Хронические субдуральные гематомы. Консервативное лечение, исходы лечения

16 Апреля в 17:24 3768 0


Консервативное лечение хронических субдуральных гематом

Наблюдения спонтанного рассасывания ХСГ по­служили основой для проведения возможного их консервативного лечения J.Suzuki и A.Takaku в 1970, представили серию консервативного лечения 23 больных с ХСГ с использованием внутривенного введения гиперосмолярных растворов (маннитол), при этом положительные результаты отмечены у 22 больных. Длительность лечения составила от 12 до 106 дней, при средней продолжительности 41 день. В 1974 году М. Bender, N. Christoff сооб­щили о более предпочтительным проведения консервативного терапии у больных, не имеющих неврологического дефицита или имеющих легкие нарушения сознания. Авторы сочетали строгий постельный режим с использованием маннитола и стероидов. Однако оптимизм сторонников кон­сервативного лечения не всегда был оправдан, так F. Gjerris, К. Schmidt, в серии своих 7 наблюдений консервативного лечения ХСГ с ис­пользованием маннитола не получили положи­тельных результатов.

К. Fujita et al., предложили с учетом пато­генеза ХСГ проведение антифибринолитической терапии (транексаминовая кислота) с целью пре­дотвращения дальнейшего формирования или реаккумуляции гематомы после операции. Исполь­зование антифибринолитической терапии в 14 на­блюдениях из 46 случаев ХСГ позволило авторам избежать хирургического лечения.

По мнению большинства авторов, в настоящее время допускается возможность проведения кон­сервативной терапии ХСГ, однако лишь при от­сутствии неврологического дефицита и периоди­ческом КТ контроле. Многие авторы указывают на экономическую не­целесообразность нехирургического лечения (дли­тельное пребывание в стационаре, необходимость повторных КТ исследований и т.д.).

Основными причинами отказа от хирургичес­кого лечения могут быть; спонтанное уменьше­ние объема ХСГ при повторных КТ исследовани­ях на фоне положительной неврологической сим­птоматики; отсутствие гематомы или ее остатки при повторном обследовании; малые объемы ХСГ не вызывающие масс-эффекта и не сопровождаю­щиеся неврологической симптоматикой и, нако­нец, нежелание больных оперироваться.

Перечисленные причины, способствуют прове­дению консервативной терапии, их можно рассмат­ривать и как показания к ее проведению, разуме­ется не абсолютизируя их.

В серии 31 наблюдения консервативного лече­ния в Институте нейрохирургии, динамика КТ выявила полное исчезновение гематом во всех слу­чаях (рис. 3-30.1, 30.2) и была аналогично таковой при минимально инвазивной хирургии с той лишь разницей, что уменьшение и полная резорбция ХСГ происходит более в быстром темпе, обычно в те­чение первого месяца.

КТ динамика у 6-го с ХСГ: слева — КТ при поступ­лении (смещение и деформация желудочковой системы обус­ловленное ХСГ); справа — КТ спустя 16 суток (консервативное лечение), полное исчезновение ХСГ и расправление боковых желудочков.

Рис. 3-30.1. КТ динамика у 6-го с ХСГ: слева — КТ при поступ­лении (смещение и деформация желудочковой системы обус­ловленное ХСГ); справа — КТ спустя 16 суток (консервативное лечение), полное исчезновение ХСГ и расправление боковых желудочков.

КТ динамика у б-го 42 лет: а) при поступлении; б) спустя 3,5 месяца (консервативное лечение), резорбция двух­сторонней ХСГ, полное расправление боковых желудочков с исчезновением феномена «заячьих ушей».

Рис. 3-30.2. КТ динамика у б-го 42 лет: а) при поступлении; б) спустя 3,5 месяца (консервативное лечение), резорбция двух­сторонней ХСГ, полное расправление боковых желудочков с исчезновением феномена «заячьих ушей».

Консервативная терапия включает использова­ние умеренной дегтдратации, сосудистых, ноотроп-ных, противосудорожных и других препаратов.

Компьютерно-томографическая динамика в послеоперационном периоде

Применение методов прямой неинвазивной визуа­лизации ХСГ — необходимое условие адекватного контроля и коррекции лечения ХСГ. Как показал наш опыт, и при хирургии и при консервативной терапии КТ целесообразно проводить в среднем два-три раза. Естественно, что сроки повторного ис­следования индивидуальны, но, если не возника­ет каких либо осложнений или непредвиденных особенностей в течении заболевания, то первое исследование осуществляется спустя 7—14 суток, второе через два три месяца после операции и тре­тье исследование — в случае, если ХСГ не исчезла в указанные сроки либо при углубленном изуче­нии катамнеза.

В первые 7—14 суток после операции КТ позво­ляет судить: о степени уменьшения гематомы, об отсутствии или наличии пневмоцефалии и степе­ни её выраженности, об отсутствии либо наличии послеоперационного эпидурального или внутримозгового кровоизлияния. Вместе тем, важно подчер­кнуть, сохранение даже значительного по объему содержимого в полости гематомы после ЗНД, со­хранение или незначительное уменьшение смеще­ния срединных структур, сдавление гомолатерального бокового желудочка и гомолатеральных гема­томе субарахноидальных пространств в первые 7 суток после операции при благоприятной динами­ке клинического состояния больного ни в коей мере не являются показанием для повторного хи­рургического вмешательветва.

При КТ, выполненных спустя 2—4 недели пос­ле операции, тенденция к исчезновению и умень­шению ХСГ четко нарастает, параллельно про­исходит нормализация положения срединных структур, расправление сдавленного гомолатералного бокового желудочка и начальная визуализа­ция конвекситальных субарахноидальных про­странств на стороне гематомы. Реакции мозга как в виде его отека, так коллапса также сглажива­ются в эти сроки, а также рассасывается воздух, если он проник в полость гематомы во время опе­рации. Если в первые недели клиническая карти­на с регрессом общемозговой и очаговой симп­томатики существенно «обгоняет» обратное раз­витие КТ изменений, то на 3—4 неделе КТ дан­ные как бы «догоняют» переход больного из фаз клинической декомпенсации в фазы клинической субкомпенсации и компенсации. Подобную дина­мику дивергенции клинико-КТ показателей в пер­вые 2 недели и их конвергенция в последующие недели — следует признать закономерной и отне­сти к нормальному течению послеоперационного периода.

КТ, проведенное в сроки до трех месяцев после оперативного лечения, при благоприятном тече­нии заболевания в подавляющем большинстве слу­чаев выявляет полное исчезновение содержимого ХСГ и ее капсулы с расправлением и нормализа­цией (с учетом возрастных особенностей) желу­дочковой системы, базальных цистерн, срединных структур мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств (рис. 3-31, 32).

КТ динамика у б-го 42 лет: а) при поступлении; б) спустя 3,5 месяца (консервативное лечение), резорбция двух­сторонней ХСГ, полное расправление боковых желудочков с исчезновением феномена «заячьих ушей».

Рис. 3-31. Динамика КТ при ХСГ: а) при поступлении; б) на 14 сутки после ЗНД; с) спустя 5 месяцев после операции — полная резорбция ХСГ, появление субрахноидальных конвек­ситальных шелей в проекции ее бывшего расположения.

КТ динамика (по вертикали) у б-го с двухсторонней ХСГ: а — при поступлении (по вертикали); b — спустя 9 суток после ЗНД; с — спустя 16 суток после операции; d — спустя 67 суток после ЗНД — полное исчезновение ХСГ с расправлением боковых желудочков и появлением конвекситальных субрахноидальпых щелей с двух сторон.

Рис. 3-32. КТ динамика (по вертикали) у б-го с двухсторонней ХСГ: а — при поступлении (по вертикали); b — спустя 9 суток после ЗНД; с — спустя 16 суток после операции; d — спустя 67 суток после ЗНД — полное исчезновение ХСГ с расправлением боковых желудочков и появлением конвекситальных субрахноидальпых щелей с двух сторон.

Таким образом, на основании наблюдений Института нейрохирургии допустимо полагать, что полная резорбция ХСГ и ее капсулы после ЗНД происходит в среднем в сроки от 3 недель до 3 месяцев. Иногда эти сроки оказываются бо­лее короткими, иногда более длительными, за­вися от многих факторов (таких, как объем гематомы, ее консистенция, выраженность капсу­лы, особенности внутригематомной архитекто­ники, возраст больного, преморбидная патоло­гия и др.).

Динамика МРТ (рис. 3-33) после ЗНД гематом по своему темпу и срокам аналогичны описанным при КТ.

Рис. 3-33. МРТ динамика двухсторонней ХСГ: а — во фронтальной и аксиальной плоскостях (в режиме Т1 и Т2) при поступлении; b — MPT, 2 месяца спустя после двухстороннего ЗНД — полное исчезновение ХСГ с одной стороны и небольшая остаточная ХСГ с другой стороны.

Рис. 3-33. МРТ динамика двухсторонней ХСГ: а — во фронтальной и аксиальной плоскостях (в режиме Т1 и Т2) при поступлении; b — MPT, 2 месяца спустя после двухстороннего ЗНД — полное исчезновение ХСГ с одной стороны и небольшая остаточная ХСГ с другой стороны.

Исходы лечения хронических субдуральных гематом

Хронические субдуральные гематомы обычно отно­сятся к радикально излечимой патологии. Об этом свидетельствуют и данные Института нейрохирур­гии. Оценивая при выписке больных результаты ле­чения ХСГ как оперативного, так и консервативно­го по шкале исходов Глазго (l.Jennett, M.Bond, 1975) получило: 1. хорошее восстановление — в 81.8 % на­блюдениях; 2. умеренная инвалидизапия — в 13.8 %; 3. грубая инвалидизация — в 2.2 %; 4. вегетативное состояние — в 1.1 %; 5. летальные исходы — в 0.8 % наблюдениях.

Темп восстановления клинической компенса­ции в послеоперационном периоде у большей по­ловины оперированных больных (55.1 %) быстрый (в пределах 1—7 суток), у 37.8 % — постепенный (в пределах I —2 нед); у 4.5 % больных динамики в послеоперационном периоде не отмечено; у 1.9% больных быстрое восстановление компенсации в послеоперационным периоде сменилось последу­ющей декомпенсацией под влиянием различных ос­ложнений. Изредко возможны также неоднократ­ные фазовые ундуляции.

При консервативном лечении чаще наблюда­ется постепенное восстановление компенсации (54.2 % больных), либо если пациенты находятся в фазе клинической компенсации, состояние их ос­тается стабильным. Надо сказать, что динамика регресса очаговой симптоматики в послеопераци­онном периоде могла по своему темпу отставать от общего улучшения состояния пациента.

У преобладающего большинства больных (79.5 %) очаговая симптоматика исчезает в пределах 1 —2 не­дель. Примерно в одной пятой части наблюдений нарушения движений, речи и других мозговых фун­кций регрессируют в первые 1—3 суток.

Естественно, что при оценке уровня клиничес­кой компенсации следует учитывать не только ре­зорбцию ХСГ и регресс обусловленных ею симп­томов, но также патологию, связанную с различ­ными преморбидными и возрастными факторами, которая, вполне понятно, может оставаться, не­смотря на исчезновение ХСГ.

Вместе с тем заметим, что ХСГ могут препят­ствовать выходу больного из посттравматического вегетативного статуса. В частности, в одном из на­блюдений Института нейрохирургии опорожнение ХСГ явилось одним из решающих факторов выхо­да ребенка (13 лет) из вегетативного статуса.

При изучении катамнеза на глубину до 1 года и больше у 56 больных, которым проводилось лече­ние по поводу ХСГ, установлено: хорошее восстановление с возвращением к труду, учебе, либо к привычной домашней активности (у пожилых и стариков) у 89.8 %, грубая инвалидизация, обус­ловленная преморбидной патологией — у 10.2 %.

Рецидивов ХСГ у обследованных пациентов мы не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, представленные данные убедительно свиде­тельствуют о существенных изменениях, которые претерпела проблема хронических субдуральных ге­матом за последние десятилетия.

Распознавание многоликих в своем проявлении ХСГ и их дифференциальный диагноз с клиничес­ки сходными заболеваниями (опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, це­ребральные воспалительные процессы и др.), тре­бовавший раньше большого врачебного опыта, длительного наблюдения и применения инвазивных инструментальных методов (пневмоэнцефалография, вентрикулография, ангиография и др.), ныне является решенной задачей. КТ и МРТ сделали диагностику ХСГ прямой, неинвазивной, визу­ализированной, доступной и однозначной, и это привело к их более раннему выявлению и в какой-то степени создало иллюзию учащения..

Ранняя диагностика создает лучшие предпосыл­ки и для исходов лечения ХСГ.

Логика новых знаний по патогенезу ХСГ оказа­лась выше логики здравого смысла. Казавшееся един­ственно радикальным методом излечения ХСГ- их тотальное удаление вместе с капсулой после костно-пластической трепанации, необратимо уступило лидерство различным вариантам минимально инвазивной нейрохирургии. Это обусловливает не только резкое снижение летальных исходов и осложнений, но и обеспечивает, как правило, выздоровление больных с полным исчезновением гематомы и кап­сулы (рис. 3-34), по данным КТ и МРТ контроля.

Таким образом, есть все основания сформули­ровать концепцию саногенеза ХСГ, которая зак­лючается в постепенной управляемой внутренней декомпрессии, изменении внутригематомной сре­ды, в том числе устранения гиперфибринолиза, как необходимой посылки для прекращения самоподдерживаюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов кап­сулы в полость гематомы и развертывания процес­сов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне дос­таточно минимально инвазивное вмешательство с последующим закрытым наружным дренировани­ем полости ХСГ. Более того, при определенных клинических и КТ-МРТ условиях удается включить и собственные саногенные механизмы организма, способные изменять состав внутригематомной сре­ды и привести к выздоровлению больных с пол­ным рассасыванием ХСГ без операции.

держиваюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов кап­сулы в полость гематомы и развертывания процес­сов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне дос­таточно минимально инвазивное вмешательство с последующим закрытым наружным дренировани­ем полости ХСГ. Более того, при определенных клинических и КТ-МРТ условиях удается включить и собственные саногенные механизмы организма, способные изменять состав внутригематомной сре­ды и привести к выздоровлению больных с пол­ным рассасыванием ХСГ без операции.

Рис. 3-34. КТ дипамикав у б-го 74 лет с ХСГ: а — (верхний ряд) — до операции — многокамерная ХСГ с выраженной капсулой, отсутствие конвекситальных субрахноидальных щелей, грубая дислокация и деформация боковых желудочков; b — (нижний ряд) спустя год после ЗНД, полная резорбция гематомы и ее капсулы и многокамерных перегородок, четкая визуализация субрахнои­дальных конвекситальных шелей на стороне гематомы, полное расправление и нормализация боковых желудочков.

Наиболее трудно разрешима проблема профи­лактики ХСГ, ибо она тесно связана с предупреж­дением черепно-мозговой травмы, церебро-васкулярных заболеваний, различных токсических воз­действий, что выходит далеко за пределы медици­ны. Пожалуй, только ятрогенные ХСГ могут быть предметом для рассмотрения и реализации мер по их профилактике.

Другой вопрос является не менее сложным, се­годня он может быть только поставлен. Речь идет о том, что по своей сути образование ХСГ казалось бы отражает реализацию генетически заложенных защитных механизмов в ответ на раневой процесс, что включает асептическое воспаление, организа­цию и рассасывание свертков крови. Однако имен­но эти спасительные по своему эволюционному назначению реакции приводят (причем только в единственном органе - головном мозге) к форми­рованию жизнеопасной внутричерепной патологии. Возможность управления и коррекция этих процес­сов могла бы решить проблему, но это вопрос без ответа в настоящее время.

При всех огромных положительных сдвигах во многих аспектах такой распространенной и значи­мой в нейрохирургии, неврологии, психиатрии проблемы, как ХСГ, необходимо однако, интен­сифицировать дальнейшие исследования по пато­генезу и усовершенствованию методов лечения и реабилитации больных, и в частности, по тесно сопряженному с ХСГ вопросу коллапса мозга. На­ряду с этим чрезвычайно важно распространить уже накопленный опыт адекватного дифференцирован­ного лечения ХСГ в широкую практику работы ней­рохирургических стационаров страны.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35394 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33586 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22973 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология