Хронические субдуральные гематомы. Инструментальная диагностика

16 Апреля в 16:25 4497 0


Рентгенологические методы
Краниография

При хронических субдуральных гематомах, развив­шихся после черепно-мозговой травмы или сосу­дистых заболеваний, обзорные рентгенограммы черепа чаще не обнаруживают каких либо измене­ний. Гипертензионные признаки на краниограммах (порозность спинки турецкого седла, усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка) встре­чаются менее, чем у 1/5 больных, при этом обыч­но они мягко выражены. Исключение составляют дети, особенно раннего возраста, у которых внут­ричерепная гипертензия может обусловливать уве­личение размеров головы, незаращение родничков, расхождение швов, истончение костей черепа.

В качестве симптома объемного характера пора­жения мозга и его латерализации при ХСГ может выявляться смещение в противоположную сторо­ну обызвествленной шишковидной железы.

У детей могут встречаться четкие локальные признаки ХСГ на краниограммах в виде выпячива­ния и истончения костей свода над гематомой.

У ряда больных с ХСГ обнаруживаются трещи­ны костей черепа, свидетельствующие о перене­сенной травме.

Краниография (прямая и боковая проекции) — каль-цифицированная ХСГ у больного 17 лет.

Рис. 3-6. Краниография (прямая и боковая проекции) — каль-цифицированная ХСГ у больного 17 лет.


Прямая рентгенографическая диагностика ХСГ возможна лишь в редких случаях их обызвествления. В зоне типичной парасагиттально-конвекситальной локализации ХСГ (обычно в лобно-теменной обла­сти) обнаруживаются петрификаты различной плот­ности и структуры, либо тесно прилегающие к внут­ренней поверхности кости, либо очерчивающие кап­сулу ХСГ, либо находящиеся в полости гематомы. Наиболее информативны краниограммы при пол­ной оссификации ХСГ (рис 3-6).

Ангиография

КТ и МРТ серьезно потеснили КАГ как ведущий метод диагностики ХСГ. В настоящее время КАГ при ХСГ применяется редко, преимущественно в тех наблюдениях, где необходима дифференциаль­ная диагностика с другой очаговой патологией, либо предполагается возможность сосудистого генеза гематомы (вследствие артериовенозной мальформации, артериальной аневризмы и т.д.). Одна­ко, если в нейрохирургических учреждениях КТ и МРТ отсутствуют, ангиография остается надежным методом диагностики ХСГ.

Ангиографический синдром ХСГ складывается из характерной бессосудистой зоны между внут­ренней поверхностью костей свода черепа и оттес­ненной корой мозга, а также дислокационных из­менений в пробеге магистральных сосудов соответ­ственно топике ХСГ (при этом наиболее демонст­ративны прямые ангиограммы, где бессосудистая зона имеет линзообразную либо серповидную фор­му, особенно четко контурируясь в капиллярной и венозной фазах — (рис. 3-7).

Каротидная ангиграфия (прямая проекция) — ХСГ лобно-теменно-височной области.

Рис. 3-7. Каротидная ангиграфия (прямая проекция) — ХСГ лобно-теменно-височной области.

Высокая надежность КАГ в диагностике ХСГ не вызывает сомнений. И хотя этот инвазивный метод закономерно уступает свое лидерство неинвазивным и более информативным способам пря­мой визуализации внутричерепного содержимого, его не следует уподоблять исторически изжившей себя пневмоэнцефаловентрикулографии. Ангиогра­фия остается в арсенале современных методов ди­агностики ХСГ.

Компьютерная томография

Представим следующее компьютерно-томографи­ческое определение ХСГ: хроническая субдуральная гематома представляет собой зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распро­странением и преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией; при этом наружная гра­ница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница- очертания по­лушария мозга (рис. 3-8).

Типичная КТ картина ХСГ (1,2). Трехмерная КТ ре­конструкция этой ХСГ.

Рис. 3-8. Типичная КТ картина ХСГ (1,2). Трехмерная КТ ре­конструкция этой ХСГ.

Естественно, что приведенная формулировка не распространяется на изоденсивные ХСГ, а также на ХСГ атипичной локализации (базальные, ме­диальные и т.д.)

Семиотика. По плотности в единицах Haunsfild ХСГ делятся на гиподенсивные (28 и менее Ед. Н), изоденсивные (29—45 Ед. Н), гиперденсивные (бо­лее 45 Ед. Н) а также гетероденсивные (рис. 3-9).

Гиподенсивные ХСГ встречаются наиболее ча­сто. Снижение плотности содержимого гематомы колеблется от выраженного до незначительного (17—28 Ед. Н), однако всегда превышает плотность ликвора. Чаще гиподенсивная зона гомогенна (рис. 3-9 а), но порой улавливаются и разные по интен­сивности участки снижения плотности. На этом фоне могут выявляться линейные повышения плот­ности за счет визулизации наружного или внутрен­него листка капсулы либо перегородок при много­камерной ХСГ (см. рис. 3-8).

Сопоставление данных КТс операционными на­ходками показывают, что у большинства больных с гиподенсивными ХСГ в полости гематомы со­держится ксантохромная либо зеленовато-корич­неватая мутная жидкость, у некоторых — измененная разжиженная кровь, а также мелкие свертки крови.


КТ варианты плотностных характеристик ХСГ: а) гиподеисивыая; б) гипердепсивная; в) изоденсивная; г) гетеро-денсивная;

Рис. 3-9. КТ варианты плотностных характеристик ХСГ: а) гиподеисивыая; б) гипердепсивная; в) изоденсивная; г) гетеро-денсивная;

При гиподенсивных ХСГ длительность анамне­за колеблется в широких пределах — от 25 суток до 5 лет, иногда от 14 суток. Феномен снижения плот­ности содержимого ХСГ преимущественно связан с деградацией фибрина в свертках крови.

Изоденсивные ХСГ встречаются редко. Плот­ность содержимого гематомы практически не от­личается от таковой вещества мозга. Вместе с тем на КТ обычно выражены признаки объемного про­цесса (рис. 3-9 б).

Сопоставление данных КТ с операционными на­ходками показывает, что у половины больных с изоденсивными ХСГ в полости гематом содержит­ся коричневато-зеленоватая жидкость, у других разжиженная кровь и ее свертки.

Изоденсивные ХСГ отмечены при длительнос­ти анамнеза от 18 суток до 1 года. Феномен изоплотности может появляться и раньше: порой спус­тя 10—14 суток после ЧМТ. Он определяется глав­ным образом соотношением в полости ХСГ раз­жиженной крови и ее дериватов.

Гиперденсивные ХСГ встречаются еще более реже. Повышение плотности содержимого гематом значительно либо нерезко выраженно (рис. 3-9 в). При сопоставлении данных КТ при высокоплот­ных ХСГ с операционными находками в большин­стве наблюдений в полости гематомы содержатся, наряду с разжиженной кровью, ее свертки. Отме­тим, что чем больше в содержимом гематомы пре­обладают свертки крови, тем выше была ее плот­ность. Феномен повышения плотности связан с повторными кровоизлияниями в полость гемато­мы, которые могут наблюдаться спустя любое вре­мя после формирования ХСГ.

Гетероденсивные ХСГ встречаются часто. Пред­ставлены на КТ мозаичными картинами: в полости гематомы о различных соотношениях сочетаются участки повышенной и пониженной плотности, реже пониженной плотности и плотности, равной таковой мозговой плотности, а в отдельных случаях наблюдаются все три варианта изменений плотно­сти ХСГ (рис. 3-9 г). Для гетерогенных ХСГ характе­рен феномен седиментации в виде четкого разгра­ничения содержимого гематомы на низкоплотную верхнюю часть и высокоплотную нижную часть (при положении больного на спине) (рис. 3-10). При со­поставлении данных КТ с операционными наход­ками установлено, что у 2/3 больных полость гема­томы содержит свертки крови в смеси с зеленова­то-коричневатой жидкостью, у остальных — тем­ную жидкую кровь и мелкие сгустки фибрина.

КТ варианты феномена «седиментации» при ХСГ (а, б).

Рис. 3-10. КТ варианты феномена «седиментации» при ХСГ (а, б).


В структуре ХСГ на КТ могут также прослежи­ваться уплотненные листки капсулы, тяжи, меж­камерные перегородки и некоторые другие обра зования (см. рис. 3-8, рис. 3-11). Капсула ХСГ выяв­ляется при КТ, примерно в десятой части наблю­дений, хотя на операциях наружную и внутреннюю мембрану (выраженных в различной степени) на­ходят практически всегда. Эта диссоциация может быть объяснена малой контрастируемостью капсу­лы, нередко ее тонкостью, прилежанием к костям черепа и веществу мозга с повторением их очерта­ний. Возможно, также, что в ряде случаев не выяв­ление существующей капсулы ХСГ на КТ было обусловлено тем, что не всегда используют кон­трастное усиление.

Длительность анамнеза при гетероденсивных ХСГ колеблется от 16 суток до 5 лет. Неоднородная плотность связана как с повторными микрокрово­излияниями в полость гематомы, так и с деграда­цией ранее излившейся крови. Оседание высоко­плотных ещё не распавшихся форменных элемен­тов крови обусловливает появление КТ феномена седиментации (рис. 3-10).


Кт визуализация внутренней капсулы ХСГ.

Рис. 3-11. Кт визуализация внутренней капсулы ХСГ.

Отдельного внимания заслуживают компьютер­но-томографические признаки «масс-эффекта», оказываемого ХСГ на мозг. Надо сказать, что, с одной стороны, в них нет ничего специфического, а, с другой, определенное сочетание в значитель­ной мере свойственно именно ХСГ.

Имеется сравнительно высокая корреляция меж­ду клинической фазой заболевания и дислокаци­онным воздействием ХСГ на мозг и ликворную систему. Смещение срединных структур мозга при ХСГ колеблется от 0 до 22 мм. При пофазном рас­смотрении этого важнейшего показателя объемно­го полушарного процесса на уровне прозрачной перегородки вырисовывается следующая картина. В фазе клинической компенсации смещение средин­ных структур мозга либо отсутствует, либо нахо­дится в пределах 3—4 мм. В фазе клинической суб­компенсации смещение срединных структур обычно не превышает 6—7 мм, в фазе умеренной кли­нической декомпенсации оно чаще составляет 7— 9 мм, в фазе грубой клинической декомпенсации это смешение достигает 10 и более мм (максимально до 22 мм) (рис. 3-12).

КТ. Выраженное смешение срединных структур и же­лудочковой системы при ХСГ.

Рис. 3-12. КТ. Выраженное смешение срединных структур и же­лудочковой системы при ХСГ.

При общих закономерностях имеется, однако, много исключений. Одни из них обусловлены на­личием двухсторонней (хотя и при этом может встречатся смещение срединных структур мозга со стороны большей по объему гематомы), либо медиобазальной ХСГ. Другие — могут быть связаны с возрастными факторами, когда наличие значитель­ных резервных пространств вследствие атрофии мозга влияет на степень смещения срединных струк­тур. Аналогичные инверсии могут быть и при изме­нении краниоцеребральных соотношений как преморбидных, так и связанных с шунтирующими опе­рациями. Наконец свой вклад вносит характер ре­акций вещества мозга (отек, коллапс, нарушения мозгового кровообращения и т.п.) на ХСГ.

Наряду со смещением срединных структур ХСГ вызывает сдавление желудочков мозга, Обычно страдает гомолатеральный боковой желудочек. Здесь также устанавливается определенная пофазная кор­реляция. В фазе клинической компенсации и фазе клинической субкомпенсации при гомолатеральной гематоме боковой желудочек чаще умеренно сдавлен по сравнению с контралатеральным боко­вым желудочком. Ill и IV желудочки, как правило, не изменены. В фазах умеренной и грубой клини­ческой декомпенсации при ХСГ гомолатеральный боковой желудочек обычно резко сдавлен, дефор­мирован, вплоть до полного отсутствия его на КТ (рис. 3-12); противоположный боковой желудочек может быть резко смещен в другую сторону, а так­же расширен в результате как преморбида, так и гидроцефалии вследствие дислокационной окк­люзии на уровне межжелудочкового отверстия. При этом нередко оказывается компримирован-ным и III желудочек, вплоть до отсутствия его визуализации на КТ. IV желудочек при полушарных ХСГ, как правило, не подвергается грубым изменениям.

Состояние базальных цистерн при ХСГ при по-фазном анализе нельзя оценить однозначно. Так, в детском, молодом и младшем среднем возрастах степень их деформации в какой-то мере отражает клиническую фазу заболевания и размеры гемато­мы. У лиц же пожилого и старческого возраста ча­сто наблюдается инверсия, когда при резком сме­щении срединных структур и деформации боковых желудочков в фазе грубой клинической декомпен­сации охватывающая цистерна хорошо визуализи­руется или деформирована незначительно. Вероят­но, эта диссоциация связана с инволюционными изменениями реакций мозга на длительное компримируюшее воздействие ХСГ.

Состояние конвекситалъных субарахноидальных пространств совершенно иное. Практически во всех клинических фазах они резко сдавлены на стороне гематомы и обычно не визуализируются на компьютерных томограммах даже у лиц пожи­лого и старческого возраста. Это объясняется осо­бенностями анатомо-топографического располо­жения ХСГ, «выжимающих» ликвор в первую оче­редь из кон веке итальных субарахноидальных про­странств.

Что касается их визуализации на противополож­ной стороне, то у детей, лиц молодого и младшего среднего возраста по мере углубления клиничес­кой фазы заболевания они исчезают вплоть до пол­ного отсутствия в фазе грубой клинической деком­пенсации. Вместе с тем в старшем среднем и осо­бенно пожилом и старческом возрасте даже в фазе грубой клинической декомпенсации конвекситальные субарахноидальные щели на противоположной гематоме стороне обычно хорошо визуализируют­ся, при этом они могут быть даже расширены, что объясняется возрастными атрофическими измене­ниями мозга (рис. 3-13). Аналогичная картина иногда может наблюдаться и у молодых пациентов при выраженной атрофии мозга либо аномалии краниоцеребральных соотношений.

Реакция мозговой ткани на ХСГ характеризует­ся, особенно при длительном существовании ге­матомы у пожилых и стариков, коллапсом мозга в зоне ее расположения. Вместе с тем у детей и мо­лодых часто отмечается отек мозга-локальный, полушарный или даже диффузный. Однако в силу именно длительности и сравнительной мягкости воздействия ХСГ он почти никогда не достигает той степени выраженности, какая наблюдается при острых субдуральных гематомах.

КТ больного с ХСГ 78 лет, в фазе грубой клиничес­кой декомпенсации. На стороне гематомы конвекситальные су­барахноидальные щели отсутствуют, на противоположной сто­роне расширение вследствие возрастной атрофии мозга.

Рис. 3-13. КТ больного с ХСГ 78 лет, в фазе грубой клиничес­кой декомпенсации. На стороне гематомы конвекситальные су­барахноидальные щели отсутствуют, на противоположной сто­роне расширение вследствие возрастной атрофии мозга.

Описанные компьютерно-томографические при­знаки односторонних ХСГ во многом характерны и для двухсторонних ХСГ. Однако необходимо от­метить некоторые особенности их воздействия, которые весьма существенны для диагностики изо-денсивных двухсторонних ХСГ, а также в тех слу­чаях, когда лишь одна из гематом имеет одинако­вую с мозгом плотность. На нашем материале под­тверждается так называемый феномен «заячьих ушей», который заключается в более или менее равномерном сдавлении обоих боковых желудоч­ков и сближении их передних рогов. При этом од­новременно изменяется контур талии боковых же­лудочков, а при ХСГ, занимающих оба полушария целиком, одновременно может наблюдатся и сбли­жение задних рогов (рис. 3-14).

Важным и легко доступным признаком для об­наружения именно билатеральных ХСГ является отсутствие субарахноидальных щелей с обеих сто­рон (рис. 3-14). Этот факт особенно значим улиц пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, субарахноидальные щели в противопо­ложном полушарии при односторонней ХСГ рас­ширены.

Кт при двухсторонней ХСГ. Сближение передних и задних рогов боковых желудочков, сужение их талии; отсутствие конвекситальных субарахноидальных щелей с обоих сторон.

Рис. 3-14. Кт при двухсторонней ХСГ. Сближение передних и задних рогов боковых желудочков, сужение их талии; отсутствие конвекситальных субарахноидальных щелей с обоих сторон.

Резюме. Итак, КТ в большинстве наблюдений является адекватным методом окончательного рас­познавания ХСГ, позволяющим с исчерпывающей полнотой судить о расположении и объеме гемато­мы, о ее структуре и консистенции содержимого, о ее воздействии на вещество мозга и ликворные пути с регистрацией степени смещения срединных структур, сдавления желудочковой системы, состо­яния конвекситальных субарахноидальных щелей и базальных цистерн, о реакциях мозга в ответ на ХСГ ( в виде его отека, коллапса, дисгемии). При этом устанавливаются также краниоцеребральные соотношения и преморбидные изменения мозга и ликворных пространств.

При изоденсивных гематомах КТ выявляет лишь признаки полушарного объемного процесса (кро­ме случаев, когда визуализируется капсула ХСГ). В такой ситуации для уточнения диагноза необходи­мо применение магнитно-резонансной томографии либо каротидной ангиографии.

Таким образом, КТ является методом выбора при подозрении на ХСГ. Она позволяет определить оптимальную тактику лечения ХСГ:

— ЗНД через 1 фрезевое отверстие при одно­сторонних и однокамерных ХСГ;

— ЗНД через 2 фрезевых отверстия при много­камерных или двухсторонних ХСГ;

— костно-пластическая трепанация при кальцифицированных ХСГ;

— консервативное лечение при плоскостных ХСГ в фазах клинической компенсации и субком­пенсации.

В заключение представим выделенный компью­терно-томографический синдром ХСГ. Наиболее часто он характеризуется:

— зоной измененной плотности (гиподенсивной, гиперденсивной, гетероденсивной) между костями черепа и веществом мозга, чаще серповидной формы и обычно имеющей многодолевое или плащевое распространение (одно- или двух­стороннее) с преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией;

— повторением очертаний внутренней поверх­ности костей черепа наружной границей патоло­гической зоны измененной плотности и очертаний
поверхности полушария головного мозга — ее внут­ренней границей;

— значительным преобладанием площади па­тологической зоны над ее толщиной;

— отсутствием субарахноидальных щелей на сто­роне расположения гематомы;

При ХСГ редкой атипичной локализации (базальная, межполушарная, заднечерепная и др.) КТ синдромы, наряду с общими чертами, имеют много существенных различий от выделенного КТ-синдрома наиболее распространенной типичной полушарной локализации ХСГ.

При двухсторонней ХСГ важными дополнитель­ными компьютерно-томографическими признака­ми являются отсутствие изображения конвекситаль­ных субарахноидальных щелей с обеих сторон и феномен сближения передних и задних рогов бо­ковых желудочков, а также изменение их талии.

КТ-синдром ХСГ может дополняться и други­ми прямыми их признаками: феноменом седимен­тации, визуализацией наружного или внутреннего листков капсулы, многокамерного строения или интрагематомных трабекул (их выявлению часто может способствовать контрастное усиление).

Магнитно-резонансная томография

Наряду с КТ, ведущим методом неинвазивного рас­познавания ХСГ стала магнитно-резонансная то­мография. Ее преимущества особенно очевидны при изоденсивных гематомах. Для МРТ не существует рентгеновского барьера изоденсивных тканей и вместе с тем исключительно широки пределы раз­граничения структур с различным содержанием воды и различными магнитными свойствами.

Семиотика. Для ХСГ характерна высокая кон­трастность изображения на МР-томограммах по сравнению с прилежащим веществом мозга. Зоны повышенного сигнала, соответствовавшие распо­ложению и размерам ХСГ, имеют серповидную либо линзообразную форму с четкими контурами и примыкали к костям свода черепа (рис. 3-15). При этом определяются также выраженные в разной степени вторичные признаки объемного процесса деформация и смещение желудочковой системы, сдавление конвекситальных субарахноидальных щелей на стороне поражения и др.

Характерная МРТ картина двухсторонней ХСГ в ре­жиме 12: а) аксиальный срез; б) фронтальный срез;

Рис. 3-15. Характерная МРТ картина двухсторонней ХСГ в ре­жиме 12: а) аксиальный срез; б) фронтальный срез;

Сопоставление КТ и различных режимов МРТ при распознавании ХСГ представлено на рис. 3-16.

Высокая интенсивность изображения ХСГ на МР-томограммах особенно существенна при изоденсивных гематомах (рис. 3-17), а также при рас­пространенных плоскостных оболочечных гематомах толщиной до 10 мм (рис. 3-18), которые плохо определяются, как при КТ, так и при КАГ. МРТ способна выявлять структуру гематомы, ее капсу­лу и другие особенности ХСГ (рис. 3-19). Четко ви­зуализируются сопровождающая ХСГ различная очаговая патология мозга (рис. 3-20).

Сопоставления Кт и различных режимов МРТ при ХСГ: а) компьютерная томография; б) магнитно-резонансная томография в режиме Т1; в) магнитно-резонансная томогра­фия в режиме Т2; г) магнитно-резонансная томография в ре­жиме «протонной плотности».

Рис. 3-16. Сопоставления Кт и различных режимов МРТ при ХСГ: а) компьютерная томография; б) магнитно-резонансная томография в режиме Т1; в) магнитно-резонансная томогра­фия в режиме Т2; г) магнитно-резонансная томография в ре­жиме «протонной плотности».

Изоденсивная ХСГ: а) КТ; б) МРТ;

Рис. 3-17. Изоденсивная ХСГ: а) КТ; б) МРТ;

Серия фронтальных и аксиальных срезов плоскостной ХСГ справа при МРТ исследовании в режиме Т2

Рис. 3-18. Серия фронтальных и аксиальных срезов плоскостной ХСГ справа при МРТ исследовании в режиме Т2

Состояние в н утр и гематом но го содердимого ХСГ по данным МРТ, в режиме Т1 — слева, в режиме Т2 тот же срез справа

Рис. 3-19. Состояние в н утр и гематом но го содердимого ХСГ по данным МРТ, в режиме Т1 — слева, в режиме Т2 тот же срез справа.

МРТ в режиме Т2. Сочетание ХСГ с арахноидальной кистой в передних отделах средней черепной ямки. На серии аксиальных срезов ХСГ с грубым смещением срединных структур и сдавлением гомолатерального бокового желудочка.

Рис. 3-20. МРТ в режиме Т2. Сочетание ХСГ с арахноидальной кистой в передних отделах средней черепной ямки. На серии аксиальных срезов ХСГ с грубым смещением срединных структур и сдавлением гомолатерального бокового желудочка.

РТ отображение ХСГ в 3 плоскостях: а, б, в — фронтальные срезы; г, д, е — сагитальные срезы; ж, з, и — аксиальные срезы

Рис. 3-21. МРТ отображение ХСГ в 3 плоскостях: а, б, в — фронтальные срезы; г, д, е — сагитальные срезы; ж, з, и — аксиальные срезы.

Высокая информативность МРТ при ХСГ объяс­няется изменением валентности железа при образовании метгемоглобина, приобретением им гид­рофильных и парамагнитных свойств.

Прикладным итогом проведенных нами иссле­дований является выделение магнитно-резонансно-томографического синдрома хронических субдуральных гематом (рис. 3-21). Он характеризуется:

а) наличием гомогенной зоны повышенной кон­трастности над веществом головного мозга, имею­щей многодолевое или плащевое распространение (одно-или двухстороннее) с конвекситальной или парасагиттальнои локализацией и наружными кон­турами, повторяющими рельеф костей свода че­репа, четкими внутренними контурами, ровными или повторяющими очертания борозд и извилин мозга;

б) значительным преобладанием площади пато­логической зоны над ее толщиной при преимуще­ственно серповидной форме на аксиальных срезах
и преимущественно линзообразной — на фронталь­ных срезах;

в) удлинением времени спин-спиновой Т2 при укорочении времени спин-решеточной (Т1) ре­лаксации (не наблюдаемым при подавляющем
большинстве других объемных внутричерепных об­разований), что выражается в высокой контраст­ности изображения на томограммах, полученных
как в импульсной последовательности SE с силь­ной зависимостью от Т2 релаксационного време­ни, так и положительной контрастности на томог­раммах, полученных в импульсном режиме IR.

Итак, магнитно-резонансная томография явля­ется наиболее надежным полипроекционным ме­тодом неинвазивного распознавания хронических внутричерепных гематом независимо от их распо­ложения, объема и характера содержимого.

Ультразвуковые методы
Одномерная эхоэнцефалография

Одномерная эхоэнцефалография относится к скрининг-методам, в том числе и при ХСГ. Вы­явление смещения срединных структур указыва­ет на наличие и латерализацию объемного пора­жения головного мозга, а степень дислокации М-эхо позволяет косвенно судить о размерах пато­логического процесса и/или реакциях мозга на него, а также клинической фазе заболевания (рис. 3-22).

Одномерная эхоэнцсфалограмма больного 42 лет с ХСГ в левой лобно-теменно-височной области.

Рис. 3-22. Одномерная эхоэнцсфалограмма больного 42 лет с ХСГ в левой лобно-теменно-височной области. Смешение М-эхо на 15 мм. а) Эхо-ЭГ при исследовании справа; б) Эхо-ЭГ при исследовании слева; 1. импульс генератора и начальный комплекс отраженных сигналов. 2. М-Эхо. 3. Конечный комп­лекс отраженных сигналов.

Смешение срединных структур мозга — один из важнейших объективных признаков, позволяющих предполагать с учетом, разумеется, клинических данных ХСГ, Порой при эхоэнцефалоскопии улав­ливается и гематомное эхо от внутреннего листка капсулы ХСГ.

Роль ЭхоЭГ особенно велика при обследовании больных в поликлиниках, участковых и районных больницах. В специализированных нейрохирургичес­ких и неврологических стационарах применение ЭхоЭГ, хотя она и уступает ведущую диагности­ческую роль КТ, МРТ и КАГ, также целесообраз­но. Простота методики и возможность ее ничем неограниченного использования у постели боль­ного, позволяет получать ценную экспресс инфор­мацию о динамике компрессионного синдрома при ХСГ, с успехом заменяя на определенных этапах более дорогие и сложные КТ и М РТ-исследования.

Однако необходимо помнить, что при двухсто­ронних ХСГ возможны ложноположительные ре­зультаты ЭхоЭГ.

Надо сказать, что КТ подтверждает данные ЭхЭГ о смещении срединных структур в противополож­ную ХСГ сторону. Однако нередко дислокация про­зрачной перегородки на КТ бывает существенно большей, чем при ЭхЭГ.

Полного соответствия между степенью смеще­ния срединных структур и клинической фазой за­болевания не устанавлено. Хотя по мере усугубле­ния декомпенсации показатели дислокации средин­ных структур возрастают, однако нередки и диссо­циации между значительным смещением М-эхо и состоянием больного. Это вполне объяснимо, ибо ЭхоЭГ отражает анатомо-топографические сдвиги, а клиническая фаза включает и функциональное состояние мозга.

Ультразвуковая томография (нейросонография)

Метод широко применяется для диагностики ней­рохирургических заболеваний, в том числе и хро­нических субдуральных гематом, у новорожденных и детей раннего возраста (до заращения роднич­ков, являющихся ультразвуковыми окнами).

Исследования А.С.Иовы (10;), разработавшего с использованием серийной аппаратуры методики секторной и линейной нейросонографии через зак­рытый череп (транскраниальная ультразвуковая томография), позволили поднять ее возрастной «потолок». Привлекательны безопасность, быстро­та, простота и информативность ультразвуковой локации, возможность мониторинга, реализация принципа «аппарат к больному», экономическая доступность и т.д. Однако увеличивающееся с воз­растом акустическое сопротивление костей черепа резко суживает диагностические возможности это­го неинвазивного метода прямой визуализации внут­ричерепного содержимого у детей старше 10 лет.

Для распознавания объемных оболочечньгх па­тологических процессов, и прежде всего, внутри­черепных гематом у взрослых была разработана методика линейной ультразвуковой томографии (23;). Принципиально доказана возможность полу­чения через закрытый череп у взрослых двухмер­ного изображения эпидуральных и субдуральных гематом, инородных тел, опухолей, кист и иной очаговой патологии мозга на глубину до 5 см (на частотах 1,76 и 2,5 МГц).

Типичными нейросонографическими признака­ми ХСГ при секторном сканировании являются: зона измененной эхогенности (чаше в сторону гипоэхогенности), линзообразная либо серповидная по форме и прилежащая к костям свода черепа; гиперэхогенная полоска на границе внутреннего ли­стка капсулы гематомы и прилежащих мягких моз­говых оболочек и вещества мозга (рис. 3-23).

Ультрозвуковая томограмма при секторной сканиро­вании ХСГ у ребенка 1,5 лет. Слева в зоне расположения гема­томы отсутствие эхо сигналов.

Рис. 3-23. Ультрозвуковая томограмма при секторной сканиро­вании ХСГ у ребенка 1,5 лет. Слева в зоне расположения гема­томы отсутствие эхо сигналов.

При линейном сканировании на ультразвуко­вых томограммах вырисовывается довольно ха­рактерная картина ХСГ: на определенном рассто­янии от начального комплекса эхо-сигналов, формируемых мягкими покровами головы, костя­ми черепа, твердой мозговой оболочкой и наруж­ным листком капсулы, появляется ряд ориентированных в линию эхо-импульсов, отраженных от внутреннего листка капсулы и оттесненных гема­томой паутинной и мягкой оболочек, коры моз­га. Содержимое ХСГ чаще анэхогенно. Расстояние между начальным комплексом и сигналами от границы гематома-мозг составляет ее толщину (рис. 3-24).

Ультрозвуковая томограмма у больного 52 лет с ХСГ в левой лобно-теменно-височной области: 1. Отраженные сиг­налы от мягких покровов головы, костей черепа, твердой моз­говой оболочки и капсулы гематомы. 2. Отраженные сигналы от мягких мозговых оболочек, поверхности мозга и капсулы гема­томы. 3. Содержимое гематомы. 4. Вещество головного мозга.

Рис. 3-24. Ультрозвуковая томограмма у больного 52 лет с ХСГ в левой лобно-теменно-височной области: 1. Отраженные сиг­налы от мягких покровов головы, костей черепа, твердой моз­говой оболочки и капсулы гематомы. 2. Отраженные сигналы от мягких мозговых оболочек, поверхности мозга и капсулы гема­томы. 3. Содержимое гематомы. 4. Вещество головного мозга.

Необходима дальнейшая разработка аппарату­ры и методик ультразвуковой томографии голов­ного мозга через закрытый череп с тем, чтобы она с учетом ее достоинств прежде всего могла стать распространенным скрининг-методом в невроло­гии и нейрохирургии.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология