Хирургическая диагностика черепно-мозговой травмы

31 Марта в 11:41 2705 0


Современные методы визуализации головного мозга (КТ, МРТ) — основа диагностики ЧМТ. Однако это не отменяет порой возникающую необходимость в целях уточнения диагноза и объема лечебных мероприятий использования дополнительных методов обследования у пострадавших с нейротравмой, в том числе хирургических манипуляций. Их разумное и целенаправленное проведение часто позволяет быстро получить достоверную информацию о особенностях повреждения головного мозга и при необходимости решить вопрос о целесообразности хирургического лечения, его объеме и характере.

Однако методы хирургической диагностики могут порой сопровождаться различными осложнениями. Поэтому при решении об их использовании не следует забывать положение Н.Н. Бурденко — «недопустимо, чтобы диагностическое мероприятие было опаснее самого заболевания».
Учитывая инвазивность хирургической диагностики, она должна проводится по строгим показаниям с учетом клинической ситуации и педантичным выполнением всех технических деталей манипуляций.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Люмбальная пункция или поясничный прокол (ЛП) — наиболее частая врачебная диагностическая манипуляция, предназначенная для извлечения ЦСЖ и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных, а так-же контрастных веществ.

Показания: с диагностической целью ЛП проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать травматическое субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (норма — 100—200 мм вод. ст). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).

При нейротравме показаниями к проведению ЛП являются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, ликворея, открытая гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. К ЛП прибегают, если требуется эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных веществ (для миело- и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. Обычно при диагностической ЛП извлекают не более 1,0—3,0 мл ЦСЖ.

Противопоказания. При наличии или подозрении на внутричерепные травматические объемные образования (гематомы, очаги ушиба — размозжения, абсцессы мозга и др.) ЛП противопоказана. У коматозных больных ЛП допустима лишь в случае предварительного исключения данных видов травматической патологии, для последующего уточнения этиологии комы и ее дифференциального диагноза (алкогольная, травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т.д.). ЛП противопоказана при наличии любых клинических проявлений ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии. При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к ЛП: травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в поясничнокрестцовой области. Наличие коагулопатии (содержание   тромбоцитов   менее   50.000/mm -<50x10 мкл) также является противопоказанием к ЛП.

Техника проведения Л П . Наиболее часто ЛП проводится в положении больного лежа на боку с наклоненной вперед головой, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу.

Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками L3-L4, L4-L5 и L5-S1. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. Пальпаторно определяют место предполагаемого прокола. Предварительно, перед проколом, необходима обработка кожных покровов растворами антисептиков (исключаются йодосодержащие; во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субрахноидальное пространство).

В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Необходимо всегда стремится уточнить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для цифрового измерения давления ЦСЖ (рис. 21 — 1). Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Осложнения: при ЛП могут наблюдаться менингизм, позиционные головные боли, корешковые боли, локальные болезненные проявления и т.д. Наиболее грозным осложнением ЛП, при выполнении ее при своевременно нераспознанных объемных травматических процессах, является угрожающее для жизни острое развитие дислокационного синдрома, обусловленное вклинением ствола головного мозга.

Схема люмбальной пункции: А — положение больного. Б — положение иглы в люмбальном саке.
Рис. 21 — 1. Схема люмбальной пункции: А — положение больного. Б — положение иглы в люмбальном саке.

Профилактика осложнений Л П : 1) строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению; 2) в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1 — 2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном. После ЛП больным обязательно назначают постельный режим до 1 суток.

ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ

Вентрикулопункция (ВП) — прокол боковых желудочков головного мозга с диагностической и лечебной целью.
Показания: 1) дренирование ликвора и мониторирование внутричерепного давления при тяжелой ЧМТ; 2) окклюзионная гидроцефалия; 3) внутрижелудочковые кровоизлияния; 4) гнойно-воспалительные осложнения (вентрикулит) — исследование ЦСЖ, дренирование, введение нейротропных антибиотиков; 5) установка шунтирующих систем.

Противопоказания: 1) Смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие объемных образований (внутричерепные гематомы, очаги ушиба — размозжения, сосудистые мальформации) на пути предполагаемого введения катетера; 3) коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50.000/mm -<50x10 мкл).

Техника проведения ВП: важным этапом является выбор места проведения пункции боковых желудочков. Для длительного дренирования ликвора, мониторинга внутрижелудочкого давления целесообразна пункция передних рогов, при установке шунтирующих систем наиболее часто используются задние и нижние рога боковых желудочков. Правая сторона проведения вентрикулопункции предпочтительна.

Процедура проводится под местной анестезией (в месте проекции кожного разреза выполняется послойная инфильтрация мягких тканей растворами местных анестетиков — 0,5 — 2,0% р-р новокаина, 1% р-р лидокаина и др). Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривенные анестетики кратковременного действия — кеталар 4,0—8,0 мг/кг, диприван 2,0—2,5 мг/мл) в случаях возбуждения и двигателвного беспокойства. Общее обезболивание может бытв рекомендовано у детей, у болвных с психическими нарушениями, частыми эпилептическими припадками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чувствителвности к местным анестетикам и некоторых других ситуациях.

ВП передних рогов проводится в точке Кохера (1,0—2,0 см. кпереди от коронарного шва и 3,5— 4,0 см от средней линии) — производят линейный разрез мягких тканей параллелвно средней линии 2,0—3,0 см., в проекционной точке накладывают фрезевое отверстие, удаляются остатки внутренней костной пластинки, гемостаз с исполвзованием воска, твердая мозговая оболочка после предварителвной коагуляции вскрывается крестообразно, подлежащие мягкая и паутинная оболочки коагулируются (рис. 21—2).

Схема пункции переднего рога бокового желудочка: А — точка Кохера; Б — положение канюли в переднем роге.
Рис. 21 — 2. Схема пункции переднего рога бокового желудочка: А — точка Кохера; Б — положение канюли в переднем роге.

Для вентрикулопункции предпочтителвно исполвзоватв мягкие катетеры из силикона с мандреном. Вентрикулярный катетер вводится вращательными движениями перпендикулярно поверхности мозга в направлении воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы. Ощущение «проваливания» при попадании в желудочек обычно достигается на глубине 4,5—5,5 см (при неудачной пункции допускается не более трех попыток). При необходимости вентрикулостомии катетер дополнителвно вводится в просвет желудочка на 3,0— 5,0 см. Дисталвная его частв проводится в подкожном тоннеле и выводится через контрапертуру на отдалении 10—15 см от раны. Это значителвно снижает риск воспалителвных осложнений, особенно при длителвном дренировании ликвора и мониторировании его давления.

ВП задних рогов проводится из фрезевого отверстия в точке Денди (3,0—4,0 см выше затылочного бугра и 2,0—3,0 см кнаружи от средней линии) (рис. 21 — 3). Канюлю ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 5,0—6,0 см.

Схема пункции заднего рога бокового желудочка: А — точка Денди; Б — положение канюли в заднем роге.
Рис. 21 — 3. Схема пункции заднего рога бокового желудочка: А — точка Денди; Б — положение канюли в заднем роге.

ВП нижнего рога бокового желудочка проводят из точки (2,5—3,0 см выше и 2,5—3,0 см кзади от наружного слухового прохода. Движение катетера строго перпендикулярно поверхности мозга. Глубина пункции обычно до 4,0—4,5 см.

К возможным осложнениям ВП (технические погрешности, коагулопатия и др.) следует отнести: повреждение сосудов головного мозга и сосудистых сплетений боковых желудочков с формированием оболочечных, внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний.

ФРЕЗЕВЫЕ ОТВЕРСТИЯ

Наложение поисковых фрезевых отверстий (ФО) — метод хирургической диагностики травматических внутричерепных гематом был предложен Kronlein в 1895 году. Он рекомендовал делатв отверстия для обнаружения эпидуралвных гематом в местах наиболее частого их расположения — соответственно проекциям ветвей средней оболочечной артерии. В последующем многие авторы предложили свои схемы наложения ФО для выявления оболочечных гематом. Они предусматривают возможноств ревизии над- и подоболочечного пространства не толвко в височной, но и в теменной, лобной и парасагитталвной областях, в задней черепной ямки. Болвшинство авторов предлагает накладыватв по 3—5 ФО, сначала с одной стороны, а затем, при отрицателвных резулвтатах, с другой.

Показания: ФО в диагностических целях показаны при невозможности дооперационной верификации причин предполагаемого травматического сдавления головного мозга другими методами исследования (компвютерная томография, каротидная ангиография и др).

Наложение диагностических ФО производят с учетом клинических данных, указывающих на характер и локализацию компримирующих мозг субстратов. При отсутствии четких указаний на латерализацию и долевое расположение предполагаемых оболочечных гематом поисковые отверстия накладывают последователвно в типичных местах их локализации (височная, лобно-височная и теменно-височная области) сначала с одной стороны, а при негативных резулвтатах и соответствующих клинических и интраоперационных показателях и с другой стороны. Элементы анестезиологического пособия при этом аналогичны представленным в разделе вентрикулопункций.

Техника выполнения: первоначалвно обычно накладывается ФО в области чешуи височной кости (в области проекции средней оболочечной артерии), что соответствует месту наиболее частой локализациии внутричерепных гематом. Начало разреза мягких тканей следует проводитв перпендикулярно скуловой дуге на расстоянии 1,0—1,5 см кпереди от ушной раковины, с последующим дугообразным поворотом его к теменному бугру. При этом снижается риск повреждения ветвей лицевого нерва и передней ветви поверхностной височной артерии. Длина разреза 3,0—4,0 см (рис. 21—4, 21 — 5).

Последователвноств наложения фрезевых отверстий.
Рис.  21 — 4.  Последователвноств наложения фрезевых отверстий.

В случае необходимости далее накладывается ФО в лобной и теменной областях. В целях экономии времени допустимо проведение разреза мягких тканей через все слои до кости, с отсепаровкой мягких тканей распатором, установкой ранорасширителя и наложением ФО.
При наложении ФО особо следует учитыватв направление кожных разрезов, позволяющих при необходимости сформироватв кожно-мышечно-апоневротический лоскут для проведения костнопластической трепанации в случае ее необходимости (рис. 21—4).

Фрезевое отверстие.
Рис.   21 — 5.   Фрезевое отверстие.

При клинически обоснованных подозрениях на гематому задней черепной ямки ФО накладывают в области затылочной кости ниже поперечного синуса, отступя 2—3 см книзу от верхней выйной линии и в сторону от средней линии 1,0—2,0 см с одной или с двух сторон.

При осмотре через ФО обращают внимание на целостноств ТМО, ее цвет, напряженноств, передачу пулвсации мозга. При обнаружении эпидуралвного скопления сгустков крови осуществляют ревизию для уточнения размеров кровоизлияния, выбора метода и места трепанации черепа. Для этого допустимо расширение ФО кусачками до 2,0—3,0 см в диаметре. При отсутствии крови над твердой мозговой оболочкой и невыявлении явных признаков субдуралвной гематомы ревизуют прилежащие участки эпидуралвного пространства, особенно тщательно вблизи костных трещин, пересекающих проекции сосудистых борозд черепа.

Предположение о наличии субдуралвной гематомы основывается по синюшному оттенку ТМО, выпячиванию ее в ФО, отсутствию пулвсации оболочки. Истечение темной крови после вскрытия ТМО, обычно под повышенным давлением, подтверждает диагноз и обеспечивает снижение внутричерепного давления вследствие частичного опорожнения гематомы. Показания к диагностическому вскрытию твердой мозговой оболочки сохраняются даже при отсутствии изменения цвета ее поверхности, т.к. гематома может располагатвся за пределами ФО и для ее выявления необходима ревизия доступных отделов субдуралвного пространства.

Вскрытие ТМО на участке ФО также способствует обнаружению субдуралвных гигром, мало изменяющих внешне поверхноств ТМО.
Резкая напряженноств оболочки в зоне ФО, пролабирование коры мозга на участке ее рассечения, отсутствие пулвсации мозга, повышенная бледноств его вещества заставляют подозреватв наличие его компрессии и дислокации. В этих случаях ревизия прилежащих участков подоболочечного пространства трудно осуществима. В связи с необходимоствю неотложного выявления и устранения субстратов компрессии мозга последователвно накладывают дополнителвные диагностические ФО над другими участками мозга или, с учетом клиники данных дооперационных и интраоперационных инструменталвных методов обследования, проводят энцефалопункцию и/или осуществляют широкую трепанацию с ревизией доступных отделов внутричерепного пространства и мозга.

Адекватная оценка состояния мозга и его оболочек через ФО может способствовать верификации не толвко травматического сдавления головного мозга у пострадавших с ЧМТ, но и в отделвных случаях, мозговой патологии иного, чаще неуточненного до операции генеза (эмпиемы, менингоэнцефалиты, нарушения мозгового кровообращения, жировая эмболия и др.).

Несомненно важным и настоятелвно необходимым в настоящее время является исполвзование улвтразвукового сканирования через фрезевые отверстия, позволяющего в процессе хирургической диагностики уточнятв локализацию травматических внутричерепных объемных образований, целенаправленно проводитв манипуляции, связанные с пункцией и удалением внутримозговых гематом, абсцессов и т.д.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОКРАНИОСКОПИЯ
Методические предпосылки

Эндокраниоскопия (ЭКС) — способ доступа в полость черепа и обзора интракраниального пространства за пределами прямой видимости через трефинационное отверстие с помощвю эндоскопов. Несмотря на наличие и распространение методов компьютеризированной нейровизуализации, значимость интраоперационной диагностики травматических внутричерепных кровоизлияний в современных условиях сохраняет свою актуалвность. 

Во-первых, — многие больные поступают в «непрофильные» стационары, где нет аппаратуры для осуществления высокоинформативных методов предоперационной нейрохирургической диагностики; во- вторых, — экстренность принятия решения об операции в условиях остро нарастающей стволовой дислокации нередко исключает возможность применения этих методов; в-третьих, — важен надежный контроль радикальности устранения компрессии мозга, особенно при множественных очагах.

Эндоскопический метод позволяет провести непосредственный осмотр участков полости черепа за пределами прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением, что предполагает существенное повышение информативности, снижение травматичности и длителвности интраоперационной диагностики, проводимой посредством наложения трефинационных отверстий в черепе. Однако отсутствие адаптированых эндоскопов, трудности топографической ориентации в пределах распространенного по площади субдуралвного пространства, перекрывание поля зрения при наличии в исследуемой полости крови не позволяли до настоящего времени исполвзоватв субдуралвную эндоскопию для целей интраоперационной экспресс-диагностики и щадящего удаления травматических внутричерепных гематом. Те же факторы существенно ограничивают использование вентрикулоскопии при внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Для подхода к решению вопроса эндоскопической диагностики внутричерепных повреждений, кровоизлияний и дислокаций использованы только гибкие эндоскопы с диаметром трубки до 6 мм, с управляемым подвижным дистальным сегментом, торцевым расположением объектива. Это позволяет осмотреть различные участки субдурального пространства, желудочковой системы, стенки которых имеют сложный релвеф, обеспечивают обзор за пределами прямой видимости через трефинационное отверстие без оттеснения поверхности коры, паравентрикулярных структур.
Наша разработка системы эндоскопической внутричерепной стереоориентации в условиях малого поля, одномоментного обзора и ширококанальной дренажной системы соосно с трубкой эндоскопа позволили впервые использовать ЭКС в нейротравматологии.

Эффективный эндоскопический обзор возможен при наличии зазора между объективом эндоскопа и осматриваемыми структурами. В связи с этим именно при торцевом расположении объектива можно оценить состояние поверхностей коры, твердой мозговой оболочки, стенок арахноидальных цистерн и желудочковой системы — т.е. тех образований, между которыми наиболее часто возникают кровоизлияния травматического генеза, формируются процессы внутричерепной дислокации. В настоящей главе рассмотрены возможности субдуралвной, вентрикулярной эндоскопии для диагностики эпидуралвных, субдуралвных и внутрижелудочковых кровоизлияний, а также субтенториалвной цистерноскопии для оценки наиличия и формы острого височно-тенториального вклинения и цистерналвных кровоизлияний.


Техническое оснащение: использовать тонкие гибкие эндоскопы с подвижным дисталвным сегименитом, торцевым расположением объектива, с диаметром трубки от 3,7 до 6,0 мм. Опитималвным из имеющегося парка эндофиброскопов является прибор CHF-P 20 (Olympus Япония). Стерилизацию эндоскопов проводят в парах формальдегида при комнатной температуре в герметичной камере 16 часов и более, дезинфекцию — 0,5% спиртовым раствором гибитана.

Резулвтаты каждого исследования фиксируют в специалвной схеме-протоколе (см. рис. 21—6), где наносят траектории осмотра и прописывают контуры выявленных очагов травматического поражения.

Эндоскопическая панорама обзора субдуралвного пространства и навигационные траектории направления доступа через трефинационное отверстие в правой височно-теменной области. Зональные эндофотографии а—в и схемы: а — клиновидная зона. Определяется малое крыло клиновидной кости, разделяющее лобную и височные доли головного мозга, переднюю (сверху) и среднюю (снизу) черепные ямки; в — теменно-парасагитталвная зона. Определяется пирамидообразное подтягивание коры пиальнодуралвной артерией, идущей к твердой мозговой оболочке. Front, temp — лобная, височная доли мозга; ala — малое крыло клиновидной кости. На профилвном и горизонталвном планах отмечена топография навигационных траекторий (направления  1—7) и зон эндоскопического обзора (а, б, в).
Рис. 21 — 6. Эндоскопическая панорама обзора субдуралвного пространства и навигационные траектории направления доступа через трефинационное отверстие в правой височно-теменной области. Зональные эндофотографии а—в и схемы: а — клиновидная зона. Определяется малое крыло клиновидной кости, разделяющее лобную и височные доли головного мозга, переднюю (сверху) и среднюю (снизу) черепные ямки; в — теменно-парасагитталвная зона. Определяется пирамидообразное подтягивание коры пиальнодуралвной артерией, идущей к твердой мозговой оболочке. Front, temp — лобная, височная доли мозга; ala — малое крыло клиновидной кости. На профилвном и горизонталвном планах отмечена топография навигационных траекторий (направления  1—7) и зон эндоскопического обзора (а, б, в).

Методики проведения ЭКС: Для обеспечения точного атравматичного осмотра и эндоскопических манипуляций в различных участках полости черепа избран стереотопографический подход. Выделены эндоскопически идентифицируемые ключевые структуры в субдуралвном пространстве супратенториалвного уровня, на уровне тенториалвного кольца, в желудочковой системе с известным пространственным расположением (малое крыло клиновидной кости, межжелудочковое отверстие, внутренний слуховой проход и др.), по взаиморасположению с которыми других структур определяется стереотопография всей осматриваемой области и строятся траектории эндоскопического осмотра различных полостных участков (пространств) в пределах полости черепа.

Как средство уточняющей хирургической диагностики внутричерепных повреждений, кровоизлияний и дислокаций ЭКС позволяет провести широкий обзор через малое отверстие в черепе без оттеснения коры, стенок желудочков. При этом пределы обзора определяются как индивидуальвными особенностями (соотношение объемов полости черепа и объема мозга), так и спецификой патологии (отек мозга, гидроцефалия, церебральная атрофия, спаечный процесс и т.д.). Использование ЭКС позволяет повысить значимость трефинационной диагностики гематом, так как из одного отверстия можно надежно осмотреть большую часть субдурального пространства над соответствующим полушарием с диагностикой и эпидуральных гематом, и смежных внутримозговых.

Субдуральная эндоскопия супратенториального уровня

Диагностика внутричерепных субдуральных повреждений. Визуальный доступ к обследуемому субдуральному пространству обеспечивают путем выполнения трефинационного отверстия, преимущественно в височно-теменной области с рассечением твердой оболочки мозга, регистрируют и оценивают состояние стенок и полости этого пространства за пределами непосредственной видимости через трефинационное отверстие, обследование ведут направленно и последовательно как в базальных отделах полости черепа, так и в конвекситальных ее отделах, в радиальных направлениях от места образования трефинационного отверстия с тангенциальным сканированием, используя при этом в качестве навигационных ориентиров ключевые образования костно-дурального рельефа черепа и мозга в сочетании с координатами местоположения обследуемой зоны, определяемыми по расстоянию и азимуту относительно трефинационного отверстия, а обследование производят с помощью тонкого гибкого эндоскопа. 

Выделены две группы навигационных ориентиров:
1) внутричерепные: видимые и опознаваемые через эндоскоп постоянные несмещаемые образования костно-дурального рельефа (малое крыло клиновидной кости, рельеф передней черепной ямки, поверхности большого серпа мозга, намёт мозжечка и поверхность коры большого мозга);

2) внешние ориентиры: определяемые извне указатели местоположения дистального конца эндоскопа (направление и протяженность вторжения рабочей части эндоскопа в субдуральное пространство, местоположение зоны высвечивания скалвпа за счет трансиллюминации части светового потока, проходящего через торец эндоскопа).

Регистрация ключевых внутричерепных навигационных ориентиров позволяет определять междолевую и внутридолевую топографию осматриваемых зон и осуществлять ориентацию в системе 3 плоскостей головы, что важно для обеспечения корректирования продвижения эндоскопа и атравматичности поискового осмотра. Сочетанное использование совокупности внутричерепных и внешних навигационных ориентиров позволяет безопасно проводить полное исследование базальных и конвекситальных отделов субдурального пространства.

Способ практически осуществляют следующим образом: после рассечения мягких тканей и скелетизации участка черепа в височнотеменной области, наносят трефинационное отверстие, преимущественно корончатой фрезой. Рассекают твердую оболочку мозга У-образным разрезом и в зазор между оболочкой и поверхностью мозга вводят тонкий гибкий эндоскоп. При вторжении эндоскопа его дистальный подвижный сегмент изгибают так, чтобы в поле зрения постоянно находились поверхности твердой оболочки и коры мозга. Это позволяет точно и беспрепятственно проводить эндоскоп в пределах субдурального пространства, не травмируя окружающие структуры. Вторжению предшествует оттеснение шпателем мозга на глубину, равную диаметру рабочей части эндоскопа, то есть, не более, чем на 6 мм. Последовательность проведения осмотра определяют в зависимости от клинической ситуации.

Направленность осмотра обеспечивают следующими приемами (рис. 21 — 6). Направление 1. Рабочую часть эндоскопа вводят в субдуральное пространство через переднюю полуокружность трефинационного отверстия, ориентируя прибор так, чтобы дистальный его сегмент мог перемещаться в сагиттальной плоскости головы. После этого эндоскоп проводят вперед, обеспечивая сагитталвьную направленность оси вводимой части прибора. 

При этом через окуляр регистрируют поверхности оболочки и коры полушария большого мозга. Ориентация этих поверхностей близка к сагиттальной плоскости. Критерии отличия указанных поверхностей в условиях малой величины поля зрения следующие: твердую оболочку опознают по желто-серому цвету, неравномерной линейной исчерченности; поверхность мозга — по характерному ветвистому сосудистому рисунку красного цвета на выступающих извилинах с розовым оттенком окраски, а также по колебательным перемещениям относительно поверхности твердой оболочки синхронно с пульсом. Продвижение эндоскопа вперед осуществляют под контролем:
1) изнутри — за счет поддержания одновременного видения через окуляр эндоскопа поверхности коры мозга и твердой мозговой оболочки;
2) извне — по величине вторжения эндоскопа в субдуральное пространство при поддержании сагиттальной направленности вторжения.

Смещая дистальный сегмент, находят ключевой внутричерепной навигационный ориентир — малое крыло клиновидной кости в виде выступающего клиновидного участка, покрытого твердой оболочкой, разделяющего мозговую поверхность лобной и височной долей. 

Свободный край крыла ориентирован вдоль снизу отграничено щелевидными пространствами, ведущими в переднюю и среднюю черепные ямки (рис. 21—6а). Для осмотра передней черепной ямки и поверхности лобной доли дистальный конец эндоскопа смещают вверх от края малого крыла с вторжением в щелевидное пространство над ним. При этом находят горизонталвно ориентированную поверхность передней черепной ямки по волнистому ее рельефу, что служит очередным внутричерепным навигационным ориентиром, и латеробазальные отделы лобной доли. При дальнейшем продвижении эндоскоп разворачивают по оси на 90 град, а дистальный его сегмент, обретающий при этом условии перемещаемость в горизонтальной плоскости, смещают медиально, обеспечивая при продвижении четкое видение поверхностей твердой оболочки и коры. Этими приемами достигают соответствие изгиба введенной части эндоскопа кривизне указанных поверхностей и свободное прохождение дистального конца прибора к полюсу лобной доли (направление 1). Извне топографию дистального конца прибора определяют по совокупности измерения и протяженности вторжения эндоскопа (по градуировочным меткам на его обшивке) и определения зоны высвечивания скальпа (рис. 21—7). Эту зону в виде ограниченного участка розового свечения (трансиллюминация) регистрируют после временного откидывания фрагмента операционного белвя, покрывающего участок кожи головы кпереди от операционной раны и уменьшения внешнего освещения операционной.

Внутричерепная эндоскопическая трансиллюминация: моделирование свечения скалвпа в лобнополюсной зоне.
Рис. 21 — 7. Внутричерепная эндоскопическая трансиллюминация: моделирование свечения скалвпа в лобнополюсной зоне.

В направлении 2 осуществляет осмотр базальной поверхности лобной доли. Для этого рабочую часть эндоскопа выводят до появления в поле зрения малого крыла , после чего смещают дистальный сегмент прибора медиалвно вдоль края крыла с последую щим продвижением вперед над ним под основание лобной доли (рис. 21—6б). При этом свечение скальпа не происходит. Таким образом, в направлениях 1 и 2 проводят осмотр базальных отделов, полюса лобной доли и прилежащей твердой оболочки мозга.

Осмотр височной доли осуществляют в направлении 3. Эндоскоп выводят до уровня малого крыла, разворачивают по оси на 90 град, при этом дистальный сегмент вновь может смещаться в сагиттальной плоскости головы. Смещая дистальный сегмент вниз, его подводят под край малого крыла и осматривают латеробазальные отделы, полюс височной доли и прилежащую твердую мозговую оболочку с контролем протяженности вторжения эндоскопа в субдуральное пространство.

В направлении 4 осматривают задневисочно-затылочные отделы субдурального пространства, при этом эндоскоп извлекают из полости черепа и вводят вновв через заднюю полуокружность трефинационного отверстия в направлении назад так, чтобы дистальный сегмент мог перемещаться в сагитталвной плоскости головы. Регистрируют поверхность коры мозга и твердой оболочки.

Для осмотра конвекситальных и парасагиттальных отделов субдурального пространства эндоскоп проводят через верхний край трефинационного отверстия, обеспечивая возможность перемещения дистального сегмента прибора во фронтальной плоскости. Меняя направление вторжения эндоскопа, последовательно осматривают передние (в направлении 5), средние (в направлении 6) и заднии отделы (в направлении 7) конвекситальной поверхности мозга и твердой мозговой оболочки (рис. 21—6в). Контроль эндоскопической навигации осуществляется путем регистрации протяженности вторжения эндоскопа и расположения зоны высвечивания скалвпа.

Способ позволяет:
1. Повысить точность и надежность осмотра при сокращении длительности процедуры.
2. Многократно расширитв зону осмотра при уменьшении травматичности вмешательства.

При этом существенно то, что пределы осмотра не зависят от размеров отверстия в черепе.

Предлагаемая совокупность и последовательность действий позволяет существенно повысить точность, полноту (надежность), темп диагностики, снизить травматичность выполнения процедуры. Атравматичность и беспрепятственность осуществления осмотра обеспечивают приемом поддержания в поле зрения поверхностей, ограничивающих субдуральное пространство с огибанием сфероидной поверхности полушарий без их отдавливания. При этом исключается разрыв пиально-дуральных сосудов, проходящих через субдуральное пространство (рис. 21—6в) в процессе эндоскопической навигации в связи с высокой эффективностью восприятия за пределами отверстия и возможностью атравматично обойти указанные ранимые образования.

Важным является тот факт, что объем вводимого в полоств черепа сегмента трубки эндоскопа, даже на расстояние 10 см не превышает 3 мл, что позволяет беспрепятственно проводитв процедуру при наличии отека мозга.

Доказателвством малой травматичности процедуры является оценка состояния болвных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, которым вмешательство выполнено под местным обезболиванием — ни в одном случае не отмечено неблагоприятного влияния процедуры на состояние виталвных функций или неврологического статуса болвных. Ускорение проведения осмотра достигают тем, что через одно неболвшое отверстие смело проводят многонаправленную навигацию при поддержании визуального контроля вторжения рабочей части эндоскопа в полость субдурального пространства. Осуществление способа анатомически обосновано наличием градиентов объемов полости черепа и мозга, что определяет податливоств последнего, физиологически дозволено в связи с минималвным оттеснением поверхности мозга эндоскопом. Параболический контур траекторий навигации (см. рис. 21—6) однозначно указывает, что техническую возможность выполнения процедуры могут обеспечить только гибкие эндоскопы, причем для обеспечения быстрых атравматичных ротационных маневров эндоскоп должен иметв круглое сечение.

Эндоскопическая диагностика эпидуральных гематом. При нанесении трефинационного отверстия (в так называемом типичном месте на в пересечении горизонталвного и высотного полупериметров свода черепа) вне проекции расположения эпидуралвной гематомы ЭКС позволяет ее обнаружить путем многонаправленного осмотра в радиальных направлениях под углом 60 град друг к другу с угловым смещением дисталвного сегмента эндоскопа на 20—30 град. Таким образом зона осмотра включает в себя практически все места возможного атипичного расположения эпидуралвных гематом. Задача осмотра — обнаружение участка выбухания твердой мозговой оболочки в субдуралвное пространство. Этот участок отличается усиленным релвефом поверхности оболочки, что затрудняет далвнейшее продвижение эндоскопа. Почти перпендикулярное расположение выбухающего участка оболочки ходу светового пучка прибора устанавливают по усилению рефлексирующего блеска поверхности оболочки. 

Однако все эти визуальные признаки отстояния твердой мозговой оболочки от свода черепа не являются исчерпывающими для окончательной диагностики наличия гематомы. Возможное синее окрашивание выбухающего участка также ненадежно, так как регистрируемоств и выраженность этого признака зависят от толщины отслоенной оболочки.  Поэтому достоверное распознавание обеспечивают непосредственной оценкой наличия, цвета и консистенции крови, отграниченной твердой оболочкой. Для доступа к кровяным скоплениям осуществляют перфорацию твердой оболочки на выбухающем ее участке с помощью эндоскопического микрокоагулятора с последующим его извлечением. Размеры обнаруженной эпидуральной гематомы ориентировочно определяют по протяженности беспрепятственного вторжения микрокоагулятора за пределы перфорационного отверстия.
Пульсовые перемещения поверхности коры позволяют быстро отличить кортикальную от дуральной поверхности при наличии кровяных наслоений на обеих поверхностях.

Топографию кровоизлияний и ушибов мозга уточняют по их взаиморасположению с ключевыми внутричерепными структурами и при внешнем ориентировании.

Вентрикулоскопия, стереотопографические критерии которой хорошо изучены, позволяет определить фиксированную кровв вокруг межжелудочкового отверстия, у входа в водопровод мозга, субэпендимальные кровоизлияния в боковых и III желудочках мозга.

Эндоскопическая диагностика острой височно-тенториальной дислокации

При субтенториальном проведении эндоскопа через засосцевидный доступ осмотру доступны структуры, прилежащие к соответствующему краю пластинки намета мозжечка. При этом установлены однозначные критерии вклинения гиппокампа в тенториальное отверстие. Эти критерии следующие: исчезновение зазора между передним полюсом видимой части гиппокампа и задней петрокливальной складкой в виде колбообразного выпячивания гиппокампа в переднее, среднее и заднее инцизуральное пространство (соответственно переднее, каплевидное, полуколвцевидное или заднее каплевидное вклинение); примыкание гиппокампа к мосту мозга; дугообразная деформация блокового нерва, повторяющего контуры вклинившейся части гиппокампа (рис. 21—8).

Височно-тенториальная дислокация в эндоскопическом отображении: (эндофотография через засосцевидный субтенториальный доступ справа и топографическая схема). Нисходящее вклинение крючка гиппокампа височной доли под край намета мозжечка, грыжевидное выпячивание гиппокампа со сдавлением ножки мозга и глазодвигательного нерва; примыкание гиппокампа к мосту мозга, деформация блокового нерва, повторяющего нижний контур вклинения. Круговой контур на профильном плане отражает топографию эндоскопического обзора: верхний уровень — нижняя поверхность пластинки намета мозжечка и свободный его край; средний уровенв — грыжевидное вклинение гиппокампа, окаймляемое снизу деформированным IV нервом; нижний уровень передне-верхняя поверхность моста мозга.
Рис. 21—8. Височно-тенториальная дислокация в эндоскопическом отображении: (эндофотография через засосцевидный субтенториальный доступ справа и топографическая схема). Нисходящее вклинение крючка гиппокампа височной доли под край намета мозжечка, грыжевидное выпячивание гиппокампа со сдавлением ножки мозга и глазодвигательного нерва; примыкание гиппокампа к мосту мозга, деформация блокового нерва, повторяющего нижний контур вклинения. Круговой контур на профильном плане отражает топографию эндоскопического обзора: верхний уровень — нижняя поверхность пластинки намета мозжечка и свободный его край; средний уровенв — грыжевидное вклинение гиппокампа, окаймляемое снизу деформированным IV нервом; нижний уровень передне-верхняя поверхность моста мозга.

Эндоскопическая диагностика дислокации гиппокампа приобретает практическое значение в связи с разработкой эндоскопического метода вправления вклинившегося крючка гиппокампа с помощью кратковременной его гидрокомпрессии.

Следует учитывать, что диагностическая ЭКС непосредственно может быть переведена в лечебную, в том числе без расширения трефинационного доступа.

А.Д.Кравчук
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология