение и деформация срединных структур головного мозга, желудочко­вой системы, базальнътх цистерн и другие дисло­кационные изменения и т.д.).

Относительными показаниями являются:

— пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации

— небольшие размеры ХСГ без значимых кли­нических, компьютерно-томографических или магнитно-резонансных дислокационных измене­ний.

В ряде случаев при стабильном компенсирован­ном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (кли­ническая картина, КТ или МРТ данные) не ис­ключается рассмотрение вопроса о консервативной тактике лечения.

Решение вопроса о хирургическом лечении тес­но связано с выбором метода оперативного вме­шательства. Согласно современной концепции, в основу стратегии хирургии ХСГ в первую очередь должны быть заложены принципы м ал отрав матичности и безопасности метода.

По мнению большинства авторов, предпочте­ние отдается методам опорожнения ХСГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill краниостомии с последующим закрытым наружным дре­нированием.

Показания и последующие положительные ре­зультаты при использовании данных методик в большинстве случаев определяются структурой ХСГ и плотностными характеристиками ее содер­жимого, по дооперационным КТ или МРТ дан­ным. При гиподенсивных и отчасти гетероденсив-ных гематомах минимально инвазивные методы являются оптимальными для лечения ХСГ во всех возрастных группах в любой клинической фазе за­болевания.

Таким образом минимально инвазивная хирур­гии ХСГ показана при:

1. содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость-свертки;

2. однокамерном, реже двухкамерном строении ХСГ;

Решающим доводом сторонников краниотомии при оперативном лечении до сего времени являет­ся возможность максимально полного удаления капсулы гематомы, в первую очередь, для предуп­реждения развития эпилептического синдрома. Од­нако использование КТ и МРТ контроля после щадящих операций доказало резорбцию капсулы в послеоперационном периоде.

Катамнестические исследования после дрени­рования ХСГ на глубину до 5 лет и более, показали отсутствие возникновения судорожных припадков во всех случаях при неудаленной во время опера­ции капсулы гематомы (20;)

Исходя из изложенного, проведение краниото­мии в хирургии ХСГ обоснованно только при:

1. содержимом гематомы в виде плотных сверт­ков крови или ее кальпификации;

2. многокамерном строении с мощными трабекулами занимающими значительную часто объема
гематомы;

3. рецидиве гематомы после нескольких попы­ток ее дренирования;

Таким образом, современная стратегия хирур­гии ХСГ основывается на приоритете дренирую­щих методов лечения.

Анестезиологическое обеспечение

Как при любом оперативном вмешательстве, ане­стезиологическое обеспечение хирургии ХСГ на­чинается с обычный премедикации с последую­щим использованием различных видов анестезии.

Малоинвазивная хирургия ХСГ обычно может осуществляться под местным обезболиванием. В месте проекции кожного разреза выполняется по­слойная инфильтрация мягких тканей 0.5—2 % ра­створом новокаина (10.0—30.0 мл.).

Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривен­ные анестетики кратковременного действия — ке-талар (4.0—8.0 мг/кг), диприван (2.0—2.5 мг/кг) и др.).

Общее обезболивание может быть рекомендо­вано при проведении оперативных вмешательств у детей, у больных с психическими нарушениями, частыми эпилептическими припадками, ряде со­матических заболеваний, а также при повышен­ной чуствительности к новокаину и некоторых дру­гих ситуациях.

Анестезиологическое обеспечение краниотомии, как правило, требует использования методов об­щего обезболивания.

Выбор методов анестезии должен проводится анестезиологом с учетом особенностей каждого больного.

Техника хирургических вмешательств
Краниотомия: прямое удаление ХСГ с частичным или полным иссечением ее капсулы

Техника проведения краниотомии общеизвестна и каких либо особенностей ее выполнения при ХСГ нет.

Краниотомия производится в проекции распо­ложения гематомы. Перед кожным разрезом пред­варительно инфильтрируют мягкие покровы голо­вы физиологическим раствором, что облегчает их выделение. Обычно накладывают 4—5 фрезевых от­верстий, а затем выпиливают костный лоскут с использованием пилы Джили или краниотома. Для выполнения ограниченной краниотомии возмож­но применение корончатых фрез диаметром 4.0— 5.0 см. При формировании размеров трепанационного окна, естественно, необходимо учитывать рас­пространенность и объем гематомы.

После откидывания костного лоскута предста­ет твердая мозговая оболочка, обычно имеющая при ХСГ синеватую окраску. ТМО часто напряже­на, не пульсирует. Производится аккуратное дуго­образное вскрытие последней, отступя от краев костного дефекта в пределах одного сантиметра. Обнажается подлежащая капсула гематомы, как правило, коричневато-зеленоватого цвета. Толщи­на капсулы широко варьирует, завися в основном от сроков формирования гематомы. Удаление на­ружного листка капсулы, как правило, произво­дят в пределах его видимости, т.е. по окружности трепанационного дефекта. Содержимое гематомы удаляется, полость ее промывается теплым физио­логическим раствором, оставшиеся свертки уда­ляют отсосом; в случаях кальцификации гематомы плотную ее часть иссекают острым путем, а в ряде случаев скусывают.

Особую осторожность следует проявлять при по­пытке удаления внутреннего листка капсулы гема­томы. Как показывает опыт, он часто интимно свя­зан с подлежащей корой головного мозга, а неко­торых случаях даже плотно сращен с нею. Попытки удаления капсулы в подобных ситуациях обычно сопровождаются грубой травматизацией подлежа­щего вещества мозга и, как следствие, обусловливают стойкие неврологические нарушения, повтор­ные кровоизлияния и другие осложнения в после­операционном периоде. Поэтому стремление к ра­дикальному удалению капсулы представляется не­целесообразным. В каждом наблюдении необходим индивидуальный подход к решению вопроса- уда­лять или не удалять капсулу. Ответ на этот вопрос заключается в адекватной оценке разумного соот­ношения возможностей хирургии и ее результатов.

После удаления гематомы и ее капсулы произ­водится ревизия субдурального пространства с тща­тельным гемостазом. Используется биполярная электрокоагуляция, гемостатическая губка, а при необходимости и подшивание твердой мозговой оболочки по краям костного дефекта. Тщательное ушивание ТМО и фиксация костного лоскута со­здают условия герметизации полости черепа. В суб-дуральном пространстве оставляется дренаж на I — 1.5 суток. Послеоперационное дренирование может осуществлятся с использованием различных вари­антов открытого и закрытого типа.

Неосложненный характер послеоперационного течения предполагает снятие кожных швов спустя 7—8 суток.

Дренирующие методики
Эвакуация ХСГ через фрезевое отверстие

Эвакуация ХСГ через фрезевые отверстия являет­ся наиболее простым и быстрым хирургическим в м с ш ател ьством.

Начальным и несомненно важным моментом хирургии является выбор положения головы боль­ного на операционном столе. При обычном положе­нии больного на спине или на боку голова фикси­руется таким образом, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на поверхности черепа. Это улучшает условия хирургического дос­тупа и позволяет, что является самым важным, сни­зить возможности развития интраоперационных ос­ложнений, в первую очередь, избежать пнеимоцефалии.

Техника наложения фрезевого отверстия для опорожнения гематомы не отличается от общепри­нятой. Количество фрезевых отверстий может быть различным и зависит от состояния гематомы, по данным КТ и МРТ, а также от интраоперацион­ных находок. Наиболее часто используется одно, максимум два фрезевых отвестия. Как правило, фрезевое отверстие намечают в проекции наибо­лее толстой части гематомы, чаще всего в средней и задней трети теменной кости (область теменного бугра). Края фрезевого отверстия в области пред­полагаемого выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возмож­ность перегиба его об острый край кости.

При планировании дополнительных фрезевых отверстий, их обычно накладывают с учетом КТ и МРТ данных. Кожные разрезы ориентируют на воз­можное продолжение их для выполнения кранио­томии в случае необходимости. После наложения фрезеного отверстия, вскрывают твердую мозговую оболочку. Подлежащая капсула в зависимости от ее толщины может вскрыватся одновременно или требует дополнительного разреза. Опорожнение ге­матомы должно осущсствлятся постепенно, путем дозированного выведения жидкого содержимого гематомы, не допуская резких колебаний внутри­черепного давления. После опорожнения полости гематомы, полость ее промывают с удалением ос­татков содержимого. Для этого используется теп­лый физиологический раствор (100.0—200.0 мл).

При наличии большого количества свертков в полости гематомы целесообразно наложение вто­рого фрезевого отверстия с целью более эффек­тивного ее промывания и их удаления.

Закрытое наружное дренирование ХСГ

Методика современного хирургического лечения ХСГ заключается в использовании фрезевого от­верстия для опорожнения гематомы путем интраоперационного и послеоперационного дренирова­ния ее полости.

К особенностям метода относятся одномомент­ное введение катетера в полость гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки без предва­рительного выведения содержимого ХСГ. Мягкий катетер с боковыми отверстиями вводится на 5.0— 7.0 см в полость гематомы. Учитывая возможность травматизации коры и более грубого повреждения мозга при введении катетера, манипуляции по его установке должны осуществляться с предельной ос­торожностью и тщательностью. Катетер должен погружатся в полость гематомы под острым углом по направлению параллельно конвекситальной повер­хности мозга (рис. 3-25).

Катетер выводится через контрапертуру и фик­сируется к коже. Жидкая часть гематомы постепен­но, без резких перепадов выводится по катетеру до уравнивания се давления с атмосферным давлени­ем. Оставшуюся часть ХСГ промывают теплым фи­зиологическим раствором через катетер до получепия визуально чистого отделяемого (рис. 3-26). На этом завершается оперативное вмешательство, и катетер подсоединяется к дренажной системе и ем­кости для сбора содержимого.

Типичное место наложения фрезевого отверстия для проведения ЗНД.

Рис. 3-25. Типичное место наложения фрезевого отверстия для проведения ЗНД.

Установка катетера для дренирования ХСГ

Рис. 3-26. Установка катетера для дренирования ХСГ

Дренирование может осуществлятся в активном и пассивном режимах. При активном дренирова­нии используются вакуум дренажи, создающие от­рицательное давление в пределах 15—20 см вод.ст. (рис. 3-27).

Применяют различные варианты дренажных си­стем, от простых вакуум дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих посто­янные значения уровня разрежения в течение все­го времени дренирования (ОП-1). Более простой вариант- пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы. Положе­ние емкости ниже уровня головы на 20—30 см обыч­но обеспечивает адекватное пассивное дренирова­ние. При этом периодическое «прокачивание» дре­нажей в течении всего срока их установки позво­ляет избегать нарушения их эвакуаторной функции.

Закрытое наружное дрениронаниеХСГ: а) при одно­сторонней гематоме; б) при двухсторонней гематоме.

Рис. 3-27. Закрытое наружное дрениронаниеХСГ: а) при одно­сторонней гематоме; б) при двухсторонней гематоме.

Длительность дренирования зависит от объемов от­деляемого из полости гематомы (в среднем, в пре­делах 1—3 суток).

При двухсторонних ХСГ дренирование и про­мывание проводится одновременно. Последующее послеоперационное дренирование не отличается от вышеописанного.

Все варианты активного и пассивного дрениро­вания ХСГ в настоящее время объединяются под общим названием закрытое наружное дренирова­ние.

Решение вопроса о варианте дренирования при­нимается индивидуально в каждом конкретном случае: при наличии свертков и вязкого содержи­мого полости гематомы предпочтительней актив­ные методы дренирования и наоборот. Однако про­веденные нами исследования не выявили досто­верной разницы в исходах и осложнениях хирур­гического лечения ХСГ при различных вариантах дренирования.

«Twist-drill» краниостомия

Стремление к разработке минимально нвазивных методов нейрохирургии не обошло вниманием ка­залось бы решенный вопрос хирургии ХСГ.

Пункционное опорожнение ХСГ, предложен­ное в начале как неотложное мероприятие, транс­формировалось в метод «twist-drill» краниостомии и продолжает развиватся и активно использоватся в настоящее время.

Дренирование ХСГ при этом осуществляется через узкое отверстие, получаемое при использо­вании тонкого сверла. Как правило, наложение отверстия планируется в проекции наиболее толстой части гематомы, определяемой по КТ или МРТ данным. Разрез кожи не более 1.0 см и диаметр свер­ла в пределах 0.4—0.6 см обеспечивают адекватный подход для дренирования гематомы (рис. 3-28). Обя­зательным условием является наличие ограничи­теля на сверле, не позволяющем ему проникать на глубину более 1.0 см. Отверстие обычно наклады­вается под углом в 45 градусов к поверхности чере­па. С прохождением сверла всей толщины кости перфорируется твердая мозговая оболочка и наруж­ная капсула гематомы. В случае сохранения их це­лостности, последние перфорируются острой иг­лой. Одномоментно без выведения содержимого в полость гематомы вводится катетер, по которому осуществляется постепенное выведение содержи­мого гематомы с последующим промыванием по­лости гематомы через дренаж. Закрытый дренаж герметично соединяется с системой наружного дре­нирования. Дренирование осуществляется в пассив­ном или активном режимах.

Twist-drill краниостомия (наложение фрезевого от­верстия)

Рис. 3-28. Twist-drill краниостомия (наложение фрезевого от­верстия)

Дальнейшая установка дренажа и параметры дренирования не отличаются от описанных выше.

Как любой вид хирургических вмешательств, дренирование ХСГ посредством фрезевого отвер­стия и «twist drill» краниостомия не лишены опре­деленных недостатков, в первую очередь, связан­ных с возможными интра и послеоперационными осложнениями. Последние будут рассмотрены ниже.

В настоящее время, по данным литературы, наи­большее предпочтение все же отдается методу ус­тановки дренажа посредством фрезевого отверстия позволяющего осуществлять визуальный контроль при доступе к гематоме. Данный вид дренирова­ния, по мнению большинства авторов, определя­ется как наиболее рациональный и безопасный метод в хирургии ХСГ.

Дренирование при «twist-drill» краниостомии в послеоперационном периоде обычно проводится в течение 2—3 суток. После удаления дренажа, вы­ходное отверстие стягивается предварительно на­ложенным провизорным швом. Швы снимаются на 7 сутки после операции. Консервативная терапия включает применение антибактериальной терапии (в течении 5—7 суток), противосудорожных пре­паратов, а также симптоматической терапии.

Эндоскопическая эвакуация ХСГ

Широкое распространение современных методов эндоскопии привело к использованию ее в каче­стве направления в диагностике и лечении различ­ных видов интракраниальной патологии.

Показания к эндоскопической эвакуации ХСГ определяются с учетом данных КТ и МРТ, осо­бенно в ситуациях связанных с затруднениями или невозможностью использования общепринятых методов дренирования ХСГ, прежде всего в случа­ях гиперденсивных, многокамерных, избыточно трабекулярных, а также рецидивирующих ХСГ.

Эндоскопическое удаление ХСГ проводится с использованием гибких эндоскопов с диаметром трубки 4.0—6.0 мм. Эндоскопическое оборудование включает в себя щипцы, микрокоагулятор, дис­секторы, а также дренажные трубки для промыва­ния и аспирации. Для доступа обычно достаточно фрезевое отверстие диаметром 20—25 мм, накла­дываемое корончатой фрезой.

После удаления жидкого содержимого гемато­мы осуществляют основные приемы эндоскопии: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгустков от центра к периферии гематомы, моби­лизация пристеночных и вымывание крупных сгу­стков с периферии полости гематомы с последу­ющим их измельчением и извлечением фрагмен­тов под непосредственным визуальным контролем в области отверстия в черепе; рассечение внутри-полостных мембран с переводом многокамерной полости в однокамерную, разъединение форми­рующихся срашений внутренней капсулы с пау­тинной оболочкой. По завершению основного этапа вмешательства выпиленный костный фрагмент устанавливается на место, а в полости гематомы оставляется дренаж.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35409 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33622 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 23009 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология