История хирургии травм головы. Часть 1

18 Марта в 10:18 2907 0


На протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм головы, среди которых особое внимание привлекают хирургические. Хотя трепанация черепа является самой древней из известных нам больших операций, ее историография скудна. На эту тему имеются две небольших монографии , а в русской литературе — лишь глава о трепанации в книге М. Лахтина почти столетней давности. Авторы этих исследований, а также немногочисленных журнальных статей редко идут далее простой фактографии. Едва ли не единственным исключением является «Историческое введение» C. Kellett к 4-му изданию «Острых травм головы» G. Rowbotham.

История хирургического лечения травм головы раскрывает показания и противопоказания к трепанации как отражение уровня знаний, эволюции терминов, концепций и воззрений врачей и хирургов прошлого, соотносит успехи нейротравматологии с развитием общества в целом и его научно-техническим уровнем — в частности. Данная глава является кратким хронологическим иллюстрированным очерком истории трепанации от времен неолита до начала ХХ века, основанным на первичных и вторичных источниках.

ДОИСТОРИЧЕСКИЕ ТРЕПАНАЦИИ

Травмы головы сопровождают человечество с момента его возникновения.
По словам Вельпо, «происхождение черепной хирургии теряется во мраке времен». Трепанации неолитической эпохи являются единственным осязаемым свидетельством врачевания доисторических времен (рис. 1 — 1).

 Различные способы трепанации
Рис. 1 — 1. Различные способы трепанации: 1) выскребывание; 2) проскребывание канавки; 3) пробуравливание и вырезание костной шайбы и 4) путем прямоугольных разрезов (по Lisowski, F.P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D. Brothwell and A.T. Sandison). Springfield: C.C. Thomas, 1967.

Хотя многие исследователи считают, что показания к трепанации в те времена были отнюдь не медицинскими, обнаружение трепанированных черепов со следами предшествующей черепно-мозговой травмы свидетельствует о хирургическом лечении вдавленных переломов. По мнению Broca и Fletcher, трепанации черепа в период неолита в основном выполнялись у детей раннего возраста. Те, кто оставался в живых после операции, наделялись мистической силой. После смерти из их черепов изготовлялись амулеты (рис. 1—2).

У викингов и галлов существовал обычай изготавливать кубки для вина из черепов поверженных врагов.

Амулет из кости человеческого черепа
Рис. 1—2. Амулет из кости человеческого черепа (Анучин Д.Н.: Амулет из кости человеческого черепа и трепанация черепов в Древней России.   М., 1895).

ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ

В древнейшем из дошедших до нас медицинских трактатов — т.н. «Папирусе Эдвина Смита» — описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы: 1) «страдание, которое я буду лечить», 2) «страдание, которое я попытаюсь облегчить» и 3) «страдание, которое неисцелимо» (рис. 1—3). Говоря современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного.

Приведем описание одного из случаев (случай № 4) в качестве иллюстрации:
«[Заглавие:]
Наставление относительно зияющей раны головы, проникающей до кости и раскалывающей череп.
[Обследование: ] Если обследуешь человека с зияющей раной головы, проникающей до кости и раскалывающей его череп,   ты должен пальпировать рану.   Если  ты  найдешь  что-либо тревожащее тебя  под своими пальцами  и  если больного знобит и бросает в пот, если кровь течет из обеих его ноздрей и ушей, если шея его одеревенела и он не может посмотреть на свои плечи и грудь, то
[Заключение:] ты должен сказать о нем: «Имеется зияющая рана головы, проникающая до кости и раскалывающая череп. При этом отмечается кровотечение из обеих ноздрей и ушей и одеревенелость шеи. Страдание, которое я попытаюсь об— легчить.
[Лечение:] Обнаружив перелом черепа, больного не надо перевязывать, но оставить под наблюде— нием. Лечение заключается в придании ему сидячего положения, поддержании головы с помощью двух кирпичей, пока не наступит решающий момент. Тогда приложи жир (топленое сало) к ране головы, а затем размягчи шею и плечи. Подобное следует проделывать с каждым, у кого имеется расколотый череп.»

Далее в тексте приводятся толкования некоторых терминов, успевших устареть за столетия, разделяющих создание и переписывание папируса (почти 15 веков!). Кроме сала, для местного лечения ран головы применялся мед и корпия. Обращает внимание знание древнеегипетским врачом таких неврологических симптомов, как ригидность затылочных мышц (одеревенелость шеи — «не может посмотреть на свои плечи и грудь»). Более того, описан случай глазодвигательных нарушений в сочетании с парезом стопы на стороне травмы головы (вероятно, по типу противоудара!): «имеется выбухание на стороне удара по голове и глаз его косит вследствие этого, и он идет подволакивая ногу на той же стороне, что и рана черепа» (случай № 8).   

В папирусе Эдвина Смита впервые встречается иероглиф для обозначения мозга. Однако, древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы. Обнаружены лишь единичные трепанированные мумии.

Папирус Эдвина Смита
Рис. 1—3. Папирус Эдвина Смита. Подстрочный перевод Брестеда случая № 8 (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H. Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols., 1930).

АНТИЧНОСТЬ

Разительный контраст с консервативным подходом к лечению травм головы в Древнем Египте представляет собою древнегреческая медицина, впавшая, по мнению Plinio Prioreshi, в другую крайность — бездумного и безудержного трепанирования . Само слово «трепанация» — греческого происхождения («трепанон» буквально переводится как «сверло» или «бурав»). Черепно-мозговая травма являлась частым спутником колониальных и междоусобных войн в Древней Элладе. В «Илиаде» Гомера упомянуто 147 случаев ран, из них 31 случай — раны головы, причем все они оказываются смертельными (общая летальность у Гомера — 77,6%). В т.н. «Гиппократовском Сборнике» ранам головы посвящена отдельная глава. Помимо этого, фрагментарные заметки на эту тему разбросаны по всему «Сборнику».

Попытаемся свести эти разбросанные сведения воедино и реконструировать типичную историю болезни при тяжелой черепно-мозговой травме:
Сына Метрофантоса ударили палкой по голове. Он упал во время удара и обратился ко врачу (ятросу) по поводу раны в левой височной области. Ятрос исследовал рану с помощью зонда, чтобы выяснить, имеется ли перелом костей свода черепа или же речь идет лишь о гедре — зазубрине на кости от ранящего орудия (рис. 1—4). При осмотре раны он обнаружил маленькую трещину черепной кости, которую он не смог с уверенностью отличить от костного шва. Для решения вопроса о том, имеется ли все же перелом, ребенка пытались заставить жевать на одной и на другой стороне стебель златоглавника или ветку дурнопахучника,    «заставляя раненного прислушиваться, производит ли  кость какой-нибудь  шум,   ибо переломленные кости издают известный шум.»

Гедра
Рис. 1 — 4. Гедра (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).

Однако, в данном случае больной находился в прострации и плохо выполнял инструкции ятроса. Тогда он обрил ему голову, расширил рану, отсепарировал скальп от подлежащей кости и забил образовавшийся карман корпией. Затем он замазал саму рану пластырем, приготовленным из кипящего уксуса и ячменной муки и забинтовал ее. На следующий день он все это удалил и смазал кость черепа чем-то наподобие ваксы и вновь залил в рану масло, запихал в нее корпию и замазал ее ячменным пластырем. На третий день он стал выскребать череп острым ножом. Черная вакса должна остаться только в области трещин и зазубрин (рис. 1—5).

Диагностика перелома свода черепа
Рис. 1 — 5. Диагностика перелома свода черепа (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).

Тонкая черная линия указывала на перелом  черепа,   что являлось показанием  к немедленной трепанации. Инструмент (трепан) приводился в движение с помощью натянутой струны (рис. 1—6 а, б, в). Подобные приспособления были известны еще в Древнем Египте, где они применялись для добывания огня. Во избежание нагрева и обугливание кости,
ятрос работал не спеша, периодически погружая конец трепана в холодную воду. Затем он заменил остроконечную фрезу (трепанон) на корончатую (прион) (рис. 1—7).

Разновидности трепанов
Рис. 1—6 а, б, в. Разновидности трепанов (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Croce, G. Chirurgiae... libri septem... Venice: G. Ziletti, 1573, Folio 41 recto et Folio 42 recto).


Корончатые фрезы
Рис. 1—7. Корончатые фрезы (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in  the Ancient   World.   Harward University Press, 1991).

Кость пропиливалась до твердой мозговой оболочки, но не удалялась из опасения повредить твердую. Костная шайба должна была выгноиться наружу сама. Воспаление не заставило себя ждать. Вначале лихорадка у сына Митрофантоса была незначительной. В храмах его била мелкая дрожь. Вскоре ребенок впал в беспамятство, на лице выступили капли пота, а рана приобрела плохой цвет и из нее выделялся ихор. Воспаление в ране полностью прекратилось, она стала мацерированной и напоминала сушеную рыбу синюшного цвета. Развился некроз кости, она потемнела, а затем приобрела желтоватый и мертвенно-бледный оттенок. Когда рана нагноилась, на языке появились язвы, спазмы охватили правую сторону тела, и больной умер в делирии на 24-й день после операции.

Данная история болезни иллюстрирует гиппократовский подход к лечению травм головы. Решающее   значение   придавалось повреждениям скальпа и черепа, что нашло отражение в классификации ран головы. Неврологические критерии для определения тяжести черепно-мозговой травмы не использовались, хотя и имеется описание контралатерального гемипареза и очаговых эпилептических припадков. В «Ранах головы» лишь один абзац посвящен неврологическому статусу:
«Кроме осмотра, который будет произведен тобой самим, какой бы вид не представляла кость, нужно осведомиться обо всех обстоятельствах (потому что это настолько же признаки большей или меньшей тяжести раны). Точно так же ты осведомишься, был ли раненый оглушен ударом, потемнело ли у него в глазах, испытал ли он головокружение и не упал ли он».
Кроме того  один из  «Афоризмов» посвящен посттравматической коме и/или афазии:
«Если у кого мозг будет сотрясен от какой-либо причины,   такие по  необходимости  тотчас теряют речь».

Как нам ни кажется странным, при ушибах, переломах наружной костной пластинки и линейных переломах свода черепа трепанации производились чаще, чем при вдавленных переломах и открытых проникающих ранениях черепа. В «Предисловии» к английскому переводу «О ранах головы» Withington и Jones суммировали этот подход следующим образом: «Если в травмированном черепе нет дырки — сделай ее».Теоретической базой для трепанирования простых переломов костей черепа служило представление о скоплении жидкостей (гуморов) в его полости после травмы. Считалось, что мозг является хранилищем воды и слизи для  охлаждения крови,  а также спермы, поступающей из мозга по венам вокруг ушей.

Вероятно, осложнения после трепанации черепа были очень часты. Однако, гиппократовский врач склонен винить в этом не себя, а звезды: «Следует остерегаться восхода звезд, особенно Сириуса и Арктура, а также захода Плеяд. Потому что в это время особенно наступает кризис болезней.»

В гиппократовских историях присутствует магия чисел. Вероятно, это свидетельствует о влиянии философии пифагорейцев на составителей сборника. Например, лихорадка охватывает больного с раной головы в течение 14 суток зимою и 7 суток — летом. Нечетные дни считаются более опасными, а семикратные даты — в особенности. Безусловно, античные врачи накопили некоторый опыт ведения больных с ранами головы. Как отмечено выше, в «Сборнике» описаны случаи параличей и судорог на стороне, противоположной травме. Его авторы предостерегают от трепанирования в области костных швов, чреватого повреждениями твердой мозговой оболочки и ее сосудов. Активная тактика была бы оправдана при удалении острых эпидуральных гематом, но они ни разу не упомянуты в «Сборнике».

Как отмечает P. Prioreshi, древнеегипетский врач, лечивший раны головы за тысячу лет до Гиппократа «был гораздо более разумен и осторожен, что представляется вполне оправданным в доантибактериальную эру». Именно за поспешное прибегание к ножу критиковал «древних» (не называя Гиппократа по имени) Авл Корнелий Цельс (1 в. н.э).

В отличие от Гиппократа, Цельс оперировал вдавленные переломы и сдержанно относился к «профилактическим» трепанациям притрещинах черепа:
«В каждом случае перелома или раздробления кости раньше сразу же стремились удалить костные отломки с помощью инструментов. Однако, гораздо лучше прибегнуть вначале к специальным повязкам. Сперва на раздробленную или треснутую кость накладывается приготовленная на уксусе мазь; поверх нее, немного заходя за края раны, кладется также смоченная в уксусе корпия, а затем — необработанная шерсть, также смоченная уксусом. Потом рана перевязывается и повязка меняется ежедневно на протяжении пяти дней. На шестой день рана осу— шается с помощью губки и вновь перевязывается, как описано выше».

ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ И АРАБСКИЙ ВОСТОК

После Цельса прошло целое тысячелетие, прежде чем нейротравматология пополнилась новыми знаниями. Редким исключением является Павел Эгинский (Византия, VII в.), описавший «симптом треснутого горшка» — при поколачивании палочкой по голове при переломе костей черепа раздается характерный дребезжащий звук.

Арабские хирурги (например, ар-Рази (Разес) (852 — 932)) оперировали вдавленные переломы, считая сдавление мозга более значимым, чем само наличие перелома. Аз-Захрави (Альбукасис) из Кордовы (ум. В 1013 г.) использовал фрезы со специальными ограничителями, обеспечивающими целостность твердой мозговой оболочки:
«Если кость прочна и тверда, то ты должен, прежде чем будешь работать с резцом, сделать отверстия вокруг нее при помощи дрели (мискат), которая называется «непогружающаяся дрель». Ее название указывает на то, что она не просверливает краниальную кость до того, что находится под ней,так как дрель имеет округлую грань под ее острым концом, похожую на маленький ошейник или колесико, которое препятствует дрели опускаться ниже и проникать за пределы толщины кости.

Ты должен раздобыть большое количество этих дрелей,   каждая  из которых должна  подходить для кости определенной толщины, так что для каждого черепа у тебя должна быть дрель, острый конец которой соответствовал бы по длине толщине этой черепной кости.(... ) Что касается способа перфорации вокруг переломанной кости, то он таков: приставь дрель к кости и крути ее своими пальцами, пока не убедишься, что кость просверлена. Затем переставь дрель на другое место, отступив на от первого отверстия на расстояние около толщины зонда. Затем при помощи резцов вырежи кость между отверстиями, соблюдая максимум осторожности, как мы уже говорили об этом. Затем извлеки кость либо руками, либо же при помощи некоторых инструментов, которые приготовлены для этой цели, таких как пинцет или тонкие щипцы. Ты должен обследовать место с большой осторожностью, чтобы ни дрель, ни резец не затронули какой либо части оболочки.

Когда ты вырежешь кружок кости, то (извлеки ее), освободив от прилипшей к ней оболочки. (... ) Если на месте остались маленькие кусочки или осколки кости, осторожно удали их любым инструментом, какой у тебя есть. Затем лечи рану перевязками и мазями, о которых мы расскажем,  если будет угодно Аллаху».

Далее аз-Захрави цитирует Галена, упоминающего более легкий и менее опасный способ операции, состоящий в обнажении кости в месте наибольшего перелома и подведении под нее конца чечевицеобразного резца: «Двояковыпуклая часть лежит на оболочке, тогда как режущая поверхность находится на кости. Затем при помощи малого молотка ударяй по резцу с другой стороны, пока ты осторожно не пробьешь кость кругообразно. (... ) Совершенно уверен, что ничего неблагоприятного с оболочкой не случится, даже если лекарь — самый невежественный и малодушный человек или даже если он сонный».

Немалую роль в знакомстве с арабским миром сыграли крестовые походы. Крестоносцы основали на Ближнем Востоке несколько колоний. Лечение травм головы упоминается в сборнике законов, известных как «Иерусалимские ассизы».Среди перечня наказаний за врачебную халатность читаем :

«Если у раба была рана головы с переломом кости (черепа),и врач не знал, как очистить рану с помощью инструментов, и лечил ее так, что костные отломки поранили мозг и раб умер», то хирург должен возместить владельцу стоимость раба. Он также подлежал изгнанию из города, где плохо практиковал. Более того: «Если какой-либо врач лечил подобным образом свободного человека, такой доктор должен быть повешен, и все, чем он владеет, должно перейти к владельцу земли. Но прежде чем повесить, его следует водить по городу со склянкой с мочой в руке, потому что так велит закон, дабы отвадить других от врачебной халатности...».



Традиции античной медицины в средневековой Европе развивала католическая церковь. Однако, в 1215 году Поместный Собор издал специальный указ, запрещавший монахам и священникам занятие акушерством и хирургией. Хирургия быстро стала уделом парикмахеров, банщиков и палачей. Отделение от медицины превратило хирургию в низкопробное ремесло.
На этом сером фоне выделяется несколько ярких имен. Так, Вильям из Салицита (1210—1277) изобрел метод диагностики переломов черепа с помощью нити, соединявшей зуб больного с мизинцем хирурга. Глухой звук при натяжении этой нити свидетельствовал в пользу перелома костей черепа.

Гвидо Ланфранчи (ум. около 1310), по-видимому, впервые описал сотрясение головного мозга. Он считал, что симптомы вследствие травмы головы могут быстро исчезнуть. Этот мимолетный паралич мозговых функций является вследствием сотрясения (встряхивания) мозга. Единственным показанием к трепанации по Ланфранчи являлось раздражение твердой мозговой оболочки вдавленными костными фрагментами. При сочетании лихорадки и судорог прогноз безнадежен, а если имеется лишь один из вышеназванных симптомов — выживание возможно.

Живший в XIII веке Арнольд из Виллановы хотя и называл гиппократовский подход (т.е. использование трепана и скальпеля — Б.Л.) к лечению травм головы рациональным, отмечал, что «все же в наше время прибегают и к другим методам, поскольку операция представляет собой большую опасность и многие умерли и ежедневно продолжают умирать после нее. Известны разные пигменты и порошки,  которые дают больному вместо трепанации, что часто приводит к выздоровлению.» .

Некоторое представление о лечении ран головы могут дать миниатюры из рукописи «Хирургия» Роже Фругарди, написанной в началеХ века во Франции (рис. 1—8).

Лечение травм головы в «Хирургии» Роже Фругарди
Рис. 1—8. Лечение травм головы в «Хирургии» Роже Фругарди (французская рукопись начала XIV века) (British Library MS Sloane  1977, folio 3v).

Ги де Шолиак (1300—1368) разделил раны головы на две группы — с потерей вещества и без потери вещества . Когда твердая мозговая оболочка синюшна и не меняет цвета при наложении медовых повязок — смерть неизбежна. Ги де Шолиак предостерегал от трепанации черепа во время полнолуния, когда мозг отечен, прилегает к кости и потому легко травмируется. Этому совету хирурги следовали неукоснительно вплоть до середины семнадцатого века.

ВОЗРОЖДЕНИЕ

Первая печатная и иллюстрированная книга по хирургии принадлежит перу Иеронима Бруншвига (circa 1450 — circa 1512) (издана в 1497 году в Страсбурге) . При ранах головы там рекомендованы различные бальзамы и избегание контакта раны с воздухом и водой. Собственно хирургия сводилась к удалению травмирующих твердую мозговую оболочку мелких костных отломков и наложению редких фрезевых отверстий. Больному давали питье из яблочного отвара с вареными цыплячьими мозгами. Повязку меняли дважды в день — летом и один раз в день — зимой. Вдавленный перелом нельзя было оперировать при полнолунии, когда мозг отекает и прилежит к черепным костям. Бруншвиг придумал оригинальную фрезу с ограничителями, чтобы не поранить твердую мозговую оболочку (рис. 1—9).

Трепаны и распаторы
Рис. 1—9. Трепаны и распаторы (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Brunschwig,H.: Chirurgia...Augsburg: Alexander Weyssenhorn, 1539. Fig. opp. Page XLIV).

Первым нейротравматологическим трактатом стала книга Беренгарио да Карпи «О переломе черепа», впервые опубликованная в Болонье в 1518 г. и многократно переиздававшаяся на протяжении двух столетий (рис. 1—10). Эта книга была следствием успешного лечения герцога Лоренцо де Медичи, получившего перелом затылочной кости. Во сне да Карпи явился человек в увенчанном перьями шлеме и золотых крылатых сандалях (бог Гермес или Меркурий), вдохновивший его на написание трактата. Да Карпи классифицировал раны головы на три группы: порезы (incisio) (повреждения скальпа), ушибы (contusio) (от удара дубиной или камнем по голове) и перфорации (perforatio) (при ранении стрелой или кинжалом). Все три вида ран могут сопровождаться переломами черепа. Для трепанации черепа использовались фрезы различной формы (рис. 1—11 а, б), а также пилочки, распаторы, свинцовый молоточек и лентикулум (род пуговчатого зонда для отслаивания твердой мозговой оболочки от костей черепа) (рис. 1—12). Для уменьшения шума от инструментов, уши больного при краниотомии должны были затыкаться.

Титульный лист третьего издания книги Беренгарио да Карпи «О переломе черепа»
Рис. 1 — 10. Титульный лист третьего издания книги Беренгарио да Карпи «О переломе черепа» (1535) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London).


Трепан и фрезы
Рис. 1 — 11a, б. Трепан и фрезы (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Berengarius, J.:   Tractatus defractura calve sive cranei a  Carpo editus.  Bologna: H.  De Benedictis,   1518.  Folio XCI recto et XCII recto).


Применяемые для трепанации инструменты
Рис. 1 — 12. Применяемые для трепанации инструменты (сверху вниз): пилка, прямой распатор, свинцовый молоточек, лентикулум (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Berengarius, J.: Tractatus defractura calve sive cranei a Carpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio XCIIII verso).

Ганс фон Герсдорф (около 1500 г.) был автором книги о лечении ран, в которой большое внимание уделялось ранам головы — (рис. 1—13, 1—14). Он считал, что при травме головы вещество мозга может истечь из черепа вдоль позвоночника в почки и превратиться в сперму. Фон Герстдорф лечил детей с вдавленными переломами приклеиванием пластыря со струной посередине. Затвердевшая основа плотно прикреплялась к корням волос. Когда струну натягивали, ребенка заставляли выдыхать через нос с закрытым ртом. Эта методика применялась в течение нескольких столетий (рис. 1—15).
В шестнадцатом веке работа Гиппократа «О ранах головы» была переведена на латинский, а затем и на французский язык и стала известна не знавшим древних языков хирургам, таким, например, как Амбруаз Паре (1510—1590) (рис. 1 — 16). Вместе со знаменитым Андреем Везалием Паре участвовал в консилиуме французского короля Генриха Второго, шлем которого во время рыцарского турнира 30 июля 1559г. был проткнут расщепившимся копьем в области правого надбровья.. Король умер на 12-й день от «сотрясения мозга» (рис. 1—17) . На вскрытии было найдена субдуральная гематома в левой затылочной области.


Оказание помощи раненому в голову на поле битвы в XVI веке
Рис. 1 — 13. Оказание помощи раненому в голову на поле битвы в XVI веке (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Gersdorff, Hans von: Neuw Feldt und Stattbuch bewerter Wundtartzney...Franckfurt am Mayn, 1576. Page 25 verso).


 Удаление вдавленного перелома.
Рис. 1 — 14. Удаление вдавленного перелома. Обращает на себя внимание замеченный художником парез лицевого нерва слева и глазодвигательного нерва справа, в то время как врачами эти симптомы были описаны более ста лет спустя (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Gersdorff, Hans von: Feldbuch der Wundartzney [Frankfurt/Main: Gulfferich,  1551]. Fol. 26 v).


Лечение вдавленных переломов у детей
Рис. 1 — 15. Лечение вдавленных переломов у детей (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Heister, L.:Institutiones chirurgicae... Amsterdam: Jansson-Waesberge, 1739. Vol. 1 Tab. VII. Fig. 6).


Портрет Амбруаза Паре
Рис. 1 — 16. Портрет Амбруаза Паре (литография Муйерона по картине Робера-Флери) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library из Burgess,R: Portraits of doctors and scientists in the Wellcome Institute, London,  1973, no. 2221. 14).


Смерть Генриха Второго (гравюра). Везалий и Паре изображены стоящими у окна лицом к зрителю
Рис. 1 — 17. Смерть Генриха Второго (гравюра). Везалий и Паре изображены стоящими у окна лицом к зрителю. Генрих Второй с перебинтованной головой лежит на кровати.   (Iconographic Collection V6918, the Wellcome Institute Library, London).

Несколько месяцев спустя Паре написал отдельную работу по травмам головы, где не только дается
современное толкование гиппократовского текста, но и приводится личный опыт автора. Паре не делал различия между травмой черепа и мозга. Он утверждал, что такие больные считаются в безопасности лишь через сто дней после травмы. Больные со смертельными ранами головы живут дольше зимою, чем летом, поскольку, с одной стороны, зимою больше внутреннего тепла и, с другой стороны, жидкости тела (гуморы) летом загнивают быстрее. Качеству воздуха придавалось большое значение :
«Первым условием лечения должна быть умеренная температура воздуха. ...Зимою в палате должен гореть яркий огонь, поскольку дым вызывает чихание и другие неприятности. Окна и двери необходимо держать закрытыми, чтобы воспрепятствовать доступу холодного воздуха и ветра. Все время, пока рана перевязывается, необходимо держать над ней сосуд с углями или нагретый железный прут на таком расстоянии, чтобы в рану шел теплый воздух...».

Показаниями для трепанации считались:
1) эвакуация ихора,
2) приподнимание вдавленной кости,
3) выпускание крови из-под черепа, которая давит на оболочки и мозг (внутричерепные гематомы!),
4) более удобное назначение лекарств. Паре рекомендовал удалять перикраниум ногтями и, вслед за Гиппократом, опасался пересекать височную мышцу. Огнестрельные раны головы с повреждением твердой мозговой оболочки считались смертельными.   Некоторые инструменты, которыми пользовался А. Паре при трепанации, изображены на рисунках из его книги (рис. 1—18 и 1—19).

Трепан в разобранном и собранном вид
Рис. 1 — 18. Трепан в разобранном и собранном виде (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Pare A.:Les Qeuvres... Paris: Gabriel Buon, 1585. Plate CCCLXXVII).

Трепан в разобранном и собранном вид
Рис. 1 — 19. а) шприц и канюля для промывания твердой мозговой оболочки; б) распаторы (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute  Library,   London из Pare A.:Les Qeuvres... Paris: Gabriel Buon, 1585. Plate CCCLXXXI и Plate CCCLI).

Трепан в разобранном и собранном вид
Рис. 1 — 20. Титульный лист «Арсенала хирурга» Иоганна Скультетуса (издание 1657 г) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome  Institute  Library, London).

Примерно в это же время появилась работа по анатомии головного мозга английского врача Томаса Виллиса. В 1561 году Виллис предложил термины «полушарие» и «доли», но свое нынешнее разделение и название (лобная, теменная, височная и затылочная) доли головного мозга получили лишь в 1807 году с легкой руки Шоссье.

Идеи да Карп и нашли развитие в трудах Фабриция из Аквапенденте (1533 — 1619), объяснявшим появление общемозговых симптомов после черепно-мозговой травмы скоплением парообразных гуморов между твердой мозговой оболочкой и черепом. Им описаны припадки не только при травмах головы, но и после травм спины. Раны виска и лба считались наиболее опасными, поскольку вредоносное начало могло излиться наружу через нос, рот или уши. Следовало остерегаться также кровотечения из вен скальпа.

В «Арсенале хирурга» Иоганн Скультетуса (1595 — 1645) (рис. 1—20) из 152 страниц раздела «Хирургия» 30 посвящены лечению травм головы; в разделе «Наблюдения» 23 случая из 100 составляют травмы головы. Следовательно, в первой половине XVII века на черепно-мозговую травму приходилась значительная часть всех хирургических вмешательств. Bслед за Гиппократом ультетус считал трепанацию неоправданной при широкой линии перелома. Твердая мозговая оболочка покрывалась полосками китайского шелка, смоченными в розовом масле. При появлении «доброкачественного гноя» (pus laudabilis) к розовому маслу добавлялся мед. В отличии от другого хирургического авторитета того времени Гуильгельмуса Хильдануса (1560—1634) (рис. 1—21 и 1—22), Скультетус не оперировал вдавленные переломы черепа у детей. Ушибы головы могут быть «чудесным образом излечены местным приложением шкуры недавно убитых животных, особенно собак или мышей. Эти шкуры, создавая местное тепло, подавляют ушибы и приводят к уменьшению отека в течение дня. Так как трудно бывает раздобыть шкуру собаки или мыши, лично я предпочитаю шкуру ягненка, которая легкодоступна и обладает  такими  же свойствами» .

Титульный лист трудов Хильдануса
Рис. 1 — 21. Титульный лист трудов Хильдануса. Обращает внимание стоящая во втором ряду слева фигура Гиппократа с трепаном в руке. (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London)


Лечение вдавленного перелома
Рис. 1 — 22. Лечение вдавленного перелома (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Fabricius Hildanus, G.: Observationum et curationum chirurgicarum centuriae, nunc primum in unum opus congestae. Lyons: J. A. Huguetan, 1641. P. 140).

Остановка кровотечения из височных артерий достигалась наложением пластыря вокруг шеи. Трепанация никогда не выполнялась как неотложная мера, но производилась лишь после наблюдения за больным в течение некоторого времени. При открытых оскольчатых переломах черепа «на второй или третий день после травмы, когда силы больного возвращаются и состояние стабилизируется, хирург должен перфорировать череп модиолусом . После третьего дня использование модиолуса опасно.» Вероятно, Скультетус знал о посттравматическом отеке головного мозга, достигающего, как известно, максимума на третьи сутки после травмы! Надкостницу рекомендовано удалять ногтями, которые должны быть достаточной длины. Различные варианты краниотомии по Скультетусу приведены на рисунках (рис. 1—23 а, б).

Варианты трепанирования черепа и применяемый инструменарий
Рис. 1 — 23a, б. Варианты трепанирования черепа и применяемый инструменарий (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Scultetus J.: Armamentarium chirurgicum, Frankfurt: J. Gerlin, 1666.  Tab. XXVII—XXVIII).


Увлечение механикой в XVII — XVIII веках отразилось как на теориях мозговой деятельности (например, Рене Декарт уподоблял эпифиз заслонке, регулирующей ток «животной пневмы»), так и на разработке хирургического инструментария (рис. 1—24).

Трепанировали, как правило, на дому. Почти два столетия разделяют представленные гравюры (рис. 1—25 и 1—26 а, б) — из поля зрения художника исчезли крыса с собакой, изменилась форма кровати, но техника трепанации осталась почти такой же.

Б.Л.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35267 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33392 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22788 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология